ביטוח המזכה בהחזר הוצאות רפואיות שנגרמו בשל ארוע לב ובפיצוי מוסכם בשל התקף לב גם אם לא נגרמו הוצאות. התובע סבל מהתקף לב אך לא נגרמו לו הוצאות רפואיות. התובע פנה לנתבעת שהודיעה לו כי היא מאשרת את תביעתו. מחמת טעות נרשם במכתב האישור סכום הפוליסה המלא (החזר הוצאות + התקף לב) ולא הפיצוי המוסכם בשל התקף הלב. לימים נתגלתה הטעות והנתבעת שילמה לתובע את הסכום הקבוע בגין התקף הלב בלבד. התובע סבור כי מכתב האישור מחייב את הנתבעת ותביעתו היא לקבל את ההפרש שבין הסכום ששולם לבין הסכום שנרשם במכתב האישור. הנתבעת טוענת כי התובע זכאי לפיצוי המוסכם אך אינו זכאי לתשלום בגין הוצאות רפואיות שלא הוציא. שמעתי את טענות הצדדים, בחנתי את הפוליסה ואת יתר הראיות, ומצאתי לדחות את התביעה. שוכנעתי כי הפוליסה אינה מקנה לתובע פיצוי מעבר למה ששולם לו, וגם אם הנתבעת טעתה בסכום שנרשם במכתב האישור הדבר אינו יכול לגבור על תוכן הפוליסה ולהקנות לתובע זכויות וסכומי כסף שאינם מגיעים לו ושכלל לא רכש. הפוליסה התובע רכש מחברת "אריה", שהנתבעת נכנסה בנעליה, כיסוי בשם "'לב שקט' - ביטוח נוסף לסיעוד למקרה של טיפולי לב". במבוא לנספח התנאים נרשם כי הצדדים הגיעו להסכמה ולפיה התובע ישלם לנתבעת פרמיות וכנגד התשלום הנתבעת "תשפה את המבוטח בגין הוצאות רפואיות שנגרמו לו עקב קבלה של טיפול לב". תנאי הכיסוי הועלו על הכתב בנספח שכותרתו "תנאים מיוחדים לביטוח נוסף - 'לב שקט'". בחינת התנאים מלמדת כי מטרתו העיקרית של הביטוח היא החזר הוצאות שנגרמו למבוטח עקב אירוע לב. דבר זה הובהר בסעיף 2 לפוליסה שעניינו "הכיסוי", וכאמור בו, בחלקו הרלוונטי לענייננו (בסעיף 2 א): "החברה תשפה את המבוטח בגין ההוצאות הרפואיות שנגרמו לו ... אם קיבל טיפול לב בתוך תקופת הביטוח ... שיפוי, כאמור, יהיה עד לתקרה המפורטת בסעיף 1 יד' לעיל המתייחסת לפרק הביטוח בגינו נדרשת החברה לשלם את ההוצאות הרפואיות הנ"ל...". בהמשך מפורטים שני חריגים מרחיבים המזכים את מבוטח בתשלום גם אם לא נגרמו לו הוצאות רפואיות. האחד, במקרה שהמבוטח קיבל טיפולי צנתור ובלון אך "לא שילם בעצמו את ההוצאות הרפואיות הדרושות" ואז החברה תשפה אותו בדרך של החזר פרמיות ששילם (סעיף 2ב). השני, במקרה בו המבוטח סבל מהתקף לב או השתלת לב ואז יזכה לפיצוי בשיעור 56.98% מסכום הביטוח המקסימלי גם אם לא נגרמו לו הוצאות, ובלשון הנספח: "על-אף האמור בסעיף 2א' ו-ב' לעיל, החברה תשלם למבוטח, מיד לאחר שהמבוטח עבר התקף לב או השתלת לב את סכום הביטוח הנקוב בסעיף 1 י"ד לעיל בפרק הביטוח המתייחס לטיפולים אלה וללא קשר להוצאות רפואיות הנדרשות בגין טיפולים אלה מיד לאחר התשלום כאמור יפוג תוקף ביטוח נוסף זה" (סעיף 2ג) לשלמות התמונה נציין כי שיעורי הפיצוי המקסימליים פורטו בסעיף 1 יד לנספח כדלקמן: "פרקי הביטוח"- סוגי הכיסוי הביטוחי הכלולים בביטוח נוסף זה. כמפורט להלן בפרקי הביטוח ועד גובה התקרה של השיעור מסכום הביטוח הנוסף המתייחסת לכל פרק מפרקי הביטוח. פרקי הביטוח התיקרה של השיעור מסכום הביטוח והתיקרה של מס' טיפולי לב צינתור 5.7% לכל צינתור אך מקסימום 3 (שלושה) צינתורים... בלון 11.39% לכל בלון אך מקסימום 3 (שלושה) בלונים... ניתוח מעקף לב 42.74% ניתוח אחד בלבד בתוך תקופת הביטוח שיקום לב מיידי 2.85% שיקום אחד בלבד בתוך תקופת הביטוח שיקום לב אמבולטורי 3.13% שיקום אחד בלבד בתוך תקופת הביטוח התקף לב או השתלת לב 56.98% התקף לב אחד או השתלת לב אחת בלבד ... " חוזה הביטוח מקנה אפוא למבוטח החזר על הוצאות רפואיות שנגרמו לו. דבר זה עולה מלשון החוזה וגם החריגים המרחיבים יוכלו ללמדנו על הכלל, שכן נאמר בהם מפורשות כי הפיצוי הוא למרות הוראות הפוליסה וללא קשר להוצאות הרפואיות, היינו - כל פיצוי אחר כרוך בהוצאות שנגרמו למבוטח. התביעה ב-2006 פרץ סכסוך בין התובע לאשתו (כיום גרושתו) ועל נכסיו של התובע הוטלו עיקולים במסגרת הליך בבית משפט לענייני משפחה. בין השאר הוטל עיקול על הפוליסה נושא תביעה זו. ב-25/12/06 עבר התובע התקף לב. ב-7/1/07 פנה התובע לנתבעת באמצעות סוכנות הביטוח "עבו ויקטור ויגאל", הודיע כי עבר התקף לב, כי לא נשא בכל הוצאה רפואית וביקש פיצוי בהתאם לפוליסה (מכתב הפניה). להלן תוכן מכתב הפניה: "בתאריך 16/12/2006 אושפז המבוטח בביה"ח פוריה עקב התקף לב חריף. כן עבר בלון, צינתור והשתלת סייפר. המבוטח לא נשא בכל הוצאה רפואית ואבקש לפצותו לפי הפוליסה". למכתב הפניה צורף תיעוד רפואי מבית-חולים פוריה. ב-25/1/07 הועבר מכתב המשך במסגרתו הועבר תיעוד רפואי נוסף. לא נטען כי נגרמו לתובע הוצאות. ב-20/6/07 השיבה הנתבעת לתובע כדלקמן (מכתב התשובה): "1. בהמשך לתביעתך בגין כיסוי "לב שקט" ע"ס 280,082 ₪, הננו להודיעך כי בהתאם למסמכים הרפואיים שברשותנו אושרה לך תביעתך. 2. על הפוליסה שבנדון ישנו עיקול התשלום יועבר לחשבונך בכפוף להסרת העיקול. .... מכתב זה הוא שעומד בלב המחלוקת שבין הצדדים. התובע ביקש מהנתבעת להמתין עם העברת הכספים עד להסרת העיקול. זה הוסר ב-17/11/10, וב-18/11/10 פנה התובע לנתבעת, באמצעות בא כוחו, וביקש לקבל לידיו את הכספים. ב-13/12/10 השיבה הנתבעת לתובע, במכתב מפורט, כי בהתאם לתנאי הפוליסה "משולם לך 181,406 ₪ המהווים 56.98% מסכום הביטוח המצוין בסעיף 1 י"ד". הנתבעת הוסיפה כי "לגבי צנתור והבלון שעברת, אם עברת את הפעולות הרפואיות האלה מטעם קופה ציבורית אין באפשרותנו לשפותך ולהחזיר לך הוצאות כלשהן שכן לא היו לך הוצאות" אולם "אם עברת את הצנתור והבלון באופן פרטי ושלמת מכסך נבקשך להמציא לנו את הקבלה המקורית...". הנתבעת הוסיפה וכתבה כי התובע זכאי להחזר פרמיות בהתאם לפוליסה. למכתב צורפה המחאה בסך 181,406 ₪. ב"כ התובע פנה לנתבעת ודרש כי זו תשלם לו את הסכום המלא בסך 280,082 ₪ בהתאם למכתב התשובה. הנתבעת דחתה דרישתו זו. לפיכך הוגשה התביעה ובה הוא דורש כי הנתבעת תשלם לו את יתרת התגמולים בסך 141,845 ₪ (כולל ריבית והצמדה). טענות הצדדים התובע טוען כי יש הנתבעת אישרה לו, בכתב ובעל-פה, פיצוי בסך 280,082 ₪. התובע סבור כי אישור זה מחייב את הנתבעת. התובע מוסיף כי האישור מלמד שהנתבעת בדקה את תביעתו וסברה כי הוא זכאי לפיצוי מלא (100%) וכי אם הנתבעת מבקשת כיום לחזור בה מן הסכום שהובטח לו עליה להסביר מדוע שינתה עמדתה בחלוף הזמן. התובע מפנה לעובדה שהנתבעת נמנעה להביא לעדות את גב' חגית קשרי, שחתומה על מכתב התשובה, כדי שתעיד על נסיבות כתיבתו ועל הסכום שאושר וסבור שהנתבעת מנסה להסתיר את העובדות האמתיות. התובע מוסיף טענות שונות כגון הסתמכותו על הסכום האמור ותחולת הוראות המפקח על הביטוח בנוגע למכתבי תשובה על המכתב שלפנינו. אציין כי טענות התובע כנגד הנתבעת עברו שינויים, ובמהלך הדרך אף טען כי בהתאם לפוליסה הוא זכאי לפיצוי המלא (ראו פרוטוקול מ-8/11/12). אלא שבפועל זנח התובע טענות אלו ובחר שלא להביא ראיות להוכחתן וטען אותן בסיכומיו בצורה אגבית ולא מנומקת. הנתבעת מבקשת להסתמך על הפוליסה ועל לשונה וטוענת כי התובע אינו זכאי לפיצוי מעבר למה שהקנה לו בפוליסה, היינו - 56.98% מן הפיצוי המרבי. הנתבעת סבורה כי מכתב התשובה אינו מסמך משפטי מחייב שבכוחו לגבור על חוזה הביטוח. גם בעמדת הנתבעת חלו שינויים מסוימים שכן בתחילה טענה כי הסכום נרשם בפוליסה בטעות, ואילו בהמשך טענה כי הסכום שננקב במכתב התשובה מתייחס לסכום המקסימום לפוליסה ולא לפיצוי שאושר לתובע. הנתבעת מציינת כי התובע לא הביא לעדות את סוכן הביטוח ששלח את מכתב הפניה הראשוני, ולפיכך כלל לא הוכיח מה הייתה דרישתו באותו מכתב. דיון והכרעה לאחר שמיעת עמדות הצדדים ובחינת הדין באתי לכדי מסקנה כי יש לדחות את התביעה. זכויות המבוטח והמבטחת מוגדרות בחוזה הביטוח, וגם אם המבטחת טעתה ברישום הסכום לפיצוי אין בכוחה של טעות זו כדי לגבור על הוראות החוזה ולהקנות למבוטח פיצוי שאינו מגיע לו. חוזה ביטוח הוא חוזה בין מבטח לבין מבוטח המחייב את המבטח, תמורת דמי ביטוח, לשלם תגמולי ביטוח מוסכמים בקרות מקרה הביטוח שנקבע בחוזה (סעיף 1 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981). החוזה מגדיר את זכויות הצדדים, ואין לצדדים זכויות מעבר למה שנקבע והוסכם בו. החוזה מגדיר מהו הסיכון המבוטח, ותנאי יסודי להיווצרות החיוב הוא התממשות אותו סיכון מוסכם. בהתממשות הסיכון ישלם המבטח את הסכום שנקבע בחוזה וחבותו "לא תעלה על הסכום שנתחייב בו בחוזה" (סעיף 56 לחוק חוזה הביטוח). אחריות של המבטח מוגבלת אפוא לסכום הנקוב בחוזה ולתנאים שנקבעו בו (י. אליאס, דיני ביטוח (מהדורה שניה, תשס"ט-2009), 207). המבוטח רוכש אפוא מוצר מסוים כנגד תשלום מסוים ותנאי העסקה מוגדרים בחוזה. חוזה הביטוח על מכלול תנאיו, סייגיו ועלויותיו מהווה איזון בין הצרכים והסיכונים שנטלו על עצמם המבטח והמבוטח, וכל אלו מהוונים גם בשיעור הפרמיה שמשלם המבוטח. "כריתת חוזה ביטוח מלווה מעצם טיבה בהקצאת סיכונים. הסיכון המבוטח הוא הבריח התיכון בכל חוזה ביטוח. חוזה הביטוח נועד להגן על המבוטח מפני הסיכונים נשוא הביטוח כפי שהם מגולמים בהגדרת "מקרה הביטוח". הביטוח צופה את פני העתיד וטומן בחובו סיכון שמקרה הביטוח יתרחש כנגד סיכוי שהוא לא יארע ... המבוטח וחב' ביטוח רוכשים כל אחד סיכון וסיכוי תמורת תשלום דמי ביטוח על יסוד אפשרות התרחשות מקרה ביטוח בעתיד, שאין לדעת אם יתרחש. דמי הביטוח נקבעים על פי חישוב אקטוארי הבנוי על הערכת הסיכון והסיכוי שלוקחים על עצמם שני הצדדים. מערכת הסיכונים והסיכויים מתומחרת במסגרת חישובי הפרמיות ותגמולי הביטוח" (ע"א 8972/00 שלזינגר נ' הפניקס [2003)]. החוזה משקף אפוא את אומד דעת שני הצדדים - מבטח ומבוטח - וכל צד לחוזה רוכש סיכונים וסיכויים המשוקללים בפרמיה המשולמת על ידי המבוטח ובפיצוי המשולם על ידי המבטח בהתקיים מקרה הביטוח. אין ספק כי חוזה הביטוח הינו חוזה מיוחד בעל מאפיינים צרכניים וציבוריים המשפיעים על פרשנותו ויישומו (ע"א 11081/02 דולב חברה לביטוח בע"מ ואח' נ' קדוש [2007]). קיים חוסר שוויון מובנה במערכת היחסים שבין מבטחת למבוטח הפועל לטובת המבטחת ולרעת המבוטח. כפועל יוצא מכך אנו מצווים לבחון את החוזה בעיניים צרכניות ומתוך התחשבות במאפייניו הייחודיים, ושומה עלינו להחמיר עם המבטח ולהקל עם המבוטח. לפיכך אני מפרשים את החוזה לחובת המנסח ומקום שנותרה אי-בהירות או לאקונה אנו הולכים לקראת המבוטח (ע"א 779/89 שלו נ' סלע חברה לביטוח בע"מ, פ"ד מח(1) 221). לפיכך מחייב החוק סימון והדגשה של סייגים ותנאים מסויימים (סעיף 3 לחוק חוזה הביטוח). לפיכך נקבע גם בהוראות המפקח על הביטוח ושוק ההון כי על מבטחת להודיע למבוטח, בכתב, על עמדתה בנוגע לכל עילות התביעה שלו כלפיה, ונאסר עליה להעלות נימוק דחייה שאותו לא טענה בכתב בהזדמנות הראשונה (הנחיות המפקח על הביטוח מ-9/12/98). אלא שגם הלכות מחמירות אלו לא נועדו להקנות למבוטח פיצוי מעבר למה שהוקנה לו בחוזה. תנאי לקבלת פיצוי הוא שהמבוטח הוכיח כי התממש סיכון מן הסיכונים המכוסים בפוליסה שרכש (רע"א 3577/93 הפניקס נ' מוריאנו, פ"ד מח(4) 70 [1994]; וראו גם: ע. הרמן, "המוציא ממבטחו עליו הראיה - על נטל ההוכחה בתביעה לתגמולי ביטוח()), והוא אינו זכאי לפיצוי בגין סיכונים שכלל אינם כלולים בפוליסה. ואכן, כפי שנפסק מפורשות בעניין הנחיית המפקח על הביטוח (שספק רב אם יש לה תוקף בענייננו) אחד החריגים להפעלת הסנקציה הוא "מקרה בו הסנקציה שעל פי הנחיית המפקחת על הביטוח תרחיב את מסגרת הכיסוי הביטוחי גם על סיכונים, שמלכתחילה לא היו מבוטחים על פי חוזה הביטוח" (בש"א (חיפה 12838/02 הכשרת הישוב חברה לביטוח בע"מ נ' גידולי שדה נטופה אגודה שיתופית חקלאית בע"מ [2002], שהוזכר ואושר בפסק דינו של כב' השופט רובינשטיין ברע"א 10641/05 הפניקס חברה לביטוח בע"מ נ' אסולין [2006]). המבוטח אינו זכאי אלא לפיצוי אלא בגין סיכונים שבוטחו בחוזה, וטעות של חברת הביטוח במכתב האישור אינה יכולה לגבור על החוזה ולהעניק למבוטח פיצוי שאינו מגיע לו. ואכן כך נהגו בתי המשפט, וראו ת"א (שלום, חיפה) 15575/03 סאלם נ' הראל חברה לביטוח בע"מ [2006] שם ביטל בית-המשפט הסכמת מבטחת לשלם דמי ביטוח משום שניתנה בטעות וחרגה מהפוליסה; ות"א (שלום, ראשל"צ) 7970/01 ביטוח ישיר נ' קוצ'ינסקי [2002], בו הורה בית-המשפט על השבת דמי ביטוח ששולמו בטעות ובניגוד לפוליסה. השוו עוד: אליאס, פרק 14, עמ' 579-580. נשוב אפוא לענייננו, נסקור שוב את חוזה הביטוח שהוראותיו פורטו למעלה, וניזכר כי בהתאם לחוזה התובע זכאי להחזר הוצאות רפואיות שהוציא ולפיצוי בשיעור 56.98% בגין אירוע הלב. הפיצוי בסך 181,064 ₪ בגין אירוע הלב שולם, ואילו התובע עצמו הודה כי לא נגרמו לו הוצאות רפואיות. מכאן שהנתבעת שילמה לתובע את שמגיע לו בהתאם לפוליסה. חוזה הביטוח אינו מזכה את התובע בפיצוי הנוסף שהוא דורש בתביעתו, ואין במכתב התשובה של הנתבעת שנקב בסכום הפוליסה המלא - תהא הפרשנות שניתן למכתב זה אשר תהא - כדי לגבור על הוראותיו המפורשות של החוזה ולהרחיב את מסגרת הכיסוי גם על סיכונים שמלכתחילה לא היו מבוטחים. לשון אחר: התובע לא רכש פיצוי על טיפולים רפואיים של צנתור ובלון אלא על ההוצאות בגין טיפולים אלה, הוא לא שילם על ביטוח שכזה, וקבלת דרישתו היום תרחיב את גבולות הסיכון המבוטח ותזכה אותו בפיצוי שאינו נובע מן החובה. בהקשר זה אשוב ואומר כי התובע אכן טען בחלק משלבי המשפט כי הוא זכאי לפיצוי מלא בהתאם לפוליסה אף שלא נשא בהוצאות כלשהן, ברם טענה זו אינה עולה עם לשון הפוליסה והתובע לא טרח להוכיחה. די בכך כדי להצדיק דחיית התביעה. עם זאת, אוסיף ואתייחס בקצרה למספר מחלוקות נוספות שנתגלעו בין הצדדים. תוכנו של מכתב התשובה: במכתב התשובה לתובע נרשם המשפט "בהמשך לתביעתך בגין כיסוי 'לב שקט' ע"ס 280,082 ₪, הננו להודיעך כי בהתאם למסמכים הרפואיים שברשותנו אושרה לך תביעתך". התובע סבור כי מכתב זה מלמד על אישור הסכום הנקוב והוא העיד כי שוחח עם נציגת המבטחת, גב' חגית קשרי, שאף אישרה לו כי זהו הסכום המאושר. הנתבעת טוענת כי אין מדובר באישור סכום הביטוח וכי הסכום הרשום מתייחס לפוליסה ולא לאישור. אשוב ואדגיש כי לטעמי אין סגי במחלוקת זו שכן תוכן חוזה הביטוח הוא שמכריע ולא המכתב, אולם אציין כי אני מקבל את עמדת התובע בהקשר זה. עמדה זו מתיישבת טוב יותר עם לשון המכתב, וממילא יש לפרש את המכתב לחובת המנסח. יתרה מכך, הנתבעת לא זימנה את כותבת המכתב לעדות. אעיר כי מנגד גם התובע לא זימן לעדות את סוכן הביטוח כדי שיפרש את תוכן הפניה מטעמו. מכל מקום, אני נכון לקבל אפוא כי הנתבעת אישרה לתובע בטעות סכום המשקף את מלוא הפוליסה. עם זאת, כאמור, האישור אינו גובר על הפוליסה, ומותר היה לנתבעת לתקן את הטעות כשהתגלתה. טענת ההסתמכות של התובע: התובע טוען כי הסתמך על מכתב התשובה ועל סכום הכסף הנקוב בו. לדבריו, במשך שלוש וחצי שנים ידע כי הוא זכאי לתשלום של 280,082 ₪, ידיעה זו ליוותה אותו בהליך הגירושין שעבר והוא כלכל צעדיו במשך השנים בהסתמך על ידיעה זו. אשר על כן טוען התובע כי יש להגן על אנטרס הסתמכותו על המצג אשר הציגה הנתבעת במכתבה. טענת התובע הועלתה באופן כללי מבלי שטרח להציג ראיות להוכחתה. גם אם נקבל את הטענה כי התובע היה זכאי להסתמך על סכום ביטוח שהובטח לו בטעות - וטענה זו אינה חפה מבעיות - עדיין הנזק שנגרם לו אינו עולה בהכרח כדי הסכום המבוטח ועליו להוכיח כי שינה מצבו לרעה, כי הוציא הוצאות או התחייב התחייבויות עד בסיס ההבטחה השגויה וכן את שיעור נזקיו (ת"א 50191-05-10 כלל חברה לביטוח בע"מ נ' רחמילביץ [2012]). בפועל העלה התובע טענות כלליות אודות הסתמכותו ולא פרט את נסיבות ההסתמכות או את הנזק שנגרם לו, וממילא גם לא הציג ראיות לקיומם של נזקים שכאלו. בנסיבות אלו יש לדחות את טענתו. נטל ההוכחה: התובע סבור כי די במכתב התשובה כדי לייצר לו זכות משפטית וטוען כי על הנתבעת מוטל הנטל להוכיח כי מכתב התשובה נכתב בטעות ולהסביר מדוע שינתה עמדתה. דומה כי נשתכח ממנו הכלל הבסיסי של דיני הראיות כי "המוציא מחברו עליו הראיה" ומחובתו שבדין להראות כי התקיים מקרה הביטוח, והוא נאחז בקרנות המזבח של מכתב התשובה משום שאין בידיו להוכיח את תביעתו. מכל מקום, גם אם נקבל את הטענה עדייין מצאתי כי הנתבעת הוכיחה את סיבת השינוי משום שהראתה כי הפוליסה אינה מזכה את התובע בפיצוי גבוה מן הפיצוי שקיבל. סוף דבר התובע רכש כיסוי ביטוחי המזכה אותו בפיצוי בגין ארוע לב ושיפוי בגין הוצאות רפואיות. הנתבעת פיצתה את התובע בסכום של 181,064 ₪ על אירוע הלב. התובע הודה כי לא נגרמו לו הוצאות רפואיות כלשהן. העובדה שהנתבעת שלחה לתובע מכתב בו נרשם בטעות כי אושר לו פיצוי בשיעור הפוליסה המלא (ארוע לב + הוצאות רפואיות) אינה יכולה לחייב אותה ולהקנות לתובע פיצוי מעבר למה שהוסכם בחוזה הביטוח, היינו - פיצוי בגין הוצאות רפואיות שלא הוציא. לפיכך יש לדחות את תביעתו. התביעה נדחית. התובע ישא בהוצאות הנתבעת בסך 20,000 ₪. בשולי הדברים אציין כי בהתאם לפוליסה ולמכתב הנתבעת מ-13/12/10 זכאי התובע להחזרי פרמיות משום שעבר את טיפולי הצנתור והבלון במערכת הציבורית ולא נגרמו לו הוצאות. סוגיה זו לא עלתה במשפט. רפואההוצאות רפואיות