1.זהו ערעור לפי סעיף 123 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב] התשנ"ה-1995 על החלטת הוועדה הרפואית לעררים מיום 4/6/08 (להלן: הוועדה), אשר קבעה למערערת 9.75% נכות (להלן: ההחלטה). 2.תמצית טענות המערערת: 2.1בתחום הפה והלסת - המומחה מטעם המשיב, ד"ר פלד, טעה בקביעתו, לפיה המערערת סובלת משחיקת שיניים עקב אירוע טראומתי, אולם לא נותרה נכות, והתעלם מקביעת המומחה מטעם המערערת, ד"ר וינקור, אשר קבע כי כתוצאה ממצבה הנפשי של המערערת וכן כתוצאה מתרופות נוגדי דיכאון, אותם נוטלת המערערת, התפתחה בה תגובת שחיקת שיניים, תופעה שלא היתה קיימת עובר לתאונה והנובעת ישירות מהתאונה ועל כן, הנזק הדנטלי שכבר נגרם ועוד ייגרם מקנה 10%. 2.2בתחום הנפשי - בחוות דעת המומחה מטעם המערערת, ד"ר פוסטלניק, נקבע כי המערערת סובלת מ"הפרעות מוסבות לתסמונת פוסטראומטית כרונית" - המומחה אומנם לא נקב בסעיף נכות, אולם היה על הוועדה לעשות כן לאור האבחנה. קיים פער בלתי מוסבר בין חוות הדעת שהציגה המערערת, מהם עולה כי היא סובלת מ-PTSD וכי קיים קשר סיבתי בינו לבין התאונה, לקביעת הוועדה. 2.3הוועדה טעתה עת שייכה מחצית הנכות למצב קודם, קרי, למצב נפשי משנת 1996. הוועדה נסמכת לעניין מצב נפשי קודם על חוות דעת המומחה מטעם המערערת, אשר סיכם את הטריגרים למצב הנפשי באותה עת, אולם הוועדה התעלמה מכך כי המצב הנפשי חלף עוד קודם לתאונה ולא פגע בתפקוד, כאשר המערערת המשיכה לעבוד בארבעה מקומות במקביל ועל כן, המצב הנפשי הקודם לא הותיר כל נכות. 2.4בתחום הראומטולוגיה - היה על הוועדה לקבוע כי מחלת הפיברומיאלגיה, ממנה סבלה המערערת קודם לתאונה, אך לא השפיעה על איכות חייה, הוחמרה באופן ניכר מאז התאונה, וזאת בהתאם למסמכים שהונחו בפניה. 2.5לעניין תקנה 15 - הוועדה לא שקלה את מצבה הרפואי של המערערת, אשר לא אפשר לה לחזור לתפקיד הספציפי אותו מילאה באותו היקף, באותה רמה מקצועית ובאותו מעמד, כפי שהיה טרם הפציעה. לאור האמור - היה על הוועדה לשקול ירידה בהכנסות לזמן מוגבל, דבר שלא נבדק בעניינה של המערערת, שכן זו צמצמה משרתה ל-75%. הוועדה אימצה קביעת וועדת הרשות מבלי לדון בקביעת ועדת הרשות, אולם התעלמה מחוות הדעת של ד"ר זלוטוגורסקי שהציגה המערערת לעניין הירידה בהכנסות. 2.6לא ברור על סמך איזה חומר הפחיתה הוועדה נכות בתחומים הנפשי והריאומטולוגי. 3.תמצית טענות המשיב: 3.1הוועדה התכנסה מכח אישור החמרת מצב בתחום הנפשי בלבד. בתחומי הפה והלסת הוכרע עניינה של המערערת עוד בשנת 2004, ולא ניתנו בגינם של תחומים אלה אישור החמרת מצב. 3.2 המערערת נפגעה בשתי תאונות - תאונה אחת מיום 6/11/98 ותאונה שניה בשנת 2003 - כאשר תביעה לקביעת דרגת נכות הוגשה רק ביום 1/1/04 ונקבעו לה נכויות זמניות שעליהם לא הוגש ערעור. המערערת הגישה אישור החמרת מצב ביום 13/11/05, אשר התייחס לתחום הנפשי בלבד. חוות דעתו של ד"ר זלוטוגורסקי מתייחסת לתאונה משנת 2003 ולא לתאונה משנת 1998 ועל כן, אין חובת התייחסות לזו. 3.3הוועדה בדקה מצב נפשי וביקשה בנוסף חוות דעת ראומטולוגית, לאור האבחנה כי פיברומיאלגיה היא חלק מתחום נפשי. נתקבלה חוות דעת מקיפה ביום 13/3/08 ובה מפורט בצורה ברורה מדוע היתה למערערת פיברומיאלגיה עוד קודם לתאונה, תוך הסתמכות על מסמכים רפואיים. על כן, מנמקת הועדה לאור חוו"ד מדוע מנכה היא מצב קודם וכיצד יש לנכות. 3.4לעניין תקנה 15 - הוועדה לא ביקשה להתייעץ עם ועדת הרשות, אלא ההתייעצות נעשתה בוועדה מדרג ראשון. נקבעו למערערת 10% ואין חובת היוועצות. הוועדה ערכה דיון בעצמה בעניין וקבעה כי התנאי של אי מסוגלות לא מתקיים במערערת ולא די בהפחתה בשכר. דיון והכרעה: 4.במסגרת סמכותו של בית הדין לדון ב"שאלה משפטית" בלבד, בוחן בית הדין האם טעתה הוועדה בשאלה שבחוק, חרגה מסמכותה, התעלמה משיקולים זרים או התעלמה מהוראה המחייבת (ראה פסק דין בל 114/98 יצחק הוד נ' המוסד לביטוח לאומי פד"ע לד' 213). 5.על פי עקרון זה תבחנה טענות הצדדים. 6.לאחר שעיינתי בכתב הערעור ונימוקיו, בפרוטוקול הוועדה ובטיעוני ב"כ בעלי הדין, שוכנעתי כי יש לקבל באופן חלקי את הערעור. 7.הוועדה התכנסה בשתי ישיבות. בישיבתה הראשונה ביום ה-20/2/08 שמעה הוועדה את תלונות המערערת (סעיף 20 לפרוטוקול), אשר ציינה: "תופעות לואי של תרופות נוגדות דיכאון יכולות לתרום לנשירת שיניים. מצב רוח ירוד, מתח וחרדה, הפרעת שינה, קמה מס' פעמים בלילה. בבוקר קמה עם הרגשה של חוסר מנוחה ושינה לא מספקת, כאבי ראש, קשיי ריכוז וקשב, עצבנות יתר, התפרצות בבכי, חוסר חשק וכח לבצע דברים, שוכחת את עצמי כמו התנתקויות מהמציאות, לא נוהגת, נוסעת באוטובוס, אני לא כמו שהייתי קודם לא בעבודה ולא בחיים יומיומיים ולא בחברה. מקבלת ציפרלקס 20 מ"ג וסטטנובקס וכן ובן לפי הצורך, מקבלת תכשירי סידן ונוגדי כאבים בתקופות וימים נוספים תרופות אנלגטיות. לפני התאונה הייתי בסדר. בתחום הנפשי עובדת עם הפסקות במשך היום". 8.הוועדה ביצעה למערערת בדיקה מקיפה ובמסגרת ממצאיה (סעיף 21 לפרוטוקול), ציינה: "הופעה מטופחת, התמצאות בסיטואציה ומדגימה את הטענות ברהיטות ובצורה שוטפת, בהכרה מלאה התמצאות מלאה, אפקט תגובתי תואם, מתרכזת ומתארגנת תואם, קצב ומהלך חשיבה תקינים ללא ריפיון מצב רוח מוגדר דיספורי, שיפוט ותובנה תקינים ללא הפרעות בתפיסה". 9.במסגרת סיכום מסקנותיה (סעיף 23 לפרוטוקול), מציינת הוועדה כי מבקשת היא להעביר התיק לחוות דעתו של ראומטולוג לעניין טענות המערער באשר לקשר הסיבתי עם התאונה. כמו כן, מציינת הוועדה, כי לאחר קבלת חוות דעתו של הראומטולוג יסוכם הדיון כתיק יחיד נוכח מורכבותו ללא נוכחותה של המערערת. 10.ביום 3.3.2008 בעקבות בקשת הוועדה, נתנה ד"ר וזינה, ראומטולוגית חוות דעתה בעניינה של המערערת, במסגרתה קבעה כדלקמן: "ד"ר סבין המציא את ריכוז הבנרים בכתב התובעת, תובעת בשל מס' תחומים, לענין הפיברומיאלגיה אובחן PTSD ב-98', על רקע כך אובחנה כסובלת מפיברומיאלגיה ב-2000. זה החמיר עוד יותר לאחר התאונה השניה. מפי התובעת - המציאה חומר חדש שלא הוגש קודם לועדה, חוו"ד מ- 7.3.08 פוסטולניק ומכתב אחרון מד"ר אבלין - ראומט'. סובלת מכאבים מפושטים בגוף, שעוברים ממקום למקום. היתה תקופה שזה יותר הטריד בחגורת הכתפיים סביב המרפקים, סביב החזה הופנתי לקרדיולוג ונמצא בגוף מוקד קרדיולוגי. הכאבים מאוד מטרידים אותי חוץ מזה סובלת מכאבים בפנים נמצאת במעקב... + פיזיוטרפיה שום דבר לא עוזר ויש תקופות למשל בחורף בהן סובלת מכאבים במותן. לא יכולה לקום מהמיטה וזה גורם לי להעדר מהעבודה בכל פעם לכמה ימים. ובעצם אני טיפוס שעושה את המכסימום כדי לא לקחת ח. ולעבוד ולקחתי 3 שבועות ח. מחלה עם הזמן זה הולך ומחמיר למרות שמשקיעה בטיפולים בארץ ובחו"ל. מטופלת תרופתית באופן קבוע, חוץ מזה בהיגיוטרפיה וברפואה משלימה, התעמלות, עיסויים, אחרת פשוט לא יכולה לחיות. כל שנה נוסעת לחו"ל 3 שבועות לטיפולים , בעבר זה עזר לי לתקופה ארוכה והיום זה עוזר לתקופות קצרות יותר. פעם פעמיים בשנה נוסעת לים המלח, מרגישה חולשה ורגישות בלתי רגילה. סובלת... ולתפקד סובלת מהפרעות שינה. בבדיקה- הגבלה קלה בתנועות, בכיפוף לצדדים וסיבוב לצדדים של עמ"ש צווארי. ...טווחי התנועה תקינים. רגישות בשתי הכתפיים עם הגבלה באבדוקציה ופלקסיה עד 90 מעלות משמ' ובתנועות סיבוביות טווח התנועה בכתף ימין שמור ללא רגישות. נפיחות או הגבלת טווח בתנועה בשאר המפרקים. רגישות ב-14 מתוך 18 נקודת ללחיצה של פיברומיאלגיה. לסג חיובי 45 משמ'. עיינתי במסמכים הרפואיים הרבים, כולל כרטיס רפואי מקופ"ח ומצאתי רישומים החל מ-1996 על תלונות שעשויות להתאים לפיברומיאלגיה . לדוגמה: 2/96 רשום על סרבוקלגיה... כנ"ל 8/96 סרבוקלגיה וכאב גב תחתון, 9/97 ותלונות על כאב בכתפיים, 7/98 - מס' ... טרם התאונה - אבחנה של פליאלטרגיה 10/98 - בעיות בצוואר ובכפות הידיים. רישומים אלה בהחלט עשויים להצביע על קיומה של פיברומיאלגיה עוד טרם התאונה הראשונה. לאחר 11/98 מופיעים רישומים נוספים שהחל מ-2005 בעקבות ביקור אצל ד"ר אבלין מופיעה אבחנה של פיברומיאלגיה. עיינתי במסמכי ד"ר אבלין כולל המכתב האחרון מ- 2/08 לפיהם סובלת מפיברומיאלגיה וטופלה במגוון רחב של טיפולים תקופתיים ופיזיקלים עיינתי גם בחוו"ד ד"ר סבין ומכתבו של פרופ' בוסקילה מ- 2006. מסכימה עם האבחנה של פיברומיאלגיה. לא ניתן לשלול קיומה של התסמונת טרם התאונה וזאת לפי הרישומים החוזרים על כאבים מוסקולוסקלטליים שעשויים להתאים לתסמונת. לגבי הקשר בין התאונה להחמרה של פיברומיאלגיה קיימים בספרות הרפואית דיווחים על קשר סיבתי בין חבלה של P.T.S.D והופעה של פיברומיאלגיה או החמרה של התסמונת. יש לצין גם כי קיימים דיווחים על העדר קשר בין חבלות לבין הופעת פיברומיאלגיה לגבי המקרה שלפנינו, סביר להניח שסבלה מפיברומיאלגיה עוד טרם התאונה הראשונה, אולם לא ניתן לשלול ההחמרה של התסמונת בעקבות התאונה הראשונה. אי לכך אני מעריכה נכותה בשיעור 10% לפי 1(3)ב מזה יש לנכות מצב קודם בשיעור 5% לפי מחצית הסעיף הנ"ל - סה"כ נכותה 5% עקב התאונה הנדונה. משכך קובעת ד"ר וזינה 10%." (ההדגשה אינה במקור - א.ק). 11.ביום 4/6/08, לאחר קבלת המבוקש, התכנסה הוועדה לישיבתה המסכמת ובמסגרת ממצאיה הרפואיים (סעיף 21 לפרוטוקול) ציינה: "הוועדה עיינה בחוות דעתו של ד"ר פוסטלניק מיום 7/3/08 אשר צורף לתיק לאחר דיון הוועדה ב 2/08 והוועדה לא מקבלת את הקשר שבין המצב הנפשי עד התאונה ובין בעיותה בתחום "הגסטרו"...". 12.באשר לתחום הנפשי - כעולה מן האמור לעיל - הוועדה מציינת כי עיינה בחוות דעתו של ד"ר פוסטולניק, אולם אינה מקבלת את חוות הדעת ואת הקביעה העולה מתוכה, לפיה קיים קשר בין המצב הנפשי עד לתאונה ובין בעיותיה של המערערת בתחום הגסטרו. הועדה מפנה לעניין זה לממצאיה כפי שעלו במסגרת בדיקתה את המערערת בחודש פברואר 2008, עת התכנסה הועדה לישיבתה הראשונה. לעניין זה נקבע, כי שעה שהממצאים הרפואיים שמצאה הועדה שונים מאלה ששימשו תשתית עובדתית למומחה שהכין את חוות הדעת, "מובן מאליו שאף המסקנות הנובעות מאותם ממצאים תהיינה שונות". מכאן, כי קביעה בדבר השוני בממצאים, דיה כדי לצאת 'חובת הנמקה עניינית ומנומקת'" (דב"ע נא/ 122-99 חיים רייזלר נ' המוסד פד"ע כג 169). באשר לשיוך מחצית הנכות למצב קודם, תוך שהוועדה נסמכת על חוות דעת המומחה מטעם המערערת, שסיכם את הטריגרים למצב הנפשי עוד קודם לתאונה משנת 1998, אזי מדובר בקביעה רפואית מובהקת המצויה בסמכות הוועדה ובית-הדין לא יתערב בה, כאשר הוועדה מנמקת את היסוד לקביעתה ואין כל פסול בקביעתה, אשר נסמכה כאמור על ממצאים שהוצגו במסגרת חוות הדעת שהגישה המערערת. 13.עם זאת, עיון בפרוטוקול מעלה כי הוועדה לא התמודדה כלל עם חוות הדעת של ד"ר זלוטוגורסקי. לעניין זה ציינה ב"כ המשיב כי המדובר בחוות דעת העוסקת בתאונה משנת 2003 ולא בתאונה משנת 1999, נשוא הערעור. מאחר ועיון בחוות הדעת מעלה כי לכאורה זו דנה בשתי התאונות, ומאחר ואין זה מתפקידו של בית-הדין להעמיד עצמו במקום הוועדה ולקבוע קביעות אופרטיביות רפואיות המתייחסות לחוות הדעת, הרי שבאי התייחסות הועדה לחוות הדעת נפל פגם משפטי. משכך, סבורה אני כי יש להחזיר את עניינה של המערערת לוועדה, על מנת שתדון בחוות הדעת ותקבע האם יש בה כדי לשנות מקביעתה. ככל שתשנה מקביעתה, תדון הוועדה, במידת הצורך, מחדש בנושא הפעלת תקנה 15. 14.הוועדה ממשיכה ומציינת: "...כמו כן עיינה הוועדה במכתבו של ד"ר גרינברג 22/4/07 בו צוין שסובלת מסימפטומים של דיכאון וסמפטומים של מעי רגיז. הוועדה מסכימה שיש סימפטומים של דיכאון. לגבי מעי רגיז לא מקבלת את הקשר הסיבתי". 15.במסגרת סיכום מסקנותיה (סעיף 23 לפרוטוקול), מציינת הוועדה כדלקמן: "הוועדה עיינה בח. דעתה של ד"ר וזינה מיום 13/3/08 אשר קובעת 10% לפי סעיף 1(ד)ב אך מחצית ע"ח התאונה 5% הוועדה כי נפלה טענת קולמוס והסעיף המתאים ל 10% הינו 3(ב) ומזה יש להפחית מחצית ע"ח מצב קודם לפי סעיף 3 א-ב מותאם דהיינו נכות 5% בגין התאונה. הוועדה מקבלת את ח. דעתה. מבחינה נפשית הוועדה דוחה את הטענה וקובעת כפי שקבעה הוועדה מדרג ראשון בניכוי מצב קוודם עקב מצב קודם אשר קדם לתאונה הנדונה. אין מקום להפעיל תקנה 15 ממשיכה לעבוד כרופאה ויכלה להמשיך לעבוד ללא הגבלה תפקודית בגין התאונה". 16.באשר לתחום הריאומטולוגי - כעולה מהאמור לעיל - הוועדה מחליטה לאמץ את חוות הדעת של ד"ר וזינה (הריאומטלוגית אליה נשלחה המערערת על ידי הוועדה), ואת קביעותיה לעניין ניכוי מצב קודם, תוך הפנייה למסמכים בעטיים סברה כי יש לנכות מצב קודם, תוך מתן הנמקה מפורטת וברורה. הלכה פסוקה היא, כי רלוונטיות הניכוי בגין מצב קודם היא קביעה רפואית מובהקת, בה לא יתערב בית-הדין. לאחר עיון בפרוטוקול הוועדה ובטענות הצדדים, אינני מוצאת לנכון להתערב בקביעתה הרפואית של הוועדה בגין ניכוי מצב קודם. בהחלטתה של הוועדה לנכות אחוזי נכות בגין מצב קודם, שהינה כאמור סמכות רפואית המסורה לוועדה בלבד, ציינה הוועדה כאמור כי היא מאמצת את קביעותיה של המומחית לראומטולוגיה, ד"ר וזינה. קביעותיה של ד"ר וזינה לעניין ניכוי מצב קודם מסתמכים על ממצאים מוכחים תוך הפנייה לאותם מסמכים. קביעת הוועדה היא סבירה ומנומקת דיה ומאפשרת מעקב אחר הלך מחשבתה לאחר שזו אימצה לצורך קביעתה את חוות הדעת של המומחית לראומטולוגיה, אשר בדקה את המערערת, כאשר החלטתה מובנת ומפורטת גם למי שאינו רופא. ד"ר וזינה, מומחית לראומטולוגיה, אשר בדקה את המערערת ושמעה תלונותיה, מפנה למספר מסמכים קודמים לתאונה משנת 1998, אשר הצביעו לכאורה על קיומה של מחלת פיברומיאלגיה טרם התאונה - קביעותיה אלה של ד"ר וזינה, אותם כאמור אימצה הוועדה, הינן רפואיות ובית-הדין לא יתערב בהן. 17.באשר לטענות המערערת, לפיהן הוועדה לא דנה בתחום הפה והלסת, אזי מעבר לעובדה כי אישור החמרת מצב ניתן, כטענת ב"כ המשיב, רק בעטיו של התחום הנפשי, הרי שגם לגופו של עניין - טענות המערערת באשר לאי אימוץ חוות דעתה של ד"ר וינקור שניתנה בעניינה, באשר לתחום הפה והלסת, לרבות שחיקת שיניים עקב אירוע טראומטי, כמתואר בחוות הדעת, נידונו כבר בעבר, כאשר כבר אז טענה המערערת כי היא נוטלת תרופות נוגדי דיכאון. תלונות אלה, אשר הועלו בעבר על ידי המערערת, נידונו ונדחו על ידי ועדה קודמת, אשר התמודדה עם חוות הדעת ואין המדובר בטענות חדשות המועלות לאור החמרת מצב. לציין כי קביעות ועדות קודמות הינן חלוטות ומאחר וכאמור לא מדובר בטענות חדשות, אזי לא היה מקום לדון בהם במסגרת הוועדה הנוכחית. 18.באשר לטענת המערערת, לפיה היה על הוועדה להפעיל תקנה 15 ולשקול את מצבה הרפואי של המערערת, שלא איפשר לה לחזור לתפקיד הספציפי אותו מילאה באותו היקף, ובאותה רמה מקצועית ובאותו מעמד, כפי שהיה עובר לפציעה, אזי לא מצאתי ממש בטענות אלה של המערערת. הלכה פסוקה היא שהקביעה אם אדם כשיר לעבוד, או לא, מסורה לוועדה המיומנת לכך ואין בית הדין מחליף שיקול דעתו בשיקול דעתה של הוועדה, אלא אם מדובר בטעות משפטית הגלויה על פי נוסח ההחלטה. 19.מובן שלא המבוטח מוסמך לקבוע אם הוא מסוגל לעבודה אליה נשלח, או לאו (דב"ע מד 01-924 מוחמד אחמד בושנאק נ' המוסד לביטוח לאומי פד"ע יח 40). לשון אחרת - מתפקידה של הוועדה לבדוק האם המערער מסוגל לעבוד כלל לאור מצבו הרפואי. הוועדה מציינת כי אין מקום להפעלת התקנה, משהמערערת ממשיכה לעבוד כרופאה ויכולה להמשיך לעבוד בעבודתה ללא הגבלה תפקודית בעטייה של התאונה. קביעה זו של הוועדה הינה רפואית ומסתמכת על ממצאי הוועדה ועל כן בית-הדין לא יתערב בה. משקבעה הוועדה כי המערערת מסוגלת לשוב לעיסוקה ולעבודתה, לא היה צורך בבדיקת הירידה בהכנסה, זאת מכיוון שבהעדר אי מסוגלות לשוב לעבודה, ממילא לא מתקיימים התנאים המצטברים להפעלת תקנה 15. 20.לאור האמור לעיל - הערעור מתקבל בחלקו ומוחזר לוועדה הרפואית לעררים באותו הרכב, על מנת שתזמן את המערערת, גם באמצעות בא כוחה ותדון בעניינה של המערערת, כאמור בסעיף 13 לעיל. 21.המשיב ישלם למערערת סך של 1,000 ₪ הוצאות משפט ושכ"ט עו"ד תוך 30 יום מהיום. 22.הצדדים רשאים לפנות בבקשת רשות ערעור לנשיא בית הדין הארצי לעבודה או למי יתמנה לכך על ידו תוך 30 יום מהיום בו יומצא פסק הדין לצדדים. החמרת מצבפיברומיאלגיה