המומחה מטעם התובעת אישר בעדותו, כי חוות דעתו נסמכת הן על ספר הלימוד בתחום הכירורגיה (אוקספורד), "המדבר על גידולים של המעי הגס והוא כותב בסוף שכריתה מקומית ולא רדיקלית ... עדיף לעשות סטומה. למה? כי כל תפירה שנעשית סביר להניח שהיא תדלוף בנוכחות זיהום מסוג זה בחלל הבטן" (עמוד 11 לפרוטוקול בשורות 22-25) והן על "מאמר של מיו קליניק, שנכון שזה פפורציה אחרי קולונוסקופיה. מה שהם כותבים אחרי קולונוסקופיה, ברגע שאנו מגלים את הנקב תוך 24 שעות כולנו תופרים את הנקב ולא מוציאים סטומה. אבל כשזה עם מוגלה וצואה בבטן ופיברין עדיף לעשות קולונוסקופיה, סוג של סטומה. ##להלן פסק דין בנושא תביעת רשלנות רפואית סטומה:## רקע עובדתי וטענות הצדדים 1. במהלך שנת 2010 אובחנה התובעת, ילידת 29.5.48, כלוקה בסרטן מפושט מסוג PAPILLARY SEROUS CARCINOMA. התובעת אושפזה בבית-החולים ובניתוח מיום 13.4.10 נמצאו גרורות של סרטן שחלה בחלל הצפק (קרום העוטף את דפנות חלל הבטן ואת חלקם הגדול של האיברים בחלל הבטן), בדופן המעי, על הסרעפת ובאומנטום (שכבת שומן המגנה על המעיים). במהלך הניתוח בוצעה כריתת הרחם והשחלה הימנית ונכרתו גרורות מהסרעפת ודפנות מעי וכן נכרת האומנטום (להלן: "הניתוח הגניקולוגי") (העתק דו"ח ניתוח צורף לתיק המוצגים מטעם התובעת). 2. לאחר הניתוח הגניקולוגי התלוננה התובעת על נפיחות, כאבי בטן, בחילות והקאות. בדיקת הדמיה אשר בוצעה ביום 18.4.10 בשעה 12:00 הדגימה כמות גדולה של אוויר חופשי יותר מימין ודליפה של חומר ניגוד מאזור הצקום (המעי) (העתק חוות דעת יועץ מיום 17.4.10 וממצאי בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת צורף לתיק המוצגים מטעם התובעת). 3. נוכח הממצאים כאמור ותמונה של פריטוניטיס (דלקת קרום הצפק), ביום 18.4.10 בשעה 13:46 נערכה סקירה חוקרת לבטן, במהלכה בוצעה פתיחת בטן ונמצאו נוזל עכור רב עם צואה בחלל הבטן ופיברין על לולאות המעי הדק. כמו כן, נמצא נקב בגודל של 3-4 מ"מ במעי הגס (להלן: "הנקב") ובוצעו תפירת המעי הגס ושטיפת בטן (להלן: "הניתוח הראשון") (העתק דו"ח ניתוח הוגש וסומן ת/1). 4. ביום 20.4.10 בוצעה לתובעת סקירה חוקרת חוזרת לבטן, במהלכה נמצאו נוזל מוגלתי רב בכל חלל הבטן ופיברין על לולאות המעי הדק והמעי הגס, במקום של תפירת המעי הגס וללא סימני דליפה. בוצעה שטיפה מלאה של הבטן והבטן נסגרה זמנית (להלן: "הניתוח השני") (העתק דו"ח ניתוח הוגש כחלק מסומן ת/1). 5. ביום 21.4.10, נוכח דלקת צפק ממושכת, בוצעה לתובעת שטיפת בטן נוספת, במהלכה נמצאו בבטנה נוזל עכור מרתי, פיברין על המעיים, מעיים נפוחים, דליפה קטנה ממספר מקומות באזור המעי הגס ודופן איסכמי בצבע שחור. בוצעו כריתת המעי הגס עם המעי הדק הסופי (להלן: "כריתת המעי"), שטיפת בטן וסגירה זמנית של הבטן (להלן: "הניתוח השלישי") (העתק דו"ח ניתוח הוגש כחלק מת/1). 6. ביום 22.4.10, עת נמצאה הפרשה מוגלתית דרך הנקזים, הוחלט לנתח את התובעת פעם נוספת. במהלך הניתוח, בוצעה שטיפה של חלל הבטן (להלן: "הניתוח הרביעי") (העתק דו"ח ניתוח הוגש כחלק מת/1). 7. ביום 23.4.10 נותחה התובעת פעם נוספת ובמהלך הניתוח בוצעה פתיחת בטן ונמצאה מוגלה בבטן באזור האגן, פלנק ימין ופלנק שמאל, בוצעה שטיפה בחלל הבטן והוצאהEND ILEOSTOMY (פתח המובנה בתהליך כירורגי המשמש מוצא ליציאות של המעי הדק דרך דופן הבטן מתוך כוונה למנוע מעבר צואה להמשך מערכת העיכול) (להלן: "אילאוסטומיה" או "הניתוח החמישי", לפי העניין) (העתק דו"ח הניתוח הוגש כחלק מת/1). 8. התובעת שוחררה לביתה ביום 30.5.10, טופלה בטיפול אונקולוגי - כימי החל מיום 30.8.10 ועד ליום 25.12.10 ונותחה לצורך סגירת האילאוסטומיה רק ביום 30.6.11. 9. התובעת טוענת, כי הנקב במעי הגס נגרם במהלך וכתוצאה מהניתוח הגניקולוגי וכי ניתן היה לאבחן אותו לכל המאוחר ביום 17.4.10, למעלה מ- 24 שעות עובר לניתוח הראשון, שכן כבר אז היא סבלה מהקאות, כאבי בטן, עליות דופק, מיעוט במתן שתן וקושי בנשימה ובמצב זה היה מקום להטות את זרם הצואה על-ידי הוצאת אילאוסטומיה כבר במהלך הניתוח הראשון, ובכך לרפא את חלל הבטן ולייתר הניתוחים הנוספים (ראה סעיפים 32-33 ו- 57-58 לסיכומים מטעם התובעת). התובעת סומכת טענותיה על חוות דעתו של ד"ר זכריה קובץ', מומחה בכירורגיה כללית (להלן: "המומחה מטעם התובעת"). 10. עוד טוענת התובעת, כי הניתוחים בוצעו מבלי שניתנה הסכמתה מדעת, שכן לא הובא לידיעתה מידע מהותי בדבר האלטרנטיבות הטיפוליות ולא הוסבר לה אודות הסיכויים והסיכונים הטמונים בכל אלטרנטיבה, זאת תוך פגיעה באוטונומית הפרט (ראה סעיפים ד3 ו- ה1 לסיכומים מטעם התובעת) וכן טוענת להיפוך נטל ההוכחה מכוח סעיף 41 לפקודת הנזיקין נוסח חדש (להלן: "פקודת הנזיקין") (ראה סעיף ה3 לסיכומים מטעם התובעת). 11. מנגד, טוענת הנתבעת, כי הנקב אירע שעות ספורות עובר לניתוח הראשון מיום 18.4.10, שכן בבדיקת הבטן היומיומית לא נמצא גירוי צפקי, לא הייתה עליית חום וספירת הדם הלבנה הייתה תקינה. עוד לטענתה, שטיפה חוזרת של חלל הצפק הינה הטיפול המקובל לדלקת קרום הצפק על רקע זיהום צואתי ומכל מקום, אף אם הייתה מתבצעת אילאוסטומיה כבר במועד הניתוח הראשון מיום 18.4.10, עדיין היה צורך לחזור ולשטוף את חלל הצפק פעמים חוזרות עד אשר הדלקת נסוגה וחלל הצפק נותר נקי. הנתבעת סומכת טענותיה על חוות דעתו של פרופ' אריה דורסט, מומחה בכירורגיה (להלן: "המומחה מטעם הנתבעת"). 12. כך או כך טוענת הנתבעת, כי מדובר בתובעת עם סרטן מפושט, אשר עברה ניתוח נרחב להוצאת גרורות ואשר נזקקה לטיפול כימותרפי וממילא סבלה מהגבלה בריאותית כתוצאה מהטיפול הכימותרפי וממחלתה היסודית. הנתבעת מכחישה הנזקים הנטענים. חוות דעת המומחים מטעם הצדדים 13. בחוות דעת ד"ר זכריה קובץ', מומחה בכירורגיה כללית, מטעם התובעת, נקבע כי: "לאחר הניתוח הגדול והמורכב הזה, סבלה מכאבי בטן, דבר טבעי לאחר ניתוח מעין זה. בגלל אילאוס פאראליטיס ואויר חופשי בחלל הבטן הוזמנו הכירורגים להתייעצות בתאריך 17.4.10... מדובר בפריטוניטיס צואתית קשה. הפיברין מוכיח שהפריטוניטיס קיימת יותר מ- 24 שעות. במצב זה יש צורך לעשות הטיית זרם הצואה על ידי הוצאת אילאוסטומיה. דבר זה לא בוצע וזו לדעתי טעות בשיקול בעת הניתוח הכירורגי בתאריך 18.4.10. גם אם מחליטים לתפור את הנקב או לכרות קטע מעי ואפילו לחבר את המעי – לבצע אנסטומוזה, גם אז מומלץ להוציא אילאוסטומיה פרוקסימאלית מאחר שתפירות של נקבים או ביצוע אנסטומוזות במצב של פריטוניטיס כה קשה מגדילים את הסיכויים לדלף מאזור התפרים. אכן בניתוח השלישי ב- 21.4.10 היו מספר דלפים בצקום. ניתוח של הטיית זרם הצואה – כלומר ביצוע אילאוסטומיה פותר את בעיית הזיהום המתמשך בחלל הבטן ועם טיפול תומך, שאכן היא קיבלה, כמו מאזן נוזלים, אנטיביוטיקה וניקוז חלל הבטן הפריטוניטיס היה מתרפא ובכך מונע את כל שאר הניתוחים, שש במספר... אי ביצוע אילאוסטומיה כבר בניתוח הכירורגי הראשון בתאריך 18.4.10 היא רשלנות רפואית. כפועל יוצא מזה בוצעו עוד 3 ניתוחים ולאחר שהופיע דלף נוסף מאזור התפרים נכרת הקטע ובוצעה אילאוסטומיה. עקב התמשכות הטיפול והניתוחים המיותרים נגרם גם עיכוב בטיפול האונקולוגי שאין ספק שפועל לרעת הגברת ויכול לקצר את השרדותה. ... אילאוסטומיה פרוקסימאלית לשם הטיית זרם הצואה בנוסף כמובן לשטיפת חלל הבטן, ניקוז ומתן אנטיביוטיקה דרך הוריד, הוא הניתוח המומלץ במצב שלפנינו עם או בלי תפירת הנקב או כריתת קטע מעי, אבל כאן הנקב נתפר ללא ביצוע אילאוסטומיה! האישה עברה עקב כך שלושה ניתוחים נוספים, יום יום, במשך כשבוע, שלדעתי לא הוסיפו דבר אלא להיפך, גרמו לסבל נוסף, לא פתרו את הבעיה הזיהומית בתוך חלל הבטן, אלא רק לאחר הניתוח הרביעי, שבו החליט המנתח להוציא אילאוסטומיה. אילאוסטומיה כבר בניתוח הכירורגי הראשון, ולא משנה כיצד היו מטפלים בנקב של הצקום, היה מרפא את הפריטוניטיס ומונע את הניתוחים הנוספים אותם עברה שלא לצורך, למעט כמובן את הניתוח האחרון שעברה בבית חולים השרון לסגירת אילאוסטומיה לאחר תום הטיפול האונקולוגי והתחזקותה לאחר הטיפולים. ... ההישרדות לחמש שנים בשלב ובמצב המתקדם של הגידול שהתגלה אצל הגברת חוביץ הוא כ- 30% כאשר הטיפול האונקולוגי ניתן כשלושה עד ארבעה שבועות לאחר הניתוח. אין ספק שכל עיכוב יכול להקטין את שיעור ההישרדות. אחוזי הנכות הזמנית שמגיעים לגברת חוביץ מיום אבחון מחלתה, דהיינו מ- 6.4.10 ועד 6.7.11 יום שחרורה לאחר סגירת האילאוסטומיה הוא 100%. לגבי אחוזי הנכות הצמיתים, יש צורך לבדוק את הגברת ולקבל חוות דעת אונקולוגית לגבי מצב מחלתה. דבר זה יכול להתבצע גם על ידי חברי הוועדה הרפואית". הדגשה לא במקור 14. מנגד, בחוות דעת פרופ' אריה דורסט, מומחה בכירורגיה, מטעם הנתבעת, נקבע כי: "... לאחר הניתוח מצבה של המטופלת היה תקין ובמעקב יומיומי הבטן הייתה רכה וחום לא עלה מעל 37.4 מעלות. ב- 16.4.10 בבדיקה הבטן היתה רכה והייתה פעולת מעיים תקינה, בערב הופיעה הקאה ובצילום הרחבת לולאות מעי דק. ב- 17.4.10 ההקאות פסקו, הבטן מעט תפוחה. ב- 18.4.10 אין חום, הבטן הייתה רכה ומעט תפוחה, ניע (פריסטלטיקה של המעיים) קיים, ספירת דם 5,000 כדוריות לבנות. בוצע צילום בטן אשר גילה אוויר חופשי מתחת לסרעפת ימנית ובעקבות כך בוצע CT בטן שגילה נקב באזור הצקום. מאחר שהמהלך לאחר הניתוח בימים הראשונים לא היה סוער ובבדיקת הבטן היומיומית לא נמצא גירוי צפקי, לא הייתה עליית חום וספירת הדם הלבנה הייתה תקינה, יש להניח שההתנקבות הנקודתית באזור הצקום קרתה רק מספר ימים לאחר הניתוח. קרוב לודאי ב- 17.4.10 או ב- 18.4.10. בעקבות הממצא של חור בצקום ב- CT היא נותחה ב- 18.4.10, נמצאו סימני דלקת קרום הצפק ונקב בגודל של 3-4 מ"מ בצקום. לאחר התייעצות עם צוות בכיר ולאור הממצא של פתח זעיר בצקום, הוחלט לסגור את הנקב בשתי שכבות תפרים. ד"ר קובץ בחוות דעתו טוען שבשלב זה היה על המנתחים לבצע הטיית זרם הצואה על ידי אילאוסטומיה. גישה זו הייתה מקובלת בעבר. היום, בהתחשב בנקב קטן וכיסוי רחב באנטיביוטיקה, קיימת גישה לא לבצע הטיית זרם הצואה, אלא להסתפק בסגירה ראשונית של הנקב עם כיסוי אנטיביוטי רחב, דבר שבוצע כאן (כפי שמצוין בספרות המצוטטת 1, 2). לאור הזיהום שהתפתח בחלל הצפק בעקבות הנקב הוחלט לא לסגור את חלל הצפק אלא לכסות את הפצע בשעוונית שמאפשרת ניתוח חוזר ושטיפת חלל הצפק ללא צורך בפתיחה חוזרת של דופן הבטן... לאחר מספר שטיפות חוזרות, חלל הצפק נשאר נקי, ללא זיהום ודופן הבטן נסגרה סופית תוך השארת נקזים בחלל הבטן. יש לציין שהניתוחים לשטיפת חלל הצפק נמשכו 7 ימים, 18.4.10-25.4.10, והטיפולים האלה קיצרו את תקופת האישפוז של המטופלת שסבלה מדלקת קרום הצפק ואפשרו התחלת טיפול כימותרפי מוקדם יותר. שטיפת חלל הצפק חוזרת הנה הטיפול המקובל לדלקת קרום הצפק על רקע זיהום צואתי... יש לציין שגם אם הייתה מתבצעת אילאוסטומיה בניתוח הראשון ב- 18.4.10, עדיין היה צורך לחזור ולשטוף את חלל הצפק פעמים חוזרות עד אשר הדלקת נסוגה וחלל הצפק היה נקי. ... בסיכום, נכותה בגין תופעות במערכת העיכול מתאימות לסעיף 14 ו- 18 א-ב 5%, ובגין צלקת עם בקע 15% נכות לפי סעיפים 19ג ו- 75 (1) ב". הדגשה לא במקור הסוגיות השנויות במחלוקת 15. הנה כי כן, כפי העולה מכתבי בי-הדין ומחוות דעת המומחים, הסוגיות העיקריות השנויות במחלוקת בין הצדדים הן, כמפורט להלן: א. האם ניתן היה לאבחן את הנקב במעי הגס למעלה מ- 24 שעות עובר לניתוח הראשון מיום 18.4.10? ב. האם היה מקום בנסיבות העניין להוצאת אילאוסטומיה כבר במהלך הניתוח הראשון, והאם ההחלטה בדבר תפירת הנקב בלבד היתה החלטה רשלנית, אשר הביאה לביצוע ניתוחים מיותרים? ג. האם בנסיבות העניין יש מקום להעברת נטל ההוכחה לכתפי הנתבעת מכוח הכלל של "הדבר מדבר בעדו" וקיומו של נזק ראייתי, בהעדרם של הצילומים שבוצעו לתובעת (שלושה צילומים מתאריכים 16-18 לאפריל 2010)? ד. האם נפגעה אוטונומיית הפרט של התובעת לנוכח טענתה בדבר העדר הסכמה מדעת לטיפולים שהוענקו לה? דיון והכרעה 16. לאחר ששמעתי את הצדדים ועיינתי בכתבי בי-הדין על נספחיהם לרבות בחוות דעת המומחים מטעם הצדדים הגעתי לכלל מסקנה, כי דין התביעה להידחות, וכפי שיפורט להלן בהרחבה. רשלנות רפואית – האמנם? "תיקי רשלנות רפואית מציגים דילמה קשה בפני בתי המשפט... במידה רבה בשל הקושי האמיתי לא אחת ולא שתיים לרדת לנבכי המקרה בו מדובר, שעל פי רוב גלום בו כאב אנושי גדול של נכות וסבל, אל מול עבודתם של הרופאים שבסיסה מחויבותם המקצועית ("שבועתם") לטיפול ראוי, והנחת היסוד היא השתדלות ראויה בעבודה הרפואית... לאחר שצלחנו משוכות תיעוד, השאלה הניצבת היא – וכך גם בענייננו – היכן קו הפדות בין גישה מקצועית סבירה כזו או אחרת ... לבין רשלנות. אין בית-משפט שיתיימר כי מצא את המפתח לכך, אך הוא מונחה על-ידי עקרונות שבדין, פסיקה ושכל ישר" ע"א 9010/08 מרכז רפואי רבין נ' דוד לוביאניקר (פורסם במאגרים המשפטיים, פורסם בנבו ניתן ביום 12.7.11) 17. עוולת הרשלנות מושתתת על שלושה אדנים: קיומה של חובת זהירות של המזיק כלפי הניזוק, הפרתה של החובה ונזק הנוצר כתוצאה מההפרה. 18. נקודת המוצא העקרונית היא, כי ביחסים שבין רופא למטופל קיימת חובת זהירות. יחד עם זאת, חובת הזהירות הקונקרטית נקבעת על-פי מבחן הצפיות במישור הטכני והנורמטיבי. משמע, על בית-המשפט לבחון האם רופא סביר יכול היה לצפות בנסיבות המיוחדות של המקרה את התרחשות הנזק. ככל שהתשובה לשאלה זו תענה בחיוב, אז יש לבחון האם רופא סביר גם צריך היה לצפות את התרחשות אותו נזק, שכן רק בגין סיכון בלתי סביר מוטלת חובת זהירות קונקרטית (ע"א 915/91 מדינת ישראל נ' לוי, פ"ד מח(3) 45). 19. בעניין זה הרחיבו בתי-המשפט וקבעו, כי האחריות המוטלת על רופא, אינה אחריות מוחלטת הנבחנת על פי התוצאה; על הרופא מוטלת חובה לנהוג במקצועיות ובמיומנות, תוך שקילת כל השיקולים הרלבנטיים בהתאם לידע הרפואי המקובל בעת הרלבנטית (ת.א. (מחוזי – מרכז) 52964-02-11 אליק איליאדז'ייב נ' מדינת ישראל – משרד הבריאות (פורסם במאגרים המשפטיים, פורסם בנבו ניתן ביום 30.12.14); לא כל החלטה שבדיעבד מתבררת כהחלטה מוטעית היא החלטה רשלנית, שכן המבחן אשר על פיו על בית המשפט לבחון בו מעשה או מחדל פלוני של רופא, תוך כדי טיפולו המקצועי, אם יש בו או אין בו רשלנות אינו מבחן של "חכמים לאחר המעשה" אלא של הרופא הממוצע בשעת המעשה (ע"א 280/60 א. פדרו נ' חפץ פלדמן ואח', פ"ד ט"ו 1975, 1977) והחובה המוטלת על-פי דיני הרשלנות, איננה לתוצאה אלא למאמץ, שכן דיני הרשלנות מבוססים על עקרון האשמה ולא על עקרון האחריות המוחלטת ע"א 4025/91 צבי נ' ד"ר קרו, פ"ד נ(3) 748. 20. בענייננו, התובעת טוענת, כי הרשלנות הרפואית בנסיבות העניין באה לידי ביטוי הן באיחור באבחון הנקב במעי הגס והן באי - הוצאת אילאוסטומיה כבר במועד הניתוח הראשון מיום 18.4.10. להלן אדון בכל סוגיה בנפרד. איחור באבחון הנקב במעי הגס - האמנם? 21. כאמור, התובעת טוענת, כי ניתן היה לאבחן את הנקב במעי הגס לכל המאוחר בבוקר יום ה- 17.4.10, קרי למעלה מ- 24 שעות עובר לניתוח הראשון, שעה שכבר אז היא סבלה מהקאות, כאבי בטן, עליות דופק, מיעוט במתן שתן וקושי בנשימה. סבורני כי טענה זו לא הוכחה. ואנמק. 22. ראשית, אין בחוות דעתו של ד"ר קובץ', עליה נסמכת התובעת, כל קביעה, לפיה ניתן היה לאבחן קיומו של נקב במעי על-פי התסמינים הנטענים עובר ליום 18.4.10. כל שנקבע בחוות הדעת בעניין זה הוא, כי "... הפיברין מוכיח שהפריטוניטיס קיימת יותר מ- 24 שעות" ההדגשה אינה במקור. לאמור, על-פי חוות הדעת, האינדיקציה היחידה לקיומו של נקב במעי הייתה הימצאות הפיברין בבטנה של התובעת בניתוח הראשון מיום 18.4.10, להבדיל מתסמינים ומדדים חיצוניים. 23. זאת ועוד, מצאתי שלא לאמץ המסקנה העולה מחוות דעת המומחה מטעם התובעת, ולפיה בהימצאות הפיברין בחלל הבטן של התובעת כבר ביום 18.4.10 יש כדי ללמד על דליפה ממושכת של למעלה מ- 24 שעות, שעה שמצאתי להעדיף בעניין זה עדות המומחה מטעם הנתבעת, ממנה עולה, כי החומר מסוג פיברין נוצר תוך שעות בודדות לאחר ההתנקבות ויתכן אף, כי בנסיבות העניין הפיברין אשר נמצא בחלל הבטן הינו שאריות של פיברין כתוצאה מפציעת האיברים הפנימיים אגב כריתת הגרורות במהלך הניתוח הגניקולוגי מיום 13.4.10. 24. לענין זה, המומחה מטעם הנתבעת הטיב להסביר, כי פיברין הוא חומר חלבוני המופרש על-ידי רקמות גוף פצועות ואשר נועד לרפא רקמות אלו, כאמור להלן: "ש. תוך כמה זמן מופיע פיברין? ת. תוך מספר שעות מתחיל להופיע פיברין. פיברין זה חומר חלבוני שאנחנו קוראים לזה דבק כירורגי שהרקמות פצועות מפרישות את החומר הזה, זה נמצא בסרום של האנשים. אם אני למשל לוקח סכין גילוח עושה חתך קטן בעור של היד בדרך כלל זה קצת מדמם אבל אחרי כמה זמן שאני לוחץ הדימום מפסיק, באותו זמן כבר מתחיל להופיע פיברין בחוץ הפיברין הזה מגיע לתוך אזור הפצע מהרקמות החומר החלבוני הזה סותם את הפצע, כך אנו מתגוננים, ובסופו של דבר הפצע מתרפא בזכות הפיברין. הייתה פציעה בצקום, באותו זמן שהצקום נפצע הופיע הפיברין. גם הניתוח עצמו שבו מנתח במקרה זה הוריד הרבה מאוד גרורות. ש... ת. הוא הוציא גרורות מכל מיני מקומות. אני מתייחס לפיברין, ברגע שאתה פותח דופן או פוצע איזה שהוא איבר יוצא פיברין, כך שהניתוח שיצא ב- 13 לחודש יכול היה לגרום להפרשת פיברין לתוך חלל הבטן. זה חומר חלבוני שנדבק למעיים, גם ניתוח כזה שמורידים גרורות מכל מיני מקומות בלי להתייחס למקום גורר הפרשה של חומר נוזלי, בסופו של דבר גורם לפגיעה ברקמות, שמורידים גרורות מהסרעפת... ש. בניתוח מ- 18.4 תסכים איתי שבהמצא ג'רנל פריטוניטיס מדובר בדליפה מתמשכת. ת. זה יכול להיות בן 6 שעות ומעלה. גם אחרי כמה שעות, פחות משש שעות. ... ש. אבל אם רואים תמונה של ג'רנל פריטוניטיס שמעידה על נוכחות של דליפה בנוכחות מורסה, תסכים איתי שמדובר בדליפה ממושכת למעלה משמונה שעות. ת. לא. אמרתי שלא. אמרתי שיכול להיות כמה שעות אחרי ההתנקבות. אני רוצה לתת לך דוגמא מהחיים הדבר הכי שכיח שאנו נתקלים בכירורגיה כללית זה דלקת של התוספתן שמתפתחת ורואים שאם התוספתן מתנקב תוך כדי חדר מיון, עד שמגיעים לחדר מיון יש פיברין על פני המעיים." ההדגשה אינה במקור (עמוד 20 לפרוטוקול בשורה 19 – עמוד 21 לפרוטוקול בשורה 13). 25. שנית, מצאתי להעדיף לענין זה את חוות דעת המומחה מטעם הנתבעת, פרופ' דורסט, ולפיה לא היה בתסמינים ובמדדים החיצוניים אצל התובעת כדי ללמד אודות נקב במעי. כך על-פי חוות הדעת – "המהלך לאחר הניתוח בימים הראשונים לא היה סוער ובבדיקת הבטן היומיומית לא נמצא גירוי צפקי, לא הייתה עליית חום וספירת הדם הלבנה הייתה תקינה, יש להניח כי ההתנקבות הנקודתית באזור הצקום קרתה רק מספר ימים לאחר הניתוח, קרוב לוודאי ב- 17.4.10 או ב- 18.4.10." 26. המומחה מטעם הנתבעת, הוסיף בעדותו, כי על-פי הרשומות הרפואיות, במהלך התקופה עובר ליום 18.4.10 לא נצפו מדדים אשר יש בהם כדי ללמד בהכרח על נקב במעי. כך מעדותו, מדדי החום ולחץ הדם מיום 15.4.10 היו תקינים ביחס למצב שלאחר ניתוח בסדר גודל אותו עברה התובעת והעלייה בדופק הלב מיום 17.4.10 אינה מצביעה בהכרח על נקב במעי, כי אם עשויה להופיע בשל טעמים שונים ובין היתר בשל חוסר בנוזלים, תופעה טבעית למצב שלאחר ניתוח נרחב (עמוד 18 לפרוטוקול בשורה 23 – עמוד 19 לפרוטוקול בשורה 10). 27. אכן, כפי העולה מרשומה רפואית מיום 17.4.10 בשעה 14:00, נוכח מיעוט במתן שתן, טופלה התובעת, בין היתר, במתן נוזלים באמצעות "בולוס" (העתק הרשומה הרפואית צורף כנספח 304 לתיק המוצגים מטעם התובעת). בעניין זה, אישר המומחה מטעם התובעת, כי תופעת הדופק המהיר מיום 17.4.10 עשויה להופיע בשל טעמים שונים, ובין היתר בשל כאבים וחוסר בנוזלים (עמוד 9 לפרוטוקול בשורות 10-12) וכי ניתן לתובעת טיפול של מתן נוזלים, באשר "קרוב לוודאי הם חשבו שהיא מקבלת פחות מדי נוזלים ולכן נותנת פחות שתן" (עמוד 8 לפרוטוקול בשורות 31-32). 28. עוד עולה מעדותו של המומחה מטעם הנתבעת, כי בבדיקה מיום 16.4.10 הודגמה פעולת מעיים תקינה (עמוד 26 לפרוטוקול בשורות 25-29); הממצאים מיום 17.4.10, קרי עלייה הדרגתית בדופק עד 130, סטורציה 93%, עליית חום עד 37.8, כאבי בטן, קשיי נשימה לסירוגין, אי ספיקת כליות מחמירה, אנמיה, סימני לאוס ואוויר בבטן, אינם מלמדים בהכרח אודות נקב במעי (עמוד 26 לפרוטוקול בשורה 30 – עמוד 27 בשורה 9) וממצאים של נפיחות בבטנה של התובעת כמו גם מיעוט במתן שתן הם נורמליים וטבעיים לאחר ניתוח בטן נרחב (עמוד 19 לפרוטוקול בשורה 28 – עמוד 20 לפרוטוקול בשורה 11). 29. עדות המומחה מטעם הנתבעת מתיישבת עם האמור בחוות דעת המומחה מטעם התובעת, לפיה התופעות של כאבי בטן מהם סבלה התובעת הן טבעיות למצב שלאחר ניתוח גניקולוגי מהסוג אותו היא עברה וכן מתיישבת עם עדות המומחה מטעם התובעת, במסגרתה הוסיף ואישר כי על-פי הרשומות הרפואיות, מצבה של התובעת לאחר הניתוח ועד ליום 16.4.10 היה תקין, זאת בשים לב לכך שכבר אז סבלה התובעת מהקאות ובצילום בטן הודגמו מפלסים במעי הדק (העתק הרשומות הרפואיות צורף נספחים 218 ו- 219 ו- 303 לתיק המוצגים מטעם התובעת, עדות המומחה מטעם התובעת בעמוד 7 לפרוטוקול בשורה 15 - עמוד 8 לפרוטוקול בשורה 23). 30. כך גם המומחה מטעם התובעת מסכים בעדותו, כי תופעת הדופק המהיר מיום 17.4.10 עשויה להופיע בשל טעמים שונים, ובין היתר בשל כאבים וחוסר בנוזלים (עמוד 9 לפרוטוקול בשורות 10-12). עוד מסכים הוא בעדותו, כי מצבה של התובעת ביום 18.4.10 היה יציב ורק בשעה 13:00, בעקבות צילום בטן, הודגם אוויר חופשי בבטן ולכן הוחלט לעשות סי. טי (עמוד 9 לפרוטוקול בשורות 8-12). 31. יתרה מכך, אישר המומחה מטעם התובעת בעדותו, כי לא ניתן לשלול אפשרות, לפיה הנקב נוצר בין יום 17.4.10 לבין יום 18.4.10, כי שיקול הדעת שהופעל בנסיבות העניין היה סביר ונכון וכי המעקב הרפואי והסיעודי לאחר הניתוח הגניקולוגי היה קפדני (עמוד 9 לפרוטוקול בשורה 18 – עמוד 10 בשורה 1). 32. שלישית, תימוכין נוסף לעדות המומחה מטעם הנתבעת ניתן למצוא גם בעדות ד"ר מיכאל וולודרסקי, אשר שימש כעוזר מנתח בניתוח הגניקולוגי ואשר עקב אחר מצבה של התובעת, ולפי עדותו, בדיקות התובעת מיום 17.4.10 ומיום 18.4.10 נמצאו תקינות ובגדר הנורמה ביחס למצב שלאחר הניתוח הגניקולוגי, ללא צורך בהתערבות כירורגית מיידית, וכי המעקב ההדוק אחר התובעת נבע בשל חשד לשיתוק מעיים ומצב של מיעוט במתן שתן, וכאמור להלן: "ש. ... אתה למעשה אומר שכל הסממנים של התובעת היו תקינים? ת. הם היו בגדר הנורמה, בהתאם למצבה אחרי ניתוח." ההדגשה אינה במקור (עמוד 54 לפרוטוקול בשורות 7-8). וכן – ת. האישה התלוננה על כאבים בבטן וראינו שבטן תפוחה, בגלל זה עשינו בירור נוסף. ש. אז היו סממנים שלא תקינים שיצרו איזה שהוא צורך לבדיקה נוספת? ת. כן, בגלל זה עשינו. ... ש. אתה בדקת את התובעת. העדת קודם שבכל הממצאים שלך המטופלת עם מדדים תקינים, במצב סביר בהתאם לניתוח שעברה. יחד עם זאת אנו עדים לכך שבמסמכים מצבה של המטופלת לא היה סביר. לשם כך הופנתה להמשך טיפול והועברה לניתוח נוסף ביום 18/04? ת. זה ממצאים שמצאו ב- 18/04. על סמך ממצאים שהיו שם לא דורש ניתוח. אנחנו כתבנו שהממצאים מה שהיו בבדיקה של רופא פנימאי ורופא כירורג עדיין לא דרשו התערבות כירורגית מידית." ההדגשה אינה במקור (עמוד 54 לפרוטוקול בשורות 14-30). ובהמשך – "ש. אני אומר לך שביום שבת, 17/04 נלקחו בדיקות מעבדה לתובעת בערך 6 פעמים ביממה אחת. באותו יום, בשבת. אני מתייחס ליום 17/04 וזה 4 ימים לאחר הניתוח. אותן בדיקות נלקחו כהליך שגרתי או בגלל חשד? ת. בגלל מצב של מיעוט מתן שתן עשינו מעקב יותר הדוק." ההדגשה אינה במקור (עמוד 57 לפרוטוקול בשורות 6-9) ועוד - "היה חשד לשיתוק של מעיים ובגלל זה היו הרבה בדיקות. היא הייתה במעקב צמוד. זה מה שיכול לקרות אחרי ניתוח רחב... לאחר שבוצע ב- 18 צילום בטן ריק, הועלה חשד לאוויר בבטן, אז בוצע CT עם חומר וראו שיש דליפה... ". ההדגשה אינה במקור (עמוד 59 לפרוטוקול בשורות 8-16). 33. רביעית, מעדותה של ד"ר קפוסטיאן, עולה כי הממצאים אשר עלו מצילום הבטן מיום 16.4.10, לפיהם "לא הודגם אוויר חופשי בבטן", היו שונים מהממצאים אשר עלו מצילום הבטן ביום 18.4.10, אז הוחלט לנתח את התובעת (עמוד 48 לפרוטוקול הדיון בשורות 26-31). 34. אומנם, כבר בצילום בטן ריק מיום 17.4.10 הודגם אוויר בבטן התובעת (נ/8), אולם בעדותו, עמד המומחה מטעם הנתבעת על ההבדל בין ממצאי הצילום האמור לבין ממצאי צילום בטן מיום 18.4.10, אשר הדגימו אוויר חופשי מתחת לסרעפת ימנית בכמות בינונית (נ/6) ואשר בגינם הוחלט לבצע בדיקת CT בטן, שהדגימה כמות גדולה של אוויר חופשי יותר מימין ודליפה של חומר ניגוד מאזור המעי (נ/2). 35. המומחה העיד בעניין זה, כי בכל הנוגע לממצאים מיום 17.4.10, הגורם שפענח אותם מצא לייחס את האוויר לניתוח הגניקולוגי, שכן "בבדיקת בטן לא היה שינוי דרמאטי" (עמוד 27 לפרוטוקול בשורות 1-5), בעוד שבממצאים מיום 18.4.10, בגינם הוחלט לבצע את הניתוח הראשון, "ראו שיש אוויר שהוא גדול ממה שהוא היה צפוי בתקופה הזו..." (עמוד 27 לפרוטוקול בשורות 10-12). 36. נוכח כל הטעמים כמפורט לעיל, מצאתי שלא לקבל טענת התובעת בדבר איחור בגילוי הנקב כמו גם גילו של הנקב. 37. למעלה מן הצורך יוסף, כי אין בידי לקבל טענת התובעת, לפיה בעובדה, כי היא נערכה לצום כבר ביום 17.4.10, יש כדי ללמד על כך שכבר אז היה חשד לנקב במעי אשר הצריך ניתוח. בעניין זה, העיד לפניי ד"ר וולודרסקי, ומצאתי לקבל עדותו, כי התובעת הוכנה לצום באותו המועד, שלא לצורך הניתוח, כי אם בשל החשד שעלה מצילום הבטן ל"פרליטיק איליוס", קרי שיתוק מעיים, אשר הטיפול במצב זה הוא צום, זונדה ונוזלים (עמוד 58 לפרוטוקול בשורות 19-21 ועמוד 59 לפרוטוקול בשורות 8-9). 38. עדות ד"ר וולודרסקי כאמור מתיישבת עם עדות ד"ר קפוסטיאן, ממנה עולה, כי "... היו פלסים של נוזל ואוויר שמתאימים לתמונה של מעי שלא נע בצורה תקינה והטיפול במצב הזה הוא טיפול שמרני" (עמוד 49 בשורה 3 – עמוד 51 בשורה 4). 39. כמו כן, אין בידי לקבל הטענה, לפיה בעובדה כי הוזמנו מנות דם עבור התובעת כבר ביום 17.4.10 יש כדי ללמד על כך שאפשרות ביצוע הניתוח נשקלה כבר אז (ראה סעיף 79 לסיכומים מטעם התובעת). אומנם מטפסי הזמנת דם מיום 17.4.10 עולה, כי נלקחו מהתובעת מנות דם כבר ביום 17.4.10 (העתק הטופס צורף לתיק המוצגים מטעם התובעת), אולם מחוות דעת יועץ פנימאי מיום 17.4.10 בשעה 10:00 עולה, כי "בבדיקות מעבדה - ... אנמיה מיקרוציטית... (יתכן קשורה לאיבוד דם בזמן ניתוח)... המלצות: ספירת דם (לשקול מתן PC1) תרביות דם..." ההדגשה אינה במקור (הוצג ת/3). מכאן, שלא ניתן לשלול האפשרות לפיה מנות הדם נדרשו בשל איבוד דם במהלך הניתוח הגניקולוגי ולא לצורך הניתוח הראשון. 40. לסיכום, נוכח האמור לעיל, מצאתי לדחות הטענה בדבר האיחור באבחון הנקב. אי הוצאת אילאוסטומיה בניתוח מיום 18.4.2010 41. כאמור, בחוות דעת המומחה מטעם התובעת נקבע, כי היה מקום להטות את זרם הצואה על-ידי הוצאת אילאוסטומיה כבר במהלך הניתוח הראשון מיום 18.4.10, ובכך לרפא את הזיהום בחלל הבטן ולייתר הניתוחים הנוספים, בעוד שבחוות דעת המומחה מטעם הנתבעת נקבע, כי בהתחשב במצב של נקב קטן וכיסוי רחב באנטיביוטיקה, כבענייננו, הגישה היא שלא לבצע הטיית זרם הצואה, אלא להסתפק בסגירה ראשונית של הנקב, כפי שנעשה בנסיבות העניין. 42. לאחר שנתתי דעתי לחוות דעת המומחים ולעדויותיהם ולכלל הראיות שהוצגו בפני, מצאתי, כי לא עלה בידי התובעת, אשר הנטל מוטל לפתחה, להוכיח הטענה, לפיה בנסיבות העניין היה מקום להעדיף הפרוצדורה של הטיית זרם הצואה באמצעות אילאוסטומיה כבר במהלך הניתוח הראשון מיום 18.4.10, על פני תפירת הנקב במעי, ומכל מקום, שוכנעתי, כי אי הוצאת אילאוסטומיה כבר בניתוח הראשון אינה מהווה רשלנות אשר על הנתבעת לחוב בגינה. ואנמק. 43. ראשית, המומחה מטעם התובעת אישר בעדותו, כי חוות דעתו נסמכת הן על ספר הלימוד בתחום הכירורגיה (אוקספורד), "המדבר על גידולים של המעי הגס והוא כותב בסוף שכריתה מקומית ולא רדיקלית ... עדיף לעשות סטומה. למה? כי כל תפירה שנעשית סביר להניח שהיא תדלוף בנוכחות זיהום מסוג זה בחלל הבטן" (עמוד 11 לפרוטוקול בשורות 22-25) והן על "מאמר של מיו קליניק, שנכון שזה פפורציה אחרי קולונוסקופיה. מה שהם כותבים אחרי קולונוסקופיה, ברגע שאנו מגלים את הנקב תוך 24 שעות כולנו תופרים את הנקב ולא מוציאים סטומה. אבל כשזה עם מוגלה וצואה בבטן ופיברין עדיף לעשות קולונוסקופיה, סוג של סטומה" (עמוד 11 לפרוטוקול בשורות 29-32). 44. המומחה מטעם הנתבעת נשאל בעדותו האם "לימודי הרפואה נסמכים בעיקר על טקסט בוק ושל אוקספורד?" והשיב, כי "לימודי רפואה מסתמכים על 30-40 ספרי רפואה. הטקסט בוק לא מיועד לסטודנטים אלא לכירורגים" (עמוד 18 לפרוטוקול בשורות 15-17). כמו כן וכאמור בעדותו, המאמר הנוסף עליו מסתמך המומחה מטעם התובעת עוסק בקולונוסקופיה, שלא כבענייננו. 45. אין חולק על כך כי חוות דעת המומחה מטעם הנתבעת נסמכת על ספרות העוסקת בתחום הכירורגיה, למעט מאמר אחד העוסק בטראומה (עדות המומחה מטעם התובעת בעמוד 12 לפרוטוקול בשורות 12-13), וכבענייננו, טראומה למעי הגס, אשר נגרמה בעטיו של הניתוח הגניקולוגי. התובעת טוענת, כי אין להסתמך על חוות דעת המומחה מטעם הנתבעת באשר היא נסמכת על ספרות שנכתבה לפני כשני עשורים (ראה סעיף 37 לסיכומים מטעם התובעת). אף על פי כן, מצאתי לקבל לענין זה את עדות המומחה מטעם הנתבעת, אשר הטיב להסביר זאת בכך ש- "לוקח זמן לאחר תחילת העבודות שזה נכנס לשגרה, מפסיקים לכתוב משום שאף אחד לא רוצה לקבל את זה. אחרי שמה שנכתב כבר אתה שולח את המאמר שלך לעיתון והעורך של העיתון אומר לא תודה רבה תחפש משהו אחר..." (עמוד 22 לפרוטוקול בשורות 22-25). 46. יש להוסיף לענין זה, כי אף המומחה מטעם התובעת אישר בעדותו, כי המומחה מטעם הנתבעת הוא רופא מאוד בכיר בתחום הכירורגיה (עמוד 6 לפרוטוקול בשורות 8-13). 47. שנית, מצאתי להעדיף לענין זה את עדות המומחה מטעם הנתבעת, לפיה הגישה הנוהגת בעשר–חמש עשרה השנים האחרונות היא הפעלת שיקול דעת בכל הנוגע להוצאת אילאוסטומיה (עמוד 22 לפרוטוקול בשורות 19-21), כאשר הנטייה כיום לעומת העבר הרחוק היא לסגירת המעי באופן ראשוני מבלי להוציא אילאוסטומיה, זאת נוכח אפשרות השימוש באנטיביוטיקה והידע שנרכש בביצוע ניתוחים ללא הוצאת אילאוסטומיה (עמוד 22 לפרוטוקול בשורה 29 – עמוד 23 לפרוטוקול בשורה 1). 48. המומחה מטעם הנתבעת אף הטיב להסביר העדיפות בסגירת הנקב על פני הוצאת אילואסטומיה, בכך שבהוצאת אילאוסטומיה יש כדי לגרום לחולה לאי נוחות ומעבר לכך, כי סגירת אילאוסטומיה כרוכה בניתוח לפתיחת הבטן על כל הסיבוכים האפשריים בניתוח מסוג זה (עמוד 22 לפרוטוקול בשורה 31 – עמוד 23 לפרוטוקול בשורה 5). 49. עדות המומחה מטעם הנתבעת עולה בקנה אחד עם עדות ד"ר לב מרגולין, אשר ניתח את התובעת בניתוח הראשון והשני, וממנה עולה, כי לאחר התייעצות עם מנהל המחלקה ונוכח קיומו של נקב קטן מאוד במעי הגס הימני, הוחלט להימנע מלהוציא אילאוסטומיה וכי מדובר בשיטה מקובלת; אילאוסטומיה פוגעת ברמת החיים; הגישה בעשר השנים האחרונות היא להימנע ככל האפשר מהוצאת אילאוסטומיה והמצב בו הבטן פתוחה מקנה יתרון בכך שמתאפשר מעקב על מצב חלל הבטן: "ת. ... חור קטן, 3 מ"מ בצקום, שאחד מאופציה של הטיפול שאחרי שהתייעצתי עם פרופ' יופה מנהל המחלקה, החלטנו על סגירת החור וזה מאוד חשוב שלא סגרנו את הבטן. כדי להמשיך את הטיפול להמשיך שטיפות הבטן. זה מאוד חשוב. מעקב של הפעולה שלנו, זה מאוד מאוד חשוב" ההדגשה אינה במקור (עמוד 61 לפרוטוקול בשורות 7-10). וכן - "ת. זה היה דילמה. כשמצאנו בזמן הניתוח חור קטן ובסך הכל 3 מ"מ, דבר שני זה קולון ימני, מעי גס ימני, שמכל אופציות מה יש, אנחנו החלטנו לסגירה ותפירה של חור קטן במעי הגס, ששיטה מאוד מקובלת, ולא לסגור בטן, בלי סגירת בטן. בטן נשאר פתוחה עם שעוונית. זו שיטה מקובלת. היא נותנת אפשרות למנוע סטומה בכלל. שחולה תהיה בלי סטומה" ההדגשה אינה במקור (עמוד 65 לפרוטוקול בשורות 24-27). ובהמשך - "ת. בדיוק כמה אפשרויות שיש , סטומה, תפירה, על זה דיברנו. ביחד על שיקול דעת על שנינו, בגלל שהיה חור קטן במעי גס ימני, וזה הכי הכי חשוב שלא סוגרים בטן. אז החלטנו למנוע את הסטומה. סגרתי את החור במעי הגס. זו שיטה טובה כדי למנוע את הסטומה. סטומה פוגעת ברמת החיים." ההדגשה אינה במקור (עמוד 67 לפרוטוקול בשורות 19-22). ועוד - "ת. רצינו למנוע את הסטומה. זה אפשרות לא לעשות סטומה. למנוע סיבוכים של סטומה. המטרה שלנו לצאת בלי סטומה. החור כל כך קטן, לא סוגרים את הבטן חור במעי גס ימני. כל הדברים האלה נותנים לנו אפשרות לא לעשות סטומה בכלל. ומשחררים בלי סטומה. ובנוסף היא די צעירה. בסך הכל 61. במעי הגס השמאלי עושים סטומה לכן אני מדגיש כל הזמן שהחור היה במעי גס ימני. עכשיו בערך של אנטיביוטיקה חדשות, טיפולים, הטיפול הרפואי הוא השתנה בשנים האחרונות הרבה. יש אנטיביוטיקה חדשות, תרופות. עכשיו המגמה היא כמה שפחות לעשות סטומה. זה ב- 10 שנים אחרונות... ש. בסופו של יום כן בוצעה סטומה? ת. אם אין ברירה אז עושים." ... ת. עשינו כל המאמצים לא לעשות סטומה. אבל בגלל שבטן פתוחה זה מאוד מאוד חשוב, יש לנו אפשרות לעקוב על מצב של חלל הבטן. ואם יהיה צורך אז כן לעשות. אבל כל המאמצים, כל הכוח שלנו לא לעשות סטומה ולשחרר חולה בלי סטומה" ההדגשה אינה במקור (עמוד 68 לפרוטוקול בשורות 13-28). 50. הנה כי כן, מעדותו של ד"ר מרגולין עולה כי האילאוסטומיה נשקלה כאופציה טיפולית כבר בשלב של הניתוח הראשון, ולאחר הפעלת שיקול דעת ואף התייעצות, הוחלט להעדיף את אופציית הטיפול של סגירת החור ללא אילאוסטומיה, מתוך התחשבות גם באיכות חייה של התובעת. משבחרו הרופאים באופציה טיפולית אחת והעדיפו אותה על פני האחרת (גם אם במבחני הבדיעבד לא היתה זו האופציה הנכונה), הרי שאין מדובר ברשלנות, מה גם שבנסיבות הענין מצאתי לאמץ חוות דעת המומחה מטעם הנתבעת, לפיה לא היה מקום להעדיף במקרה דנן הוצאת אילאוסטומיה על פני תפירת הנקב במעי כבר בניתוח הראשון. 51. התובעת מוסיפה וטוענת, כי לכל המאוחר היה מקום להוציא אילאוסטומיה כבר במהלך הניתוח השלישי מיום 21.4.10, שעה שכבר אז הודגמה דליפה מהתפרים במעי (ראה סעיפים 63-68 לסיכומים מטעם התובעת). אין בידי לקבל טענה זו. 52. ראשית, כל שנקבע בחוות דעת המומחה מטעמה של התובעת, כי בהוצאת אילאוסטומיה בניתוח הראשון היה כדי לרפא את הפריטוניטיס ולמנוע הניתוחים הנוספים. אין בחוות הדעת כל קביעה, לפיה בהוצאת אילאוסטומיה בכל אחד מהניתוחים היה כדי לרפא את הפריטוניטיס ודי בכך כדי לדחות הטענה כאמור. 53. שנית, ד"ר לב מרגולין, אשר מצאתי לקבל עדותו, העיד לפניי, כי אומנם כבר ביום 21.4.10 הודגמה הפרשה בין התפרים, אולם הוצאת אילאוסטומיה היא בשיקול דעת של הרופא המנתח; לא הייתה חובה להוציא אילאוסטומיה כבר אז; בהוצאת אילאוסטומיה יום או יומיים אחר כך לא היה כדי לשנות את מהלך המחלה (עמוד 71 לפרוטוקול בשורות 3-6), וכי בנסיבות העניין הוחלט "לעשות כריתה ולא לעשות סטומה כי זה עדיף" (עמוד 73 לפרוטוקול בשורות 18-19). "זה לא משנה בכלל... תיאורטי אפשר להוציא סטומה בכל ניתוח ואפשר להמתין יום יומיים, זה לא משנה" ההדגשה אינה במקור (עמוד 71 לפרוטוקול בשורות 24-25). 54. שלישית, המומחה מטעם הנתבעת הבהיר לענין זה, בעדותו המקובלת עליי, כי: "ש. תסכים איתי שאחרי כמה שטיפות שניסו ולא עבד והמצב מחמיר היה מקום לשקול הוצאת סטומה. ת. לא. עד כאן אני מסכים, מכאן אני לא מסכים. מה שהם עשו הם כרתו את המעי החולה וסגרו את שני הקצוות. החלופה הזה היתה יכולה להיות הוצאת סטומה. הם קודם כל כרתו את המעי החולה בצדק, הם הגיעו למסקנה אחרי יום נוסף שהצקום לא בסדר וצריך לכרות אותו אז כרתו אותו. השאלה היא מה לעשות, יש שתי אפשרויות, אפשרות אחת שאתה לא רוצה לעשות סטומה, אתה אומר או קיי אני אחכה עוד יום יומיים אולי הבטן תתנקה ואז אני אחבר את המעי באופן ראשוני בלי לעשות סטומה או שאם לא תהיה לי ברירה אני אעשה סטומה ואז הם השאירו את המעי סגור יום יומיים לפי השיקול ואמרו אני סוגר את המעי ועוד לא מוציא את הסטומה, בינתיים ממשיך לטיפול אנטיביוטי עם שטיפות. אם בבדיקה נוספת של הבטן אראה שהמצב לא בסדר אז יש אפשרות תמיד להחליט על יצירת הסטומה. מדובר על דוח ניתוח מיום 22.4. הדברים האלה זה לא מתמטיקה, וזה שיקול דעת של המנתח, הוא פתח בטן פעם נוספת אז הוא השתכנע לפי מצב הבטן שהוא חושב שזה לא מספיק נקי בשביל להשאיר את המעיים ולבצע סטומה" (הדגשה לא במקור – עמוד 24 לפרוטוקול בשורה 24 – עמוד 25 לפרוטוקול בשורה 4). 55. לאור האמור, הגעתי לכלל מסקנה, כי ההחלטה בדבר אי ביצוע הסטומה בשלב מוקדם יותר היתה סבירה בנסיבות הענין ומכל מקום אין בהחלטה שלא לבצע סטומה בשלב יותר מוקדם משום רשלנות של רופאי הנתבעת. גם אם בדיעבד ניתן לקבל הטענה לפיה ההחלטה שלא לבצע סטומה בשלב מוקדם יותר היתה טעות הרי שטעות שבשיקול דעת אינה בהכרח בגדר התרשלות. "התרשלות מקצועית של רופא הינה עניין לבתי המשפט לענות בו, ואין המדובר בשאלה מדעית לחוות דעתם של הרופאים. ההתרשלות מבוססת על עיקרון הסבירות..." (ע"א 5586/03 ד"ר לארי פרימונט נ' פלוני (פורסם במאגרים המשפטיים, פורסם בנבו ניתן ביום 29.3.07). "פעולת רופא לא תיחשב כרשלנית אם עשייתה התבססה על העדפת תפיסתה של אחת מבין האסכולות הרפואיות המוכרות ורופא שפעולותיו סבירות ומבוססות על הנורמות המקובלות בעולם הרפואה אינו יכול לחוב בגין פעולות אלו על יסוד דיני הרשלנות" (ע"א 916/05 שרון כדר נ' פרופסור יובל הרישנו (פורסם במאגרים המשפטיים, פורסם בנבו ניתן ביום 28.11.07). ההחלטה לתפור את הנקב חלף ביצוע סטומה 56. בענייננו, מצאתי כי ההחלטה בדבר תפירת הנקב במעי במהלך הניתוח הראשון הייתה סבירה בנסיבות העניין, מבוססת על הנורמה המקובלת בעולם הרפואה והתקבלה לאחר שקילת כל השיקולים הרלבנטיים. 57. אין חולק בין הצדדים, כי נשקלה אפשרות של הוצאת אילאוסטומיה כבר במהלך הניתוח הראשון. מטופס מידע סיעודי בשחרור חולה מיום 18.4.10 עולה, כי עובר לניתוח הראשון נערך הצוות הרפואי לפרוצדורה של הוצאת אילאוסטומיה (הוצג וסומן ת/5). ואולם, מן העדויות עולה, כי לאחר התייעצות ובחינת הממצאים הרפואיים במהלך הניתוח הוחלט לנקוט בפרוצדורה אחרת של תפירת הנקב במעי. 58. כך, מעדות ד"ר קפוסטיאן ויקטוריה עולה, כי בין יתר השיקולים אשר היטו את הכף לטובת נקיטת פרוצדורה של תפירת הנקב עמדו גודלו הקטן של הנקב, כ- 3-4 מ"מ, ומיקומו – במעי הגס הימני (עמוד 46 לפרוטוקול בשורות 15-17). כך גם עולה מעדות ד"ר לב מרגולין, כי ההחלטה לנקוט בגישה של תפירת הנקב במעי התקבלה לאחר התייעצות עם מנהל המחלקה ובשים לב לגודלו הקטן של הנקב, מיקומו - במעי הגס הימני והעדיפות בהותרת הבטן פתוחה באופן המאפשר מעקב על מצב הדלקת (עמוד 65 לפרוטוקול בשורות 22-27 ועמוד 67 לפרוטוקול בשורות 17-21). 59. המומחה מטעם התובעת בעצמו העיד, כי הגם שלטעמו, שיקול הדעת באי הוצאת אילאוסטומיה כבר במהלך הניתוח הראשון היה מוטעה, התנהגות הרופאים בנסיבות העניין הייתה סבירה ורצינית (עמוד 10 לפרוטוקול בשורות 11-31, עמוד 12 לפרוטוקול בשורות 7-11 ועמוד 13 לפרוטוקול בשורות 16-17); קיימים רופאים שנוקטים בגישה שננקטה בנסיבות העניין (עמוד 13 לפרוטוקול בשורה 15); לגיטימי, כי הדעות חלוקות בעניין זה (עמוד 12 לפרוטוקול בשורות 14-18) והחשיבה העומדת מאחורי הימנעות הרופאים מהוצאת אילאוסטומיה, ולו על מנת להביא להתאוששות מהירה ופשוטה, היא חשיבה נכונה (עמוד 13 לפרוטוקול בשורות 20-22). 60. מכאן, שמעדות המומחה מטעם התובעת בעצמו עולה תמונה, לפיה התנהגות הרופאים בעניינה של התובעת הייתה סבירה ואף התבססה על נורמה מקובלת בעולם הרפואה, ומכאן, ובשים לב להלכה הפסוקה שלעיל, אין הנתבעת יכולה לחוב על יסוד דיני הרשלנות. העדר קשר סיבתי בין הנזקים הנטענים לבין העיכוב בביצוע הסטומה 61. כך או אחרת, ולמעלה מן הצורך, יודגש, כי לא הוכח לפניי קשר סיבתי בין העיכוב בהוצאת אילאוסטומיה לבין נזקיה הנטענים של התובעת בעטין של השטיפות החוזרות. 62. ראשית, אומנם, בחוות דעת המומחה מטעם התובעת נאמר בעניין זה, כי בהוצאת אילאוסטומיה כבר במהלך הניתוח הראשון מיום 18.4.10 היה כדי לרפא את הזיהום בחלל הבטן ולייתר הניתוחים הנוספים. דא עקא, שמעדות המומחה מטעם התובעת בעצמו עולה, כי אף לאחר הוצאת אילאוסטומיה כבר במהלך הניתוח הראשון, עדיין הייתה התובעת נדרשת לשטיפות הבטן (עמוד 12 לפרוטוקול בשורות 19-20). 63. שנית, מעדות המומחה מטעם הנתבעת, עולה, כי אין בהוצאת אילאוסטומיה כדי לרפא פריטוניטיס, שעה שכבר הייתה נוכחות של צואה ופיברין בחלל הבטן. בהוצאת אילאוסטומיה יש כדי למנוע הופעת זיהום נוסף בבטן והגורם אשר מרפא את הפריטוניטיס הוא האנטיביוטיקה ושטיפות הבטן, אשר מטרתן להוציא את כל החומרים הטוקסיים החיידקים והפיברין, באופן המונע היווצרות של מורסות בתוך חלל הבטן, כפי שנעשה בפועל (עמוד 23 לפרוטוקול בשורות 19-24 ועמוד 25 לפרוטוקול בשורה 32 – עמוד 26 לפרוטוקול בשורה 2). 64. כן העיד לפניי המומחה מטעם הנתבעת, כי יתכן אף שבנסיבות העניין הוצאת אילאוסטומיה הייתה מיותרת: "ש. תסכים שסטומה מחישה את הליך הריפוי? ת. תלוי. זה לא מדוייק. זה עניין של שיקול דעת. המטרה בניתוח, בגלל החור הקטן שנוצר בצקום היה למנוע יצירת סטומה בדופן הבטן, בהתחלה. במשך הזמן ראו והחליטו שלא. כל הניתוחים האלה נמשכו בסה"כ פחות משבוע, יום אחרי יום ובסופו של דבר לטווח ארוך הצליחו, אומנם לא הייתה ברירה, לא בטוח שלא הייתה ברירה, אם אתם שואלים אותי שאם היה מחכה עוד יום אחד, הוא נבהל וחשב שלא כדאי אז עשה סטומה. אני אומר היום שאולי בכלל לא היה צריך סטומה. תסתכלי על הניתוח של יום 25 לחודש – דו"ח ניתוח – בוצעה הוצאת סיכות ושעוונית מחלל הבטן... ואז הפסיק לעשות שטיפות. אם היה מחכה עד ליום 25 לחודש ישנה אפשרות שהיה עושה סגירה של המעי בלי לעשות סטומה, אבל הוא לא חיכה ואני לא יכול להאשים אותו, זה שיקול דעתו". (עמוד 26 לפרוטוקול בשורות 3-16). 65. תימוכין לעדות המומחה מטעם הנתבעת ניתן למצוא בעובדה, כי אף לאחר הוצאת האילאוסטומיה נדרשו שטיפות בטן נוספות וכן בעדות ד"ר לב מרגולין, לפיה לא היה בהוצאת האילאוסטומיה כדי לקצר את מהלך הטיפול, שכן בכל מקרה נדרשו שטיפות בטן עד לניקיון מוחלט של חלל הבטן, וכאמור להלן: "בניתוח ב- 18 מה שהודגם בניתוח זה חור קטן שתפרתי וסימני זיהום של חלל הבטן בגלל שצואה מהצקום וכל החיידקים מהצקום נכנסו לחלל הבטן. וזה מצב שאי אפשר לטפל ביום או יומיים. זה מצב מאוד קשה, ומטרה של הטיפול במצב שלו, סגירת מקור הזיהום ושטיפות הבטן כמה פעמים וכמה שצריך עד שבטן יהיה נקי לגמרי. 10 פעמים, 20 פעמים, 50 פעמים. זה לא משנה כמה. יש אנשים שעושים חודשים שטיפות בטן. לא מפסיקים שטיפות בטן עד שבטן נקייה. כל בן אדם וכל בן אדם. לפעמים בן אדם הוא חזק..." ההדגשה אינה במקור (עמוד 70 לפרוטוקול בשורות 14-20). ועוד - "ש. ... הנוזל העכור שנמצא בחלל הבטן זה עוד מקודם? ת. כן. לפעמים עושים 30 שטיפות, 40 שטיפות עד שבטן נקי. אחד בן אדם חזק מספיק 3-4 שטיפות ושני אחרי כימותרפיה שאין לו כוח הרבה, כמה שצריך עד שבטן נקי" ההדגשה אינה במקור (עמוד 71 לפרוטוקול בשורות 14-16). 66. תימוכין נוסף לכך ניתן למצוא בעובדה, כי בפועל, כמות המוגלה בבטנה של התובעת ביום 22.4.10 פחתה לעומת כמות המוגלה שנמצאה בבטנה ביום 21.4.10, זאת על אף שבמועד זה טרם הוצאה אילאוסטומיה (העתק דוחות הניתוחים מיום 21.4.10 ומיום 22.4.10 סומנו ת/1), וכפי העולה מעדות המומחה מטעם הנתבעת, כי: "בהשוואה לניתוח קודם כמות נוזל בבטן פחתה, קודם היה בבטן מוגלה וכתוב נוזל עכור בכמות בינונית, זאת אומרת המנתח התרשם שהולכת ופוחתת כמות הנוזל בבטן אז הוא אמר שאולי יחכה עוד יום ואז אולי לגמרי לא יהיה כלום ואז יחבר את המעי, אז הוא ניתח אותה ביום 23" ההדגשה אינה במקור (עמוד 25 לפרוטוקול בשורות 22-24). 67. שלישית, בחוות דעת המומחה מטעם התובעת נקבעה לה נכות זמנית בשיעור של 100% החל מיום 16.4.10 ועד ליום 6.7.11, נוכח שטיפות הבטן המרובות, כתוצאה מהעיכוב הנטען בהוצאת האילאוסטומיה. דא עקא, שמעדות התובעת בעצמה עולה, כי היא מטופלת כיום, כמו בשנים 2010 ו- 2012, בטיפולים כימותרפיים; כי טיפולים אלה גורמים לה לבעיות רפואיות, לרבות הקאות, חולשה וקושי בתפקוד (עמוד 28 לפרוטוקול בשורה 32 – עמוד 29 לפרוטוקול בשורה 19), ומכאן שלא ניתן לשלול, כי מצבה הרפואי הנטען נגרם כתוצאה מהטיפול הכימותרפי במחלתה הבסיסית, היא מחלת הסרטן. מה גם, שכאמור, לא הוכח לפניי, כי בהוצאת האילאוסטומיה טרם הניתוח החמישי היה כדי לקצר את תהליך ההחלמה ולייתר ביצוע שטיפות הבטן. 68. כמו כן, בחוות דעת המומחה מטעם התובעת נקבע, כי ההישרדות לחמש שנים בשלב ובמצב המתקדם של הגידול שהתגלה אצל הגברת חוביץ הוא כ- 30% כאשר הטיפול האונקולוגי ניתן כשלושה עד ארבעה שבועות לאחר הניתוח וכי אין ספק שכל עיכוב יכול להקטין את שיעור ההישרדות. אלא, שבעדותו לפניי, אישר המומחה מטעם התובעת, כי 80% מהחולים במחלה מהסוג בו חלתה התובעת הולכים לעולמם ו- 20% שורדים למשך 5 שנים (עמוד 14 לפרוטוקול בשורות 18-20). מקום בו חלפו למעלה מחמש שנים מאז הניתוח, ממילא לא ניתן לומר, כי שיעור ההישרדות של התובעת קטן נוכח עיכוב נטען במתן הטיפול האונקולוגי. 69. נוכח האמור לעיל, הגעתי לכלל מסקנה כי לא הוכח לפניי קשר סיבתי בין אי הוצאת אילאוסטומיה לבין נזקיה הנטענים בעטין של שטיפות הבטן החוזרות. נזק ראייתי - היפוך נטל ההוכחה 70. התובעת טוענת להיפוך נטל ההוכחה מכוח הכלל של "הדבר מעיד על עצמו" המעוגן בסעיף 41 לפקודת הנזיקין, באשר לשיטתה, לא הייתה לה יכולת לדעת מה היו למעשה הנסיבות שגרמו להיווצרות הנקב (ראה סעיף 29 לסיכומים מטעם התובעת) ולא הייתה לה ידיעה או יכולת לדעת מהן הנסיבות שהביאו לנזקיה; הנזק נגרם מנכס שלנתבעת שליטה גמורה עליו ואירוע המקרה שגרם לנזק מתיישב יותר עם המסקנה, כי הנתבעת לא נקטה זהירות סבירה מאשר עם המסקנה שהיא נקטה בזהירות סבירה כאמור (ראה סעיף ד לסיכומים מטעם התובעת). 71. עוד טוענת התובעת, כי בנסיבות העניין יש להחיל את דוקטרינת הנזק הראייתי, שכן לטענתה, נבצר הימנה להוכיח מועד היווצרות הנקב במעי וכפועל יוצא מכך את רשלנות הנתבעת, הבאה לידי ביטוי באיחור באבחון הנקב, זאת בהעדר הצילומים שנערכו לה במהלך אשפוזה בבית-החולים, ובכלל זה צילומי בטן וחזה מיום 16.4.10, 17.4.10 ו- 18.4.10 (ראה סעיף 121 לסיכומים מטעם התובעת). 72. אכן, ישנה חשיבות רבה ביותר לקיומן של רשומות רפואיות תקינות ומלאות. עם זאת, נפסק, כי לא כל חוסר ברישום מעביר אוטומטית את נטל ההוכחה לכתפי הנתבע; על היעדר הרישום לנגוע ללב השאלה שבמחלוקת ואין מדובר בהעברה כללית של נטל הראיה אל הנתבע, אלא בהעברת הנטל לצורך הכרעה בסוגיה עובדתית קונקרטית ע"א 5373/02 נבון נ' קופת חולים כללית, פ"ד נז(5) 35, 46 (2003) וע"א 1/01 שמעון נ' קופת חולים של ההסתדרות, פ"ד נו(5) 502, 517 (2002); אין להסתפק בקיומם של קשיי הוכחה בכל דרגה שהיא על מנת שהנטל יועבר אל כתפי הנתבע ויש להעביר את נטל השכנוע רק כאשר נקלע התובע, באשמת הנתבע, למבוי סתום המקשה עליו באופן ממשי וניכר להוכיח את אחד מיסודות עילתו ע"א 8279/02 זאב גולן נ' עזבון המנוח ד"ר מנחם אלברט ז"ל (פורסם במאגרים המשפטיים, פורסם בנבו ניתן ביום 14.12.06) והעברת הנטל נעשית רק ביחס לשאלות שבמחלוקת אשר לא ניתן להשיב עליהן מתוך הרשומות הרפואיות ת.א. (מחוזי-ירושלים) 5324/03 א.ס. נ' ד"ר גדעון מן (פורסם במאגרים המשפטיים, פורסם בנבו ניתן ביום 7.9.10). 73. אומנם, אין חולק כי צילומי החזה והבטן מיום 16.4.10, 17.4.10 ו- 18.4.10 אינם בנמצא. אולם, אני סבורה כי אין בכך כדי להשפיע על היכולת לקבוע ממצאים שיפוטיים בסוגיית הרשלנות הנדונה ואין בכך כדי להעביר את נטל השכנוע לכתפיה של הנתבעת, שכן אין בחסרונם של צילומים אלה כדי להעלות או להוריד מבחינה ראייתית שעה שעסקינן בחסר שניתן למלאו בתוכן באמצעות פענוחים של הצילומים או לחלופין באמצעות הרשומות הרפואיות, המתעדות מדדים חיצוניים המלמדים על מצבה הרפואי של התובעת במועדים הרלוונטיים. 74. כך, מגיליון סיעודי מיום 16.4.10 עולה, כי "... בוצע צילום בטן ריק בעמידה, הודגמו מפלסים במעי הדק..." (הוצג וסומן ת/1); מחוות דעת יועץ - כירורג מיום 17.4.10 עולה, כי "חולה עברה צילום חזה ב- 17.4.10 שהדגים אוויר חופשי מתחת לסרעפת מימין ותפליט פלוארלי משמאל. בצילום בטן יש לציין פלסי אוויר נוזל ללא הרחבת פיתולי מעיים..." (הוצג וסומן ת/2); מחוות דעת יועץ - פנימאי מיום 17.4.10 אשר נערכה בשעה 10:00 עולה, כי "בצ. בטן ריק – סימני אילאוס ואוויר בבטן" (הוגש וסומן נ/8); מממצאי בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת CT בטן מיום 18.4.10 בשעה 12:18, עולה, כי הודגמו "תפליטים פלאורליים בכמות קטנה דו צדדי עם קונסולידציות מעל התפליטים, כמות גדולה של אוויר חופשי אינטרא ורטרופריטונאלי יותר מימין, דליפה של חומר ניגוד מאזור הצקום" (הוצג וסומן נ/2) ומגיליון רפואי מיום 18.4.10 בשעה 13:00 עולה, כי "מבדיקה של צילום בטן עם ד"ר לינונה – הודגם אוויר חופשי מתחת לסרעפת ימנית בכמות בינונית. לא ניתן לשלול פרפורציה של מעי. לציין עברה CT שהדגים אוויר חופשי בכמות רבה בחלל הבטן... הודגמה דליפה של חומר ניגוד מאזור הצקום. לכן הוחלט על פתיחת בטן" (הוצג וסומן נ/6) ההדגשות אינן במקור. 75. הרשומות הרפואיות, המפורטות לעיל, מפענחות את הצילומים החסרים ובכך ממלאות בתוכן את החסר אשר נגרם בהעדר הצילומים. ראה בעניין זה ע"א 916/05 שרון כדר נ' פרופסור יובל הרישנו (פורסם במאגרים המשפטיים, פורסם בנבו ניתן ביום 28.11.07), שם נפסק באשר להיעדרותו של צילום בדיקת ה- CT, כי ניתן גם לומר שפגם זה אינו מגיע כדי נזק ראייתי העשוי להשפיע על היכולת לקבוע ממצאים שיפוטיים בשאלת האחריות המקצועית, שעה שאין בחסרונה של בדיקתCT מכוונת לאוכף הטורקי כדי להעלות או להוריד מבחינה ראייתית, שכן עסקינן בחסר שניתן למלאו בתוכן באמצעות הרשומה הרפואית המהווה פענוח הצילום על ידי רדיולוג. 76. מכאן, מצאתי, כי בנסיבות העניין אין מקום להעברת נטל השכנוע לכתפי הנתבעת ונטל זה נותר על כתפי התובעת להוכיח הרשלנות הנטענת. 77. מכל מקום ואף אם הייתי מגיעה למסקנה אחרת, ולפיה יש להעביר נטל ההוכחה אל כתפי הנתבעת, אני סבורה, כי הנתבעת הרימה נטל זה להוכיח, כי לא הייתה בנסיבות העניין התרשלות שתחוב עליה. במילים אחרות: טענת התובעת כי הנתבעת לא המציאה העתק של הצילומים גופם אשר בוצעו בתאריכים 16-18/4/2010 אין בה, כשלעצמה, כדי להעביר את נטל ההוכחה לכתפי הנתבעת להוכיח כי כבר בעת הצילום הראשון או לכל המאוחר בצילום השלישי ניתן היה לאבחן נקב בצקום. להעדרם של הצילומים קיים משקל ראייתי לחובת הנתבעת, אולם על התובעת עדיין רובץ הנטל להוכיח כי ניתן היה לאבחן הנקב בצקום עובר ליום 18.4.2010 וכי נקב זה לא טופל כיאות. לחלופין, גם אם אקבל את הטענה, לפיה העדרם של הצילומים יש בו כדי להעביר את נטל ההוכחה, הרי שבמקרה דנן, הנתבעת הרימה נטל זה להוכיח כי לא אובחן נקב בצקום עובר ליום 17.4.2010, שכן מסקנה זו מוסקת משלושת הפיענוחים של הצילומים; הממצאים בגיליון הסיעודי ובעובדה כי ביום 18.4.2010 הוחלט לבצע סי.טי (ראה לענין זה ספרו של ד"ר גיא שני, חזקות ונטלים (בורסי, 2011), בעמוד 328). העדר הסכמה מדעת – פגיעה באוטונומיה 78. הלכה ידועה היא כי על הרופא חובה למסור למטופל כל מידע רפואי הדרוש לו לשם קבלת החלטה מושכלת הנוגעת לגופו ולחייו (ראה ע"א 7416/12 קופת חולים מאוחדת נ' פלוני (פורסם במאגרים הממוחשבים) פורסם בנבו; ע"א 4383/90 ואתורי נ' בית החולים לניאדו, פ"ד נא(2) 171, 182 (1997); ע"א 2600/09 מכבי שירותי בריאות נ' נ' ס', פורסם בנבו פסקה 9, והאסמכתאות שם (10.11.2013). חובה זו עוגנה בסעיף 13 לחוק זכויות החולה, שכותרתו "הסכמה מדעת לטיפול רפואי", והיא כוללת גם את החובה למסור למטופל מידע באשר ל"סיכויים וסיכונים של טיפולים רפואיים חלופיים או של העדר טיפול רפואי" (סעיף 13(ב)(4) לחוק זכויות החולה). 79. בפסק דין ע"א 1303/09 קדוש נ' בית החולים ביקור רופא (פורסם במאגרים הממוחשבים) פורסם בנבו נקבע, בין היתר, כי: "הסכמה מדעת (informed consent) משמעה "הסכמה חופשית ורצונית ככל האפשר, שניתנה על-יסוד כל המידע שהיה דרוש למטופל בסבירות כדי להחליט אם להסכים לטיפול המוצע" (עמוס שפירא "'הסכמה מדעת' לטיפול רפואי – הדין המצוי והרצוי", עיוני משפט יד(2) 225, 228 (1989). להלן: שפירא). דוקטרינת ההסכמה מדעת מחייבת את הרופא "לקבל את הסכמת המטופל לטיפול, תוך שהרופא נדרש למסור למטופל מידע רפואי בדבר הסיכונים והסיכויים של הטיפול. המטופל זכאי שלא יינתן לו טיפול רפואי ללא הסמכתו מדעת, כלומר לאחר קבלת המידע הרפואי הדרוש מן הרופא" (ע"א 6153/97 שטנדל נ' פרופ' שדה, פ"ד נו (4) 746, 754-753 (2002). " ובהמשך נקבע כי: "הדרישה ל"הסכמה מדעת" מקפלת בתוכה, אפוא, שני יסודות עיקריים: האחד, הגלום בתיבה "מדעת", נוגע לחובת גילוי המידע למטופל, חובה המוטלת על הרופא. על הרופא המטפל מוטלת החובה לשתף את המטופל בכל האינפורמציה שאדם סביר היה נדרש לה כדי לגבש החלטה אם להסכים לטיפול המוצע (decisive information); היסוד השני, הגלום בתיבת ה"הסכמה", נוגע לרצוניות ולחופשיות מתן ההסכמה על-ידי המטופל. יסוד זה נשען על זכותו של המטופל לאוטונומיה ולקבלת החלטות עצמאיות באשר לטיפול לו הוא זקוק (ע"א 9936/07 בן דוד נ' ד"ר ענטבי (פורסם בנבו, 22.2.11)....". 80. בענייננו, התובעת טוענת, כי לא הובא לידיעתה הסיכון לכך שבנוכחות פריטוניטיס קשה ישנו סיכון ממשי שהתפר יפתח וידלוף, כפי שאירע בפועל, על אף שמדובר בסיכון ידוע וממשי. עוד לטענתה, לא הובא לידיעתה או לידיעת בני משפחתה מידע מהותי בדבר האלטרנטיבות הטיפוליות, הסיכויים והסיכונים הטמונים בכל אלטרנטיבה ולא הודע לה, כי האלטרנטיבה שנבחרה, קרי תפירת הנקב, היא אלטרנטיבה חדשנית (ראה סעיפים 74-101 לסיכומים מטעם התובעת). 81. מנגד, טוענת הנתבעת, כי דין טענה זו להידחות על הסף באשר מדובר בטענה המהווה הרחבת חזית אסורה (ראה סעיף 7ב לסיכומים מטעם הנתבעת) ומכל מקום, לטענתה, דין טענה זו להידחות אף לגופו של עניין. 82. תחילה אציין, כי אין בידי לקבל הטענה בדבר הרחבת חזית, שעה שכבר בכתב התביעה טענה התובעת, כי הרופאים "לא נתנו את המידע הדרוש, באורח סביר, כדי להחליט אם להסכים לטיפול: מטרתו, התועלת הצפויה ממנו, סיכויי הצלחתו, הסיכונים הכרוכים בו ומידע בדבר הסיכויים והסיכונים הכרוכים בקבלת טיפול רפואי חלופי או בהעדר טיפול" (ראה סעיף 41.7 לכתב התביעה). עם זאת, התובעת לא טענה כי לא הוחתמה על טופס הסכמה מדעת וכן בתצהירה, כל שטענה הוא כי: "יודגש כי הוחתמתי על מסמכים מבלי שניתן לי כל הסבר למרות שידעו שאני דוברת רק רוסית" (סעיף 6 לתצהיר התובעת). אף על פי כן , מצאתי לדון בטענה לגופה. 83. אין חולק, כי התובעת חתמה על טופס הסכמה לניתוח/ פעולה רפואית עובר לניתוחים הראשון, השלישי, הרביעי והחמישי, אך לא הוחתמה על הניתוח השני, בו בוצעה שטיפה. בטפסים עליהם הוחתמה צויין כי: "לאחר שקיבלתי הסבר מפורט בעל פה... על הצורך בביצוע הניתוח/ הפעולה הרפואית... לרבות על התוצאות המקוות, הסיכונים הסבירים ודרכי הטיפול החלופיות האפשריות בנסיבות המקרה, לרבות הסיכויים והסיכונים הכרוכים בכל אחד מהליכים אלה והבדיקות והטיפולים הכרוכים בכך. אני נותן בזה את הסכמתי לביצוע הניתוח/ הפעולה הרפואית כאמור לעיל... הוסבר לה והיא מבין/ה כי קיימת אפשרות שתוך מהלך "הטיפול הרפואי" יתברר שיש צורך להרחיב את היקפו, לשנותו או לנקוט בהליכים אחרים או נוספים, לרבות פעולות כירורגיות נוספות שלא ניתן לצפותן כעת בוודאות או במלואן, אך משמעותן הובהרה לי, לפיכך אני מסכים/ה גם לאותה הרחבה, שינוי או ביצוע הליכים אחרים או נוספים, לרבות ניתוחים ופעולות פולשניות נוספות שלדעת רופאי בית החולים יהיו חיוניים או דרושים במהלך "הטיפול הרפואי"..." ההדגשה אינה במקור (העתק טופסי ההסכמה צורף לתיק המוצגים מטעם התובעת). 84. זאת ועוד, מעדותו של ד"ר מרגולין, אשר החתים את התובעת על טופס ההסכמה עובר לניתוח הראשון מיום 18.4.10 (נ/3), עולה כי עובר לניתוח הוא הסביר לתובעת אודות אלטרנטיבות הטיפול האפשריות בשפה הרוסית, קרי תפירת הנקב או לחלופין הוצאת אילאוסטומיה, וכפי שהעיד לפניי: "ש. לפני שהיא חתמה מה עשית? ת. קודם כל דיברתי עם החולה. הסברתי על המצב מה שיש לה ומה שעברה, מה שיש עכשיו, שלפי מצב שלה שאחרי CT שהודגם חור בצקום אחרי ניתוח קודם, עם דליפה חומר ניגוד, בחלל הבטן, שחולה זקוקה לניתוח פתיחת בטן. אחרי פתיחת בטן, ושטיפת בטן, הסברתי לה שיש כמה אופציות לטיפול. המטרה היא סגירה של חור בצקום. יכול להיות שנצטרך לבצע סטומה. ש. מה זה סטומה? ת. שמוציאים החוצה את המעי מחלל הבטן, למנוע את ההפרשה של המעי הדק והמעי הגס. הסברתי הכל בשפה הרוסית. הסברתי את כל האפשרויות והיא חתמה... הסברתי לה כל האפשרויות בשפה הרוסית. היא הבינה על מה מדובר. על כל אפשרויות של ניתוח. והיא חתמה על ההסכמה". ההדגשה אינה במקור (עמוד 59 לפרוטוקול בשורה 28 – עמוד 60 בשורה 13). 85. מכאן, שהתובעת, קיבלה הסבר על כל האפשרויות העומדות בפניה ונתנה הסכמה לביצועם של הניתוחים, ואף חתמה על ארבעה טפסים של הסכמה מדעת. אין חולק כאמור, כי התובעת לא הוחתמה על טופס הסכמה לניתוח/ פעולה רפואית עובר לניתוח השני מיום 20.4.10. ד"ר לב מרגולין העיד בעניין זה, כי התובעת לא הוחתמה על טופס הסכמה עובר לניתוח השני, במהלכו בוצעה לה שטיפת בטן, שעה שניתוח זה מהווה טיפול המשכי לניתוח הכירורגי הראשון מיום 18.4.10, אז נפתחה בטנה של התובעת (עמוד 64 לפרוטוקול בשורות 1-19 ועמוד 65 לפרוטוקול בשורות 4-7). 86. סבורני כי הגם שמדובר בניתוח המשכי של הניתוח הראשוני, אזי היה על הנתבעת להחתים את התובעת על טופס הסכמה מדעת אף באשר לניתוח השני, שהרי עסקינן בניתוח לכל דבר וענין הכולל אף הרדמה מלאה. כמו כן, העובדה שהתובעת הוחתמה על שטיפות נוספות שבוצעו בגופה, מלמדת כי אף אליבא דנתבעת עצמה יש מקום להחתים על טופסי הסכמה לפני כל שטיפה. 87. עם זאת, העובדה כי התובעת חתמה על טפסי הסכמה לביצוע שתי שטיפות נוספות לאחר הניתוח השני, היא הנותנת כי התובעת, בהתנהגותה, הביעה הסכמתה לאופציית הטיפול שבוצעה בגופה, קרי שטיפות על פני הוצאת סטומה, ועובדת חתימתה על שני טפסי הסכמה מדעת מאוחרים, מרפאת את הפגם באי החתמתה על טופס הסכמה מדעת בכל הנוגע לניתוח השני. עצם העובדה שהתובעת הסכימה ואף חתמה על ביצוע שתי שטיפות נוספות לאחר הניתוח השני, היא הנותנת כי לא ניטלה מהתובעת זכות הסרוב לבצע טיפול זה של שטיפה. מכאן שלא הוכח גם קשר סיבתי בין אי ההחתמה לבין שאלת ההסכמה מדעת. 88. לאור האמור, הגם שסבורני כי נפל פגם בהתנהלותה של הנתבעת שעה שהתובעת לא הוחתמה על טופס הסכמה מדעת באשר לניתוח השני, לא מצאתי כי פגם זה פגע בהסכמתה מדעת. 89. למעלה מן הצורך יצוין, כי לא מצאתי לקבל טענת התובעת, לפיה בני משפחתה לא עודכנו בדבר מצבה הרפואי, שעה שמעדויותיהם עולה, כי האחרונים עודכנו בדבר מצבה של התובעת לאחר הניתוחים, וזאת בניגוד לנטען בתצהירי העדות הראשית מטעמם. כך, בעדות מר יעקב חוביץ, בעלה של התובעת אישר האחרון, כי לאחר כל טיפול וניתוח התקיימה שיחה עם המשפחה (עמוד 34 לפרוטוקול בשורות 9-11) וכמו כן, מעדות מר ניקולאי חוביץ, בנה של התובעת עולה, כי קיבל הסברים אודות מצבה של התובעת (עמוד 39 לפרוטוקול בשורות 7 ו- 25 ובעמוד 40 לפרוטוקול בשורות 11-16). חיזוק למסקנה זו ניתן למצוא אף בדוחות הניתוחים הראשון, השלישי והרביעי, לפיהם "לאחר הניתוח התקיימה שיחה עם המשפחה" (העתק הדוחות הוגש וסומן ת/1) וכן בעדות ד"ר מרגולין, לפיה לאחר הניתוח הראשון, הודיע לבעלה של התובעת, כי נוכח הממצאים, ובין היתר נקב קטן בגודל של כ- 3 מ"מ, ולאחר התייעצות עם מנהל המחלקה בבית-החולים, הוחלט על סגירת הנקב (עמוד 61 לפרוטוקול בשורות 7-11). 90. לסיכום, נוכח האמור לעיל, הגעתי לכלל מסקנה, כי התובעת נתנה הסכמתה מדעת לביצוע הניתוחים מושא התביעה. סוף דבר 91. דין התביעה להידחות. 92. התובעת תשלם לנתבעת הוצאות ושכר טרחת עורך דין בסך של 10,000 ₪. סכום זה ישא הפרשי הצמדה וריבית מהיום ועד ליום התשלום המלא בפועל. רפואהתביעות רשלנות רפואיתרשלנות