פסק דין תביעה לפיצויים בעילת רשלנות רפואית בגין ניתוח שלא תוכנן כהלכה במסגרתו התבצעו פרוצדורות ניתוחיות שגויות ו ללא קבלת הסכמתו של התובע. כתוצאה מכך, לטענת התובע, הוא סובל מפקקת ברגליו (להלן: "DVT") ונזקים נוספים. רקע כללי: 1. התובע, יליד 1968, נהג משאית במקצועו, סבל בעברו, שסבל מיתר לחץ דם, עישון כבד, השמנת יתר חולנית ופסוריאזיס. במהלך בירור של בקע טבורי, אובחן התובע כסובל מגידול בקוטר של 15.8 ס"מ בבטנו . ביום 20.12.11 הודגם בבדיקת CT , כי הגידול דוחק את הכליה הימנית ואת השופכן הימני ו כן לוחץ על הווריד הנבוב התחתון. בשל ממצאים אלו הומלץ לתובע לבצע ניתוח להסרת הגידול. 2. התובע החל בבירור רפואי שכלל את הבדיקות והממצאים הבאים: ביום 18.1.12 לאחר בדיקתו במרפאה האורולוגית אונקולוגית בבית החולים "שיבא" נרשם בסיכום ביקור על ידי ד"ר לאופר: "נראה שפיר לפי C.T-לישיבת רנטגן והחלטה". במכתב ההפניה למחלקה הכירוגית בשיבא מיום 29/1/12 נרשם על ידי ד"ר לאופר: "ממצא אחורי בטני נוזלי 15 סמ'. הממצא לא קשור לכליה ואינו חשוד להיות סרקומה. אולי ציסטה מזיטריאלית? הממצא ... על האורטר מימין מופנה לשקול ניתוח להוצאתו אצלכם". [נספח ב' לכתב התביעה]. בהמשך לקביעות אלה פנה התובע להמשך טיפול במסגרת קופת החולים, שם הוא נבדק ע"י ד"ר מרקון שהפנה אותו לביצוע ניתוח להוצאת הגידול בבית החולים "אסף הרופא" (להלן: "אסף הרופא"). ביום 18.3.12 הגיע התובע לאסף הרופא לבדיקות טרם ביצוע הניתוח. התובע נבדק ע"י כירורג כלי דם ואורולוג, בוצעו בדיקות דם וא.ק.ג והוא אושפז (אלקטיבית) לצורך ביצוע הניתוח . בגיליון הקבלה הרפואית נרשם: "התקבל אלקטיבית להסרת מסה רטרופריטונלית. C.T נבדק על ידי כירוג כלי דם ואם יהיה צורך ישתתפו בניתוח [ נספח ג' לכתב התביעה]. הניתוח התקיים ביום 20.3.12, כאשר בדו"ח הניתוח מאותו היום תוארו הממצאים והפרוצדורות הרפואיות שהתבצעו, כדלקמן: נמצא גידול דבוק לווריד הנבוב IVC מתחת לוורידים הכלי יתים, באופן שהכליה הימנית דחוקה לבטן ימנית עליונה. במהלך הניתוח בוצעה כריתה מלאה של הגידול שכללה גם כריתת חלק מהווריד הנבוב התחתון, שהיה דבוק לגידול באופן שלא ניתן להפרדה. בטרם כריתת הגידול במלואו, בוצעה פרוצדורת קשירת הווריד הנבוב התחתון-מתחת לוורידי הכליות ומעל להתפצלות לוורידי הכסל. וכך נרשם בדו"ח הניתוח: "דיון משותף עם כירוגים כלי דם - הוחלט לא לבצע גרפט על IVC. לחדר ניתוח הוזמן קרדיולוג ד"ר ליטמן ובוצע TEE כאשר הדגימה בדיקת לב ימני ושמאלי תקין. מילוי שלם ומלא. חולה יציב המודינמית עם קלמפינג של IVC בוצע קשירה ותפי רה של IVC מ תח לוורידים רגליים ומעל פיצול אילאקות (3 קשרים שרוך 1 ומשי פעמיים) על כל חלק. בדיקת המוטוזיס חוזרת- אין דמם. שוב בדיקה המודינמית תקינה אין שינוי במצבו של החולה...". [נספח ד' לכתב התביעה]. לאחר הניתוח, התובע אושפז בבית החולים עד ליום 3.4.12 ובשחרורו הומלץ לו, בין השאר: ש ימוש בגרביים אלסטיות עקב בצקות, המשך טיפול תרופתי (נוגדי קרישה) קבוע ומעקב רפואי בקופת החולים. בביקורת מיום 11.4.12 אובחן כי הוא סובל מ-DVT ול כן הומלץ לו, בין השאר, על המשך טיפול תרופתי (קלקסן) ושימוש בגרביים אלסטיות. בביקורת נוספת מיום 16.4.12 אובחן התובע כסובל: "נפיחות של הרגליים ללא סימני גודש ורידי מקבל קלקסן 80 מג' פעם ביום לא לשם מניעת PE מאחר וה -IVC קשור. ימשיך אותו טיפול עוד 3 חודשים מומלץ על גרביים אלסטיות עד למפסעה ובנתיים חביש ות אלסטיות הרמת רגליים בשכיבה הליכה מרובה.. ביקורת בעוד 3 חודשים.. המשך קלקסן 100 מג' תת עורי פעם ביום עד לביקורת הבאה". בביקורת מיום 5.7.12 נרשם: "...בבדיקת דופלקס ורידי רגליים לא נמצא DVT המטופל כעת מתלונן על כאבי גב תחתון ותלונות ראומטולוגיות. לסיכום הגוש ל א נמצא סרטני ואינו מוגדר כחולה אונקולוגי... יכול להפסיק את הקלקסן ימש יך עם הגרביים האלסטיות. מופנה להערכה אורטופדית וראומטולוגית. ביקורת בעוד 3 חודשים עם דופלקס ורידי הרגליים עדכני." דא עקא וביום 20.8.12 - ולפני שחלפו 3 חודשים - הגיע התובע לרופאת המשפחה כשהוא סובל מכאבים ורגליים נפוחות. רופאת המשפחה הפנתה אותו לחדר מיון באסף הרופא. במכתב ההפניה נרשם על ידה : " 5.07 נבדק במרפאה כלי דם בבית חולים אסף הרופא - המלצה להפסיק טיפול בקלקסן. שבוע לאחר מכן טס (שלוש שעהות – (כך במקור מ.ס.ש) לאוקראינה, 12 שעות לפני טיסה קיבל זריקה של קלקסן בטיסה היה עם גרביים אלסטיות מספר ימים לאחר מכן הופיעו כאבים בשוק ימין, רגל התנפחה ..." התובע אכן פנה לאסף הרופא ולאחר בדיקה במיון הוחלט לאשפזו במחלקה הפנימית. התובע אושפז עד ליום 26.8.12 שאז שוחרר, לבקשתו , לביתו עם המלצות להמשך טיפול ב קלקסן. 3. מאז סובל התובע מ-DVT. טענות התובע: 4. טענות התובע מתחלקות לשניים: האחת עניינה רשלנות והשנייה עניינה העדר הסכמה מדעת. 5. באשר לטענת הרשלנות: התובע אינו חולק על כך שהיה צורך לכרות את הגידול (ראו סעיף 4 ואילך לסיכומי התובע) יחד עם זאת, לטענתו , משלא מדובר היה בגידול ממאיר ניתן היה להסתפק בכריתה חלקית, שלו הייתה מבוצעת, הייתה מקטינה את הסיכוי לפגיעה בוריד הנבוב כמעט עד לאפס. בכל מקרה טוען התובע , כי משהוחלט על כריתה מלאה היה על הצוות הרפואי לצפות שהוריד הנבוב יפגע ולהיערך לכך מבעוד מועד [הזמנת מומחי כלי דם לניתוח עצמו ודאגה להמצאות שתל בחדר ניתוח שיושתל במקרה הצורך .. עוד טוען התובע כי נתבעת התרשלה גם בכך שהורתה לו להפסיק את השימוש בקלקסן, שכן כדברי מומחה בימ"ש פרופ' ענר [להלן:" פרופ' ענר"] - הפסקת הקלקסן גרמה להופעת הפקקת. 6. באשר לטענה בדבר העדר הסכמה מדעת: התובע טוען כי הוא נותח מבלי שיסבירו לו מה כולל הניתוח ואילו סיכונים טמונים בחובו. לטענתו, לו היה יודע כי מדובר בניתוח מסוכן בו עלול לה יחתך הוריד המרכזי ועקב כך הוא יסבול מנכות קשה, לא היה מסכים לכריתה מלאה. לחילופין טוען התובע, כי לא היה מסכים לקשירת הוריד אלא רק לבצוע שתל שכן שתל כזה יכול החזיק עד 20 שנה. לטענתו הדבר מקבל משנה תוקף, שעה שהסיכון שהגידול נחשב לממאיר היה נמוך (3% -6%). עוד טוען התובע כי לו היו מסבירים לו את האופציות הניתוחיות העומדות בפניו, הוא היה יכול לפנות ולקבל יעוץ רפואי נוסף. מ שלא עשו כן נמנעה ממנו אפשרות שכזו. התובע תומך טענותיו אלה בעדות פרופ' ענר, לפיה , היה על הרופאים להסביר לתובע את האופציות הניתוחיות הקיימות (ראו עדותו של פרופ' ענר בעמ' 13 לפרוטוקול). טענות הנתבעת: 7. הנתבעת לעומת זאת טוענת כי לא התרשלה שעה שבחרה לבצע כריתה מלאה ולא חלקית או כאשר בחרה לבצע קשירה על פני שתל. 8. לטענת הנתבעת רופאיה פעלו בהתאם לפרקטיקה הנהוגה והראויה ועל כן אין לקבוע כי התרשלו בטיפול בתובע. 9. באשר לטענה בדבר העדר הסכמה מדעת: לשיטתה התובע קיבל בזמן אמת את כל ההסברים אודות הפרוצדורו ת הניתוחיות ולרבות פירוט בדבר הסיכונים והסיכויים, בשפתו שלו (רוסית). 10. באשר לטענה בדבר קיומו של קשר סיבתי בין הפסקת הקלקסן להופעת הפקקת, מדובר בהרחבת חזית ועל כן דינה של טענה זו להידחות. עד כאן טענות הצדדים: 11. השאלות שבמחלוקת: ארבע הן השאלות שבמחלוקת ושבהן עליי להכריע: א. האם רופאי הנתבעת התרשלו שעה שבחרו לבצע כריתה מלאה על פני חלקית ב. האם רופאי הנתבעת התרשלו שעה שבחרו לבצע לאחר הכריתה המלאה קשירה על פני שתל. ג. האם ניתנה הסכמה מדעת? ד. ככל שהתשובות לשאלות , כולן או לחלקן , תה ינה חיובי ות כי אז יהא מקום לדון בשאלת נזקיו של התובע. דיון : האם הבחירה בכריתה מלאה על פני כריתה חלקית-היא רשלנית: 12. לטענת התובע משעה שלא היה מדובר מגידול ממאיר היה על רופאי הנתבעת להסתפק בכריתתו החלקית של הגידול. 13. הנתבעת מאידך טוענת כי הסכנה אינה רק בכך שהגידול ממאיר אלא יש גם להתחשב בהתנהגותו הביולוגית של הגידול וכדברי פרופ' הלוי במסגרת חקירתו הנגדית : "ממאירות היא לא רק שליחת גרורות אלא זו התנהגות ביולוגית. חלק מהחולים היו מתחילים בעוד חודש או חודשיים ללכת לחנות בגדים ולקנות מכנס גדול יותר וחגורה יותר גדולה כי הגידול היה גודל, זו התנהגות ביולוגית ממאירה. ברגע שהוא היה לוחץ על הווריד הנבוב התחתון הדם היה נעמד ברגליים והוא היה סובל מתסחיף ריאתי, הוא היה בינתיים מאבד גם את הכליה הימנית". (עמ' 55 שורות 8-15). 14. לאחר שעיינתי בחוות דעת הצדדים כמו גם בחוות דעת מומחה ביהמ"ש וכן בעדויות המומחים לפני, הגעתי לכלל מסקנה כי דין טענה זו של התובע לה ידחות ואסביר: בחוות דעתו קבע פרופ' ענר כי גם אם נכון שמדובר בגידול שפיר עדיין היה מקום לכרות את הגידול במלואו, כפי שכאמור נעשה בפועל וזאת בשל גודלו ובשל היותו בעל פוטנציאל לממאירות. פרופ' ענר גם הוסיף בתשובות לשאלות ההבהרה (מיום 12.11.15) כי מדובר בגידול שעפ"י הספרות יש להתייחס אליו כ"טרטומה ציסטית" בעלת פוטציאל ממ איר וקיימת הסכמה בדבר הצורך בכריתת גידולים כאלה במלואם. על עמדה זו חזר פרופ' ענר גם בחקירתו הנגדית לפני: "...כמו שאמרתי סרקומה היא לא אבחנה רנטגנית, כל הדיון אם זה סרקומה או לא, הוא לא רלבנטי. מדובר בגידול שצריך לעבור כריתה מלאה, אולם אני אנסה להסביר את דבריי בתרגום של ציטוט מהמאמר שהזכרתי קודם לפיו ישנה הוראה ברורה לבצע כריתה מלאה במצבים שכאלה...אם הציסטה הזו מתנקבת, החומר שמכילה הציסטה עלולה להתפזר בחלל הצפק ולגרום להלם או לדמם או לתגובה דלקתית קשה שלמעשה אם צריך לחזור ולנתח קטע שנשאר של הציסטה הגישה יותר קשה ויותר מסוכנת. אני אומר את כל הדברים האלה כי אני יודע מה הייתה התוצאה הסופית. עשו את זה לטובת החולה בסופו של דבר. זה מה שהוא היה צריך. החומר שנשאר אחרי כריתה חלקית בשלושה עד שישה אחוזים יכול לעבור שינוי ממאיר". (עמ' 12 שורות 1-5). וגם- "נכון שאפשר לקבל ב-MRI אינפורמציה נוספת. לא נכון שאפשר לקבוע בוודאות אם הגידול ממאיר או לא. וגם אם הוא לא ממאיר, צריך היה לכרות אותו בשלמותו " (עמ' 12 שורות 10-11). וגם - "יחד עם זאת אני שב ומזכיר שלטעמי כריתה מלאה הייתה חיונית במקרה הזה כדי למנוע חזרה." [עמ' 18 שורות 14-15 וגם עמ' 17 שורות 1-2] . עמדתו זו של פרופ' ענר שהובעה החל בחוות דעתו דרך תשובותיו לשאלות הבהרה וכלה בחקירתו הנגדית לפניי , לא נסתרה. 15. לנוכח עדותו זו שכאמור לא נסתרה, ראיתי להעדיף את טענות הנתבעת. לטעמי כל עוד קיים סיכון להישנות הג ידול, כאשר הישנות זו כשלעצמה מסוכנת כדברי ד"ר הלוי, שלא נסתרו ואף נתמכו בחוו"ד פרופ' ענר, וכן בשל קיומו של הסיכוי לממאירות, הרי שלא ה ייתה למומחי הנתבעת באמת בחירה בין שתי פרוצדורות שקולות. בהינתן כל האמור אני קובעת כי אין בהחלטת רופאי הנתבעת לבצע כריתה מלאה משום רשלנות. ביצוע קשירה או שתל: 16. לטענת התובע משהוחלט על ביצוע כריתה מלאה, ומשהנזק לווריד הנבוב במצב שכזה היה צפוי, היה על רופאי הנתבעת לתכנן את הניתוח כך שיכלול השתלת שתל ולא להסתפק בקשירה, כפי שבוצע בפועל. 17. עוד מוסיף התובע וטוען כי אי השתלת שתל מקורה באי תכנון של הניתוח כראוי ו בהעדר שתל זמין בחדר הניתוח. לטענתו בהעדר שתל כאמור בחדר הניתוח, בזמן ביצוע הניתוח הרי שהאופציה היחידה שעמדה לפני המנתחים בזמן אמת הייתה קשירה, קשירה שהובילה בסופו של יום להופעת הפקקת. 18. הנתבעת שוללת טענתו זו של התובע מכל וכל. לדבריה היה בנמצא שתל בחדר הניתוח וכדברי פרופ' לוי : " ש. חשבתם מראש שתצטרכו שתל? ת. בודאי, כתבתי חד משמעית. ש. אחרי הניתוח כתבת? ת. "אם היית קורא טוב היית קורא שאישית בעצמי הלכתי למחסן הציוד של חדר הניתוח ווידאתי אישית שיש שתלים בגודל של 16 ו-18 מ"מ". (עמ' 53 שורות 27-28)...לא רק שחשבנו, אני אישית אני הלכתי ובדקתי והבאתי שתל לחדר הניתוח בשני גדלים שונים. יש לי זיכרון טוב מאד". (עמ' 55 שורות 1-2). 19. לאחר שעיינתי בטענות הצדדים, בראיות ובעדויות בעניין המצאות שתל בחדר ניתוח אם לאו, ראיתי לקבל את גרסת התובע. אסביר: א. בעדותו מסביר פרופ' הלוי כי: "אני לא הולך עם טפסים ביד כשאני הולך למחסן ציוד. יש חובת רישום. אין טפסים אין בנהלים שום דבר כתוב, מה שצריך למלא, כלום שום דבר" [עמ 53 שורות 31-32.] בכל הכבוד לא ניתן לקבל עדותו זו של פרופ' הלוי. כלום יעלה על הדעת שמומחה יכנס למחסן ציוד ולא יהיה בנמצא שום רישום על כך שהוא הוציא מהמחסן שתל נדמה שלא. קבלת עדותו זו משמעה הסכמה למצב בו לכאורה כל אחד יכול להיכנס למחסן ציוד, בין אם הוא פרופ' ובין אם הוא כח עזר ולקחת ציוד ככל העולה על רוחו מבלי שהדבר מתועד . ב. האמור מקבל משנה תוקף דוקא מעדותו של פרופ' הלוי לפיה : "כל יום לפני הניתוחים מוגשת תוכנית ניתוחים. יש תוכנית לכל חדר, ליד זה שם החולה, סוג הניתוח האם כן או לא צריך מנת דם והאם צריך משהו מיוחד. הטופס הזה קיים כהזמנה לציוד של ניתוח למחרת... אני מניח שהמסמך הזה לא נכנס לתיק כי זה תיעוד של חדר ניתוח" [עמ 54 שורות 14-18]. הינה כי כן גם אם נקבל שפרופ' הלוי הלך לבדוק באופן אישי במחסן אם קיים שתל , היינו צריכים למצוא אי זכור ל הזמנת שתל כאמור בטופס ההזמנה המדובר. טופס ההזמנה כאמור לא הוצג לביהמ"ש ולא צורף לראיות הנתבעת . הכללים בדבר אי הצגת ראיה ידועים לכל: מקום בו אין קושי להציג ראיה התומכת לכאורה בטענות צד ובכל זאת הראיה אינה מוצגת על ידי אותו הצד, חזקה שלו הוצגה הייתה פועלת לרעת אותו צד (ראו ע"א 548/78 שרון נ' לוי פדי לה (1), 760, 736, אשר צוטט בהסכמה בע"א 55/89 קופל (נהיגה עצמית) בע"מ נ' טלקר חברה בע"מ, פדי מד (4) 595, 602; ספרו של כב' השופט קדמי "על הראיות" (חלק 2) עמ' 719). ג. ועוד בעניין זה: עיון בתיק המוצגים מטעם הנתבעת (עמ' 92 מסמך מיום 18.3.12) מלמד כי הייתה SURGICAL SAFETY CHECKLIST במסמך זה לא פורטו כל האביזרים הנחוצים לניתוח. בעוד למשל צויין שיש צורך בשתי מנות דם, שהציוד כולו מוכן לניתוח ושהתרופות של ההרדמה מוכנות, ושניתנה הסכמה מדעת מאת התובע , אבל מאידך דבר חשוב כמו הצורך בשתל לא נרשם בכלל ותחת הכותרת "צורך במשתלים וציוד מיוחד". בפרט. האמור סותר את עדות של פרופ' הלוי. גם אם ניתן לקבל שא יש צוות רפואי אינו צריך להסתובב עם טפסים ביד, עדיין לא ברור והנתבעת גם לא סיפקה הסבר מניח את הדעת, מדוע לא צויין באותו הטופס כי יש צורך במשתל? או מדוע לא צורף מסמך זה. ד. סיכומם של דבר ים ולאור כל האמור, ראיתי לקבל את טענת התובע כי במועד הניתוח לא היה בחדר הניתוח שתל בנמצא. 20. על אף קביעתי כאמור, לא נטען , וממילא גם לא הוכח, כי לא ניתן היה במהלך הניתוחעצמו ולאחר קיום הדיון [כעולה מדו"ח הניתוח עמ' 154 למסמכי הנתבעת] לפנות למחסן הציוד ולקבל שתל. בכל מקרה אין לטעמי באי המצאות שתל בחדר ניתוח כדי להעיד על רשלנות ואס ביר: בעמ' 2 לחוות דעתו מציין פרופ' מיכוביץ מומחה התובע (להלן: "פרופ' מיכוביץ") כי בעברו סבל התובע מהשמנה חולנית BMI] 39]. מגיליון ההרדמה [עמ' 88 למוצגי הנתבעת] עולה כי משקלו של התובע עמד על 110 קג' [גובה 1.75 סמ'] . כך העיד פרופ' ענ ר בעניין השפעת משקלו של התובע על בחירת הפרוצדורה הניתוחית : "ש. אתה כותב שעדיף היה לעשות שתל, אבל אם לא עשו זה לא נורא ? ת. לא כך כתבתי. יש מקום לשיקול של הצוות המנתח שקובע באותו רגע. האם לדעתו זה הכרחי או אם זה מסוכן. מדובר בחולה שסובל מהשמנת יתר וזה מסוכן וזה הרבה יותר קשה. הגישה המועדפת היא תיקון של ה-IVC . אבל בכל סידרה שמדברת גם על תיקון, מצויין שהאפשרות לסגור את ה IVC -היא אפשרות מקובלת. למרות שאני חוזר שהעדפה היא לתקן". (עמ' 15 שורה 23). ובעמ' 18: "אני חושב שמדובר באדם שמן מהרגיל (עודף משקל חולני). ניתוח שחזור היה קשה ומסוכן מדי לחולה וכרוך בסיכון שניתן היה לוותר עליה ע"י בחירה בקשירה.... היו צריכים לבדוק מה יותר מסוכן לתובע בנתונים שלו, שחזור או קשירה...." [שורות 7-14]. עדותו של פרופ' ענר בעניין זה לא נסתרה. לפיכך ובהינתן כל האמור, הרי שגם אם היה נמצא שתל בחדר ניתוח לא הוכח שהיה נכון ל עשות בו שימוש תחת קשירה וזאת לנוכח נתוני התובע. סיכום בינים: 21. לשיטת פרופ' ענר, כעולה מעדותו שכאמור לא נסתרה ומצאתי לקבלה - ה ן כריתה מלאה והן כריתה חלקית הן אופציות ניתוחיות טובות. יחד עם זאת ולנוכח נסיבותיו הספציפיות של התובע הבחירה בכריתה מלאה הייתה נכונה. בנוסף - מבחינה פרקטית רפואית הליך השיקום לאחר פגיעה בווריד הנבוב כולל שתי אופציות חלופיות : קשירה או שיחזור על ידי שתל. הגם שבנסיבות רגילות פרופ' ענר היה כאמור מעדיף לבחור בשיחזור ע"י שתל, הרי שבנסיבותיו האישיות של התובע הכוללות השמנת יתר, ולנוכח בתוצאות בדיקות הדופלר שבוצעו במהלך הניתוח העדפת פרוצדורת הקשירה נכונה יותר. 22. בהינתן כל האמור, אני קובעת כי התובע לא הרים את הנטל ולא הוכיח שהנתבעת התרשלה כלפיו בכל הקשור לאופן ביצוע הניתוח [כריתה מלאה מול חלקית וקשירה מול שתל]. הקשר בין הפסקת הקלקסן לבין הופעת הפקקת - הרחבת חזית כן או לא ? 23. לכאורה לנוכח קביעותי כאמור לעיל היה עלי י לדחות את התביעה בכל הקשור לעילת הרשלנות , אך לא כך ה ם פני הדברים. בחקירתו לפני העיד פרופ ענר כי: "לדעתי הפקקת הופיעה בעקבות הפסקת הקלקסן" [עמ' 13 שורה 28] וגם: "במקרה הזה של קשירת ה- IVC החולה לדעתי צריך לקבל טיפול נוגד קרישה לכל החיים. ואז הסיכון לפקקת נמוך יותר" . (עמ' 15 שורות 3-7). קביעה זו של המומחה הועלתה על ידי התובע בסיכומיו כחיזוק נוסף לרשלנות מצד הנתבעת, שכן ההוראה על הפסקת הקלקסן ניתנה על ידי רופאי הנתבע ת במהלך ביקור התובע אצלה לשם מעקב [ראו ביקור מעקב מיום 5/7/12, עמ' 166 לתיק מוצגי הנתבעת]. 24. הנתבעת מאידך טענה בסכומיה כי מדובר בהרחבת חזית. לדידה, משעה שבחוות הדעת שהגיש התובע לא נדון כלל קיומו של קשר בין הפסקת הקלקסן להופעת פקקת, הרי שמדובר בהרחבת חזית ומשכך דין טענה זו להידחות. 25. בתשובה לטענה זו של הנתבעת מדגיש התובע בסיכומי התשובה, כי לא רק שאין המדובר בעילת תביעה חדשה, אלא שמ דובר בחלק מעילת הרשלנות שמוזכרת בהרחבה בכתב התביעה . בכל מקרה טוען התובע כי גם אם יקבע שמדובר בהרחבת חזית, משעה שהנתבעת לא התנגדה בשום שלב עובר להגשת הסיכומים מטעמה , לדברי המומחה כאמור , הרי שיש לראותה כמי שהסכימה ל הרחבת חזית. 26. ברע"א 8600/12 שירותי בריאות כללית נ' שימחה משטה ואח' (פורסם 3.2.13) בפרק דיון והכרעה נקבע על ידי כב' הש' צ. זילברטל: "כידוע, הכלל היסודי הוא "כי בית המשפט יפסוק על יסוד כתבי הטיעון בלבד, ועל סמך העדויות שניתנו במסגרת הטענות ... ולא על סמך איזה דבר מפתיע שבעדות אחד הצדדים, ובמיוחד אם לא אושר הדבר על-ידי יריבו" (ע"א 397/68 וייס נ' ג'ורג' פ"ד כג(1) 402, 407 (1969)). כלל זה מבטא את האיסור על "הרחבת חזית" (או "שינוי חזית"). אכן, לא תמיד יידרש שינוי פורמאלי של כתב טענות כדי שייאמר כי בעל דין רשאי לטעון טענה כלשהי, והוא - כאשר אותו בעל דין הציג ראיה להוכחת אותה טענה ויריבו לא התנגד לכך, ובכך הוא נחשב כמי שנתן מכללא את הסכמתו להרחבת החזית. אין מדובר בכלל טכני גרידא: "הכלל האוסר על הרחבת חזית משקף עקרונות חשובים של ייעול הדיון וסופיות הדיון" (ע"א 546/04 עיריית ירושלים נ' שירותי בריאות כללית [פורסם בנבו] (20.8.2009), פסקה 18 לפסק דינה של השופטת (כתוארה אז) מ' נאור). ועוד נאמר, כי הגם שהתנגדות להרחבת חזית היא "דיונית באופייה", יש לה "משקל רב", זאת "נוכח השיטה האדוורסרית הנהוגה במשפט הישראלי, וביתר שאת - בהליך האזרחי. באחרון, הצדדים הם-הם אשר מגדירים את הפלוגתות. במיוחד הדבר נכון לגבי התובע שלא רק פותח את ההליך, אלא למעשה יוצר אותו על-פי הגבולות שבכתב תביעתו. ... הגיונו של הכלל בדבר שינוי החזית נתחם בשאלת הפלוגתות שהעלו הצדדים בתחילת הדיון, ובצורך לשמור על אינטרס הצד שכנגד, שהכין את מסלול טיעונו בהתאם לטענות שהעלה יריבו" (ע"א 1653/08 ליפץ נ' בנק לאומי לישראל בע"מ [פורסם בנבו] (4.7.2011), פסקה 5 לפסק דינו של השופט נ' הנדל; ראו עוד: ע"א 8871/07 יודפת מושב עובדים להתיישבות חקלאית בע"מ נ' נגוהות בע"מ [פורסם בנבו] (12.7.2011)).כאשר מדובר בתביעה שבגדרה טוען התובע בעניין שברפואה, עליו לצרף לכתב תביעתו חוות דעת רפואית להוכחת אותו עניין. חוות הדעת נחשבת כחלק מכתב הטענות, וטענה שלא כלולה בה לא תוכל להיטען ואין התובע רשאי להביא לגביה ראיות, גם לא באמצעות הפניית שאלות למומחים במהלך חקירתם בבית המשפט. וגם: "... באי התנגדות מצידה להצגת שאלות למומחה בסוגיה האמורה, היא הייתה נחשבת כמסכימה להרחבת החזית באופן שטענת הרשלנות האמורה תחשב כאחת מהפלוגתאות שבין הצדדים". [פסקה 8 שם]. 27. יישום האמור בענייננו מחייב את הקביעה כי משעה שהנתבעת לא התנגדה בעת חקירת המומחה לעדותו בכל הקשור לקשר שבין הפסקת הקלקסן לבין היווצרות הפקקת , א ין היא יכולה לטעון להרחבת חזית ויש לראותה כמסכימה לראות בטענה זו כחלק מעילת הרשלנות. משמעות האמור כי הגם שנדחתה טענת הרשלנות ביחס לסוג הניתוח שננקט (כריתה מלאה או חלקית ) ולהליך השחזור בעקבות כך (קשירה או שתל) עדיין יש לבחון האם קיימת רשלנות מצד רופאי הנתבעת בכל הקשור למתן ההוראה להפסקת הקלקסן. 28. אפתח ואומר כי תשובתי לשאלה זו היא חיובית, ואסביר. עיון בסיכום ביקור מיום 5.7.12 (מסמך 166 לתיק מוצגי הנתבעת) מלמד כי אכן לאחר בדיקה נקבע בפרק סיכום ודיון:" ...יכול להפסיק את הקלקסן ימשיך עם גרביים אלסטיות..". כזכור לטענת פרופ' ענר הפסקת השימוש בקלקסן לגמרי גרמה להופעת הפקקת. 29. חיזוק לדברי המומחה ניתן לטעמי לראות בעובדה כי כל עוד היה התובע מטופל בקלקסן בדיקת הדופלר הורידי יצאה תקינה (ראו תוצאות בדיקה מיום 28.6.12). לעומת זאת בסמוך להפסקת הקלקסן הופיעה הפקקת. 30. בהינתן האמור, אני קובעת כי הגם שלא הוכחה רשלנות בבחירת הפרוצדורות הניתוחיות [כריתה מלאה או חלקית] ובאופן ביצוען [קשירה או שתל] הרי שהוכחה התרשלות מצד רופאי הנתבעת באופן הטיפול בתובע לאחר הניתוח , שעה שהורו על הפסקת הקלקסן . 31. משמצאתי כי התובע הרים את הנטל והוכיח קיומה של רשלנות אדון כעת בנזקיו. הנכות הרפואית: 32. הצדדים אינם חלוקים בשאלת גובה נכותו הרפואית של התובע [ החלטות מיום 19.1.15 ומיום 1.2.15]. לפיכך אני קובעת כי נכותו הרפואית הצמיתה של התובע היא בשיעור 50%. הנכות התפקודית: 33. התובע הגיש גם חוות דעת בתחום התעסוקתי שנערכה ע"י ד"ר ששון הדר מיום 31.5.13. הנתבעת מאידך ל א הגישה מטעמה חוות דעת תעסוקתית [ראו הודעה מיום 6.4.17 במסגרת בקשה 41]. הנתבעת גם הודיעה כי היא מוותרת על חקירת המומחה התעסוקתי מטעם התובע ובלבד שלא יהיה בכך משום ויתור על טענותיה. התובע טוען כי מאז הופעת הפקקת ובעקבותיה הוא איבד לחלוטין את כושרו לעבוד וכפו על יוצא את הכושר להשתכר. הנתבעת מאידך טוענת כי על פי אמור בחוות דעת מטעם המל"ל יכול התובע לעבוד בעבודה קלה שאינה כרוכה בישיבה ממושכת או בעמידה ממושכת. 34. לאחר שהתרשמתי מעדות התובע ואשתו לפני, וכן שבתי ועיינתי בדוחות הועדות הרפואיות לפניהן עמד התובע כמו גם בחוות דעתו של ד"ר ששון, לא ראיתי לקבל את קביעת ד"ר ששון לפיה התובע איבד את כושר השתכרותו לחלוטין. לטעמי התובע יכול היה , גם לאחר הופעת ה-DVT, לעבוד בעבודות קלות ובמשרה חלקית, ואסביר: א. בעדותו לפני העיד התובע כי הוא מסוגל לנהוג וכי מאז הופעת הפקקת נסע לפחות פעם אחת לחו"ל. עוד העיד התובע שלא ניסה כלל למצוא עבודה וכי כלל לא ידוע לו שהמל"ל קבע שהוא יכול לעבוד בעבודות קלות למשל בעבודות של אריזה [ראו עדותו בעמ' 31 בשורות 9-27]. ב. לא זו אף זו - יושם אל לב כי התובע סובל מעבר לנכות הרפואית ברגליו בשונה DVT בשיעור 50% גם מנכויות נוספות בשיעור משוקלל של כ-17.6% (השמנת יתר 20% ; פסוריאזיס 10ֵ% ;יתר לחץ דם 10% ). 35. בהינתן האמור ובהתחשב במכלול הנסיבות כמו גם בעובדה כי התובע אינו דובר את השפה העברית לנוכח התנהלות התובע מאז הופעת ה- DVTראיתי להעמיד את הנכות התפקודית על 60%, שכן לטעמי חרף הופעת הפקקת (8/13) , יכול היה התובע למצוא לעצמו עיסוק אחר, קל יותר. יחד עם זאת, אני מעריכה כי התקופה שהיתה נחוצה לו לעשות כן היא שנה. לפיכך בתקופה זו תהא נכותו התפקודית 100%. מתום השנה [8/13] ועד למועד מתן פסק הדין ר איתי להעמיד את נכותו התפקודית על 60% שכן כאמור לא השתכנעתי שהתובע אינו כשיר לכל עבודה כטענתו . בסיס שכר: 36. כעולה מדוח רציפות הביטוח (נספח א לתיק למוצגי התובע ) בשנת 2011 עבד התובע 11 חודשים לפני שפוטר. שכרו החודשי הממוצע בשנה זו עמד על 11,673 ₪ (ברוטו נומינאלי) ובשיערוך למועד פסק הדין [הצמדה בלבד מאמצע התקופה - 16.6.11] 12,101 ₪. הנזקים: הפסד שכר בעבר: 37. כאמור מאז הופעת הפקקת (8/13) ועד למועד מתן פסק הדין חלפו 80 חודשים (במעוגל) בהם התובע אינו עובד. לפיכך זכאי התובע לפיצוי כדלקמן : תקופה ראשונה (8/12-8/13): 12( חודשים) X12,101 ₪ (לחודש) = 145,212 ₪. בתוספת ריבית מאמצע תקופה 18.2.13: 154,482 ₪. תקופה שניה (8/13-3/19): 68 (חודשים) X 12,101 ₪ ( שכר לחודש)X 60% (נכות תפקודית)= 493,720 ₪ בתוספת ריבית מאמצע תקופה [ 10/6/16 ]:507,732 ₪ סה"כ הפסדי עבר נכון למוע ד פסק הדין עומדים על: 662,214 ₪. הפסד עתיד: 38. 12,101 ₪ (שכר לחודש) X 60% ( נכות תפקודית ) X 159.6488 ( מקדם היוון עד לגיל 67 במעוגל) = 1,159,146 ₪ פנסיה : 39. אופן חישוב הפיצוי בין אב נזק זה נקבע בת.א. (מחוזי חיפה) 16951/04/10 ע.מ.מ נ' ע.מ. ר (2013) לפיו: א. הפיצוי לו זכאי התובע בגין אב נזק זה ביחס להפסדי העבר עומד על 82,777 ₪ . סך זה מהווה 12.5% מסך הפיצוי לו זכאי התובע בגין הפסדי העבר . ב. הפיצוי לו זכאי התובע בגין אב נזק זה ביחס להפסדי העתיד עומד על 144,893 ₪. סך זה מהווה 12.5% מ סך הפיצוי לו זכאי התובע בגי ן הפסדי העתיד. סה"כ בגין אב נזק זה (עבר ועתיד) זכאי התובע לסך של 227,670 ₪. עזרת זולת (עבר ועתיד) 40. התובע ואשתו העידו כי התובע נעזר באופן כמעט מלא באשתו בכל פעולות חיי היום יום . עדותם זו לא נסתרה. לאחר ששקלתי והתרשמתי ובהתחשב בטענות הצדדים בסיכומים, ראיתי להעמיד את הפיצוי בגין אב נזק זה על סך גלובאלי של 150,000 ₪. כאב וסבל: 41. לנוכח התרשמותי מהתובע ולנוכח כל האמור עד כאן, ראיתי להעמיד את הפיצוי בגין אב נזק זה על 2 20,000 ₪. פגיעה באוטונומיה - העדר הסכמה מדעת: 42. התובע טוען כי משעה שלא הוסברו לו הסיכונים והסיכויים ביחס לניתוח שכלל כריתה מלאה אל מול כריתה חלקית וביחס לקשירה אל מול שתל הוא זכאי לפיצוי. כתמיכה הוא מתבסס על קביעת פרופ' ענר עדותו לפיה מומחי הנתבעת שג ו שעה שלא הסבירו לתובע לעל האופציות הניתוחיות שקיימות . בע"א 2278/16 פלונית נ' מדינת ישראל (12/3/18), נקבע על ידי כבוד השופט עמית כי כאשר נפסק פיצוי בגין כאב וסבל שוב אין מקום לפסוק פיצויים בגין ראש הנזק פגיעה באוטונומיה. בנסיבות, ומשעה שפסקתי לתובע פיצוי בגין 'כאב וסבל' שוב, אין הוא זכאי לפיצוי בגין אב נזק זה . סיכום ביניים: 43. הפסד שכר בעבר 662,214 ₪. הפסד שכר בעתיד 1,159,146 ₪ פנסיה (עבר +עתיד) 227,670 ₪ עזרת זולת (עבר ועתיד) 150,000 ₪ כאב וסבל 220,000 ₪ סה"כ 2,419,030 ₪ בהפחתת מלל 230,188 ₪ סה"כ 2,188,47 ₪ ניכויים: 44. מל"ל : א. הנתבעת הגישה חוות דעת אקטוארית ביחס לתגמולי המל"ל שהתו בע מקבל במסגרת נכות כללית. סך הניכויים בהתאם לחוות הדעת מיום 19.5.16 עומד על 303,673 ₪. ובשיערוך למועד מתן פס"ד (ריבית והצמדה ) על 317,501 ₪. חוות הדעת מתייחסת לכלל הגמלאות שמקבל התובע בענף נכות כללית בגין כל הנכויות שנפסקו לו (גם אלה שאינן קשורות לתביעה שלפני). לכאורה, בסכומיו לא חלק התובע על חוות הדעת האקטוארית . הוא גם לא הגיש חוות דעתו מטעמו ו אף לא ביקש לחקור את עורך חוות הדעת שהוגשה . בנסיבות לכאורה היה מקום לקבוע כי משהתובע לא חלק על הח וות הדעת יש לנכות את מלוא הסכומים המפורטים בה. יחד עם זאת משעה בתחשיב הנזק מטעמו התנגד התובע לניכוי מלא של חוו"ד וטען כי יש לנכות רק את החלק היחסי הקשור לאירוע נשוא התביעה ולכך הסכימה גם הנתבעת בתחשיב הנזק מטעמה, הרי ש בהתאם לקביעת ביהמ"ש ברע"א 3953/09 פרלה עמר נ' אליהו חברה לביטוח בע"מ, פד"י נז' (4) 350, ניכוי גמלאות המל"ל יעשה באופן יחסי ורק ביחס לגמלאות המשולמות עפ"י הנכות הצמיתה שמקורה ב אירוע נשוא התביעה. [ראו בעניין זה גם את שנקבע ב רע"א 1459/10 המוסד לביטוח לאומי נ' כלל ואח' (נבו-2011)]. ב. בעניינו, נכותו הרפואית הכוללת של התובע היום (מהתאונה ושלא מהתאונה) עומדת על 64% [ראו תעודת עובד ציבור של המוסד לביטוח לאומי מיום 24.5.17 - נכות כללית] , נ כותו הרפואית הכוללת שאינה קשורה לתאונה עומדת על 17.6% (10% פסוראיזיס, ו-20% השמנת יתר ו-10% י.ל.ד) . ולכן: 17.6% - 64% = 72.5% 64% דהיינו הסכום אותו יש לנכות מהפיצוי המגיע לתובע עומד על : 317,501 ₪ X 72.5%=230,188 ₪. סוף דבר: 45. א. התביעה מתקבלת. ב. הנתבעת תשלם לתובע סך של 2,188,842 ₪ בצירוף שכ"ט עו"ד בסך כולל של 512,1 89 ₪ (20% + מע"מ) . סכומים אלה ישולמו לתובע בתוך 30 יום, שאם לא כן יישאו הפרשי ריבית והצמדה החל ממועד מתן פסק הדין ועד לתשלומם המלא בפועל. ג. כמו כן תישא הנתבעת בהוצאות משפט עפ"י קבלות ולרבות אגרת בימ"ש וחוות דעת וכן שכ"ט עדים. ד. הסכומים המפורטים לעיל בסעיף ג לעיל ישולמו בתוך 30 יום מיום מתן פס "ד שאם לא כן יישאו הפרשי הצמדה וריבית ממועד הוצאתם ועד למועד תשלומם בפועל. 46. המזכירות תשלח העתק פסק הדין לצדדים כמקובלניתוחרפואהתביעות רשלנות רפואיתרשלנות