לפני בקשת רשות ערעור על החלטת בית הדין האזורי בירושלים מיום 11.4.2013 (הנשיאה דיתה פרוז'ינין; בל 1930-05-10), בה דחה בית הדין את בקשת המערערת למינוי מומחה רפואי נוסף מתחום הרפואה התעסוקתית, ולחלופין להפנות שאלות הבהרה נוספות למומחה. הרקע לבקשה: בבית הדין האזורי מתבררת תביעתה של המבקשת להכיר בליקוי בצווארה ובכתפיה כפגיעה בעבודה. נציין, כי בהליך קודם (בל 13980/04) בקשר לפגיעה מאותה עבודה של המבקשת, הוכרה פגיעה בידיה של המבקשת כפגיעה בעבודה. במסגרת ההליך הקודם הוגשה בקשת רשות ערעור, ניתנה רשות ערעור, ולפי המלצת בית הדין, נקבע בהסכמת הצדדים, כי ימונה מומחה נוסף מתחום הרפואה התעסוקתית (עב"ל 260/08). בהחלטה מיום 4.12.2011, מינה בית הדין האזורי את פרופ' גרשון וולפין, מומחה לכירורגיה אורטופדית, כמומחה רפואי לצורך מתן חוות דעת רפואית. בהחלטה פורטה התשתית העובדתית. ביום 9.2.2012 ניתנה חוות דעת המומחה. בתמצית, המומחה הרפואי קבע כי יש להכיר בתסמונת המנהרה הקרפלית בשתי הידיים כפגיעה בעבודה (אם כי עניין זה כבר הוכרע בהליך אחר, כמובהר לעיל). לעניין הליקוי בצוואר ובכתפיים קבע המומחה הרפואי כי המבקשת סובלת ממחלת מפרקים ניוונית מפושטת, וזאת עקב תחלואה טבעית. המבקשת הגישה בקשה למינוי מומחה נוסף בתחום הרפואה התעסוקתית. המבקשת טענה כי המומחה שמונה מטעם בית הדין הוא מומחה לכירורגיה אורטופדית ואינו מומחה בתחום הרפואה התעסוקתית או רפואה פנימית וריאומטולוגיה. לאור ההליך הקודם בעניינה של המבקשת, אז מונה מומחה נוסף בתחום הרפואה התעסוקתית, עולה החשש כי אף בהליך הנוכחי חלה טעות במינוי מומחה מתחום כירורגיה אורטופדית, וזאת בשל המאפיינים המיוחדים שבעבודת המבקשת. לחלופין, ביקשה המבקשת להפנות למומחה שאלות הבהרה. בין היתר, ביקשה המבקשת להפנות למומחה מסמך רפואי של ד"ר גבריאל ברויאר מיום 4.4.2012. המבקשת הגישה השלמת טיעון לבקשה למינוי מומחה רפואי נוסף, במסגרתה ביקשה למנות מומחה רפואי נוסף בתחום הריאומטולוגיה. המבקשת טענה כי נוסף על הבקשה הקודמת, בקשתה מתבססת גם על כך שהאמור בספרות הרפואית שהועברה למומחה אינו עולה בקנה אחד עם קביעת המומחה. המוסד לביטוח לאומי התנגד למינוי מומחה נוסף, אולם הסכים להפנות שאלות הבהרה למומחה בכפוף להסתייגויות שונות. בהחלטה מיום 10.7.2012 קבע בית הדין כי מקובלים עליו טיעוני המוסד במלואם, ודחה את בקשת המבקשת למינוי מומחה רפואי נוסף. נקבע כי הבקשה הוגשה בשיהוי ניכר. אם סברה המבקשת כי המומחה המתאים הוא מתחום הרפואה התעסוקתית, היה עליה להגיש בקשה מתאימה בסמוך למועד מתן ההחלטה על מינוי המומחה מיום 4.12.2011; החלטת בית הדין הארצי בעב"ל 260/08 בהליך הקודם ניתנה ביום 4.6.2008, היינו כחצי שנה קודם לכן, כך שההחלטה עמדה בפני המבקשת בעת מתן ההחלטה על מינוי המומחה; בנוסף, הפגיעות מהן סובלת המבקשת מצויות בתחום מומחיותו של מומחה מתחום האורטופדיה, כעולה גם מניסיונו המקצועי של פרופ' וולפין, המפורט ברישא של חוות דעתו. בית הדין קיבל את הבקשה לשלוח למומחה הרפואי שאלות הבהרה. בהחלטה נוספת מאותו יום הפנה בית הדין למומחה שאלות הבהרה, כמפורט להלן: "1. להחלטה זו מצורפים מאמרים רפואיים בנוגע לפגיעה שממנה סובלת התובעת. האם לאור האמור במאמרים אלה ניתן לקשור בין נזקי הצוואר והכתפיים של התובעת לבין תסמונת התעלה הקרפלית? אנא נמק. 2. האם נוכח המנח המיוחד שבו עבדה התובעת, כפי שתואר בהחלטה מיום 4.12.11 גדלים הסיכויים להתפשטות הליקויים לכתפיים ולצוואר, ולקיומו של קשר סיבתי בין תסמונת התעלה הקרפלית לליקויי התובעת בצוואר ובכתפיים? 3. הנך מופנה לרישום ביקור מיום 21.1.09 אצל ד"ר עופר אלישוב, ולרישום ביקור מיום 4.4.12 אצל ד"ר גבריאל ברויאר (מצ"ב). נא התייחסותך למסמכים אלו." ביום 2.8.2012 ניתנו תשובות המומחה לשאלות ההבהרה. בין היתר, ציין המומחה כי המאמר אותו מצטט ד"ר אליישיב לא צורף לתיק ולא אותר באינטרנט. כמו כן, ציין המומחה כי בתיק לא נמצא רישום הביקור מיום 4.4.2012 בחתימת ד"ר גבריאל ברויאר, אליו הפנה בית הדין. המומחה הבהיר כי אינו מסכים עם האמור באישור הרפואי של ד"ר אליישיב, וקבע חד משמעית כי אין שום קשר בין נזקי הצוואר או הכתפיים אצל המבקשת לבין תסמונת המנהרה הקרפלית. המבקשת הגישה בקשה נוספת למינוי מומחה רפואי בטענה כי המומחה לא התייחס לכלל המאמרים הרפואיים אליהם הפנתה המבקשת, המכירים בקשר הסיבתי בין תסמונת המנהרה הקרפלית לבין מחלה ניוונית בצוואר ובכתפיים; תשובות המומחה מאששות את חשש המבקשת, בייחוד על רקע קביעת בית הדין הארצי, בעניין התאמת מומחה לרפואה תעסוקתית; תשובות המומחה מהוות שינוי נסיבות המצדיק בחינה מחודשת של הבקשה למינוי מומחה. לחילופין, ביקשה המבקשת להפנות למומחה שאלות הבהרה נוספות. המוסד לביטוח לאומי התנגד למינוי מומחה רפואי נוסף ולהפניית שאלות הבהרה נוספות. בהחלטה מיום 15.10.2012 קבע בית הדין האזורי כי למעשה מדובר בבקשה לעיון חוזר בהחלטה מיום 10.7.2012, במסגרתה נדחתה הבקשה למינויו של מומחה רפואי נוסף מתחום הרפואה התעסוקתית. בית הדין קבע כי הוא לא מוצא לנכון לשנות מהחלטה זו. תשובות המומחה אינן מהוות שינוי בנסיבות המצדיק מינויו של מומחה נוסף. נקבע כי אם המבקשת סבורה שלא קיבלה מענה לשאלותיה, היא רשאית להגיש בקשה מתאימה בה תבקש את התייחסות המומחה למאמרים. המבקשת הגישה בקשה כי בית הדין יורה למומחה להתייחס במפורש למאמרים הרפואיים אשר הופנה אליהם בפעמים קודמות, אשר מכירים בקיומו של קשר סיבתי בין תסמונת התעלה הקרפלית לפגיעה בכתף ובצוואר. כמו כן, התבקש בית הדין לצרף לעיונו של המומחה את המאמר עליו ביסס ד"ר אלישיב את עמדתו, ואשר המומחה לא הצליח למצוא. המוסד לביטוח לאומי הסכים להפנות למומחה שאלות הבהרה שיתייחסו למאמרים אשר הופנה אליהם בעבר. בהחלטה מיום 29.11.2012 קבע בית הדין כי על המומחה להשיב על שאלות ההבהרה כמפורט להלן, "להחלטה זו מצורפים מאמרים שהוגשו על ידי התובעת, אשר טרם התקבלה התייחסותך אליהם. האם יש במאמרים אלו בכדי לשנות את חוות דעתך בעניין הקשר הסיבתי בין תסמונת התעלה הקרפלית לבין נזקי הצוואר והכתפיים של התובעת? אנא נמק את תשובתך." ביום 27.12.2012 ניתנו תשובות המומחה לשאלות ההבהרה. המומחה השיב כי אין באף אחד מהמאמרים האלה קביעה שכאילו התפתחות תסמונת המנהרה הקרפלית קשורה וגורמת באופן ישיר להתפתחות של שינויים ניווניים בצוואר או בכתפיים. בתשובתו התייחס במפורש גם למאמר שאוזכר באישור הרפואי של ד"ר אלישיב. לאור זאת, המומחה עמד על דעתו כי יש קשר בין עבודתה של המבקשת לבין תסמונת התעלה הקרפלית, אולם אין קשר בין עבודתה לבין מחלת המפרקים הניוונית המפושטת ממנה המבקשת סובלת, עם פגיעות בצוואר, בכתפיים, בכפות הידיים ובכפות הרגליים, שנובעת מתחלואה טבעית. המבקשת הגישה בקשה נוספת למינוי מומחה רפואי נוסף. עיקר טענותיה של המבקשת הוא כי עמדת המומחה עומדת בניגוד למאמרים לפיהם קיים קשר סיבתי בין תסמונת המנהרה הקרפלית לבין מחלה ניוונית בצוואר ובכתפיים. המבקשת ביקשה לצרף מאמרים נוספים המוכיחים את טענתה; המומחה התעלם מהוראת בית הדין להתייחס למסמך הרפואי של ד"ר ברויאר; למבקשת הובטח כי שתי תביעותיה (ההליך הקודם וההליך הנוכחי) קשורות זו בזו אולם ההבטחה לא קוימה. לחלופין, ביקשה המבקשת להפנות למומחה שאלות הבהרה נוספות בעניין המאמרים הנוספים ובעניין המסמך הרפואי של ד"ר ברויאר. המוסד לביטוח לאומי התנגד למינוי מומחה רפואי נוסף ולהפניית שאלות הבהרה נוספות למומחה. בהחלטה מיום 11.4.2013 קבע בית הדין כי הוא מקבל את טיעוני המוסד לביטוח לאומי במלואם. בקשת המבקשת למינוי מומחה נוסף מתחום הרפואה התעסוקתית נדחתה פעמיים (החלטות מיום 10.7.12 ומיום 15.10.12), ואין מקום לדון בנושא זה פעם שלישית. כמו כן, ליקוייה של המבקשת (כאבים בכתפיים ובצוואר) הם בתחום מומחיותו של פרופ' וולפין שהינו מומחה לאורטופדיה, כעולה מן האמור בחוות דעתו; יש לדחות גם את בקשת המבקשת להפנות למומחה שאלות הבהרה נוספות. המבקשת הפנתה למומחה שאלות הבהרה פעמיים. המומחה התבקש לחוות את דעתו לאמור במאמרים מקצועיים אשר הומצאו לו. המומחה בחן את כלל המסמכים הרפואיים שהומצאו לו, והבהיר שוב ושוב, תוך הסתמכות על ממצאי בדיקות, כי למבקשת מחלת פרקים מפושטת עם פגיעות בצוואר, בכתפיים ובידיים הנובעת מתחלואה טבעית. תשובותיו של פרופ' וולפין מנומקות ובהירות, ואין מקום להפנות אליו שאלות הבהרה בפעם השלישית. יש לציין כי המומחה הכיר בתסמונת התעלה הקרפלית שממנה סובלת התובעת כמחלת מקצוע. החלטה זו היא מושא בקשת רשות הערעור לפני. טענות הצדדים בבקשה: המבקשת טענה כי החלטת בית הדין למעשה מסיימת את התיק ועולה כדי פסק דין; שגה בית הדין האזורי בקובעו כי המומחה בחן את כלל המסמכים שהומצאו לו. בהחלטה מיום 10.7.2012 הורה בית הדין למומחה להתייחס למכתבו של ד"ר ברויאר מיום 4.4.2012. אולם, המומחה התעלם לחלוטין מהוראת בית הדין להתייחס למסמך הרפואי של ד"ר ברויאר. התעלמות מהמכתב מעידה על חוסר הבנה של המומחה בתחום הריאומטולוגיה או הרפואה התעסוקתית; המומחה ביסס את החלטתו לשלילת הקשר הסיבתי על נתונים אובייקטיביים לא מעודכנים ולא נכונים; שגה בית הדין בקובעו כי תחום האורטופדיה הוא תחום המומחיות המתאים ביותר. בית הדין הארצי קבע בעב"ל 260/08 כי "מומחה מתחום הרפואה התעסוקתית [ש]לכאורה נראה כמתאים יותר לנסיבות המקרה" ויש לקבוע זאת גם בתיק הנדון; בפני המומחה הוצגו מאמרים רפואיים מהם עולה כי קיים קשר ישיר בין מחלה ניוונית בצוואר ובכתפיים לבין תסמונת המנהרה הקרפלית, אולם קביעת המומחה עומדת בניגוד לאמור במאמרים והוא אינו קושר בין השניים; התייחסות המומחה למאמרים שהוצגו בפניו במסגרת שאלות ההבהרה שהופנו אליו בפעם השנייה הייתה לקונית, ולפיה אין במאמרים קביעה שכאילו התפתחות תסמונת התעלה הקרפלית קשורה וגורמת באופן ישיר להתפתחות של שינויים ניווניים בצוואר ובכתפיים, אולם קביעה זו אינה עולה בקנה אחד עם תוכן המאמרים שהונחו בפניו; אמנם בית הדין לא ביסס את ההחלטה מושא הערעור על שיהוי, אך הדבר אוזכר בהחלטה מיום 10.7.2012. לכן, לעניין זה יוער כי מפאת כבוד המומחה, בחרה המבקשת לנקוט בדרך של הפניית שאלות הבהרה רבות קודם לבחירה באמצעי של מינוי מומחה נוסף, וכן לא ביקשה לפסול את המומחה, אלא למנות מומחה נוסף; המבקשת הדגישה בכל שלוש בקשותיה למינוי מומחה נוסף כי בקשתה מתבססת לא רק על קביעת בית הדין הארצי, אלא בעיקר נוכח הספרות הרפואית אשר הועברה למומחה הרפואי ואינה עולה בקנה אחד עם קביעותיו, דבר המעלה את החשש בדבר היעדר מומחיות ספציפית. המוסד לביטוח לאומי טען כי התשתית העובדתית בדבר תנאי עבודתה של המבקשת גובשה באריכות, בפירוט ובדייקנות, כך שמבחינת היכרות עם תנאי עבודתה של המבקשת אין למומחה התעסוקתי כל עדיפות על פני המומחה שמונה - מומחה לכירורגיה אורטופדית; החלטת בית הדין הארצי בתיק עב"ל 260/08 באשר למינוי מומחה תעסוקתי לגבי הפגיעה בידיה של המבקשת ניתנה ביום 4.6.2008, אינה מחייבת במקרה הנדון, ואף אין מדובר בנסיבות זהות המצדיקות את החלתה; עד למתן חוות דעתו של המומחה בתיק המבקשת לא טענה אודות תחום המומחיות המבוקש; לאחר התייעצות נוספת עם רופא המוסד לביטוח לאומי בעקבות הגשת בקשת רשות הערעור, המוסד שב וטוען כי תחום המומחיות של המומחה שמונה הוא התחום הרלוונטי והמתאים ביותר לצורך הדיון בפגיעתה של המבקשת ובקשר בינה לבין תנאי עבודתה. לכן, הטענה כי תחום המומחיות אינו רלוונטי אינה מבוססת והיא נועדה רק לאפשר למבקשת להעלות בחכתה חוות דעת משופרת; המבקשת ביקשה כי ימונו מומחים מתחום הריאומטולוגיה, ורק בהמשך ביקשה למנות מומחה מתחום הרפואה התעסוקתית. כלומר, אף למבקשת לא נהיר מהו תחום המומחיות הרצוי מלבד אורטופדיה; המומחה עיין במאמרים התייחס אליהם במפורט וקבע באופן מנומק כי אין קשר סיבתי בין תסמונת המנהרה הקרפלית לבין מחלה ניוונית בצוואר ובכתפיים; המבקשת סומכת ידיה על מאמרים, שאינם אלא תיאוריות ומסקנות רפואיות אפשריות, הם אינם ספציפיים לעניינה, ואין בהם מידת נחרצות הנדרשת להוכחת קשר סיבתי בכלל; טענת המבקשת בדבר ביסוס חוות הדעת של המומחה על נתונים בלתי מעודכנים אינה נכונה. המומחה התייחס למצבה של המבקשת בשנים 2002 - 2003, וגם לרישומים מאוחרים יותר מהשנים 2005 ו-2009. מלבד זאת, חזקה על המומחה כי אם רשם את השנים 2002 - 2003, הרי שאלה רלוונטיים ועדכניים לצורך הסקת המסקנות; המומחה לא התעלם מהמסמך הרפואי מיום 4.4.2012, אלא ציין בחוות דעתו מיום 2.8.2012 כי המסמך אינו בפניו. לכן, המוסד לביטוח לאומי מסכים להעביר אותו מסמך להתייחסות המומחה. הכרעה: לאחר בחינת טענות הצדדים וכלל החומר שבתיק, הגעתי לכלל מסקנה כי דין בקשת רשות הערעור להידחות בעיקרה. עם זאת, לאור הסכמת המוסד לביטוח לאומי, יועבר להתייחסות המומחה הרפואי המסמך הרפואי של ד"ר ברויאר מיום 4.4.2012. לא מצאתי כי בנסיבות המקרה קיים טעם המצדיק מינוי מומחה רפואי נוסף. מפרטי השכלתו וניסיונו של המומחה כפי שמופיעים בחוות דעתו של המומחה מיום 9.2.2012, עולה כי פרופ' וולפין, אשר הוא מומחה לכירורגיה אורטופדית, עוסק בתחום הפגיעות מהן סובלת המבקשת. בחוות הדעת של המומחה, ובתשובות לשאלות ההבהרה שהופנו אל המומחה פעמיים, פירט המומחה את המחלה של המבקשת, הרקע העובדתי ותולדות המחלה של המבקשת בהתאם לחומר שהועבר אליו, וכן השיב על שאלות בית הדין באופן בהיר ומנומק. המומחה התייחס למאמרים שהוצגו בפניו וכן התייחס מספר פעמים לטענה העיקרית של המבקשת בדבר הקשר בין תסמונת המנהרה הקרפלית (שהוכרה כפגיעה בעבודה בהליך הקודם) לבין מחלתה בצוואר ובכתפיים (שנדונה בהליך זה). אין להשליך לענייננו מכך שבהליך הקודם בעניינה של המבקשת מונה מומחה בתחום הרפואה התעסוקתית בעקבות החלטת בית הדין הארצי (עב"ל 260/08), שכן מדובר בליקויים שונים באיברים שונים מאלו הנדונים במקרה הנדון. כאמור, המומחה עצמו הבחין בין תסמונת המנהרה הקרפלית לבין הליקויים הנדונים בהליך הזה בצוואר ובכתפיים. כמו כן, המומחה אף הכיר בתסמונת המנהרה הקרפלית כמחלת מקצוע (כפי שהוכרה למעשה בהליך הקודם). לאור כל האמור לעיל, בנסיבות המקרה איננו סבורים כי נדרש תחום מומחיות נוסף לבחינת הפגימה של המבקשת, ולכן אין להתערב בהחלטת בית הדין האזורי שלא למנות מומחה נוסף. אף לא מצאתי כי יש מקום להתערב בהחלטת בית הדין האזורי שלא להפנות למומחה הרפואי שאלות הבהרה המבקשות את התייחסותו למאמרים נוספים. המומחה נשאל כבר שאלות הבהרה בהקשר לשישה מאמרים, ואין מקום להפנות שאלות הבהרה נוספות בעניין זה. מעיון בתשובות המומחה לשאלות ההבהרה מיום 2.8.2012 עולה כי המומחה ציין שהוא לא מצא בתיק את המסמך הרפואי של ד"ר ברויאר מיום 4.4.2012, אליו התבקש להתייחס. נראה, כי בשאלות ההבהרה הנוספות שנשלחו למומחה בהחלטה מיום 29.11.2012 לא צורף המסמך ולא התבקשה התייחסות ספציפית למסמך. כאמור, המוסד לביטוח לאומי הסכים להפניית שאלת הבהרה בעניין מסמך זה, וניתן בזאת תוקף של החלטה להסכמה זו. סוף דבר - בקשת רשות הערעור בעניין מינוי מומחה נוסף וכן הפניית שאלות הבהרה נוספות, למעט הפניית שאלת הבהרה בעניין המסמך הרפואי מיום 4.4.2012 נדחית. אין צו להוצאות. רפואהמינוי מומחהמומחה רפואימומחה