מחלה נדירה מינוי מומחה

1. ביום 13.7.03 נפגעה התובעת בתאונת דרכים בעת שהיתה בהריון של התובע 1 (להלן: "התובע"), אשר נולד ביום 23.8.03. תביעתם של התובעים הוגשה לפי חוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים, התשל"ה-1975, והיא מתייחסת לנזקים שנגרמו לתובע, לפי הטענה, בתאונה הנ"ל. התביעה התבררה לכתחילה בבית משפט השלום והועברה לבית משפט זה בהחלטה מיום 3.7.06. פרופ' שטינברג מונה כמומחה מטעם בית המשפט בתחום הנוירולוגיה של הילד ובחוות הדעת שערך קבע כי לתובע נכות בשיעור של 100% בגין שיתוק קוודריפלגי קשה ונכות בשיעור של 75% בגין פיגור שכלי קשה. כמו כן, מונתה מומחית בתחום השיקום, ד"ר אילנה פרבר, אשר ערכה חוות דעת בדבר צרכיו השיקומיים של התובע. 2. לפני בקשת הנתבעת 2 (להלן: "הנתבעת") למנות מומחים רפואיים נוספים בתחומי הגניקולוגיה והגנטיקה. הנימוק לבקשה הוא, כי קיימת ראשית ראיה לכך שנכותו של התובע אינה נובעת מתאונת הדרכים שעברה התובעת, אלא היא תוצאה של מחלה גנטית ו/או מצוקה עוברית בזמן הלידה. 3. פרופ' שטינברג קבע בחוות דעתו מיום 16.5.06 כי, קיימות מספר סיבות אפשריות לנכותו הנוירולוגית של התובע: מחלה מטבולית; מחלה גנטית; או פגיעה תוך רחמית באספקת הדם למוחו של העובר. לדבריו, האפשרות השלישית היא הסבירה ביותר, שכן במהלך הלידה היו סימנים ברורים לתשניק סב- לידתי, אך לא בדרגה חמורה. במצב דברים זה סביר להניח שסימני התשניק היו ביטוי לנזק היפוקסי-איסכמי ממושך בשבועות האחרונים של ההריון (לאם נגרמה חבלה בטנית בגין התאונה בשבוע 34 להריון). עוד נאמר בחוות הדעת כי גם בדיקת MRI של המוח שנעשתה לתובע מתאימה לנזק היפוקסי-איסכמי טרום לידתי. לסיכום, קבע פרופ' שטינברג, כי "אמנם מחלות מטבוליות ו/או גנטיות הן מרובות מאד, ואין דרך וודאית לשלול מחלה נדירה מקבוצות אלו, אך לאור הנתונים הנוגעים לאירועים תוך-רחמיים הנני סבור כי במבחן ההסתברות סביר בהרבה להניח שהגורם לנזק המוחי הוא האירוע במהלך ההריון, ולא מחלה נדירה מקבוצת המחלות המטבוליות או הגנטיות". ביום 5.8.08 ערך פרופ' שטינברג חוות דעת נוספת ביחס לנכותו של התובע ובה חזר וקבע, כי: "יש לקטין סימנים דיסמורפיים מסויימים, שאינם מובילים לאבחנה גנטית ספציפית. בירור מטבולי נרחב שלל מחלה מטבולית ידועה. ממצאי MRI של המוח מתאימים לנזק מוחי טרום-לידתי על רקע של ירידה בלחץ הדם. בניתוח הסיבות למצבו בחוות דעתי הראשונה הסקתי שאמנם מחלות מטבוליות ו/או גנטיות הן מרובות מאוד, ואין דרך וודאית לשלול מחלה נדירה מקבוצות אלו, אך לאור הנתונים הנוגעים לאירועים תוך-רחמיים הנני סבור כי במבחן ההסתברות סביר בהרבה להניח שהגורם לנזק המוחי הוא האירוע במהלך ההריון, ולא מחלה נדירה מקבוצת המחלות המטבוליות או הגנטיות". 4. לטענת הנתבעת, המומחה שמונה הינו מומחה בתחום הנוירולוגיה וקביעה בדבר מקור הנזק המוחי ממנו סובל התובע היא בתחום הגנטיקה ו/או הגניקולוגיה. על כן יש למנות מומחים בתחומים אלה, אשר יתייחסו לשאלת הקשר הסיבתי בין התאונה לנכות התובע. הנתבעת טוענת, כי ישנה ראשית ראיה למינוי מומחים רפואיים בתחומים הנ"ל. ראשית, בעת אשפוזו של התובע בגיל ארבעה חודשים בבית החולים הדסה הר הצופים נמצאו סימנים דיסמורפיים; שנה לאחר מכן נמצאו הפרשות יתר של חומצה דיקרבוקסילאת (C6) בשתן; וכן התובע נבדק ע"י גנטיקאי (תוצאות הבדיקה לא אותרו עד כה). שנית, נזק היפוקסי-איסכמי טרום לידתי יכול להיגרם רק במצב של היפרדות שיליה או דימום חריף של האם - שני מצבים אשר לא התקיימו בענייננו. הבדיקות שנערכו לתובעת לאחר התאונה היו תקינות, לא היו סימנים להיפרדות שיליה, התובעת לא סבלה מכאבי בטן ומדימום, וניטור דופק העובר לאחר התאונה היה תקין. שלישית, לעומת זאת, התובע נולד בלידה מכשירנית, ולנוכח משקלו בעת הלידה יש להניח כי הסיבה לשימוש במכשירים היתה מצוקה עוברית. כמו כן, התובע נולד במצב היפוטוני, ללא נשימה, עם דופק נמוך וכיחלון בקצוות - נתונים המתאימים למצב של מצוקה עוברית בזמן לידה. רביעית, בתוצאות בדיקת MRI שנערכה לתובע ביום 2.2.05 נרשם, כי "ממצאים אלו מתאימים להיפוקסיה פרי-נטלית עקב אירוע של ירידה בלחץ הדם", ועוד נרשם (לא ברור על-ידי מי) "these findings fits with perinatal asphyxia". ממצאים אלה מתאימים, כך נטען, לתשניק סב-לידתי בזמן הלידה. 5. התובעים מתנגדים לבקשה וטוענים, כי על-פי תקנה 3 לתקנות פיצויים לנפגעי תאונות דרכים (מומחים), התשמ"ז-1986 (להלן: "תקנות המומחים"), נתבע רשאי לבקש מינוי מומחה - "בנושא שלגביו לא נתבקש מינוי כאמור". התובעים טוענים, כי מלשון תקנה 3 עולה שאם התייחס מומחה רפואי אשר מונה לבקשת תובע לנושא רפואי מסויים, הנתבע לא יהיה רשאי לבקש מינוי מומחה אחר לגבי אותו נושא, אפילו בקשתו היא למנות מומחה בתחום רפואי אחר. בענייננו, פרופ' שטינברג התייחס לנושא הקשר הסיבתי בין מצבו של התובע ובין תאונת הדרכים, ועל כן, לטענת התובעים, אין למנות מומחה רפואי אחר כדי שיחווה דעתו לגבי אותו נושא. התובעים מוסיפים, כי למעשה הנתבעת מבקשת לתקוף את קביעותיו של פרופ' שטינברג בחוות הדעת שערך, ואולם זאת תוכל לעשות רק על-ידי חקירתו בחקירה נגדית. 6. הנתבעת הגישה תשובה לתגובת התובעים, בה טענה כי בקשתה אינה מהווה ערעור על קביעותיו של פרופ' שטינברג. זאת, מאחר שפרופ' שטינברג הוא מומחה בתחום הנוירולוגיה, ואילו בקשתה התייחסה למינוי מומחים רפואיים בתחומי הגניקולוגיה והגנטיקה. הנתבעת חזרה על טענתה, כי קביעותיו של פרופ' שטינברג חורגות מתחום מומחיותו, ועל כן אין לראות בחוות דעתו חוות דעת בנושא הקשר הסיבתי בין התאונה למצב התובע. עוד הדגישה, כי בחומר הרפואי קיימת אף יותר מראשית ראיה לכך שמצבו של התובע אינו נובע מתאונת הדרכים אלא מסיבות גנטיות ו/או קשיים שנוצרו במהלך הלידה. עד כאן טענות הצדדים בבקשה. 7. לאחר שעיינתי בטענות ההדדיות של הצדדים, הגעתי למסקנה כי יש לקבל את בקשת הנתבעת ולמנות מומחים בתחום הגניקולוגיה והגנטיקה לבחינת הקשר הסיבתי בין תאונת הדרכים שאירעה לתובעת ביום 13.7.03 לבין הנכות הנוירולוגית ממנה סובל התובע. להלן אבאר עמדתי. 8. תקנה 3 לתקנות המומחים קובעת, כי: "בעל דין המגיש כתב הגנה, יצרף אליו תשובה לבקשה למינוי מומחה, ערוכה לפי טופס 4, והוא רשאי גם לבקש מינוי מומחה בנושא שלגביו לא נתבקש מינוי מומחה כאמור; ...". מלשון התקנה עולה, כי אם ביקש התובע מינוי מומחה לגבי נושא מסויים, אין הנתבע רשאי לבקש מינוי מומחה לגבי אותו נושא. לשם הכרעה בשאלת זכאותו של הנתבע לבקש מינוי מומחה יש לבחון מהו הנושא שלגביו ביקש התובע מינוי. כך נאמר בהקשר זה ברע"א 4600/04 הדר חברה לביטוח בע"מ נ' שמאי (מיום 8.2.05, מפי כב' השופט ריבלין): "אכן, הוראת סעיף 6א לחוק הפיצויים והוראת תקנה 3 לתקנות המומחים מתירה גם לנתבע לבקש מינוי מומחה רפואי, אולם זאת בתנאי כפול: ראשית, שהמינוי לא בא אלא לצורך קבלת חוות דעת המתייחסת למצבו של הנפגע עצמו, ושנית, שלא נתבקש כבר מינוי מומחה בנושא שאליו מתייחסת הבקשה." וכך מצינו גם בספרו של א' ריבלין תאונת הדרכים- סדרי דין וחישוב הפיצויים (מהדורת תש"ס-1999), בעמ' 591: "תקנה 3 לתקנות המומחים מורה כי לנתבע הרשות לבקש מינוי מומחה בנושא שלגביו לא נתבקש מינוי מומחה ע"י התובע-הנפגע. מקום בו מבקש הנתבע להוכיח 'כל נושא רפואי' הנוגע לנפגע, לרבות דרכי שיקומו, הדרך האחת הפתוחה בפניו היא לבקש מינוי מומחה מטעם בית המשפט- ובלבד שלא נתבקש כבר, כאמור, מינוי מומחה באותו נושא." 9. בענייננו, התובעים ביקשו עם הגשת כתב התביעה "למנות מומחים רפואיים בתחומי הגניקולוגיה והנוירולוגיה של הילד שיקבעו את נכותו ו/או מוגבלותו ו/או צרכיו ו/או צרכי שיקומו". בהמשך לכך מינה בית משפט השלום את פרופ' שטינברג כמומחה רפואי בתחום הנוירולוגיה. בדיון מיום 12.7.05 החליט בית המשפט על מינויו של פרופ' שטינברג ועל-פי הסכמת הצדדים הורה כי המומחה יבחן, בין היתר, גם את שאלת הקשר סיבתי. עולה מהאמור, כי אמנם המומחה שמונה התבקש להתייחס לנושא הקשר הסיבתי בין התאונה למצב התובע ואף עשה כן, ואולם הנושא שבשלו ביקשו התובעים שימונה מומחה בתחום הנוירולוגי לא היה בחינת שאלת הקשר הסיבתי, אלא מצבו של התובע (נכותו וצרכיו). רק לאחר שהנתבעים חלקו על קיומו של קשר סיבתי בין מצבו של התובע לבין התאונה, הסכימו התובעים שהמומחה בתחום הנוירולוגי יבחן גם את שאלת הקשר הסיבתי. במילים אחרות, בקשת הנתבעת למנות מומחים לבחינת הקשר הסיבתי איננה מתייחסת לנושא שלגביו התבקש מינוי מומחה על-ידי התובעים, ובמובן זה עומדת, מהבחינה המילולית, בתנאי הקבוע בתקנה 3 לתקנות המומחים. בסופו של דבר, התייחס המומחה שמונה לשאלת הקשר הסיבתי, ולכן, לכאורה, ניתן לומר כי, מהבחינה המהותית, התנאי הקבוע בתקנה 3 לתקנות המומחים אינו מתקיים, שהרי הנושא, קרי - הקשר הסיבתי, נדון. ואולם, אני סבורה כי שאלת הקשר הסיבתי בענייננו טרם מוצתה. ראשית, אין להתעלם מכך שהנתבעת מבקשת כי מומחים רפואיים בעלי מומחיות שונה יבחנו את נושא הקשר הסיבתי. לפרופ' שטינברג מומחיות מוכחת בתחום הנוירולוגיה, ואולם שאלת הקשר הסיבתי בין התאונה שאירעה לתובעת לבין נכותו של התובע מעוררת שאלות הנוגעות לתחומי מומחיות נוספים ואיננה שאלה נוירולוגית מובהקת. במצב דברים זה, על אף שפרופ' שטינברג הביע את דעתו, מן הראוי ששאלת הקשר הסיבתי תוצב לפתחם של מומחים רפואיים נוספים שתחומי מומחיותם מתייחסים במישרין לשאלות מסוג זה. שנית, לטעמי, אין לפרש בצמצום את התנאים הקובעים את אפשרותו של נתבע לבקש מינוי מומחה רפואי מטעמו. לגבי נפגע-תובע נפסק, כי יש להיזהר שלא לקפח זכותו למינוי מומחה רפואי שכן זו ההזדמנות היחידה הניתנת לו להוכיח טענותיו בעניין שברפואה. בפסק הדין ברע"א 1338/90 שיק נ' מטלון, פ"ד מד (2) 216 (1990) (להלן: "הלכת שיק"), נקבע כי: "על-פי תקנות פיצויים לנפגעי תאונות דרכים (מומחים) התשמ"ז-1986, אין עומדת לנפגע בתאונת דרכים האפשרות להוכיח את טענותיו בענין שברפואה על ידי הבאת ראיות מטעמו. הדרך העומדת בפניו היא לבקש מינוי מומחה או מומחים רפואיים. דחית בקשתו למינוי כזה יש בה, על כן, לסגור בפניו את הדרך להוכיח שנותר עם מום או נכות כתוצאה מהתאונה, או כל ענין אחר רפואי. בנסיבות אלה, אין מקום לדחות בקשה למינוי מומחים רפואיים, כשקיימת ראשית ראיה לאפשרות קיומה של נכות עקב התאונה. אין בדברי אלה לשלול את הצורך לבדוק בכל מקרה, אם אמנם מינוי כזה דרוש, ובית המשפט לא יהסס לדחות בקשה למינוי מומחה רפואי, אם אין לבקשה יסוד לאור החומר הרפואי המובא בפני בית המשפט. ואולם כשהדברים אינם כה ברורים, יזהר בית המשפט לבל תקופחנה זכויותיו של המבקש על ידי מניעת מינוי מומחה רפואי כבקשתו" (בעמ' 219-220, מפי כב' השופט אור). מן הצדק כי אותה תפיסה המקלה עם הנפגע בבואו לבקש מינוי מומחים רפואיים תחול גם על נתבע המבקש להוכיח עניין שברפואה בנוגע לנפגע, שכן גם לו לא עומדת האפשרות להוכיח את טענותיו בענין שברפואה על ידי הבאת ראיות מטעמו. ואכן, ברע"א 8796/99 הפניקס הישראלי חברה לביטוח נ' בן יאיר, פ"ד נד (2) 460 (2000) נפסק, כי יש להחיל את הלכת שיק גם על בקשת מינוי מומחה רפואי שמגיש נתבע: "לעניין מינוי מומחה רפואי להוכחת נושא רפואי הנוגע לנפגע החי, כבר פסק בית-המשפט כי אין מקום לדחות בקשה למינוי כזה, כאשר קיימת ראשית ראיה לאפשרות קיומה של נכות עקב התאונה (רע"א 1338/90 שיק נ' מטלון, פ"ד מד(2) 216, מפי השופט אור). נראה כי העקרונות שנקבעו בהלכת שיק יפים גם לבקשת נתבע, המבקש להוכיח את הטענה, כי מקצת מן המגבלות שהנפגע היה צפוי לסבול מהן אינן קשורות כלל לתאונה נשוא התובענה" (בעמ' 463, מפי כב' השופט ריבלין). אמנם, הלכת שיק נקבעה לגבי דיותה של ראשית הראיה המצדיקה מינוי מומחה רפואי, ואולם רוח הדברים היא שלא להקשות על מינוי מומחה כאשר יש לבקשה יסוד בחומר הרפואי. אני סבורה, כי ניתן לאמץ גישה זו גם בענייננו ולא לפרש את תקנה 3 לתקנות המומחים פירוש המחמיר עם הנתבעת, לפיו די בכך שהמומחה שמונה התייחס לנושא שלגביו הנתבעת מבקשת מינוי מומחים בתחום אחר, כדי לדחות את בקשתה. זאת, במיוחד מקום שהתבקש מינויים של מומחים רפואיים שלהם מומחיות רלבנטית מובהקת בשאלת הקשר הסיבתי, השנויה במחלוקת. 10. מכאן אעבור לבחון האם יש בחומר הרפואי ראשית ראיה למינויים של מומחים בתחום הגנטיקה והגניקולוגיה. בימים אלה חזר בית המשפט העליון ופסק, בנושא ראשית הראיה לקיומה של נכות, כי "הדרישה אינה אך ורק לראשית ראיה לקיומה של נכות אלא גם לראשית ראיה לקיומו של קשר סיבתי בין הנכות לבין התאונה (ראו רע"א 10012/05 מורנו נ' נגה חברה לביטוח בע"מ (לא פורסם, 23.3.2006)). אכן, כיוון שהדרך היחידה להוכחת טענות בעניין שברפואה במסגרת תביעה לפי חוק הפיצויים היא מינוי מומחה מטעם בית המשפט, הנטייה היא להקל בדרישות להוכחת קיומה של ראשית ראיה. בהתאם לכך, עשוי בית-המשפט להכיר בקיומה של ראשית ראיה לקשר סיבתי בין הנכות הנטענת לתאונה גם בהיעדר אסמכתא חד משמעית לכך במסמכים הרפואיים. בית המשפט עשוי להסתפק בהקשר זה גם ברמת סבירות נמוכה לקיומו של קשר סיבתי (ראו רע"א 219/91 הראל נ' סהר חברה לביטוח בע"מ (לא פורסם, 25.2.1991)). עם זאת, אין לרוקן מתוכן את הדרישה לקיומה של ראשית ראיה לקשר סיבתי בין הנכות לבין התאונה" (רע"א 4911/09 סהר ציון חברה לביטוח בע"מ נ' כשרי, החלטה מיום 29.7.09, מפי כב' המשנה לנשיאה ריבלין). בענייננו, כפי שיפורט להלן, קיימת ראשית ראיה לכך שנזקו של התובע לא נגרם בתאונת הדרכים אלא ממקור אחר. ראשית, במכתב השחרור של האם ממחלקת הריון בסיכון מיום 14.7.03, לאחר התאונה, נכתב כי: "במהלך אישפוזה ללא כאבי בטן דימום או סימני הפרדות שלייה אחרים. ניטורי עובר חוזרים תקינים". כמו כן, אין ראיה לכך שלתובעת היו תלונות כלשהן עד ללידה. אוסיף, כי עם שחרורה מבית החולים לאחר התאונה נאמר לתובעת להמשיך לבצע מעקב הריון אצל הרופא המטפל, היא הודרכה לבצע מעקב תנועות עובר קפדני ונאמר לה לשוב לחדר לידה בכל מקרה של צירים, דימום, הפחתה בתנועות עובר וכדומה. ואולם, אין כל עדות לתלונה של התובעת לאחר התאונה. שנית, בטופס סיכום מחלה של התובע מבית החולים הדסה מיום 21.12.03 נכתב, כי התובע נולד בלידת ואקום, אפגר 4/4/5, וכי "נולד היפוטוני, אחרי לידה נצפו אפניות ובראדיקארדיה, הונשם באמבו לאחר מכן בוצעה אינטובציה. סה"כ הונשם 8 שעות דרך הטובוס, בהמשך נזקק לחמצן 6 ימים". נראה, כי האמור לעיל נסמך על מכתב שחרור מבית החולים של הסהר האדום מיום 7.9.03, שם נולד התובע. יש לציין, כי החומר הרפואי אינו כולל רשומות רפואיות מזמן אמת שנערכו בשעת הלידה. שלישית, בתוצאות בדיקת MRI שנערכה לתובע ביום 2.2.05 נרשם, כי "ממצאים אלו מתאימים להיפוקסיה פרי-נטלית עקב אירוע של ירידה בלחץ הדם", וכן "these findings fits with perinatal asphyxia". אני סבורה, כי יש באלה משום ראשית ראיה למינוי מומחה בתחום הגניקולוגיה. לא למותר לציין, כי גם פרופ' שטינברג היה בדעה כי "במהלך הלידה היו סימנים ברורים לתשניק סב-לידתי, אך לא בדרגה חמורה". אשר לראיות שיש בהן כדי להקים מינוי מומחה בתחום הגנטיקה, ראשית, בטופס סיכום מחלה של התובע מיום 21.12.03 נכתב: "בדיקת גנטיקאית - ללא רושם של DISMORFISM בולטת אך יש סימנים בודדים חיובים - SIMIAN LINES, זרת קצרה ודיסמורפית בידיים וגפיים, רטרומיקרוגנטיה קלה, אוזניים בולטות נמוכות מעט. נשלחה בדיקת כרומוזומים". תוצאות בדיקת הכרומוזומים אינן כלולות בחומר הרפואי. שנית, בטופס של המרכז לנויורופדיאטריה, התפתחות הילד ושיקומו מיום 18.10.04 כתוב כי "קיימת הפרשת יתר של חומצה דיקרבוקסילת בבדיקת השתן" של התובע. אני סבורה כי יש באלה משום ראשית ראיה למינוי מומחה בתחום הגנטיקה. 11. על יסוד כל האמור לעיל, אני מחליטה לקבל את הבקשה ולמנות את פרופ' יוסי לסינג מבית החולים איכילוב כמומחה מטעם בית המשפט בתחום הגניקולוגיה ואת ד"ר אורית רייש, מנהלת המכון לגנטיקה בבית החולים אסף הרופא, כמומחית מטעם בית המשפט בתחום הגנטיקה. שני המומחים יתבקשו לבחון את שאלת הקשר הסיבתי בין התאונה שארעה לתובעת לבין מצבו של התובע. למומחים יימסר כל החומר הרפואי להוציא חוות הדעת של פרופ' שטינברג. מימון חוות הדעת יוטל בשלב זה על הנתבעת, על-פי הסכמתה. נקבע לקדם משפט נוסף ליום 28.12.09 בשעה 09:00. מומחהרפואהמינוי מומחה