רשלנות רפואית באיחור באבחון סרטן שד גרורתי

1. בפניי כתב תביעה אשר הוגש על ידי הגב' X (להלן: "התובעת") כנגד שירותי בריאות כללית, כנגד פרופ' תמר פרץ וכנגד ההסתדרות המדיצינית הדסה (להלן: "בית החולים הדסה"). העובדות הצריכות לעניין 2. התובעת ילידת 1940 אובחנה כחולת סרטן שד לא חודרני (DCIS) בשדה השמאלי. התובעת נותחה בבית החולים "שערי צדק" להסרת הגידול, ומאז ועד עצם היום הזה היא נתונה במעקב ופיקוח במרפאה האונקולוגית בבית החולים הדסה. לדברי התובעת "עד ינואר 2000 ד"ר לוטן (רופאה במרפאה האונקולוגית בבית החולים הדסה - ד.ג.) אמרה לי כי אין לי גידול או ממצא פתולוגי אחר" (סע' 5 לתצהיר התובעת). התובעת טוענת כי "במהלך השנים החל משנת 94/95 סבלתי מבחילות, מבעיות בנשימה, מכאב בחזה, משיעולים, מרעידות בנשימה ומהרגשה רעה" (סע' 6 לתצהיר התובעת). התובעת פרטה לדבריה את תלונותיה הן באוזני רופאי המשפחה שטיפלו בה, והן באזני הרופאים במרפאה האונקולוגית שעקבו אחר מצבה, אולם "רופאי המשפחה אמרו לי כי אני סובלת מדלקת ריאות או מאסטמה או מהלב" (סע' 8 לתצהיר התובעת) ואילו רופאי המרפאה האונקולוגית "אמרו לי שאין גידול או ממצא פתולוגי אחר" (סע' 9 לתצהיר התובעת). התובעת פנתה לחדר המיון בבית החולים הדסה עקב תלונותיה, אולם לדבריה "הרופאים שחררו אותי ממיון ללא אבחנה של המחלה ומבלי שביצעו לי צילום רנטגן של החזה או סי.טי." (סע' 10 לתצהיר התובעת). מיחושיה השונים של התובעת נמשכו ועל כן הופנתה בשנת 1999 למיפוי עצמות "שלדברי רופא המשפחה היה תקין" (סע' 11 לתצהיר). לדבריה "בפברואר 2000 שוב חשתי ברע, לרבות בנשימה..." (סע' 12 לתצהיר) ומחלתה פורשה כדלקת ריאות והיא טופלה באנטיביוטיקה. בהמשך הופנתה על ידי "רופא אחר של קופת חולים, הורה לי לעבור צילום חזה..." (סע' 13 לתצהיר), ולאחר שבצילום זה התגלה חשד לגידול בריאות, הופנתה התובעת גם לביצוע C.T., ולאחר ביצוע ביופסיה, התברר כי מדובר בסרטן שד גרורתי הזהה לסרטן שזוהה בפברואר 93'. התובעת טוענת כי "רופאים בהדסה אמרו לי שהגידול שלי בעל דרגת ממאירות נמוכה, כך שאבחנה וטיפול תקין במועד מביאים לריפוי..." (סע' 16 לתצהיר). התובעת מתלוננת כי "במשך שנים התלוננתי בפני רופאי הנתבעים על כאבים בחזה, קשיי נשימה, שיעולים, כאבים ביד, אך הרופאים שטיפלו בי התעלמו מתלונותי ולא שקלו קיומו של גידול או גרורות שנשארו למרות הניתוח, או שחזרו ו/או הופיע גידול מקורי חדש" (סע' 18 לתצהיר). התובעת טוענת כי בגין מצבה הינה בעלת נכות בשיעור של 100% והיא תובעת מהנתבעים את נזקיה. התובעת צירפה לכתב התביעה את חוות דעתו של ד"ר איב ביטון שהינו מומחה לרפואה פנימית, ועל פיה התרשלו רופאי הנתבעים במעקב אחר מצבה הרפואי של התובעת, ונכשלו בזיהוי סרטן השד הגרורתי בו חלתה, במועד מוקדם יותר. 3. הנתבעים מכחישים את טענות התובעת והמומחה מטעמה, וכופרים בחבותם לפיצוי התובעת. 4. השאלות לדיון הינן: א. האם היה איחור באיבחון סרטן השד הגרורתי? ב. אם כן - האם יש לאיחור זה השפעה על קיצור תוחלת חייה ו/או איכות חייה של התובעת. ג. האם קיים נזק ראייתי. 4. 1 האם היה איחור באיבחון סרטן השד הגרורתי? תקנה 127 לתקנות סדר הדין האזרחי, התשמ"ד-1984 (להלן: "התקנות") קובעת כהאי לישנא כי על המבקש להוכיח עניין שברפואה לביסוס טענותיו, לצרף לכתב טענותיו תעודת רופא או חוות דעת של מומחה. בעניין אשר בפניי, אכן צורפה חוות דעת של מומחה, אלא מאי? מדובר בחוות דעת של מומחה לרפואה פנימית, ודומני כי לא אטעה אם אקבע שהמומחה - ד"ר איב ביטון - חסר מומחיות בשאלות נשוא כתב התביעה, לא בתחום האונקולוגיה, לא בתחום הקרדיולוגיה ולא בתחום רפואת המשפחה, וכפועל יוצא מקביעה זו, אין מנוס מהמסקנה המצערת כי התובעת לא הוכיחה את תביעתה, ולמעשה די לי בקביעה זו, אלא שפטור בלא כלום לא ניתן, ועל כן, ועל אף האמור, אתייחס לשאלות המהותיות נשוא התובענה, ובקביעותיי אתייחס בנפרד לשירותי בריאות כללית מחד, ולפרופ' פרץ ובית החולים הדסה מאידך. 4. 1 1 שירותי בריאות כללית - בחוות דעתו קובע ד"ר ביטון - המומחה מטעם התובעת - כי רשלנותה של שירותי בריאות כללית ורופאיה, באה לידי ביטוי בכך שרופא המשפחה נמנע מלהמליץ על הפניית התובעת לביצוע בדיקת C.T. וזאת לאור הישנות תלונותיה. עוד קובע ד"ר ביטון כי למרות שהמעקב הרפואי אחר התובעת נעשה על ידי רופאים אונקולוגים מומחים, חובתו של רופא המשפחה לפקח על קביעותיהם "ולהחליט באם הוא מסכים או שולל את תוכנית המעקב". בחקירתו של ד"ר ביטון התברר כי הוא עבד כרופא משפחה במשך 10 שנים, אולם בשנת 1996 הקים חברה בשם "SECOND OPINION" ולמעשה אינו קשור למרפאה או בית חולים כלשהוא מזה שנים רבות למרות שלדבריו הוא מקבל חולים "עד היום על בסיס קבוע כרופא פנימי" (עמ' 12 שורה 16). עוד התברר כי עד שנת 2000 עבד ד"ר ביטון במשרה חלקית בבית החולים "מאיר" בכפר סבא, ועסק באופן חלקי בביצוע צינתורים. ד"ר ביטון הודה כי "מעולם לא עבדתי במכון אונקולוגי, אני לא הולך לכנסים רפואיים בתחום אונקולוגי כלשהוא, אני לא מנוי על כתבי עת רפואיים בנושאים אונקולוגיים" (עמ' 16 שורות 29-27) ומשכך לא ברור הכיצד ההין ד"ר ביטון לבקר את עבודתם של רופאי המשפחה ו/או המומחים האונקולוגים אשר טיפלו בתובעת לאורך השנים. ד"ר ביטון נאלץ להודות כי "ברור שמומחה בתחום האונקולוגי הוא בעל ידע רב ממני בתחום הזה" (עמ' 16 שורה 30) וכאמור, מלכתחילה לא היה מקום לתמוך את התובענה בחוות דעת של רופא אשר אינו בקיא בנושאים הרפואיים נשוא כתב התביעה. לגופו של עניין, מבדיקת המסמכים הרפואיים אשר צורפו לכתבי הטענות עולה כי התובעת התלוננה על כאבים בחזה, ולעתים על קוצר נשימה, החל משנת 1987, כשש וחצי שנים לפני שאובחנה לראשונה כחולה בסרטן השד, ואובחנה כחולת אסטמה כבר בשנת 1974, ואף טופלה בהתאם. יובהר כי עם איבחון המחלה, היא זוהתה כסרטן שד לא חודרני, ועל כן ברור לגמרי כי אין קשר סיבתי בין תלונותיה החוזרות ונישנות של התובעת על כאבים ולחצים בחזה ובמיוחד בחזה שמאל, לבין מחלת הסרטן. מתברר כי כבר בשנת 1990 הופנתה התובעת ליעוץ קרדיאלי, ואף ביצעה בדיקת אקו לב ומבחן מאמץ, ובדיקות אלו פורשו כתקינות. בפברואר 1992 אושפזה התובעת בגין קוצר נשימה וטופלה בתרופות המשמשות לטיפול במחלת האסטמה, ואף הוקל לה. ביולי 92' הופנתה התובעת לכירורג בשל כאבים בשד, וזאת למרות שהממוגרפיה פורשה כתקינה. בדצמבר אותה שנה הופנתה התובעת פעם נוספת לקרדיולוג בשל כאבים ולחצים בחזה. בינואר 93' בוצעה לתובעת ביופסיה בשדה, ולאחר גילוי הסרטן, נותחה ביום 2/3/93, ניתוח אשר במהלכו הוסר הגידול בשלמותו. ביוני 93' אובחן גוש בשד ימין, והתובעת נבדקה מספר פעמים על מנת לשלול קיומו של תהליך סרטני בשד ימין. במאי 94' התלוננה התובעת על חולשה ונפילות, והופנתה למיון. בספטמבר 94' הופנתה התובעת למיפוי עצמות עקב תלונותיה, ובהמשך הופנתה ליעוץ כירורגי ואורטופדי. בינואר ובמרץ סבלה התובעת משיעול וחום גבוה, והופנתה לצילום חזה שפורש כתקין. באפריל 95' שבו המיחושים בחזה, וזאת לאחר שהתובעת הפסיקה לקחת את התרופות שהותוו לה. בספטמבר 1995 הופנתה התובעת למיון עקב כאבים בחזה ושיעול חזק בלילה, וכעבור מספר ימים הופנתה פעם נוספת למיון עקב כאבים בחזה וכאבי גרון "ללא קוצר נשימה". באוקטובר 95' צונתרה התובעת, ולא נמצא ממצא שהצדיק את תלונותיה. בנובמבר 95' התלוננה התובעת על כאבים באיזור הצוואר, ונבדקה. מהאמור עולה כי אין למעשה שינוי בתלונות התובעת מאז שנת 1987, והיות וכאמור, מדובר בתלונות שהופיעו כשש וחצי שנים לפני איבחון הסרטן הראשוני, לא ניתן לקבוע כי קיים קשר סיבתי בין אותן תלונות שהיו לפני ואחרי איבחון הסרטן, לבין מחלת הסרטן בה לקתה התובעת. מבדיקת הגליון הרפואי בקופת חולים עולה כי רופאי שירותי בריאות כללית טיפלו בתובעת במסירות ובמקצועיות, לא החסירו ולא חסכו בשליחתה למיון או בביצוע בדיקות, ולמעשה לא ברורה מהות טרונייתה של התובעת כלפי שירותי בריאות כללית, אם בכלל, ודומה כי התובעת עצמה איננה יודעת מדוע הוגשה התביעה בשמה כנגד שירותי בריאות כללית. בחקירתה הבהירה התובעת כי למרות שהיא מתגוררת בגילֹֹה, וכי "בגילֹֹה יש מרפאה של קופ"ח, אבל אני מעדיפה ללכת לד"ר בר מנחם בעיר גנים. אני עדיין אצלו בטיפול עד היום. כל המשפחה שלי אצלו בטיפול... נכון שד"ר בר מנחם הוא רופא מאוד מסור. נכון שכל פעם שאני באה ומתלוננת הוא לא "חוסך" עלי, הוא שולח אותי לבדיקות ולאן שצריך" (עמ' 30 שורות 17-10), ודוק: ד"ר בר מנחם הוא הרופא אשר מטפל בתובעת במסגרת שירותי בריאות כללית מזה שנים רבות מאוד, ולא נותר אלא להרים גבה בפליאה, ולנסות לתהות מהי סיבת הגשת התובענה כנגד שירותי בריאות כללית?! התובעת התבקשה להסביר זאת, וטענה "אבל היתה טעות, שבזמן שהייתי צריכה C.T. הוא לא היפנה אותי" (עמ' 30 שורה 18) וכאשר נשאלה התובעת מי אמר לה שהיא נזקקה לבדיקת C.T., היא ענתה "אף רופא לא אמר לי שאני צריכה C.T. זה מה שאני חושבת" (עמ' 31 שורה 1), ונשאלת השאלה, האם התובעת עצמה "חושבת" כך, או מישהו אחר "חושב" עבורה כך?? המומחה מטעם התובעת - ד"ר ביטון - אשר כפי שהבהרתי אינו מתמצא כלל בנושאים הרפואיים נשוא כתב התביעה, ידע לומר כי "הסיכוי להופעת גרורות בגידול מסוג הגידול שהיה לתובעת, הוא נמוך מאוד" (עמ' 12 שורה 20 ). הוא גם טען כי הוא מכיר את ההנחיות האמריקאיות המתייחסות למעקב אחר חולה הלוקה בסרטן שד לא חודרני (נ/1) אולם לדבריו, הנחיות אלו לא מתייחסות לחולות המתלוננות על קשיים בנשימה (עמ' 13 שורות 8-3) אלא שלאחר שההנחיות הוצגו בפניו והוא עיין בהן, הוא נאלץ להודות כי "זה נכון שלא כתוב בהנחיות שהן לא מתייחסות לחולות שיש להן בעיות רפואיות נוספות" (עמ' 13 שורה 9) אם כי "אני משוכנע שבאיזשהו מקום בהקדמה מצויין שיש להתייחס לכל חולה בהתאם למצבו הוא" (עמ' 13 שורות 12-11), אלא שלאחר עיון בהנחיות נאלץ להודות כי "במה שראיתי כרגע אין התייחסות כזאת" (עמ' 13 שורה 13). ד"ר ביטון עשה מאמץ גדול לנסות ולהראות כי המעקב אחר התובעת לא היה תקין וכי היה צורך בביצוע בדיקת C.T. על מנת לאמת או לשלול קיומו של סרטן, ובמסגרת מאמציו לא היסס להטיל דופי במימצאי צילומי חזה שנעשו לתובעת ו"פורשו כתקינים" (עמ' 14 שורה 8) למרות ש"לא ביקשתי לראות את הצילומים על מנת לראות אם הפירוש היה נכון או לא נכון" (עמ' 14 שורה 9). לגבי מחלת האסטמה ממנה סובלת התובעת כבר משנת 1975, טען ד"ר ביטון כי "לא ראיתי הוכחה אמיתית לכך" (עמ' 14 שורה 11), ונשאלת השאלה האם טרח ד"ר ביטון לבקש את "ההוכחה האמיתית לכך" או שמא הסתפק בהטלת ספק באמיתותה מבלי לבודקה?! במהלך עדותו הופתע ד"ר ביטון להיווכח למשל כי כבר בשנת 1994 עברה התובעת מיפוי עצמות בשל כאבים בפרקים, מיפוי ש"היה תקין" (עמ' 14 שורה 19), ולאחר מכן הבהיר ד"ר ביטון, מדוע "חושבת" התובעת שאי עריכת בדיקת C.T. היתה "טעות", וזאת כאשר הסביר כי לאור תלונותיה הרבות של התובעת "היה צריך להשלים את הבירור לדרגה הכי גבוהה שאפשר, והדרגה הכי גבוהה שאפשר במקרה הזה היא הוספה של C.T." (עמ' 14 שורות 23-22). בהמשך הבהיר ד"ר ביטון כי לוּ ההחלטה היתה בידו, הרי שקרוב לוודאי שהיה מפנה את התובעת לבדיקת C.T. במהלך שנת 1996. זה המקום להבהיר כי הוכח שסרטן שד גרורתי ניתן לאבחן באמצעות צילום חזה או באמצעות בדיקת C.T. (ובהמשך ארחיב את הדיון בנקודה זו), וכי התובעת ביצעה בין השנים 1995 ו-1998 ארבעה צילומי חזה, וכולם פורשו כתקינים. אם כך, לא ברור הצורך הנטען בבדיקת C.T.. יתירה מזו, גם ד"ר ביטון הודה כי "מחלה גרורתית של הריאה בסרטן שד לא ניתנת לריפוי" (עמ' 15 שורה 13), ואם כך, מה הצורך באיבחון מוקדם של המחלה, ובניגוד להנחיות האמריקאיות הנוהגות גם בישראל? אליבא דד"ר ביטון "אני סבור שגילוי מוקדם היה יכול להביא לתוחלת חיים ארוכה יותר..." (עמ' 15 שורה 14), אלא שמדובר באמירה שמקורה בחוסר הידע וחוסר ההתמצאות של ד"ר ביטון בנושא, כפי שהוכח בעדותם המקצועית, המהימנה והמצויינת של המומחיות לנושא, ד"ר בלה קאופמן, והנתבעת 2 - פרופ' תמר פרץ, וכפי שיובהר בהמשך. בהמשך החקירה אישר ד"ר ביטון כי נ/2 "הוא מאמר משנת 1994 ובו מומלץ שלא לעודד ביצוע של בדיקות מעבדה וצילומים לאחר טיפול ראשוני בסרטן השד כיוון שאין לזה כל השפעה על שיפור ההישרדות או על איכות החיים של החולה" (עמ' 15 שורות 25-23), דבר שלא הפריע לו לטעון כי "אני בכלל לא סבור שהמאמר הזה מתייחס לעובדות התובעת אשר בפני" (עמ' 15 שורה 26) (??) אם כי "אני לא יכול להתייחס לפרטי המאמר שהוצג בפניי, שכן לא קראתי אותו ואינני יודע על סמך איזה קבוצת התייחסות הוא נכתב" (עמ' 15 שורות 28-27) ודומני כי מפאת כבודו של ד"ר ביטון, לא ראוי להמשיך ולעסוק בעדותו. ד"ר בר מנחם שהיה הרופא המטפל של התובעת בקופת חולים, פירט בתצהירו את תחלואיה הרבים של התובעת, וכן את אופן טיפולו בתובעת, ועל פי התרשמותי והבנתי, טיפל ד"ר בר מנחם בתובעת במסירות ובמקצועיות רבה ביותר, ממש כפי שמודה התובעת בעצמה. בחקירתו הבהיר ד"ר בר מנחם כי "בשום שלב של הטיפול בתובעת לא שקלתי את האפשרות שהתובעת סובלת מסרטן שד גרורתי"(עמ' 50 שורה 22), ובתצהירו הבהיר כי "... תלונותיה של הגב' X לא השתנו לאורך השנים, והבדיקות שבוצעו, לרבות מיפוי עצמות וצילומי חזה, לא העלו חשד לקיומן של גרורות, לאור זאת ומאחר שהתלונות תאמו את מחלות הרקע הידועות שלה, אסטמה ומחלת לב, לא היה מקום לחשוד בקיומן של גרורות לריאה, שהסיכוי להופעתן נדיר ביותר בשלב המחלה שנמצא אצל גב' X ו"לאחר שנים כה רבות" (סע' 21 לתצהיר). ודוק: מהראיות והעדויות שהובאו בפניי, הוכח ללא כל ספק, כי הסיכוי להופעת סרטן שד גרורתי לאחר סרטן לא חודרני - הוא סוג הסרטן בו לקתה התובעת מלכתחילה - הוא פחות מאחוז אחד!! ד"ר בר מנחם הודה כי אין זה תקין שלא רשם ברישומיו כי בדק במהלך השנים את בלוטות הלימפה של התובעת, למרות שביצע את הבדיקות בפועל, והסביר זאת באילוצים של זמן, ומבדיקת הרישום הרפואי שנעשה בקופת חולים עולה כי ד"ר בר מנחם התייחס ברצינות רבה מאוד לתלונותיה של התובעת, שלח אותה פעמיים למיפוי עצמות, ובמקרה הצורך שלח אותה למיון מספר פעמים, וכאמור, כפי שקבעתי, לא רק שלא נפל מתוֹם כלשהוא בטיפולו של ד"ר בר מנחם בתובעת, אלא שמסירותו ומקצועיותו ראויים לציון ולשבח, ויפים לכאן דברי הנתבעת 2 - פרופ' פרץ אשר העידה כי "אני סבורה שד"ר בר מנחם הציל את חייה של התובעת כאשר איבחן את מחלתה הראשונית למרות שהממוגרפיה היתה תקינה" (עמ' 71 שורות 13-12). הנה כי כן, עניין לנו ברופא משפחה מצויין אשר שלח את התובעת לכל הבדיקות המתבקשות, וגם כאשר תוצאת הממוגרפיה היתה תקינה, הפעיל את שיקול דעתו המקצועי והמשיך בבירור בחשד לקיומו של סרטן שד, שיקול דעת אשר התברר כנכון, ואשר למעשה הציל את חיי התובעת. הנני סבורה כי לאחר איבחון הסרטן הראשוני - איבחון שנעשה אך ורק בזכות "עקשנותו" ועירנותו של ד"ר בר מנחם - ומשעברה התובעת למעקב במרפאה האונקולוגית בבית החולים הדסה, לא היה זה מתפקידו או בשיקול דעתו של ד"ר בר מנחם להוסיף על הבדיקות ו/או הטיפולים אליהם הופנתה ו/או קיבלה התובעת במרפאת המומחים בתחום האונקולוגיה בבית החולים הדסה, וד"ר בר מנחם אף התייחס לכך בתצהירו באומרו "אני ידעתי שגב' X נמצאת במעקב של המרפאה האונקולוגית בבית החולים הדסה, והבדיקות הנדרשות בוצעו שם, או שנתבקשתי באופן מפורש להפנותה לבדיקות ספציפיות. לא היה מקום שאני אזום ביצוע בדיקות מעקב אחרות או נוספות, כאשר מטפלים בה מומחים" (סע' 20 לתצהיר). ודוק: התובעת לא פנתה לקבל טיפול אצל מרפא עלום שם אשר איש אינו מודע לטיב כישוריו, ידיעותיו ומקצועיותו, שאז אין ספק שהיה על ד"ר בר מנחם לעקוב אחר טיב הטיפול לו זוכה התובעת, ולהוסיף בדיקות וטיפולים נוספים על פי הנחיצות. התובעת טופלה אצל מיטב המומחים בתחום האונקולוגי, מומחים אשר ללא ספק מומחיותם בתחום האונקולוגי עולה על זו של ד"ר בר מנחם, ועל כן לא היה כל מקום לבקר את התנהלותם של מומחי בית החולים הדסה, ולהוסיף בדיקות נוספות, כמו C.T., מקום שלא רק שהמומחים לא סברו שיש בכך נחיצות, אלא שההנחיות האמריקאיות והישראליות קובעות במפורש שאין לבצען. גם פרופ' חווה טבנקין, מומחית ברפואת משפחה הבהירה בחקירתה כי "כמומחית ברפואת משפחה אני יכולה לומר חד משמעית שאין כל הנחיות, ואין זאת הפרקטיקה הנהוגה לבצע לנשים לאחר סרטן שד בדיקות C.T. של בית החזה, ריאות וכו'. חד משמעית זה לא קיים. הפניות לצילומים הם בהתאם להנחיות והמלצות של אונקולוגים..." (עמ' 6 שורות 21-18). פרופ' טבנקין העידה כי אינה זוכרת שראתה מסמך הנחייה של קופת חולים בהתייחס למקרים בהם יש לשלוח חולים לבדיקת C.T. בכלל, ו/או חולה סרטן בעברו בפרט (שם, בעמ' 7 שורות 23-22) אולם הבהירה כי "לא כל רופא משפחה מחליט על דעת עצמו. קודם כל יש שיקול דעת רפואי, ומותר גם לרופא משפחה שיהיה לו שיקול דעת, אבל במקרה של חולות סרטן השד הן מצויות במעקב של אונקלוגים וכירורגים, ואנחנו כרופאי משפחה מבצעים את המלצותיהם" (עמ' 7 שורות 27-24). פרופ' טבנקין, שהינה כאמור מומחית ברפואת משפחה - הבהירה כי המעקב שביצעו רופאי קופת חולים אחר התובעת היה טוב, וכי "הרשומות הרפואיות בכרטיס הרפואי של התובעת הן טובות, הן סבירות, הן טובות"(עמ' 10 שורה 5). גם ד"ר מאיה דניאלס, שהינה מנהלת מרפאת קופת חולים בעיר גנים, ובדקה את התובעת פעם אחת, בהיעדרו של ד"ר בר מנחם, הבהירה כי במועד בדיקתה את התובעת, ביום 20/12/99 התרשמה כי מדובר במחלה זיהומית שהחלה יום או יומיים לפני הגעתה של התובעת למרפאה. ברישומים של ד"ר דניאלס היו שתי מחיקות, וב"כ התובעת עט עליהן כמוצא שלל רב, אלא שלא מצאתי בהן דבר וחצי דבר. לגבי אחת המחיקות, מתברר כי מדובר במחיקה שנעשתה על ידי ד"ר דניאלס במועד ביצוע הרישום בכרטיס הרפואי, בבחינת תיקון הרשום ברגע הרישום. באשר למחיקה האחרת, לא ידעה ד"ר דניאלס להסבירה, אלא שבמכלול הראיות נשוא התיק, אינני סבורה כי יש מקום לייחס חשיבות כלשהיא למחיקה זו, שנעשתה סמוך מאוד לאיבחונו של סרטן השד הגרורתי. הנה כי כן, מכל האמור עולה כי השאלה האם היה איחור באיבחון סרטן השד הגרורתי אצל התובעת, איננה רלבנטית לשירותי בריאות כללית, אשר פעלו ללא מתום, בצורה מקצועית ומסורה, ואשר על כן, יש לדחות את התובענה כנגדם. 4. 1 2 פרופ' תמר פרץ וההסתדרות המדיצינית הדסה - התובעת מייחסת לנתבעים אלו רשלנות בגין איחור באיבחון סרטן השד הגרורתי, והימנעות מקביעת נוהלים ברורים וכתובים באשר להתייחסות הרפואית והמעקב הרפואי אחר חולת סרטן שד ראשוני. גם במקרה זה נסובה טרונייתה של התובעת סביב הימנעותן של פרופ' פרץ ובית החולים הדסה מהפנייתה לבדיקת C.T. לצורך איבחון מוקדם של מחלתה. לא אחזור על ההסטוריה הרפואית כפי שפורטה כבר, אולם יש לחזור ולהפנות לדבריו של ד"ר ביטון אשר העיד כי הוא היה שולח את התובעת לבדיקת C.T. כבר בשנת 1996. מדובר באמירה סתמית אשר אין לה על מה שתסמוך, וזאת בשל קלישות ודלילות תלונותיה של התובעת במהלך השנים, וחוסר האפשרות לייחסן לקיומו האפשרי של סרטן שד גרורתי, מה עוד שהסרטן הראשוני בו לקתה היה מסוג לא חודרני. מדברי העדים והמומחים שהעידו עולה כי מאז גילוי הסרטן הראשוני, היתה התובעת במעקב קבוע ורצוף במרפאה האונקולוגית בבית החולים הדסה, וטופלה על ידי ד"ר חנה לוטן עד שנת 1999. ד"ר לוטן הבהירה בתצהירה כי הטיפול שניתן לתובעת התבסס "על הפרקטיקה הנוהגת במכון האונקולוגי של הנתבעת, ואני פועלת בהתאם להוראות הארגון האמריקאי לאונקולוגיה, ומבצעת לחולות בעלות נתונים של התובעת בדיקות פיזיקליות כל 6 - 3 חודשים למשך שלוש השנים הראשונות לאחר האבחנה, לאחר מכן בדיקות כל 12 - 6 חודשים לשנתיים הבאות, ולאחר מכן בדיקה אחת לשנה. כמו כן אני שולחת את החולות לביצוע בדיקת ממוגרפיה פעם בשנה, וכן בדיקות דם נוספות לרבות מרקרים" (סע' 3 לתצהיר). ד"ר לוטן הבהירה בתצהירה כי "פירטתי באופן מלא ומפורט בגיליון הרפואי בכל בדיקה ובדיקה, את מצבה של התובעת במועד הבדיקה (ולרבות האנמנזה מפיה), את תלונותיה אם היו כאלה, את ממצאי הבדיקה הפיזיקלית שערכתי לה, את האבחנה שהגעתי אליה, ואת המשך תוכנית המעקב, קרי: את הבדיקות שעל התובעת לבצע לקראת הבדיקה הבאה שאליה הוזמנה, לרבות בדיקות ממוגרפיה, מרקרים, ובדיקות דם נוספות..." (סע' 4 לתצהיר). בעדותה הבהירה ד"ר לוטן כי "אין בהדסה הוראות בכתב לגבי מה יש לדווח לחולה שלקה בסרטן לגבי הישנות המחלה" (עמ' 36 שורה 25) וכי כל רופא מפעיל את שיקול דעתו על פי התרשמותו מהחולה הספציפי (עמ' 37 שורות 20-18). ד"ר לוטן הבהירה כי היא רופאה בכירה במחלקה האונקולוגית (עמ' 37 שורה 8) וכי במחלקה זו "כל מה שאנחנו מדווחים לחולה, אנחנו מעלים על הרשומות. אני לא כותבת סיכום פגישה" (עמ' 37 שורה 29). כמו כן הבהירה ד"ר לוטן כי לא חשדה בשום שלב בהישנות המחלה (עמ' 38 שורה 5) וכי "היא סיימה להיות מטופלת אצלי ב-99. אני יכולה להגיד שכשהתובעת היתה בטיפולי, לא היתה עדות למחלה"(עמ' 38 שורות 9-8) וזאת על סמך היכרותה של ד"ר לוטן את התובעת, והבדיקות ותוצאותיהן. ד"ר לוטן אישרה כי "המחלה יכולה להתגלות גם על ידי צילום רנטגן, C.T. או M.R.I" (עמ' 38 שורה 11) וכי בתקופה בה טיפלה בתובעת, לא עברה התובעת בדיקות C.T. ו-M.R.I. אלא צילום חזה ואולטרה-סאונד, כאשר צילום החזה האחרון לפני גילוי המחלה נעשה ביום 9/11/98, והיה תקין, וגילוי סרטן השד הגרורתי בריאה היה בפברואר 2000. ד"ר לוטן אישרה כי התובעת היתה במעקב על מנת לגלות את הישנות המחלה (עמ' 38 שורות 26-25) ונועד הן לגילוי סרטן בשד השני, והן לגילוי גרורות (שם), כאשר מדובר באותן בדיקות (עמ' 39 שורה 3). ד"ר לוטן הבהירה בעדותה כי הסימפטומים להישנות המחלה כרוכים בשינוי והפרעה במערכת הנשימה, דבר שכמעט היה בלתי אפשרו לאתרו אצל התובעת, מחמת מחלת האסטמה ממנה סבלה מאז שנת 1975. ד"ר לוטן הבהירה הבהר היטב כי התובעת "מעולם לא התלוננה בפני על בעיות נשימה" (עמ' 39 שורות 29-28). ד"ר לוטן הסבירה כי כאשר חולה מגיעה אליה "אני שואלת מה שלומה, ואיך היא מרגישה, ואם יש לה תלונות. כמעט בכל אחד מהביקורים היו לה תלונות ספציפיות ואני רשמתי אותן, ושלחתי אותה לבדיקות מכוונות בהתייחס לאותן תלונות" (עמ' 40 שורות 25-23). ב"כ התובעת בחקירתו טען כי ד"ר לוטן טעתה כאשר לא הציגה לתובעת שאלות יזומות אשר יש בתשובה להן כדי ללמד על קיומו האפשרי של סרטן שד גרורתי, אלא שד"ר לוטן לא הסכימה עם ב"כ התובעת (עמ' 40 שורות 20-19), ודומני כי בנקודה זו אין באפשרותי להסכים עם ד"ר לוטן. החולה המגיע לרופא משול "למי שאינו יודע מה לשאול" או איזו אינפורמציה למסור, וחובה על הרופא המטפל ליזום את השאלות אשר יש בתשובה להן משום רמז למצבו הרפואי של החולה, אלא מאי? במקרה דנן אין חשיבות לעובדה שד"ר לוטן לא יזמה שאלות שכן מהתיעוד הרפואי שצורף עולה כי תלונותיה של התובעת בדבר קוצר נשימה או קשיי נשימה היו ספורות בלבד במהלך השנים, ומובנות והגיוניות בהתחשב במחלת האסטמה ממנה סבלה, ועל כן, קרוב לודאי, שגם אילו היתה ד"ר לוטן יוזמת שאלות בנושא נשימתה של התובעת, אין זה וודאי שבמועדים בהם ביקרה התובעת אצל ד"ר לוטן היא סבלה מקושי בנשימה ויתכן בהחלט שלא היתה מתלוננת על כך, וממילא כאמור, בהתחשב במחלת האסטמה, לא היתה ד"ר לוטן מייחסת לתלונה זו חשיבות כלשהיא. יתירה מזאת, ד"ר קאופמן הבהירה בעדותה כי "אף פעם התובעת לא הגיעה עם תלונה בודדת של קוצר נשימה" (עמ' 22 שורה 24), וממילא קוצר נשימה יכול להיגרם רק כאשר "הגרורות גדולות שתופסות שטח גדול" (עמ' 21 שורה 30). במקרה של התובעת, היא סבלה מקוצר נשימה מאז שנת 1975 בגין אסטמה, וצילומי חזה שנעשו לה, לרבות ביום 9/11/98 לא גילו קיומן של גרורות, ולכן כאמור, גם אם היתה התובעת מתלוננת בפני ד"ר לוטן על קושי בנשימה, לא ניתן היה לייחס קושי זה למחלה גרורתית בריאות. לא זו אף זו, הנחיות האיגוד האמריקאי מתייחסות במפורש לבדיקה רוטינית באמצעות C.T. או M.R.I., ושוללות זאת, והיות ובית החולים הדסה עובד על פי הנחיות אלו, ובהיעדר סיבה נראית לעין, לא היה מקום לבצע לתובעת בדיקת C.T.. לתובעת טרוניות נוספות המופנות כלפי התנהלות חדר המיון בבית החולים הדסה, אליו הופנתה כאשר לא חשה בטוב, ולכאורה רופאי מחלקת המיון לא עשו כל מאמץ לגלות, וממילא לא גילו מהי סיבת טרוניותיה של התובעת, אלא שאין בידי להסכים עם התובעת, ואבאר. ד"ר קובי אסף - מנהל מחלקת המיון בהדסה הסביר בתצהירו כי "תפקיד המחלקה הוא לתת טיפול במקרים דחופים בלבד. אין זה מתפקידה של המחלקה לתת טיפול או לבצע בירור מעמיק במקרים שאינם דחופים... והיא אף לא ערוכה לכך. אדגיש כי המחלקה אינה מהווה בשום דרך תחליף לרפואת משפחה ולכל מומחיות אחרת" (סע' 5 לתצהיר). ד"ר אסף הבהיר בחקירתו כי "התובעת נשלחה לצילום בשאלה של קוצר נשימה" (עמ' 45 שורה 15) אולם בתיק המיון לא צויינה הסיבה להפנייה, וההפנייה עצמה לא נמצאה בתיק המיון. במענה לשאלה הבהיר ד"ר אסף כי ההפנייה מתוייקת בתיק הרנטגן ולא בתיק המיון. מדובר בקביעה פרוצדורלית של מי מהנהלת בית החולים בשאלה היכן יש לתייק את ההפנייה לצילום, והחשדות של ב"כ התובעת לגבי עובדה זו, לא רק שאינן במקומן, אלא שלא היה מקום להעלותן. למעלה מן הצורך יצויין כי אילו היה ב"כ התובעת טורח ומבקש לראות את תיק הרנטגן, היה רואה בו את ההפנייה האמורה, וכל הטענות בעניין זה אינן אלא "רוב מהומה על לא מאומה". ב"כ התובעת התעכב ארוכות על קיומו או אי קיומו של כרטיס אחות, שכן בעוד שד"ר אסף העיד כי "אין דבר כזה שקיים כרטיס אחות בקבלה למיון" (עמ' 46 שורה 21) הרי שד"ר וויס העיד כי קיים כרטיס כזה (עמ' 58 שורות 19-18), אלא מאי? ספק בעיניי האם בכלל קיימת מחלוקת, ויתכן בהחלט שבגליון חדר המיון קיימות רשומות המיועדות למילוי רק על ידי אחיות. יתכן שד"ר וויס מכנה זאת כרטיס אחות, בעוד שד"ר אסף רואה בעמודות אלו חלק מהרשומה הרפואית בחדר המיון. מכל מקום, גם לעניין זה אין לייחס חשיבות כלשהיא, ולא היה מקום להתעכב על כך. לאחר שבדקתי את התיעוד הרפואי המתייחס לביקוריה ובדיקותיה של התובעת בחדר המיון, הנני בדיעה כי לא נפל כל מתוֹם בהתנהלותו של חדר המיון, אשר בכל אחד מהמקרים בהם ביקרה בו התובעת, תלונותיה נרשמו, היא נבדקה ואף נשלחה לבדיקות שונות, וההתייחסות אליה היתה ממש כפי שמצופה מחדר מיון אשר כשמו כן הוא. צודק ד"ר אסף באומרו שתפקידו של חדר המיון אינו לטפל, כי אם למיין את החולים ולהפנותם לטיפולים להם הם נצרכים, למעט כאשר מדובר במצב הדורש טיפול חירום אשר ניתן כבר בחדר המיון. גם ד"ר אסף מבהיר בתצהירו כי על פי נסיונו "על מנת שגרורות בריאות יהוו גורם לקושי בנשימה, צריך להיות ממצא גרורתי גדול ורב - שהיה ללא ספק נראה בצילום הזה" (מיום 9/11/98 - ד.ג.) (סע' 8 לתצהיר). ד"ר אסף הבהיר כי מבדיקת התיעוד הרפואי לא נמצאו תלונות על שיעול "אלא בביקורים מאוחרים במחלקה לאחר שאובחנו הגרורות בריאות" (סע' 16 לתצהיר). התובעת טענה בתצהירה כי התלוננה פעמים רבות על תופעות מתופעות שונות, לרבות "רעידות בנשימה" (סע' 6 לתצהיר התובעת), אולם בתיעוד הרפואי לא נמצאו עדויות לכך. זה המקום להבהיר כי ב"כ התובעת רמז - ואף אמר בפועל - כי הנתבעים, או מי מהם, לא רשמו את כל תלונותיה של התובעת במהלך השנים, ואף רמז כי עשו כן בכוונה. הנני מצרה על רמיזות אלו אשר נמצאו חסרות בסיס כלשהוא, כמו גם ההפניות לפסקי דין בהן חוייב בית חולים הדסה לפצות תובעים בגין רשלנות. עוד טענה התובעת כי בשהותה במחלקה, שמעה במו אוזניה את ד"ר ביאטריס עוזיאלי אומרת לסטודנטים, כי במקרה של התובעת קרתה "פאשלה" (סע' 14 לתצהיר, עמ' 33 שורות 21, 30-24, עמ' 34 שורה 1). ד"ר עוזיאלי אישרה בחקירתה כי היא נוהגת להדריך סטודנטים בהדסה, אולם הכחישה לחלוטין את האמירה המיוחסת לה, בהבהירה כי "אני לא משתמשת במילה "פאשלה". שנית, לא נעשה שום דבר בטעות, לכן לא יכולתי להתייחס לטעות" (עמ' 56 שורות 13-12), וזה המקום לציין כי הנני נותנת אמון בעדותה של ד"ר עוזיאלי, והנני מקבלת את דבריה על פיהם האמירה המיוחסת לה לא נאמרה על ידה. יש לציין כי בזמן בדיקתה על ידי ד"ר עוזיאלי בנוכחות הסטודנטים, שכבה התובעת מן הסתם במיטתה, ובנסיונה לעקוב אחר הנאמר, יתכן ששמעה אמירות מסוימות שלא הבינה או לא שמעה כהלכה, ונראה כי המיוחס לד"ר עוזיאלי בטעות יסודו, מה עוד שלא הוכחה טעות בטיפול ובמעקב אחר מצבה של התובעת. יתירה מזאת, לדברי התובעת בעדותה, ד"ר עוזיאלי הסתפקה בציון העובדה שבמקרה של התובעת קרתה "פאשלה" וכי "זה כל מה שהיא אמרה לגבי הפאשלה" (עמ' 34 שורה 1). הדעת נותנת שאילו היתה ד"ר עוזיאלי אומרת שאירעה "פאשלה", הרי שהיתה מסבירה את "הפאשלה", ולא סביר שאמרה את המיוחס לה ללא כל הסבר, מה עוד שלדברי התובעת, לאחר שאמרה את המיוחס לה "התחילו לדבר על המחלה שלי להסביר להם" (שם), וזאת שעה שהתובעת מאזינה לאמור. מכאן יש להסיק שאם התובעת לא שמעה יותר דברים המתייחסים ל"פאשלה" האמורה, הרי שמילה זו לא נאמרה, ועדותה של התובעת בנקודה זו בטעות יסודה. במהלך שמיעת הראיות הוברר כי התובעת סבלה מבעיה לבבית שטיבה לא הובהר. ד"ר ווייס הבהיר כי לא התרשם שמדובר במחלה לבבית, ומאידך, הוא לא מצא אינדיקציה כלשהיא לכך שהתובעת סובלת מסרטן שד גרורתי, ולכן גם לא מצא לנכון להפנותה לבדיקת C.T., מה עוד שצילום החזה מיום 9/11/98 היה תקין. עוד הבהיר ד"ר וויס כי "התובעת מעולם לא התלוננה בפני על שיעול, בחילות ו"רעידות בנשימה" (סע' 17 לתצהיר) כפי שנטען על ידי התובעת, תלונות אשר לא נמצאו באף אחד מהרישומים הרפואיים. ד"ר וויס אשר נחקר ארוכות במהלך שתי ישיבות בית המשפט הבהיר כי "זה שהצנתור היה תקין, לא אומר שאין לה בעיה לבבית" (עמ' 57 שורה 16). ד"ר וויס הבהיר כי התובעת התלוננה על קשיי נשימה "אולם זאת לא היתה התלונה העיקרית שלה" (עמ' 57 שורה 17) ומכל מקום "קשיי הנשימה החלו כשעתיים לפני הגעתה למיון" (עמ' 57 שורה 18). ד"ר וויס הסביר כי "לא הוריתי על ביצוע צילום רנטגן או בדיקת C.T. כי לא היתה לי סיבה לכך" (עמ' 57 שורה 22) והוא אף התכעס כאשר ב"כ התובעת שאל האם קיימת בהדסה הנחייה לחסוך בבדיקות, ושלל זאת מכל וכל (עמ' 58 שורה 8). מחקירתו של ד"ר וויס עלה כי התלונות של התובעת ביום 9/11/98 לא היו אופייניות, אולם הוא בחר לשלוח אותה לצילום חזה שפורש כתקין. ד"ר וויס הודה כי בפעמיים בהן בדק את התובעת, בתאריך 18/12/96 וכן בתאריך 19/7/98 "לא שקלתי אפשרות של גידול בריאות" (עמ' 62 שורה 16) וכי לא שלח את התובעת לבדיקת C.T. בשני התאריכים האמורים למרות "שלא ידעתי מה המחלה שגרמה לתלונות המתוארות בתעודת חדר המיון" (עמ' 65 שורות 21-20), ובהמשך הסביר כי "גרורה בריאה לא נכנסת בכלל לאבחנה מבדלת בחדר מיון..." (עמ' 66 שורה 15). עם זאת, לא ניתן להסיק חלילה כי אם רופא בחדר המיון חושד במחלה גרורתית הוא יתעלם מקיומה, נהפוך הוא, ד"ר וויס הבהיר כי "אם רופא חדר מיון חושד במחלה גרורתית, הוא יקרא לאונקולוג לבדיקת החולה בחדר המיון" (עמ' 66 שורה 18). עם זאת, בנתונים הספציפיים של התובעת, הנני מתקשה להעלות בדעתי את האפשרות שדווקא בבדיקת רופא בחדר המיון, היא תאובחן כחולה בסרטן שד גרורתי. ד"ר וויס הסביר כי הוא היה שולח את התובעת לבדיקת C.T. לצורך שלילת מחלת שד גרורתית "במקרה של אי ספיקה נשימתית, ממצאים פיזיקליים בריאות, וצילום חזה פתלוגי שנעשה לאחר קביעת ממצאים פיזיקיליים בריאות. הממצא הפיזיקלי שהייתי מצפה לראות הוא לא צפצופים בריאות, אלא חרחורים וירידה בכניסת אוויר" (עמ' 66 שורות 29-25). ובעניין זה, דומני כי נכון לקבוע שלאור ההסטוריה הרפואית של התובעת, הבעיה הלבבית שממנה סבלה, ומחלת האסטמה ממנה סבלה מאז שנת 1975, לא היה זה סביר לחשוד כי סבלה ממחלת שד גרורתית, מה עוד שחסרה את הסימנים האופייניים, וצילומי החזה היו תקינים. משכך, והיות וההנחיות האמריקאיות על פיהן פועלת הרפואה האונקולוגית בישראל, שוללות בדיקת C.T. לצורך איבחון מוקדם של סרטן שד גרורתי, לא היה כל מקום לשלוח את התובעת לביצוע בדיקה זו. יתירה מזו, האבחונים הרפואיים שנעשו לתובעת לא היו מוטעים. הם היו נכונים והתובעת אף טופלה תרופתית בגינם. והראיה היא שכאשר הפסיקה את הטיפול הרפואי שניתן כנגד המחלה הלבבית ממנה סבלה או כנגד מחלת האסטמה, הורע מצבה, והיא חשה ברע. ד"ר בלה קאופמן - המומחית מטעם הנתבעות 2 ו-3, שנחשבת לאחת האונקולוגיות המובילות בישראל קבעה כי לא נפל כל פגם במעקב אחר מצבה הרפואי של התובעת. ד"ר קאופמן הדגישה כי בשום שלב לא התגלה שהבלוטות נגועות (עמ' 20 שורות 16-15). ד"ר קאופמן הבהירה שכיום הסיכוי לגילוי גרורות באמצעות מכשיר C.T. הוא גבוה מהסיכוי לגלותן באמצעות בדיקת רנטגן. לדבריה, כבר בשנות ה-80 היה בהדסה מכשיר C.T. אולם לא ידעה לאמוד את יכולותיו באותה תקופה. לדבריה "מכשירי ה-C.T. הנוכחיים והחדשים מסוגלים לגלות גרורה בגודל של בין 3 ל-5 מ"מ" (עמ' 21 שורה 17), והיא הבהירה כי "אני לא מכירה בדיקת C.T. בחתכים קטנים יותר מ-3 מ"מ" (עמ' 21 שורה 23). ד"ר קאופמן הסבירה כי "גרורות בריאות, הסימפטומים שלהם הם בדרך כלל מופיעים בשיעול, ובמידה והן גרורות גדולות שתופסות שטח גדול, הן עלולות לגרום לקוצר נשימה שהולך ומחמיר" (עמ' 21 שורות 30-29). באשר לצילום רנטגן, הבהירה ד"ר קאופמן כי הוא "מגלה גרורות בריאות החל מגודל של בין חצי ס"מ ואילך" (עמ' 22 שורה 5). מדברי ד"ר קאופמן עולה כי הסימנים העיקריים והמידיים העלולים להעיד על קיומו של סרטן שד גרורתי הינם שיעול וקוצר נשימה וכי "לתובעת היתה תלונה אחת על שיעול בביקור בחדר המיון, בשנת 1994 שחלף, ולא תועדו תלונות נוספות על שיעול, לא במהלך הביקורים במחלקה האונקולוגית ולא בחדר המיון. בחלק של התלונות התלוננה התובעת על קוצר נשימה שלווה כאבים בחזה שהקרינו ליד שמאל... אף פעם התובעת לא הגיעה עם תלונה בודדת של קוצר נשימה" (עמ' 22 שורות 24-19). מהתיעוד עולה כי תלונותיה של התובעת יוחסו לבעיה הלבבית ממנה סבלה, ודוק: הצינתור שבוצע בתובעת היה תקין, אולם בדיקת האקו משנת 1994 לא היתה תקינה, והתברר שהתובעת סובלת מצניחת המסתם המיטראלי, ואף טופלה תרופתית. עוד עולה מהתיעוד כי בין השנים 1995 ו-1998 היו לתובעת תלונות שונות, חלקן ללא כל קשר למחלת הסרטן, וד"ר קאופמן הבהירה כי בשנת 1995 "לא היה מקום לעשות בירור האם קיימת מחלת שד גרורתית אם לאו, וזאת לאור העבר שלה" (עמ' 23 שורות 18-17). מעדותה של ד"ר קאופמן עולה בבירור כי הטיפול והמעקב אחר מחלת התובעת היה תקין וסביר לחלוטין. לדבריה "התובעת אובחנה עם סרטן שד לא חודרני, שזה סרטן שד בשלב 0 שההסתברות להתפתחות גרורות נמוכה מ-1%. התלונות משנת 1992 עד שנת 2000 היו תלונות לא ספציפיות, לא מכוונות, לא היתה בהם דינמיקה של משהו מתפתח, הן לא היו אופייניות להתפתחות של סרטן שד, ומהצירוף של כל מה שאמרתי לא היתה שום סיבה לחשוב או לחשוד שיש לה גרורות שמקורן בסרטן שד" (עמ' 23 שורה 23-19). ד"ר קאופמן הבהירה כי "בכל ביקוריה של התובעת במכון האונקולוגי לא היתה אף תלונה בנושא של הנשימה. אני יכולה להעיד שכל חולה שנכנסת לבדיקה נשאלת מה שלומה. לא כשאלת נימוסין. מה מפריע לה? האם יש תלונות חדשות? והיא מעולם לא ציינה זאת במהלך הביקורים במכון האונקולוגי" (עמ' 24 שורות 5-2). אילו היתה מתלוננת, היתה נשאלת מתי הופיע הסימפטום לראשונה. (עמ' 24 שורות 7-6). מכל האמור עולה באופן ברור וחד משמעי כי לא היה כל עיכוב בגילוי סרטן השד הגרורתי בו לקתה התובעת, ומכל מקום לא ניתן לייחס רשלנות כלשהיא למי מהנתבעים באשר למועד גילוי סרטן השד הגרורתי. הנתבעים פעלו בהתאם למקובל, ולא ניתן לייחס להם רשלנות כלשהיא בגין אי הפנייתה של התובעת לבדיקת C.T. בנסיון לגילוי מוקדם של סרטן שד גרורתי, אלא שבקביעה זו אין די. במה דברים אמורים? במהלך שמיעת העדויות הוברר מעל לכל ספק כי "אין ריפוי בסרטן שד גרורתי" (דברי ד"ר קאופמן בעמ' 26 שורה 25) קביעה לה הסכימו כל הרופאים שהעידו בפניי, לרבות ד"ר איב ביטון - המומחה מטעם התובעת. מתברר, שאם חולה מאובחנת כחולה בסרטן שד גרורתי, נגזר למעשה דינה, ותוחלת חייה מרגע זה ואילך הינה עניין אינדבידואלי, ולרפואה אין השפעה של ממש על כך. ד"ר קאופמן הסבירה בעדותה כי "ביולוגיה של סרטן שד זה כבר אינדבידואלי, ולא די שלכל אישה יש את הקצב שלה, הוא גם יכול להשתנות באיזשהו שלב..." (עמ' 25 שורות 6-4). לדבריה "לא ניתן להעריך את קצב הגדילה, ולא ניתן לנקוב בזמן ממוצע" (עמ' 25 שורה 7) וכי על פי הספרות הרפואית "תוחלת החיים של סרטן שד גרורתי היא 36 חודשים, אבל יש שונות אדירה בין אשה לאשה" (עמ' 25 שורות 15-14) "הטווח של השונות יכול להיות בין 3 חודשים ל-10 שנים. הממוצע הוא 36 חודשים" (עמ' 25 שורה 16). ובאשר לטיפול בגרורות, ד"ר קאופמן הסבירה כי במקרה של סרטן שד גרורתי אין משמעות למספר הגרורות או לגודלן, ובכל מקרה "לא נכון שככל שמספר הגרורות קטן יותר, הסיכוי לתוחלת חיים ארוכה יותר, גבוהה יותר" (עמ' 25 שורה 23). הובהר כי "לא משנה מבחינת תוחלת חיים ואיכות חיים אם היו מאבחנים את המחלה הגרורתית שנה או שנתיים קודם לכן... זה לא משנה את איכות החיים או תוחלת החיים. הביולוגיה הספציפית של גידול היא זו שקובעת את ההתנהגות שלו ואת תגובתו לטיפול..." (עמ' 26 שורות 7-1). ד"ר קאופמן הסבירה כי התובעת כמעט ואינה מגיבה לטיפולים שהיא מקבלת, ולכן יש הפסקות גדולות בין הטיפולים. משנשאלה ד"ר קאופמן הכיצד ממשיכה התובעת בחייה למרות שחלפו 6 שנים מאז גילוי המחלה הגרורתית בריאה, וזאת למרות חוסר תגובתה לטיפולים, הסבירה ד"ר קאופמן כי זוהי הביולוגיה של הגידולים שלה (עמ' 26 שורות 11-10). ד"ר קאופמן הבהירה כי "העובדה שאצל התובעת נמצאו גרורות מרובות קטנות, אינה מצביעה על גילוי מאוחר, אלא על הביולוגיה הספציפית של התובעת כפי שמוכתב לאורך הזמן, עד היום" (עמ' 27 שורות 5-4). ד"ר קאופמן אישרה כי תלונותיה של התובעת החל משנת 1987 לגבי קוצר נשימה ולחץ בחזה, אינן קשורות בשום פנים ואופן למחלתה (עמ' 27 שורות 9-8) וכי ההמלצה למעקב הרוטיני היא באמצעות ממוגרפיה, ולאו דווקא באמצעות בדיקות הדמייה (עמ' 27 שורות 13-12). לקביעותיה של ד"ר קאופמן הצטרפה הנתבעת 2 - פרופ' תמר פרץ שהיא אונקולוגית בעלת שם עולמי. פרופ' פרץ הבהירה כי איבחון מוקדם של הגרורות אינו משפיע על סיכויי הריפוי (עמ' 67 שורה 15) וכי "לא נכון שגילוי מוקדם יותר ותחילת טיפול מוקדמת יותר יאריכו את תוחלת החיים של החולה... וזאת גם הסיבה שכל ההנחיות של הגופים המוסמכים הן שאין שום הנחיות לביצוע בדיקות לגילוי סרטן שד גרורתי בשלב מוקדם יותר ממה שניתן לגלות באמצעות הרגילים" (עמ' 67 שורות 21-18). ב"כ התובעת היפנה לחווֹת דעת שניתנו על ידי פרופ' פרץ בעצמה, מהן עולה לכאורה כי גילוי מוקדם משמעותי לגבי תוחלת חיים ואיכות חיים, אלא שפרופ' פרץ הבהירה כי חווֹת דעת אלו ניתנו בהתייחס לאיבחון מוקדם של סרטן ראשוני ולא במקרה של סרטן שד גרורתי, ולכן אין להסיק מאותן חווֹת דעת באשר למקרה של התובעת - הגב' X. גם פרופ' פרץ אישרה כי "גם אם היתה התובעת מתחילה בטיפול במחלה הגרורתית קודם למועד בו החלה בפועל, וגם אם מדובר בשנה או שנתיים קודם, לא היה הדבר מאריך את תוחלת חייה מעבר לתוחלת הקיימת עם קבלת הטיפול" (עמ' 70 שורות 29-26) ואף הסבירה זאת באמצעות גרף אשר הוגש לבית המשפט. 5. מכל האמור עולה כי לא נפל כל מתוֹם בטיפול ובמעקב שהעניקו הנתבעים לתובעת. ודוק: אף אילו הייתי מגיעה למסקנה שהנתבעים - או מי מהם - התרשלו באי גילוי סרטן השד הגרורתי קודם למועד בו התגלה בפועל, גם אז לא ניתן היה לקבוע כי מדובר בהתרשלות חבת פיצוי, שכן מדובר במחלה חסרת מרפא, ואין קשר בין מועד גילוייה והטיפול הניתן בגינה, לבין תוחלת חייה או איכות חייה של החולה. נזק ראייתי 6. התובעת טוענת לקיומו של נזק ראייתי הן בשל חסרונם של מספר מסמכים והן בשל חוסר ברישומים. אין בדעתי להתעמק בטענה זו שכן לא הוכח תיעוד חסר או רישום חסר. יתירה מזו, קיים תיעוד רב, ודי בתיעוד זה להבנת התהליכים נשוא התובענה. לא זו אף זו, ב"כ התובעת טען כי חלק מתלונותיה של התובעת לא נרשמו, אלא שאינני מקבלת טענה זו, הן משום סתמיותה, והן משום שאינה עולה בקנה אחד עם הפירוט הרב של תיעוד התלונות במסמכים שהוצגו בפניי, ומשכך, אין כל ממש בטענה לקיומו של נזק ראייתי כלשהו. 7. לא אוכל לסיים החלטתי מבלי לציין את התרשמותי מהתובעת, על פיה היא לא באמת ידעה מדוע הוגשה התובענה, מה עוד שהיא הדגישה את שביעות רצונה המלאה הן מהטיפול המרפאתי המוענק לה על ידי ד"ר בר מנחם, והן מהטיפול במרפאה האונקולוגית בראשות הנתבעת 2 - פרופ' תמר פרץ, שם היא מטופלת עד היום בהתאם לרצונה ולבחירתה, תוך הבעת שביעות רצון מלאה מהטיפול לו היא זוכה. 8. ב"כ התובעת התעכב ארוכות בחקירותיו בשאלת הנהגת נוהלים ופרוטוקולים כתובים אשר אמורים לקבוע את דרך הטיפול והמעקב בחולות סרטן שד, הן ברמה הארצית של שירותי בריאות כללית, והן ברמת הנהלת בית החולים ומנהלי המחלקות. מהתשובות שניתנו בעניין הבנתי כי פרוטוקולים או נוהלים כאלה אינם קיימים, וכי הרופאים נוהגים על פי הנחיות המועצה האונקולוגית האמריקאית הן לגבי הטיפול בחולות סרטן שד, והן בנושא המעקב לאחר החלמתן. ב"כ התובעת ניסה לרמוז כי אי קיומם של פרוטוקולים ו/או נוהלים מסוג זה מהווה רשלנות כשלעצמה, ולחילופין, כי היעדרם מלמד על הימנעות מכוונת מהוצאת פרוטוקולים ונוהלים מסוג זה, וזאת על מנת להקשות על ההליך המשפטי, אם וכאשר יהיה כזה. לעניות דעתי מדובר בטענות שאין בהן כל ממש, והן אף בלתי הגיוניות, שכן פרוטוקול או נוהל הינו דף הוראות כללי אשר חסר כל התייחסות למצבו הרפואי הספציפי, המיוחד, והשונה של כל חולה וחולה. הרופאים העידו כי הם מכנסים ישיבות ודנים בהן במצבם של החולים, מחליפים דעות ומתייעצים איש עם רעהו, וחזקה עליהם שכל אחד ואחד מהם עושה ככל יכולתו על מנת להביא לריפוי החולה שבטיפולו. יש לאפשר לרופאים חופש מחשבתי ושיקול דעת רפואי, וזאת על מנת להבטיח שרופאים יעשו כל שביכולתם על מנת לרפא את החולים שבטיפולם, ולא יעבדו על פי פרוטוקולים אשר ספק רק מאוד אם יש בהם משום פתרון פרטני לבעיות הרפואיות הספציפיות של החולים השונים. לא זאת אף זאת. במהלך שמיעת הראיות הוכח כי הרופאים עובדים בשיגרה מסויימת, שיגרה שהינה פרי נסיונם רב השנים של האונקולוגים בישראל ובעולם, ושוכנעתי כי שיגרה זו עונה באופן מלא על צרכיהם של החולים. הנני מודעת לכך שלעיתים מתרחשות טעויות ותקלות, אשר למצער אף עלולות לעלות בחיי אדם, אולם במקרים בהם מוכח כי מדובר ברשלנות רפואית שגרמה לנזק או לאסון, אין בית המשפט מהסס להטיל חבות על האשמים למחדלים הרפואיים. במקרה דנן טופלה התובעת באופן מקצועי ומסור, וקיומם או היעדרם של פרוטוקולים או נוהלים, לא היה מעלה או מפחית את הסיכוי לגלות את סרטן השד הגרורתי בריאה, והנני קובעת בבטחון מלא, כי אין כל קשר סיבתי בין קיומם או אי קיומם של פרוטוקולים ונוהלים כתובים, לבין מחלתה של התובעת ומועד גילוייה. 9. בשולי החלטתי, אבקש להתייחס לעיקר העיקרים, ולאחל לתובעת בריאות טובה ואריכות ימים. 10. סוף דבר, התובענה נדחית בזאת. שכ"ט עו"ד בסך 50,000 ₪ בתוספת מע"מ כחוק יושת על התובעת לטובת הנתבעת 1, ולטובת הנתבעים 2 ו-3 ביחד ולחוד. כמו כן תישא התובעת בהוצאות האגרה ושכ"ט מומחים. סכומים אלו ישאו הפרשי הצמדה וריבית חוקית מהיום ועד התשלום המלא בפועל. רשלנות רפואית (באבחון)סרטןרשלנות רפואית (סרטן)רשלנותתביעות רשלנות רפואיתרפואהסרטן השד