מבוא לפניי תביעת התובעת, ילידת 1970, קוסמטיקאית במקצועה, אם לשני ילדים, בגין נזקי גוף שנגרמו לה לטענתה, בעקבות טיפול רשלני לטענתה שקבלה מרופאי הנתבעת, קופת חולים מאוחדת (להלן: "הנתבעת"). על פי הנטען, רופאי הנתבעת לא אבחנו במועד אצל התובעת תסמונת קושינג מרכזית-משנית למיקרואדנונמה פיטואיטארית (להלן: "מחלת הקושינג"), חרף סימפטומים חיצוניים ברורים אשר הופיעו כשלוש שנים טרם גילויה. לטענת התובעת, כתוצאה מכך נגרמה לה נכות רפואית ותפקודית. זאת ועוד, בשנת 2012 התובעת אובחנה כסובלת ממחלת אדיסון אשר נגרמה לטענתה, עקב הגילוי המאוחר של מחלת הקושינג. מחלת הקושינג הינה הפרעה אנדוקרינית הנובעת מהפרשה מוגברת של קורטיזול מקליפת בלוטת יותרת הכליה. במקרה דנן, ההפרשה המוגברת נגרמה מאדנומה (סוג של גידול) בהיפופיזה. הסרת הגידול מביאה להחלמה מהמחלה. תסמיני מחלת הקושינג הינם מרובים ויכולים לבוא לידי ביטוי בין היתר, בתסמינים הבאים: בטן שמנה באופן חריג ; פנים עגולות; רקמת שומן עודפת בגב ובצוואר; אוסטאופורוזיס; חולשת שרירים; יתר לחץ דם; סכרת; אל ווסת; דיכאון; שיעור יתר. מחלת אדיסון הינה מחלה אנדוקרינית, הנגרמת מחוסר פעילות של קליפת בלוטת יותרת הכליה, דהיינו , אי הפרשה של קורטיזול, בניגוד למחלת הקושינג הנגרמת עקב הפרשת יתר. המחלה נגרמת עקב הסרת הגידול. אקדים ואומר, כי אין חולק כי התובעת חלתה במחלת הקושינג ולאחר שאובחנה הוסר הגידול בחודש אפריל 2007. בשנת 2012, 5 שנים לאחר הסרת הגידול, אובחנה אצל התובעת מחלת אדיסון. לטענת הנתבעת, גם אם אכן היה איחור באבחון מחלת הקושינג, איחור זה אינו עולה כדי רשלנות. ככל שנגרם איחור הרי שהוא נגרם עקב מחדלי התובעת שלא פעלה בהתאם להוראות רופאי הנתבעת ולא בצעה במועד בדיקות להן הופנתה, ואשר ממצאיהן יכלו לאבחן כי הינה לוקה במחלת הקושינג. אשר לטענת התובעת כי מחלת האדיסון נגרמה עקב האיחור בגילוי מחלת הקושינג – אין בסיס לטענה ודינה להידחות. פסק-הדין ניתן לאחר שהובאו בפניי הראיות כדלקמן: ראיות התובעת: תצהיר עדותה הראשית וחקירתה הנגדית של התובעת; חוות דעתו וחקירתו הנגדית של פרופ' זאב הוכברג אנדוקרינולוג; חוות דעתו וחקירתו הנגדית של ד"ר רפאל אידלמן פסיכיאטר; חוות דעתו וחקירתו הנגדית של מומחה ביהמ"ש פרופ' אדי קרניאלי, אנדוקרינולוג; חוות דעתו של מומחה ביהמ"ש פרופ' מוניץ, פסיכיאטר; תיעוד רפואי. ראיות הנתבעת: תצהירי עדויותיהם הראשיות וחקירותיהם הנגדיות של רופאי קופ"ח: ד"ר ורה ברנרד, רופאה כללית; ד"ר בכור גאולייב גניקולוג; ד"ר תפחה הורן אנדוקרינולוגית; ד"ר יוסף סיני אנדוקרינולוג; החוקרת,הגב' רויטל מזרחי; חוות דעתו וחקירתו הנגדית של פרופ' קרסיק מומחה לסוכרת ואנדוקרינולוגיה; חוות דעתו של הפסיכיאטר פרופ' קוטלר. שאלת החבות המסגרת הדיונית והמהותית השתלשלות האירועים מאז הגשת התביעה תביעת התובעת הוגשה עוד בתחילת שנת 2010, וזאת לאחר שבתחילה הוגשה לבית המשפט המחוזי מרכז, ולבקשתה נמחקה התביעה ולאחר מכן הוגשה לבית משפט זה. תביעת התובעת הוגשה בתחילה בגין איחור בלבד, באבחון מחלת הקושינג. התביעה נתמכה בחוות דעתו מיום 25.11.09 של פרופ' זאב הוכברג אנדוקרינולוג ובחוות דעתו של פרופ' אידלמן, פסיכיאטר מיום 3.12.98. ברי, שחרף רישום מועד זה בחוות הדעת , חוות הדעת נערכה ב-2008, נוכח בדיקתה על ידי פרופ' אידלמן ביום 3.12.08 (עמ' 1 לחוות הדעת). פרופ' הוכברג מצא כי הנתבעת התרשלה באבחנה באיחור של מחלת הקושינג. הנתבעת הגישה כתב הגנה בו דחתה את טענות התובעת. בהמשך, הגישה הנתבעת את חוות דעתו מיום 11.8.09 של פרופ' קרסיק אנדוקרינולוג, ואת חוות דעתו מיום 31.8.09של פרופ' משה קוטלר, פסיכיאטר. פרופ' קרסיק הסכים כי מחלת הקושינג התגלתה באיחור של כשנתיים ימים, אולם לדבריו אין לייחס לחובת הנתבעת את האיחור באבחון בנימוק כי לא התרשלה. בשנת 2012 הגישה התובעת בקשה לתיקון כתב התביעה נוכח מחלת האדיסון שהתגלתה בגופה, במהלך אותה שנה. הבקשה נתמכה בחוות דעתו המשלימה מיום 10.11.12 של פרופ' הוכברג, אשר מצא כי האיחור באבחון מחלת הקושינג הביא להחמרת מצבה ובין היתר, למחלת האדיסון. הנתבעת התנגדה לבקשה בין היתר, בטענת התיישנות. לאחר שבחנתי את טענות הצדדים נעתרתי לבקשה, תוך דחיית טענת ההתיישנות. בסיכומיה לא חזרה הנתבעת על טענת ההתיישנות. בהמשך, הגישה הנתבעת כתב הגנה מתוקן וכן את חוות דעתו המשלימה מיום 23.11.13 של פרופ' קרסיק, אשר דחה את טענת התובעת בדבר קשר בין האיחור הנטען באבחון מחלת הקושינג, לבין מחלת האדיסון. נוכח המחלוקות שבין מומחי הצדדים מונו, כמומחים מטעם ביהמ"ש, פרופ' קרניאלי אנדוקרינולוג ופרופ' מוניץ פסיכיאטר. כמפורט בהמשך, פרופ' קרניאלי קבע בחוות דעתו מיום 4.3.16 כי הנתבעת התרשלה בגילוי באיחור של מחלת הקושינג, אולם כי האיחור לא גרם למחלת האדיסון. פרופ' מוניץ קבע בחוות דעתו שהוגשה ביום 22.11.10, כי בשנים 2003-2006, בהן לקתה התובעת במחלת הקושינג, הייתה לתובעת נכות פסיכיאטרית זמנית בשיעור של 30% , בשל מחלת הקושינג והשלכותיה עליה. המחלוקת בשאלה האם התובעת הרחיבה ו/או שינתה את החזית? במהלך שמיעת הראיות, התגלעו מחלוקות בין הצדדים בשאלה האם התובעת מרחיבה ו/או משנה את החזית. עקב כך, התנגדה הנתבעת, לא אחת, לשאלות שהופנו לפרופ' קרניאלי במהלך חקירתו הנגדית. על מנת להגדיר את מסגרת התביעה, אדון להלן בטענות הנתבעת בדבר הרחבת ו/או שינוי חזית, אף כי החלטות בהתנגדויות ניתנו במהלך הדיון. מסגרת הדיון הינה המסגרת שהותוותה ע"י הצדדים בכתבי בית הדין, דהיינו בכתבי התביעה וההגנה. במהלך הדיון התנגדה הנתבעת לטענות התובעת, בין היתר, בדבר: איחור העולה על 3 שנים באבחון מחלת הקושינג; שברים שנגרמו בצלעות כתוצאה מהאיחור; מועד תחילת הופעת הסימפטומים של מחלת הקושינג, ובכללם שיעור היתר; הקשר שבין הלידה המוקדמת של בתה של התובעת , לבין האיחור באבחון מחלת הקושינג. אדרש להלן למחלוקות. מה נטען בכתב התביעה ביחס למועד בו החל שיעור היתר ? בס' 1 לכתב התביעה המתוקן נטען כי סימני מחלת הקושינג "... הופיעו כשלוש שנים טרם גילויה...". בס' 6א' בפרק "רקע עובדתי בתמצית" שבכתב התביעה המקורי והמתוקן נטען כי: "בין השנים 1999-2001 (הדגשה במקור-ה.י.) הופיעו אצל התובעת תופעות של שיעור יתר והפרעות במחזור החודשי" . בס' 6 יג' לכתב התביעה נטען כי "... הבירור האנדוקרינולוגי באמצעות הנתבעת, החל רק בחודש נובמבר 2006, כשלוש וחצי שנים לאחר תחילת הופעת הסימפטומים אצל התובעת". מהאמור לעיל עולה כי מחד נטען באופן ברור כי השיעור החל עוד בשנת 1999, בעוד אשר באותם מקומות בהם קשרה התובעת את מועד הגילוי למועד תחילת השיעור - נקבה התובעת בשלוש עד שלוש וחצי שנים בלבד. בתצהיר עדותה הראשית שהוגש ביום 30.11.10 טענה התובעת כדלקמן: "בין השנים 1999-2001 (הדגשה במקור-ה.י.) הופיעו אצלי תופעות של שיעור יתר והפרעות במחזור החודש". (ס' 6 לתצהירה). משהתובעת טענה במספר הזדמנויות כי שיעור היתר הופיע עוד בשנים 1999-2001, אף כי טענה כאמור בכתב תביעתה טענות סותרות בדבר מועד הגילוי - הנני לקבוע כי התובעת אינה מנועה מלטעון כי שיעור היתר החל עוד בשנת 1999. מתי התלוננה התובעת לראשונה בפני רופאיה על שיעור היתר? במהלך חקירותיהם הנגדיות של פרופ' קרסיק ופרופ' קרניאלי טען ב"כ התובעת בין היתר, כי שיעור היתר ולחץ הדם הופיעו אצלה עוד בשנת 1999, וכי הינה רשאית לטעון לכך בין היתר, עקב הנזק הראייתי שנגרם לה ע"י הנתבעת בשל חסר ברישום ואובדן תיעוד, כטענתה. כפי שנקבע בין היתר, בע"א 7416/12 קופת חולים מאוחדת נ' פלוני "לא כל חוסר ברשימה הרפואית מביא מיניה וביה להחלת דוקטרינת הנזק הראייתי והעברת נטל הראייה...". אכן, ד"ר ברנרד רופאת המשפחה, לא תיעדה מתי החלו אצל התובעת שיעור היתר ולחץ הדם. תסמינים אלו, היכולים להעיד על מחלת הקושינג, נרשמו לראשונה ביום 30.11.2001 (מסמך 94 למוצגי הנתבעת). משכך לכאורה, רשאית התובעת לטעון כי שיעור היתר החל עוד קודם לכן, וכי משד"ר ברנרד לא רשמה את מועד תחילת השיעור - עסקינן בחסר ראייתי שגרם לנזק. ברם, עיון בתצהירה של התובעת מעלה כי לא נטען על ידה שבעת ביקורה אצל ד"ר ברנרד היא מסרה לה מתי החל שיעור היתר, וכי ד"ר ברנרד לא רשמה את המועד, אלא את האבחנה בלבד. אין די בכך שטענה עובדתית זו נטענ ה על ידי ב"כ התובעת. תנאי מקדמי לכך הינו כי התובעת היתה מעלה טענה זו בתצהירה, או לכל המאוחר במהלך חקירתה הנגדית. לו אכן היה ממש בטענות ב"כ התובעת - חזקה כי התובעת עצמה הייתה נדרשת לכך בתצהירה. משטענה עובדתית זו, דהיינו כי מסרה לד"ר ברנרד ששיעור היתר החל עוד בשנת 1999, לא הובאה בראיות התובעת – היא מנועה מלטעון לחסר ראייתי ולנזק בעטיו. לו נותר ספק כלשהו בשאלה מתי טענה התובעת בפני רופאי הנתבעת לשיעור יתר, הרי שהוא הוסר על ידי התובעת עצמה בחקירתה הנגדית כאשר נשאלה בדבר ביקוריה אצל ד"ר ברנרד בשנת 2001. כדבריה: "2001? אני ב-2003 ילדתי את הבת שלי, זה לא יכול להיות, אני לא הייתי אצל הרופאה הזאת (ד"ר ברנרד – ה.י) . אני רק אחרי הלידה של הבת שלי היתה אצל הרופאה הזאת". ובהמשך: "לא זכור לי 2001". ובהמשך שבה ונשאלה גם על ידי ביהמ"ש בעניין זה והשיבה: "אבל אני, כל התהליך שלי, התחלתי אתה, אני זוכרת שזה היה אחרי הלידה, הלידה השניה שלי, שהתחילו לי כל התופעות, אז הגעתי אליה". (עמ' 26-27 לפרוטוקול ישיבת יום 9.3.17). עם זאת, טענת התובעת כי שיעור היתר הופיע עוד בשנת 1999 הינה קוהרנטית ונטענה לכל אורך הדרך. הדעת נותנת כי אכן שיעור היתר החל להופיע עוד בשנת 1999, אולם בעוצמה כזו שלא גרמה לתובעת לפנות למי מרופאיה בתלונה על כך. מתצהירו של ד"ר סיני עולה כי התובעת הייתה בשנת 1999 4 פעמים אצל ד"ר שילה אנדוקרינולוג בשל חשד לבעיה בבלוטת התריס. נראה כי שיעור היתר לא היה חריג כפי שהיה לאחר לידת בתה, ומשכך, לא התלוננה על כך. הדבר מתיישב עם דברי פרופ' קרניאלי כי התקדמות המחלה הינה איטית, וכי על כן גילויה עלול להמשך כ-3-4 שנים. גילוי מאוחר זה נגרם בשל מיעוט הממצאים בתחילת הדרך, שאינם מעלים חשד אצל המטופל ורופאיו. לסיכום: שוכנעתי כי שיעור היתר אכן החל להופיע אצל התובעת עוד בשנת 1999, אולם התובעת התלוננה לראשונה עליו ביום 30.11.01 בעת ביקורה אצל ד"ר ברנרד. האם התובעת טענה כי בשל האיחור באבחון מחלת הקושינג נגרמו לה שברים בצלעות, וכי הינה נתונה לסיכון מוגבר ללקות במחלות לב וכלי דם ? הצדדים חלוקים בשאלה הנדונה, אשר לא זכתה להתייחסותו של פרופ' הוכברג בחוות דעתו. כאמור, המסגרת הדיונית הינה המסגרת שהונחה בכתב התביעה, בעוד שחוות דעת הינה בגדר ראיה בלבד המתוחמת ע"י כתב התביעה. בכתב התביעה המתוקן נטען ע"י התובעת כי הינה "מצויה בסיכון מוגבר למחלות לב וכלי דם וכן להישנות המחלה. בנוסף סובלת התובעת מהתפוררות שיניה ומצלעות שבורות עקב רמות הקורטיזון הגבוהות בדמה משך השנים בהם (כך במקור-ה.י.) לא אובחנה המחלה" (ס' 32). לפיכך, הנני לקבוע כי התובעת לא הרחיבה חזית בעניין שבנדון. השתלשלות האירועים עד לגילוי מחלת הקושינג גרסתה העובדתית של התובעת בדבר השתלשלות האירועים עד לגילוי מחלת הקושינג לטענת התובעת, בין אם בתביעתה ובין אם בתצהירה בלבד, בין השנים 1999-2001 הופיעו אצלה תופעות של שיעור יתר והפרעות במחזור החודשי. באפריל 2003 עקב לחץ דם גבוה ורעלת הריון, היה צורך הכרחי ליילדה בניתוח קיסרי כשהיא בשבוע ה-29 להריונה. לטענתה, לאחר הלידה פרצה מחלתה במלוא העוצמה. התובעת נותרה עם יתר לחץ דם בטווחים של 140-150/90, למרות הטיפול התרופתי שקבלה. לטענתה, מאז החלה להתלונן על עייפות וחולשה כללית. הופיעו אצלה טשטוש ראיה, שיעור יתר קשה בכל גופה, נפיחות בבטן ובפנים, כדור שמן בעורף, קינוח אף דמי לעיתים, יובש בפה ומחזור לא סדיר-בתדירות של אחת לשבועיים. בנוסף, הופיעו אצלה כאבי ראש וצימאון. התובעת ביקרה בין השנים 2001 עד 2006 אצל ד"ר ורה ברנרד, רופאת המשפחה, שהינה רופאה כללית. לדבריה, ד"ר ברנרד שקבעה אבחנות של שיעור יתר ויתר לחץ דם ייחסה אותם, למרות הסימפטומים החיצוניים הבולטים, למצב נפשי ולחרדות, ועל כן הפנתה אותו לפסיכולוג. בחודש אוגוסט 2003 נבדקה ע"י ד"ר אלברטון שקבע כי יש לה בטן שמנה בלבד. באותו חודש פנתה לד"ר סיני אנדוקרינולוג אשר בדקה , ולמרות מראה החיצוני קבע כי הכל תקין. בחודשים אוקטובר ונובמבר 2003 נבדקה התובעת ע"י ד"ר הורן, אנדוקרינולוגית אשר הפנתה אותה לבדיקות דם, כולל בדיקת קורטיזול בדם. (להבדיל מבדיקת קורטיזול בשתן המתבצעת בדרך של איסוף שתן). באוקטובר 2003 פנתה לד"ר גומון, רופא עור, אשר לא התייחס לשיעור היתר הבולט ולשינויים הברורים במבנה גופה. בחודש אוקטובר 2003 נבדקה ע"י ד"ר גאולייב רופא הנשים, אשר הפנה אותה לביצוע בדיקות דם כולל קורטיזול בדם. על אף שהקורטיזול בדם נמדד ברמה גבוהה מהנורמה – ד"ר גאולייב והרופאים האחרים לא התייחסו לכך. בשל התעקשותה של התובעת, הפנתה אותה ד"ר ברנרד לאנדוקרינולוג, בירור שהחלה בקופ"ח רק בנובמבר 2006 ובעקבותיו אובחן בחוד שדצמבר קורטיזול בדם מעל ל-1,000, ונערך צנתור שאישר את האבחנה של מחלת הקושינג. עקב האיחור הגדול באבחון המחלה, הגידול נכרת בניתוח שהתקיים רק ביום 27.4.07. גרסתה העובדתית של הנתבעת בדבר השתלשלות האירועים עד לגילוי מחלת הקושינג הנתבעים מציגים תמונה שונה ואביא להלן מתצהירי עדויותיהם הראשיות של רופאי הנתבעת. ד"ר ברנרד, רופאה כללית: אביא להלן מתצהירה של ד"ר ברנרד: "5. ביום 30.11.01 פנתה בשל גירוד בנרתיק ושיעור יתר. אובחנה פטריה בנרתיק. בקשר לתלונה על שיעור יתר הפניתי את הגב'.... לאנדוקרינולוג. הגב' .... לא פנתה לאנדוקרינולוג ורק באוגוסט 2003 בעקבות הפניה נוספת פנתה לאנדוקרינולוג. 6. 4.6.03 לאחר שהגב'... ילדה, פנתה לקבלת מרשם ליתר לחץ דם שהופיע עוד במהלך ההריון. 7. ב-10.6.03 פונה בשל תלונה על שיעור יתר. הפניתי את הגב' ... לבדיקות הורמונליות כולל איסוף שתן לקורטיזול ( להבדיל מבדיקת דם קורטיזול בדם – ה .י), טסטוסטרון, DHEA-S ופרולקטין TSH - שיכולות להסביר שיעור יתר ויתר לחץ דם. 8. הגב' ... ביצעה בדיקות מעבדה למעט בדיקת איסוף שתן לקורטיזול. קורטיזול בדם שבוצע היה תקין. יצוין שבדיקת איסוף שתן לקורטיזול נעשית כאשר המטופל נדרש לאסוף שתן משך 24 שעות ולהביאו בכלי מיוחד למעבדה. 9. ב-30.6.03 הפניתי גם ל-US בטן ולבדיקת תפקודי כליות, כבד, שומנים בדם, חלבון בדם, סוכר בדם ובדיקת שתן. רציתי לנסות ולאבחן סיבה משנית ליתר לחץ דם נוכח העובדה שרמת קורטיזול בדם היתה תקינה, לא עמדתי על כך שתחזור לבצע איסוף שתן לקורטיזול וביקשתי בדיקת שתן רגילה. 10. לפי הרשומה הרפואית ב-22.7.03 בקרה הגב' ... אצל ד"ר גרוסמן ממרפאת פסגת זאב בשל יתר לחץ דם ומחלה אורינרית. היא הופנתה שוב ע"י ד"ר גרוסמן לבדיקות הורמונליות שכללו שוב בדיקת איסוף שתן לקורטיזול. גם הפעם הגב' ... לא ביצעה את איסוף השתן לקורטיזול. ... 20. ב-4.9.06 חזרה עם לחץ דם גבוה ותלונה על שיעור יתר. הפנתי שוב לבדיקות מעבדה הורמונליות כולל קורטיזול, פרולקטין, טסטוסטרון ואנדרסטנדיון (בדיקה הורמונלית שקשורה לשיעור יתר). נתתי לה הפנייה נוספת לאנדוקרינולוג והמלצתי לה לפנות לד"ר מונטר. הגב' ביצעה את הבדיקה ב-25.9.06, קורטיזול בדם היה תקין. הגב' לא פנתה לאנדוקרינולוג כפי שהמלצתי" (ס' 5-10, 20 לתצהירה). עיון בכרטיס הרפואי מיום 30.11.01 של התובעת אצל ד"ר ברנרד, (מסמך 94 למוצגי הנתבעת), מעלה כי בפרק האבחנות נרשם על ידי הרופאה, בין היתר: "HIRSUTISM", דהיינו "שיעור יתר". ממצא זה נרשם בפרק האבחנות ולא בפרק התלונות שבו נרשם כי סיבת הביקור "גרד בוולווה" (עמ' 94 למוצגי הנתבעת). כאמור, לדברי ד"ר ברנרד בשל שיעור יתר הופנתה התובעת לאנדוקרינולוג. ד"ר יוסף סיני אנדוקרינולוג אביא להלן מתצהירו של ד"ר סיני: "2. ראיתי את הגב' ... ביום 7.8.03 בביקור בודד בלבד...... היתה אצל ד"ר שילה שהוא אנדוקרינולוג 4 פעמים בשנת 99... ... 14. אין לי ספק כי לגב' ... לא היו סימנים קליניים למחלת קושינג ודאי לא סימנים בולטים בעת ביקורה אצלי. כמו שמציין פרופ' קרסיק בחוות דעתו, מדובר במחלת קושינג מחזורית, דהיינו האפיפיזה אינה מפרישה כל הזמן ביתר אלא הדבר קורה באופן מחזורי כשההפרש בין מחזור למחזור יכול להיות בין חודשים עד שנים. כאשר הבלוטה אינה מפרישה ביתר, אז לא היו סימנים קליניים למחלה. ... 18. מבחינת בדיקת הקורטיזול, לפני שגב' ... פנתה אלי, היא ביצעה 4 בדיקות של קורטיזול, שהיו תקינות לחלוטין. עוד טרם פנתה אלי נשלחה לבצע בדיקה של קורטיזול חופשי בשתן שהגב' ... לא ביצעה. גם ד"ר ברנרד וגם ד"ר גרוסמן שלחו את הגב' ... כל אחת בנפרד לבצע בדיקה זו וגב' ... לא ביצעה. את בדיקת איסוף השתן, המטופל מבצע ע"י איסוף של כל כמות השתן משך 24 שעות ומסירת התכולה למחרת למעבדה שאז גם מבצעים בדיקת דם. 19. אדגיש כי בביקור אצלי כלל לא חשדתי במחלת קושינג משום שלא מצאתי בבדיקה סימנים קליניים במחלה. במידה והיתה חוזרת אלי למעקב אחרי שנתתי לה לבצע את הבדיקה. הייתי ממשיך בברור ". ד"ר גאולייב גניקולוג : בחודש דצמבר 2001 פנתה התובעת לד"ר בכור גאולייב, גניקולוג. התובעת פנתה אליו לראשונה בשל עקרות משנית. התובעת טופלה על ידי ד"ר גאולייב ממועד זה ועד לביקורה האחרון אצלו ביום 25.12.2007. בביקורה אצל ד"ר גאולייב התלוננה בין היתר, כי לא קבלה ווסת, והופנתה לפרופיל הורמונלי הכולל בדיקת הורמונים גבריים וקורטיזול בדם בשל חשד לשחלות פוליציסטיות , וכדי לשלול פתולוגיה בבל וטות יותרת הכליה. כן הופנתה לאנדוקרינולוג, והתבקשה, לדברי ד"ר גאולייב , לפנות עם תוצאות הבדיקות לאנדוקרינולוג. התובעת לא בצעה את הבדיקות אליהן הופנה ולהבנתו מהתיעוד לא פנתה לאנדוקרינולוג. ביום 28.10.03 שבה התובעת לד"ר גאולייב עם תלונה של העדר מחזור. התובעת הופנתה בשנית לבדיקות ההורמונליות שלא בצעה אותן על פי הנחיתו הקודמת מיום 28.8.03. שאר ביקורי התובעת אצל ד"ר גאולייב היו לאחר אבחון מחלת הקושינג , ולכן לא אדרש להם. ד"ר תפחה הורן אנדוקרינולוגית ביום 29.10.03, יום לאחר ביקורה אצל ד"ר גאולייב, פנ תה התובעת לראשונה לד"ר הורן שהינה אנדוקרינולוגית , עם תת התמחות במחלת בלוטת התריס. ד"ר הורן הפנתה את התובעת לבדיקות הקשורות לבלוטת התריס ואשר בוצעו ע"י התובעת ביום 30.10.03. לדברי ד"ר הורן, בבדיקות שבצעה התובעת, לא נמצאו ממצאים חריגים המצביעים על בעיה בבלוטת התריס. בשל העדר ממצאים המעידים על בעיה בבלוטת התריס הופנתה התובעת על ידי ד"ר הורן לבירור אל וסת. לדבריה, הינה משוכנעת כי אמרה לתובעת לשוב אליה עם תוצאות הבדיקות. אביא להלן מתצהיר עדותה הראשית של ד"ר הורן: "6. הגב' ... ביצעה את הבדיקות ביום 27.11.03 (מצ"ב מסמך הבדיקה). הגב' ... לא שבה אלי להמשך בירור מסיבה שלא ברורה לי. 7. בדיקת הקורטיזול (בדם – ה.י ) היתה מעט חריגה, ו- TSH היה שוב בגבול התחתון. הגב' ... כאמור לא שבה אלי, ואם בידי שום רישום נוסף, אם שוחחתי איתה אם לאו. כאמור התיעוד הוא דל ולי ברור כי חסר תיעוד שערכתי. 8. אני מסוג הרופאים שנוהגת לתעד פרטי פרטים ולא מתקבל על דעתי שלא ערכתי תיעוד מפורט יותר. 9. אילו הגב' ... היתה חוזרת אלי הברור היה נמשך בכיוון מחלת קושינג לאור תוצאת בדיקת הקורטיזול. 10. אציין כי לא מתחילים בבדיקת איסוף שתן לקורטיזול לפני בדיקת קורטיזול בסרום ומבחן דיכוי ע"י דקסמטזון. לו היתה חוזרת אלי הייתי ממשיכה עם מבחן דיכוי ע"י דקסמטזון ובהמשך לפי התוצאה להמשיך לאיסוף שתן-COTTISOL-FREE U". (ס' 6-10 לתצהירה). חוות דעתו של פרופ' קרניאלי אביא להלן מחוות דעתו של פרופ' קרניאלי: "..."5.1.4 בהתאם לפעילותו הפיזיולוגית, עודף בהפרשת הקורטיזול יתבטא בחולה עם מחלת קושינג בתלונות ובסימנים קליניים-כמופיע בספרי הלימוד הקלסיים לרפואה פנימית ואנדוקרינולוגיה. הסימנים לפי סדר יורד הם: 5.1.4.1 השמנה ב 97% מהמקרים-עם השמנה בטנית (מרכזית) אופיינית. במחצית המקרים תהינה גם סטריאות ורודות על עור הבטן (כתוצאה מהחלשות רקמת החיבור). 5.1.4.2 עייפות וחולשה כללית 5.1.4.3 פנים עגולות כפני "ירח", עם או בלי גבנון של רקמת שומן בעורף 5.1.4.4 הפרעות במחזור 5.1.4.5 שיעור יתר. 5.1.4.6 יתר לחץ דם-ב-74% מהמקרים 5.1.4.7 שינויים במצב הרוח - לכיוון של דיכאון, הפרעות בריכוז. 5.1.4.8 בצקת בקרסוליים - 50% מהמקרים 5.1.4.9 הפרעות במשק הסוכרים – עד כדי סכרת – 50% 5.1.4.10 חולשת שרירים 5.1.4.11 ירידה בצפיפות העצם – אוסטאופורוזיס – 50% . ... 6.4 בבדיקתי את החולה לא מצאתי סימנים של סטריאות על בטנה – כלומר סימן מזהה אופייני זה לא היה באותה עת, כך גם לא התרשמתי מ"פני ירח". למרות זאת, מצופה מאנדוקרינולוג סביר בפרקטיקה היום יומית לחשוד בתסמונת קושינג כבר באותה עת על סמך יתר לחץ דם, שעור היתר, ההפרעה במחזור, ההשמנה הבטנית, והבצקת ולהמשיך בברור המקובל לאישוש או ביטול מחלת קושינג. ... 6.7 בהסתמך על הנאמר לעיל אני קובע כי היה עיכוב באבחנה של מחלת קושינג כבר מתאריך 7.8.2003 עת נבדקה גב' ... אצל ד"ר יוסף סיני וכמובן ביום 5.11.2003 עת נבדקה גב' ... אצל ד"ר תפחה הורן. ... 6.8 לדעתי הכשל האבחנתי מונח לפתחם של שני האדוקרינולוגים ד"ר יוסף סיני וד"ר תפחה הורן. 6.9 על סמך התיק הרפואי, ברור כי ד"ר ורה ברנרד כרופאה כללית – איתרה את הסימנים הבודדים, הזמינה בדיקות הורמונליות, והפנתה את גב' ... ליועצים השונים בתדירות גבוהה, ובצדק. 6.9.1 מחלת קושינג היא מחלה המתקדמת לאיטה ולעתים קשה לזהותה כי לא כל הסימנים האופייניים קיימים. לכן, מקובל כי הקושי באבחון המחלה מביא לעתים לעיכוב של כ 3-4 שנים באבחון. 6.9.2 בנושא זה אני מסכים עם פרופ' קרסיק בחוות דעתו המשלימה מיום 5.5.2010 כי אין לראות בפעילותה של ד"ר ברנרד רשלנות רפואית. זאת בניגוד לעמדתו של פרופ' הוכברג. 6.9.3 כאמור גם האנדוקרינולוגים אליהם הופנתה גב' ... באותה עת לא אבחנו את מחלתה. 6.9.4 אולם, ד"ר ברנרד כשלה במעקב אחר ביצוע הבדיקות ותוצאותיהן. היה עליה לשים לב במסגרת הביקורים החוזרים כי לא נאסף שתן לקורטיזול. לו הייתה מתבצעת הבדיקה כפי שאכן בוצעה בשלהי 2006 סביר להניח כי ניתן היה לאבחן את המחלה כבר בשנת 2003. 6.9.5 בנושא זה נפל פגם בתחום המנהל הרפואי – במערכות המידע של קופת חולים מאוחדת. מהותו של תיק רפואי אינה רק לארגן את התיק מבחינת נראות והבנת הכתוב (כמעבד תמלילים) אלא לסייע בידי הרופא לבצע עבודתו באיכות וביעילות תוך הבטחת בריאות המטופל והקטנת סיכונים. לכן, מערכת כזו של תיק רפואי ממוחשב הייתה אמורה להתריע לאחר זמן מסוים, כי החולה לא ביצעה בדיקה מסוימת ובעיקר כזו שאיננה שגרתית בחיי היום יום. קבלת התראה כזו הייתה מתמרצת את הרופאה לשכנע את החולה בחיוניות הבדיקה – כפי שקרוב לודאי קרה בשנת 2006. 7. השאלה השניה בה חלוקים פרופ' הוכברג ופרופ' קרסיק היא משמעות העיכוב באבחנה לגבי התחלואה הכללית והעתידית של גב' ...: ... 7.1.6 לדעתי על פי מצבה הרפואי והספרות הרפואית הקיימת לגב' ... אין סיכון מוגבר למחלות לב או לקיצור תוחלת חיים עקב מחלתה זו בעבר. 8. השאלה השלישית – מה משמעות העיכוב באבחנה לגבי הופעת מחלת אדיסון? לדעתי, אין קשר בין העיכוב להופעת מחלת אדיסון: 8.1 מחלת אדיסון היא מצב פתולוגי בו האדרנלים אינם מפרישים את הקורטיזול במידה מספקת ותואמת למצב הפיזיולוגי הנתון. 8.2 בניתוח אצל גב' ... נכרת הגידול שהפריש כמות מוגברת של ACTH שגרם לרמה גבוהה של קורטיזול בדם ולסימני המחלה. הסיכון הוא שלאחר הניתוח, רמת ACTH השיור ית תהיה נמוכה ועלול להתהוות כשל בהפרשה של קורטיזול מהאדרנלים בעת הצורך. לכן, לאחר הניתוח טופלה גב' ... בהורמון התחליפי לקורטיזול – פרדניזון שהוחלף בהמשך להידרוקורטיזון. 8.3 מאחר והגידול היה רק 4 מ"מ בחלקה הימני של יותרת המוח, ההנחה היא כי במשך הזמן תהיה התאוששות של התאים הנותרים ביותרת המוח שמיצרים ACTH. לכן, מקובל להקטין את המינונים ההתחלתיים של ההורמון התחליפי לאחר מספר שבועות/חודשים עד למינון אחזקה מינימלי. תבחין דינמי מאפשר לבחון באם ניתן להפסיק את הטיפול. 8.4 האבחנה של מחלת אדיסון בוצעה על ידי פרופ' בנימין גלזר ב-26.2.2012 כ-5 שנים לאחר הניתוח. 8.4.1 ביעוץ הוא מציין כי התלונות על כאבי שרירים ומפרקים, חולשה וסחרחורת נשמעות כתלונות המרמזות על מחלת אדיסון אף כי לא היו ממצאים קלסיים של מחלת אדיסון כמו ירידה בלחץ הדם, שינוי ברמת המלחים והסוכרים בדם. 8.4.2 חשוב לציין כי לאחר הניתוח רמת הקורטיזול בדם נותרה בתחום התקין – 400. כך גם בעת בדיקתו של פרופ' גלזר – הקורטיזול היה 207. נתונים אלה תומכים בהשערה כי גם שנים לאחר הניתוח נותרה רמה סבירה של ACTH לתפקוד יום יומי. 8.4.3 מאחר ותבחין דינמי של לגירוי האדרנל על ידי ACTH סינטטי (מבחן סינקטן) הביא לרמה של קורטיזול שהייתה במעט מתחת לסף המקובל – והצביע על חוסר יחסי בלבד, פרופ' גלזר המליץ על מתן טיפול הורמונלי תחליפי – כמו הידרוקורטיזון באופן קבוע. ... 8.5.2 לכאבים אלה אין קשר למחלת קושינג, לעיכוב באבחנה או למחלת אדיסון. 8.6 הפתופיזיולוגיה שבסיס מחלות הקושינג ואדיסון, מימדיו הקטנים של הגידול שהוצא בשלמותו באופן שהותיר מספיק רקמה תקינה של יותרת המוח, רמת הקורטיזול השיורית לאחר הניתוח, חוסר הצורך שבהורמון התחליפי משנת 2007 עד 2012 וגם בימים אלה, מביאים אותי למסקנה כי אין כל קשר לאיחור באבחנה של מחלת הקושינג לבין מחלת אדיסון. 8.6.1 בנושא זה אני מסכים עם פרופ' קרסיק כפי שהביע בחוות דעתו מיום 27.11.2013. 9. נכות רפואית 9.1 בימים אלה מסתיימת עבודת מטה נרחבת של האגודה האנדוקרינולוגית עם המוסד לביטוח לאומי ובמסגרתו כבר הוסכם עם מועצת המוסד על עידכון הסעיפים בתקנות הביטוח הלאומי משנת 1954 לידע הקיים. 9.1.1 בהתאם לכך הנכות המתאימה היא 15%. 9.1.2 מעת הניתוח למשך חצי שנה – 100%. 9.1.3 האוסטאופניה – אינה מזכה באחוזי נכות. 9.2 יש להוסיף על כך את אחוזי הנכות בנושא בריאות הנפש – כפי שיקבע מומחה לנושא." האם הנתבעת התרשלה באבחון של מחלת הקושינג? אקדים ואומר כי מצאתי לאמץ את חוות דעתו של פרופ' קרניאלי לפיה, הנתבעת התרשלה באבחון של מחלת הקושינג וזאת מהטעמים המפורטים בחוות דעתו, כפי שהובאה לעיל. יאמר כי בחקירתו הנגדית אישר כי האיחור הינו איחור של 3 שנים -3 חודשים. עם זאת, אדרש להלן להיבטים נוספים, לרבות לאורך תקופת האיחור. בחקירתו הנגדית אישר פרופ' קרניאלי כי שיעור היתר הינו אחד הסימפטומים למחלה, והוא מלמד כי הגידול החל כבר אז. סימפטום נוסף שהיה לתובעת לאחר הלידה הינו לחץ דם עליו התלוננה מספר חודשים לאחריה (ב-4.6.03 וב-10.6.03). כן התלוננה התובעת על השמנה ואי סדירות במחזור, סימפטומים המעידים אף הם על המחלה. לדעת פרופ' קרניאלי, התובעת הופנתה לבדיקת איסוף שתן, ולפיכך הינו מסיק כי רופאיה חשדו כבר אז בדבר קיומה של המחלה. יאמר כי רופאי הנתבעת אינם תומכים בטענה זו. בין אם התובעת נשלחה לבדיקה בשל חשדם ובין אם לאו – המסקנה המתבקשת הינה כי נוכח הסימפטומים שנמצאו היה עליהם לחשוד בקיומה של המחלה, להפנותה לבדיקת איסוף שתן ולוודא ביצועה. ככל שלא חשדו – התרשלו באבחון המחלה. לדברי ד"ר הורן, מהיכרותה את אופן עבודתה, הינה משוכנעת כי התיעוד שנמצא אצל הנתבעת הינו חלק בלבד מהתיעוד מכרטיסה הרפואי של התובעת אצלה. לא שוכנעתי כי חלק מהכרטיס הרפואי אבד, אלא כי עסקינן ברישום בחסר. ד"ר הורן הפנתה את התובעת למספר בדיקות ובכללן בדיקת קורטיזול בדם. לדבריה, הינה משוכנעת כי אמרה לתובעת לשוב אליה לאחר ביצוע הבדיקה. אמירה זו לא נרשמה בכרטיס. התובעת בצעה את הבדיקה שהעלתה רמ ת קורטיזול בדם של 724, בעוד אשר הנורמה המכסימלית הינה 690. לדבריה, לו התובעת הייתה שבה אליה היא הייתה ממשיכה בביצוע הבירור, ובהתאם לתוצאות יכול והייתה מפנה לבדיקת איסוף שתן. אין חולק כי לא בוצע מעקב ע"י מי מרופאי הנתבעת בעקבות ממצאי הבדיקה. התובעת נבדקה ע"י ד"ר סיני אנדוקרינולוג בביקור בודד ביום 7.8.03. לדברי ד"ר סיני בתצהירו, מעיון בכרטיסו הינו למד כי תלונתה העיקרית של התובעת הייתה לבצקת. לדבריו, "...אין לי ספק כי לגברת לא היו סימנים קליניים למחלת קושינג ודאי לא סימנים בולטים בעת ביקורה אצלי" (ס' 14 לתצהיר). אמירתו זו אינה מתיישבת עם שיעור היתר שנמצא ע"י ברנרד ביום 10.6.03. אמנם, עסקינן בקושינג מחזורי, אולם לא הוכח כי גם שיעור היתר הינו מחזורי, ובוודאי כי אינו נראה לעין. ביום 24.11.04 ביצעה התובעת בדיקת קורטיזול בדם אליה הופנתה ע"י רופא הנשים ד"ר גאולייב. ממצאי הבדיקה עמדו על 1,019, דהיינו עליה של כ-40% (!) ביחס לבדיקה הקודמת. גם הפעם ממצא זה לא הניב כל התייחסות מצד מי מרופאי הנתבעת, על אף שד"ר גאולייב תיעד כי לתובעת שיעור יתר "SEVERE". אמנם התובעת לא שבה לד"ר גאולייב לאחר ביצוע הבדיקה, אולם אין להשלים עם מצב בו חריגה כה גבוהה מהנורמה לא תזכה להתייחסות כלשהי של מי מרופאי הנתבעת. לסיכום: על הנתבעת היה לאבחן את מחלת הקושינג בסמוך לאחר חודש אוגוסט 2003 ולפיכך הנני לקבוע כי עסקינן באיחור של שלוש שנים ו-3 חודשים. לא מצאתי לקבל את טענות התובעת לאיחור גדול יותר, מה גם שלשיטת התובעת עצמה בכתב תביעתה הסימפטומים הופיעו כשלוש וחצי שנים קודם לחודש דצמבר 2006 (ס' 6 י"ג לכתב התביעה). האם יש להטיל על התובעת רשלנות תורמת בגין אי ביצוע בדיקות הקורטיזול בשתן ומשלא פנתה לאנדוקרינולוגים כפי שהופנתה? בע"א 1355/11 הסתדרות מדיצינית הדסה נ' קופת חולים מאוחדת (9.2.15) נדונה בין היתר, שאלת רשלנותם התורמת של ההורים. בית המשפט שב וחזר על שנקבע בע"א 7416/12 קופת חולים מאוחדת נ' פלוני (4.11.14): "לא בכל מקרה בו נהג המטופל בניגוד להמלצה הרפואית נייחס לו אשם תורם, וגם בסוגיה זו יש לבחון את אופייה וטיבה של ההמלצה. ...המלצה של רופא על טיפול מסוים, ואפילו טיפול חריג ודרסטי, אינה פוטרת אותו מחובת הגילוי וההסבר, אף אם המטופל לא שעה להמלצתו המוצדקת, שאז ענייננו באי הסכמה (להמלצה) שלא מדעת. אולם להתנהגות המטופל עשויה להיות השלכה הן על נטל הראיה והן על נטייתו של בית המשפט לייחס אשם תורם למטופל" (עמ' 31 לפסה"ד). בעניין הנ"ל, נקבע כי אין להטיל על ההורים רשלנות תורמת בין היתר, מאחר וביהמ"ש של ערעור לא שוכנע כי הערכת בית משפט קמא לגבי אופן הבנת תוכן המכתב שנמסר להורים אכן נכונה. התובעת הופנתה 3 פעמים לבדיקת איסוף שתן לקורטיזול. אין חולק כי בדיקה זו אמורה לאבחן את מחלת הקושינג. לו התובעת הייתה מבצעת את הבדיקה עוד ביום 10.6.03, בעת שהופנתה לראשונה לביצוע הבדיקה, או ביום 22.7.03 בעת שהופנתה בשנית לביצועה, ולא בחודש דצמבר לאחר שהופנתה בשלישית – המחלה היתה מאובחנת עוד בחודש יוני 2003. זאת ועוד, ד"ר ברנרד הפנתה את התובעת עוד ביום 30.11.01 לאנדוקרינולוג, אולם התובעת פנתה לראשונה לאנדוקרינולוג ב-7.8.03. לטענת הנתבעת, לו התובעת הייתה פונה לאנדוקרינולוג בעת שהופנתה ניתן היה להקדים את גילוי מחלת הקושינג. אין דעתי כדעת הנתבעת. התובעת פנתה לד"ר ולד"ר הורן שהינם אנדוקרינולוגים, אולם שניהם התרשלו בעת שלא הפנו את התובעת לביצוע בדיקת איסוף שתן לקורטיזול, על אף שהסימפטומים היו ברורים יותר מאלו שהיו בשנת 2001. לפיכך, המסקנה המתבקשת כי היו נוהגים באותה דרך גם לו התובעת הייתה פונה אליהם עוד בחודש נובמבר 2001. לא נטען ע"י ד"ר ברנרד כי בעת שהפנתה את התובעת לביצוע בדיקת איסוף שתן לקורטיזול, היא הסבירה לה את חשיבות הבדיקה, וכי זו אמורה לגלות באופן וודאי האם הינה סובלת ממחלת הקושינג. בדיקה זו כרוכה באיסוף שתן לכלי במשך 24 שעות, איסוף שאינו נעים, אינו נוח ומחייב ריתוק לבית במשך 24 שעות. מטבע הדברים, פציינטים הנשלחים לביצוע מספר בדיקות, שאחת מהן הינה בדיקה הכרוכה באי נוחות כה רבה , ואשר אינם מודעים לחשיבותה ה קריטית לאבחון המחלה, ביחס לבדיקות האחרות, עלולים שלא לבצעה. ואכן, התובעת נמנעה בשתי הפעמים הראשונות מלבצעה. מתצהירה של ד"ר ברנרד עולה כי סברה שאין הכרח בביצוע הבדיקה, לאחר שממצאי בדיקת הקורטיזול בדם שביצעה התובעת ב חודש יוני היו תקינים. משכך לדבריה: "...נוכח העובדה שרמת הקורטיזול בדם הייתה תקינה, לא עמדתי על כך שתחזור לבצע איסוף שתן לקורטיזול וביקשתי בדיקת שתן רגילה" (ס' 9 לתצהיר). מהאמור לעיל עולה כי ד"ר ברנרד סברה, בשגגה כי נוכח ממצאי בדיקת הקורטיזול בדם אין הכרח בביצוע בדיקת איסוף שתן לקורטיזול ולפיכך ברי כי לא הסבירה לתובעת את חשיבות ביצוע הבדיקה, ולא עמדה על ביצועה. לאור האמור לעיל, מסקנתי הינה כי אין להטיל על התובעת רשלנות תורמת בגין אי פנייתה לאנדוקרינולוג, משלא הוכח הקשר שבין אי פנייה במועד לבין אי האבחון המוקדם יותר, וכן מ שלא הוסברה לתובעת חשיבות ביצוע בדיקת איסוף שתן ומשד"ר ברנרד עצמה סברה כי אין חשיבות בביצועה. האם האיחור באבחון מחלת הקושינג גרם בין היתר, למחלת האדיסון וכן לתחלואים נוספים מהם סובלת התובעת, כמו גם להגברת הסיכון לחלות ביתר לחץ דם, מחלות לב, לידה מוקדמת ועוד ? הצדדים חלוקים בשאלה הנדונה. לדעת פרופ' קרניאלי, עצם האיחור באבחון לא גרם למחלת האדיסון ולא הביא להחמרת הסיכון לחלות במחלות נוספות. כפי שהובהר בפתח הדברים, ריפוי ממחלת הקושינג מחייב כריתת הגידול (אדנומה) שבהיפופיזה. כריתת הגידול כרוכה בהוצאת הורמון הבקרה ויותרת הכליה החדלה לייצר ACTH. ההנחה הינה כי במשך הזמן תהייה התאוששות של התאים הנותרים ביותרת המוח המייצרים ACTH. לכן, מיד עם הסרת הגידול מטופלים החולים, כפי שהתובעת טופלה, בהורמון תחליפי לקורטיזול , עד אשר יותרת הכליה שבה ליצרו . ואכן, ההורמון התחליפי שניתן לתובעת הופחת במרוצת הזמן. מחלת האדיסון אובחנה אצל התובעת ביום 26.2.12, כחמש שנים לאחר הסרת הגידול, ובעקבותיה חודש מתן הסטרואידים. משהגוף שב וייצר את ACTH הופחת המינון. אין חולק כי מחלת הקושינג לא נגרמה בגין רשלנות הנתבעת. כן אין חולק כי הדרך היחידה לה חלמה ממנה הינה הסרת הגידול. עצם ההסרה מביאה בו זמנית להפסקת ייצור ה- ACTH ולסיכון ל חלות במחלת האדיסון בשל החוסר בהורמון. משכך, המסקנה המתבקשת מדברי פרופ' קרניאלי הינה כי מחלת האדיסון לא נגרמה בגין האיחור באבחון במחלת הקושינג. פרופ' קרניאלי הוסיף וקבע כי האיחור לא גרם להחמרת הסיכון לחלות ב: יתר לחץ דם; קיצור תוחלת חיים; שברים בשלד ולעתים בצלעות; כאבי שרירים; סכרת. עם זאת , פרופ' קרניאלי אישר בחוות דעתו שעצם האיחור באבחון גורם למחלה קשה יותר עם השלכות חמורות יותר במהל כה (עמ' 90 לפרוטוקול ישיבת יום 28.3.17), אולם לא הסכים כי האיחור תרם לתחלואה הנוכחית של התובעת ולהשלכותיה בעתיד (עמ' 91 לפרוטוקול). לדבריו, במקרה דנן ובהתאם לספרות, (מאמר 11 לחוות הדעת) , התובעת אינה נמנית על אותם אלו שהאיחור במחלה יכול לגרום להחמרת הסיכון , שכן אינה סובלת כיום מיתר לחץ דם; השמנה ביטנית ;סכרת; כך גם לדעתו אין לה סיכון מוגבר להגברת התמותה (עמ' 91-92 לפרוטוקול). פרופ' קרניאלי אישר כי מחלת הקושינג עלולה לגרום לשברים, בעיקר בשלד ולעיתים רחוקות גם בצלעות. לאחר חקירת המומחה הגישה התובעת פענוח צילום הרנטגן שבוצע לה בחודש אפריל 2007 ובו נמצאו בין היתר, שברי ם יש נים בצלעות. תלונה על כאבים בצלעות וסיבת ההפניה לא הומצאו, ועל כן לא ניתן לדעת האם עסקינן בממצא אקראי, א ו באבחון עקב תלונות על כאבים בצלעות. אשר לטענת התובעת כי בשנת 2003 נאלצה ללדת את בתה בלידה מוקדמת בשל יתר לחץ דם- דין הטענה להידחות וזאת משנקבע כי היה על רופאי הנתבעת לאבחן את מחלת הקושינג רק לאחר התפרצותה לאחר הלידה. לסיכום: לא מצאתי לסטות מקביעתו הברורה והחד משמעית של המומחה ולפיה האיחור באבחון לא גרם להחמרת הסיכון לחלות במחלות נוספות, כטענת התובעת , וכי תחלואיה אינם קשורים לאיחור באבחון . שיעור הנזק מהו שיעור הנכות שיש לקבוע לתובעת בתקופת האיחור באבחון מחלת הקושינג? פרופ' קרניאלי קבע, בסיפא לחוות דעתו, כי לתובעת נכות בשיעור של 15% וזאת בנוסף לנכות בתחום הנפשי. המומחה לא נסמך על תקנה מתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז-1956 (להלן: "התקנות"), אלא על המלצה של וועדה שהוא נמנה על חבריה לתיקון התקנות . אין חולק כי ההמלצה טרם יושמה, ואין זה ידוע האם תיושם ומתי. בחקירתו הנגדית הבהיר המומחה כי נכות זו נקבעה על ידיו לתקופה בה נטלה סטרואידים, במטרה למנוע את התפרצות מחלת האדיסון בשל החוסר בהורמון. אין חולק כי לדעת המומחה, כפי שהובאה בחקירתו הנגדית, בעת התפרצות מחלת האדיסון והצורך במתן סטרואידים, זכאית התובעת לנכות זמנית בשיעור של -50%. אכן, בהתאם לתקנה 3 לתקנות, זכאית התובעת, בתקופות בהן אינה נוטלת סטרואידים, ל-10% נכות ולא ל-15%. ברם, איני סבור כי המחלוקת הינה רלוונטית וזאת מ שמצאתי כי האיחור באבחון לא גרם למחלת האדיסון. כך גם לא רלבנטית הנכות בשיעור של 50%. אשר לנכות בתקופה בה היה לתובעת קושינג – לדעת פרופ' הוכברג בחוות דעתו מיום 25.11.09 נכותה הינה בשיעור של 20%. פרופ' קרסיק לא נדרש בחוות דעתו לשאלת שיעור הנכות ומשזו לא הייתה במחלוקת – פרופ' קרניאלי לא נדרש לה. לפיכך הנני לאמץ את קביעת פרופ' הוכברג כי נכותה של התובעת בתקופת האיחור באבחון מחלקת הקושינג הייתה בשיעור של 20%, עד לכריתת הגידול בחודש אפריל 2007. הנכות הפסיכיאטרית מטעם התובעת הוגשה חוות דעתו של ד"ר אידלמן פסיכיאטר אשר מצא כי בתקופה בה הייתה התובעת חולה במחלת הקושינג, עד להסרת הגידול ביום 27.4.07 הייתה לתובעת נכות זמנית בשיעור של 15% לפי סעיף 34 לתקנות, עקב מצב דכאוני. המומחה לא נדרש לשאלה האם עסקינן בנכות זמנית שחלפה, או בנכות צמיתה, משכך ההנחה הייתה כי עסקינן בנכות צמיתה. מאחר ונראה היה לכאורה כי נכות זו נקבעה לצמיתות - נבדקה התובעת מטעם הנתבעת על ידי פרופ' קוטלר פסיכיאטר שמצא בחוות דעתו מיום 31.8.09 כי בתקופה בה הייתה התובעת חולה במחלת הקושינג, דהיינו בין השנים 2003-2007, נגרמה לה נכות זמנית בשיעור של 10% לפי סעיף 34(ב) לתקנות בגין מצב נפשי וכי זו חלפה לאחר הניתוח. נוכח הפער הלכאורי בין מומחי הצדדים, מינה המותב הקודם שדן בתיק, את פרופ' מוניץ כמומחה רפואי מטעם ביהמ"ש. פרופ' מוניץ קבע בחוות דעתו מיום 20.11.10 כי בין השנים 2003-2006 הייתה לתובעת נכות נפשית זמנית בשיעור של 30% לפי סעיף 34(ד), עקב תסמונת דיכאונית שהינה חלק אינטגרלי מההפרעה האנדוקרינית , כשמירב ההשפעה על מצבה הנפשי קשור להפרעה ההורמונאלית ומיעוטה לבושה שחשה עקב הופעתה. לאחר הטיפול במחלת הקושינג, דהיינו הסרת הגידול, חדלה התובעת לסבול מנכות נפשית. במהלך חקירתו הנגדית אישר ד"ר אידלמן כי נכותה של התובעת, כפי שנקבעה על ידיו, הינה נכות זמנית בלבד ולא צמיתה, וכי זו חלפה עם הסרת הגידול. בעקבות זאת, חזרה בה התובעת מבקשתה לזמן לחקירה את פרופ' קוטלר ופרופ' אלכסנדרוביץ. האם התובעת רשאית להסתמך על קביעת מומחה ביהמ"ש בתחום הפסיכיאטרי אשר קבע לה נכות גבוהה מזו שמצא המומחה מטעמה? כאמור, מסגרת הדיון הינה זו שהתוותה בכתב התביעה. מחוקק המשנה היה מודע לאפשרות כי מומחה מטעם ביהמ"ש עשוי לקבוע לטובת מי מהצדדים קביעות בדבר שיעור נזק, כמו גם בשאלת החבות, מעבר לאלו שנטענו בכתב טענותיו. משכך, תקנה 136 לתקנות סדר הדין האזרחי, התשמ"ד-1984, מאפשרת לצד שהמומחה הטיב עמו, לתקן לאורה את כתבי טענותיו בתוך 15 יום ממועד קבלת חוות דעת מומחה בית המשפט, וזאת ללא צורך בקבלת אישור. משהתובעת לא הגישה כתב טענות מתוקן בעקבות קבלת חוות דעתו של פרופ' מוניץ, ואף לא הגישה בקשה לתיקונו – הינה מנועה מלהרחיב טענותיה מעבר לנטען בכתב תביעתה. לסיכום: נכותה הזמנית המשוקללת של התובעת בתקופה שמחודש אוגוסט 2003 ועד לחודש דצמבר 2006 הינה בשיעור של 32%. לא הבאתי בחשבון את התקופה שממועד האבחון ועד למועד הסרת הגידול בחודש מאי 2007, שכן יש להניח כי זהו פרק זמן שהיה חולף ממילא מהמועד בו היה על הנתבעת לאבחן את מחלת הקושינג ועד למועד בו הניתוח היה מתבצע. הפסד כושר השתכרות לעבר תצהיר עדותה הראשית של התובעת הוגש ביום 30.11.10, עוד קודם לתיקון כתב התביעה בגין אבחון מחלת האדיסון. התובעת לא הגישה תצהיר עדות ראשית משלים . התובעת לא צרפה לתצהירה תיעוד המעיד על הכנסותיה, ועשתה כן באופן חלקי בחודש דצמבר 2014 במסגרת תחשיבי הנזק. משהצדדים נדרשו לשומות המס במסגרת חקירתה הנגדית של התובעת ובסיכומיהם – אדרש לשומות אלו. אביא להלן מתצהיר התובעת לעניין הפסד השתכרותה: "הפסד השתכרות: לפני התחלת הסימפטומים של מחלת הקושינג, עבדתי כקוסמטיקאית עצמאית משך 6 ימים בשבוע ועד 10 שעות ביום. לאחר לידת בתי בשנת 2003, שהיתי בחופשת לידה כחצי שנה. לאחר חצי שנה חזרתי לעבודה בהיקף נמוך יותר שהלך ופחת עם התקדמות המחלה והכול בשל מצבי הפיזי והנפשי כתוצאה מאי האבחון. לאחר הניתוח, בשנת 2007, לא חזרתי לעבודתי כקוסמטיקאית משך חודשיים ולאחר מכן, כאשר חזרתי לעבודה, עשיתי זאת רק למשך מספר מעט של שעות ביום ולעיתים תכופות לא הגעתי לעבודה או שסיימתי לעבוד מוקדם בשל מצב גופני ירוד. גם היום אינני עובדת כבעבר ואינני מסוגלת פיזית ונפשית להביא לעלייה ברווחים מעבודתי" (ס' 17 לתצהיר). התובעת הגישה שומות מס לשנים 2008-2013. התובעת לא הגישה דוחות רווח והפסד והעתקי הדוחות שהגישה לפקיד השומה. כן לא הגישה שומות מס לשנים הרלוונטיות קרי 2003-2006. התובעת מפרטת בתצהירה את השינויים בהיקף עבודתה בתקופה הרלוונטית, אולם אינה מפרטת מה היו הכנסותיה והשתכרויותיה. בהיעדר כל נתוני השתכרות לשנים הרלוונטיות, לרבות תלושי שכר, ומשעסקינן בנזק מיוחד שיש להוכיחו ולא ניתן לאומדו - אין מנוס מהקביעה כי לא עלה בידי התובעת להוכיח כי נגרם לה הפסד השתכרות בתקופת האיחור באבחון מחלת הקושינג. עזרת הזולת לעבר לטענת התובעת, בשנים בהן לא התגלתה מחלת הקושינג היא נאלצה להיעזר בבעלה לשעבר בעבודות משק הבית והטיפול בילדים. כן טוענת התובעת כי קבלה סיוע מוגבר בתקופה שלאחר הניתוח להסרת הגידול. בשל חסרון כיס לא שכרה עזרה בשכר. נוכח נכותה הרפואית הזמנית בשיעור של 32% המערבת נכות נפשית ונכות פיזיולוגית, ובהתחשב במגבלותיה כפי שעולות מהתיעוד שהוגש, ברי כי התובעת אכן נדרשה לעזרת קרובים מוגברת. לפיכך, מצאתי לפסוק לתובעת על דרך של אומדנה, פיצוי בסך של 25,000 ₪ בגין עזרת קרובים מוגברת לעבר, לפי ערכו למועד פסק-הדין . נזק לא ממוני נכותה הזמנית של התובעת הינה בשיעור של 32%. נכות זו כאמור, הקשתה על התובעת בחיי היום יום וגם בעבודתה. סבלה של התובעת היה גבוה בהתחשב בין היתר, בשיעור היתר ממנו סבלה שעה שעיסוקה הינו קוסמטיקאית, מקצוע שעיסוקו אביא להלן מפרק "תולדות המחלה" בחוות דעתו של פרופ' אידלמן: "...כמו כן הופיעו סימנים דיכאוניים-מצב רוח ירוד, חוסר חדוות חיים, הפרעות שינה, הגברת תאבונה ועצבנות קשה. הופיעו מחשבות אובדניות ואף תכננה לגרום לתאונה קטלנית ע"מ להיהרג. הדיכאון גרם ל...(התובעת- ה.י) לירידה ניכרת במוטיבציה לתפקד בכל התחומים. עקב כך יעילותה בעבודתה נפגמה באופן משמעותי. בנוסף לכך חזותה הרחיקה לקוחות שפקפקו ביכולת מקצועית שלה עקב שעור יתר שלה עצמה. כמו כן עקב מצבה הנפשי המעורר (המעורער-ה.י. נהגה לשתף את לקוחותיה בבעיותיה. נטייה זאת של הנבדקת גם צמצמה את מאגר לקוחותיה. ... לא פעם חשבה על התאבדות ואף תכננה זאת-ע"י גרימת תאונת דרכים. רק תחושת חובה של... (התובעת- ה.י) להמשיך ולדאוג למשפחתה מנעו ממנה לפגוע בעצמה ועודדו אותה לעבוד. עם זאת רוב עבודות הבית בוצעו ע"י בעלה. יש להוסיף שעקב מצבה הפיסי והנפשי יחסי ישות עם בעלה כמעט פסקו. כמו כן בעלה וילדיה נאלצו לחיות עם התפרצויות הכעס התכופות יום יומיות שלה. קשר של... (התובעת- ה.י) עם משפחתה הנרחבת גם נפגע. למשך היא לא רצתה להגיע אפילו לחתונת אחותה וכאשר בכל זאת הגיעה לשם ספגה הערות פוגעות הנוגעות לחזותה. רק כעבר כארבע שנים הושלם תהליך האבחון של תסמונת קושינג על רקע גידול מפריש ביתרת המוח אשר היווה סיבה להידרדרות כל כך קשה במצבה פיסי ונפשי. לאחר הסרת הגידול מצבה החל להשתפר בהדרגה. האפקט – תקין. סיפרה שלמרות מצבה הנפשי המשתפר היום ע דיין מרבה לחשוב מדי יום על חייה בארבע שנים שנתפסו על ידה כתקופת ייסורים..." (עמ' 2 לחווה"ד). בנסיבות העניין ובהתחשב בין היתר, בפרק הזמן שחלף מהמועד בו המחלה הייתה אמורה להתגלות ועד למועד בו התגלתה, מצאתי כי יהא זה נכון לפסוק לתובעת סך של 100,000 ₪ לפי ערכו נכון למועד פסק-הדין. הוצאות רפואיות והוצאות נסיעה לטיפול רפואי התובעת נדרשה להוצאות רפואיות ולנסיעות לטיפול רפואי. מאחר והתובעת הייתה ממילא צריכה לעבור את הניתוח להסרת הגידול, גם אם מחלת הקושינג הייתה מתגלה עוד בשנת 2003, אין לפצותה בגין עלות הניתוח. לפיכך, מצאתי לפסוק לתובעת על דרך של אומדנה פיצוי בסך של 7,500 ₪ לפי ערכו נכון למועד פסק-הדין בגין רכיב נזק זה. סוף דבר לפיכך, הנני מחייב את הנתבעת לשלם לתובעת את הסך של 132,500 ₪ בצירוף שכ"ט עו"ד בשיעור של 23.4%, כשסכומים אלו נושאים הפרשי הצמדה וריבית כחוק ממועד פסק-הדין ועד לתשלום המלא בפועל. כן הנני מחייב את הנתבעת לשלם לתובעת הוצאות משפט לרבות אגרת בימ"ש, שכ"ט המומחים וחקירותיהם, הוצאות תמלול. ההוצאות תשאנה הפרשי הצמדה וריבית כחוק ממועד כל הוצאה ועד לתשלום המלא בפועל.רפואהתביעות רשלנות רפואיתרשלנותרשלנות רפואית (באבחון)