להלן פסק דין בנושא איחור באבחון סרטן יותרת הכליה - תביעת רשלנות רפואית: 1.התובע, יליד 1950, אובחן בחודש פברואר 1998 כסובל מתהליך גידולי באדרנל השמאלי, המפריש קורטיזון ואסטרוגן. בעקבות אבחנה זו נכרת הגידול ובפתולוגיה שנערכה לאחר מכן אותרה קרצנומה באדרנל, דהיינו סרטן באדרנל, הוא סרטן יותרת הכליה. המדובר בגידול ממאיר ביותר ששכיחותו באוכלוסייה היא נדירה מאוד ובארץ מתגלים מקרים בודדים של סרטן זה מדי שנה. להבהרה: בגוף האדם שתי יותרות הכליה (= אדרנל) אחת בראש כל כליה. (במבט מהצד על חתך הכליה ויותרת הכליה נראית יותרת הכליה ככובע קטן בחלק העליון של הכליה). חלקה הפנימי של יותרת הכליה מפריש הורמונים כגון אדרנלין (= אפינפרין). להורמונים אלה יש השפעה, בין היתר, על לחץ דם, קצב פעילות הלב ועוד, ואילו חלקה החיצוני של יותרת הכליה מפריש סוגים שונים ורבים של הורמונים ביניהם הורמונים דמויי קורטיזון. תת ייצור או ייצור יתר של כל הורמון ביותרת הכליה עלול לגרום למחלות קשות. קיימים מקרים של תת פעילות יותרת הכליה, דהיינו ייצור כמויות בלתי מספיקות של הורמונים, שאלו מקרים שאינם נוגעים לענייננו, ומנגד, קיימת פעילות יתר של יותרת הכליה, דהיינו ייצור כמות גדולה מדי של אחד (או יותר) מההורמונים. מצב אפשרי אחד, למשל, הוא מצב של ייצור יתר של סטרואידים אנדרוגניים, דהיינו יצור יתר של טסטוסטרון אז נגרמת התפתחות של מאפיינים זכריים מופרזים אצל גברים או נשים, או, וזה הרלבנטי לענייננו, קיים מצב בו יש ייצור יתר של הורמונים שאז גורמת חשיפה זו לתסמונת קושינג. תופעה זו אפשרית שעה שמתפתח גידול שפיר ( = אדנומה) ביותרת הכליה ושכיחותם של אלה נדירה ביותר כמו גם שכיחותם של גידולים סרטניים בקליפת יותרת הכליה. התסמינים הבאים לידי ביטוי במקרה בו קיים ייצור יתר של הורמונים, כפי שהדבר היה בענייננו, וכפי שהעידו לגביו המומחים השונים, גורמים לכך שפניו של החולה בתסמונת קושינג נעשים גדולים ועגולים ( = פני ירח), השמנה במרכז הגוף, הידלדלות שרירי גפיים, והעור נעשה דק ופגיע. כפי שיובהר (וראה למשל בחוות הדעת של פרופ' אברהם קוטן מומחה בתחום האונקולוגי, אשר המציא חוות דעתו מטעם הנתבעים), התובע, עקב השמנה ונפיחות בשדיים הופנה בשנת 1994 לממוגרפיה (הפניה שבאה מטעם הנתבע דווקא אלא שהנתבע המציא הפניה זו מהטעם שחשש מסרטן השד) וממוגרפיה זו העידה על גינקומסטיה (=תופעה של צמיחת שדיים). על השתלשלות האירועים בהמשך להפניה זו ולתוצאותיה אעמוד בהמשך. "השורה התחתונה" במסגרת היחסים והקשר שבין התובע ולבין הנתבע היא שהתובע פנה מיוזמתו בשנת 1998 לרופאה פנימית אשר עקב התסמינים השונים: הנפיחות בפנים, ההשמנה, הגינקומסטיה, ויתר לחץ הדם, חשדה בתסמונת הורמונית ע"ש קושינג שמקורה, כפי שהובהר לעיל וכפי שמפורט גם בחוות הדעת הנ"ל, בהפרשת יתר של סטרואידים מבלוטת יותרת הכליה. בעקבות כך הפנתה הרופאה את התובע לבדיקת אולטראסאונד של הבטן, בדיקה אשר העלתה חשד לגידול ביותרת הכליה ומכאן ואילך, עד לאבחנה לפיה המדובר בגידול סרטני ביותרת הכליה, הדרך הייתה סלולה, התובע עבר ניתוח במהלכו הוסר הגידול מיותרת הכליה השמאלית והבדיקה הפתולוגית אשר אוששה ע"י בדיקה נוספת בארה"ב לקבלת חוות דעת נוספת עקב אבחנה גבולית של ממאירות, העלתה כי מדובר כאמור בשאת ממאירה של קליפת יותרת הכליה. באותו שלב, מטעמים שונים, בין היתר בהיעדר גרורות, לא קיבל התובע טיפול נוסף (כימותרפי או אחר) ורק בשנת 2001, משחזרה התיסמונת הקושינגואידית, נתגלו גרורות בכבד ומלאות במיטת יותרת הכליה השמאלית, עבר התובע ניתוח נוסף, הגרורות בכבד הושמדו ע"י גלי רדיו, והמלאות במיטת יותרת הכליה לא הייתה סרטנית. בשלב זה, אוסיף לשם השלמת התמונה, כי השאת אובחנה אצל התובע כשהיא בשלב שני (גידול גדול מ- 5 ס"מ ללא חדירה לרקמות מסביב), ללא בלוטות לימפה נגועות וללא גרורות המטוגניות מרוחקות). (על הסיכויים הנובעים מגילוי בשלב זה או אחר - ר' להלן). 2.כאמור, אבחון המחלה אצל התובע נערך בשנת 98' ולטענתו של התובע היה על הנתבע לחשוד בקיומה של המחלה ולאבחן אותה עוד בשנת 1993, זאת לאחר ומאחר שהנתבע שימש כרופא המשפחה של התובע והתובע פנה אליו לצורך קבלת טיפולים רפואיים כפי שהדבר יפורט בהמשך. באופן כללי גורס התובע כי זיהוי המחלה (כאשר לא הנתבע היה זה אשר זיהה את המחלה) אמור היה להתבצע מוקדם מאשר הדבר נעשה בפועל זאת בעקבות קיומם של סימנים מסוימים המאפיינים מחלה זו כגון: גינוקומסטיה, דהיינו התופעה של צמיחת שדיים, השמנה, יתר לחץ דם, ופני ירח. הכחשות הנתבעים הן כלליות ומשתרעות על פני כל החזית, ובתמצית ניתן לומר כי טענת הנתבעים היא שלא ניתן היה לאבחן את המחלה בשלב מוקדם. הנתבעים טענו, בין היתר, כי אינם אחראים לעצם התהוות הסרטן בגופו של התובע, טענה אשר כמובן אין חולק עליה, הם טוענים לעובדת נדירותו של סרטן האדרנל, עובדה שגם לגביה אין חולק, ונטען לגבי הקושי באבחונו של סרטן זה, עובדה שבאופן כללי ניתן לומר עליה שהיא נכונה. מכאן, שבשלב הראשון עומדות לדיון שתי שאלות: האחת האם ניתן היה לגלות את קיומו של הסרטן לפני שנת 98' ואם כן מתי ניתן היה לגלותו, ובלשון אחר האם היו קיימים סימנים מקדימים או אחרים אשר היו אמורים לעורר את הנתבע בחשד לגבי קיומו של סרטן זה ולהביא לאיבחונו, והשניה: בהנחה שהגידול היה מתגלה מוקדם יותר, האם היה בכך כדי לשנות את מהלך המחלה. יובהר, כי המומחים השונים אשר העידו בהליך זה מאוחדים בדיעה שתחולת החיים שנותרה לתובע הינה קצרה מאוד, שנים ספורות בלבד. כמובן שהדיון בשאלות הנ"ל נערך שלא בדיעבד ולא בשיקולים של חוכמה שלאחר מעשה, והדברים ידועים. 3.לעדותו של התובע, הוא פנה לראשונה אל הנתבע, אשר עבד אצל הנתבעת, בחודש מאי 91', והתלונן בפניו על כאבי בטן וצרבות. לדבריו, מאחר שבטנו הציקה לו באופן מתמיד והוא סבל מכאבים עזים הוא ניגש מספר רב של פעמים אל הנתבע, לגרסתו מדי חודש בחודש ובמשך מספר שנים, הנתבע לא שלח אותו לביצוען של בדיקות כלשהן למעט בדיקות דם ובדיקת לחץ דם. מוסיף התובע וטוען כי באותה תקופה הוא גם החל להשמין. באוגוסט 94' נשלח התובע על ידי הנתבע לביצוע בדיקת ממוגרפיה ובדיקה על ידי כירורג, בעקבותיהן הוברר כי התובע סובל מגינקומסטיה דו צדדית, גדולה יותר משמאל, אולם הנתבע, אליו הועברו תוצאות הבדיקה, לא הפנה את התובע לכל בדיקות כלשהן, נמנע מלהפנות אותו לאנדוקרינולוג, וציין בפניו כי את תופעת גדילת החזה ניתן לפתור על ידי ניתוח להקטנת החזה. יאמר כבר כאן כי הנתבע אינו מכחיש את העובדה שהוא הפנה את התובע לבדיקות ממוגרפיה, אך לגרסתו התובע לא שב אליו עם תוצאות הבדיקה ותוצאות אלה גם לא נשלחו אליו. בפענוח בדיקת הממוגרפיה מיום 8.8.94, ובהתאם לסיכום הבדיקה, התמונה הרנטגנית והסומוגרפית מתאימה לגינקומסטיה דו צדדית הבולטת יחסית לצד שמאל. בסעיף ההמלצות לאותה בדיקה נאמר כי יש צורך בהמשך בירור בהתאם לקליניקה. מוסיף התובע ומציין כי במשך הזמן הוא החל להתלונן גם על תופעת נשירת שיער מהמפשעה, ומבית השחי, מנפיחות והרגשה כללית רעה וכן מלחץ דם גבוה, אולם הנתבע המשיך שלא להתייחס לתלונותיו אלה. יחד עם זאת, הגיע התובע בדצמבר 95' לבית החולים קפלן, בתלונה בדבר כאבים בצד שמאל, נמצאה אבן בכליה שהיוותה את המקור לכאב, והתובע שב לאחר מכן לנתבע אשר העניק לו טיפול נגד בעיות בכליות. בשנים 95' עד 97' המשיך התובע לבקר במרפאה של הנתבע, התלונן שוב ושוב על כאבי בטן, הרגשה כללית רעה ונפיחות, אולם הנתבע לא העניק לו טיפול מתאים. בסוף שנת 97' התלונן התובע בפני הנתבע על כך שפניו וצווארו התנפחו, וזאת בנוסף לתופעות הקודמות שפורטו לעיל, הנתבע סבר כי מדובר באלרגיה והפנה את התובע לאלרגולוג (ראה נספח ג' לתצהיר התובע) אלא שבדיקה זו העלתה חרס. התובע פנה גם לבית החולים קפלן, גם שם לא צמחה לו כל תועלת עד אשר החליט לפנות לרופא אחר, זאת בעקבות המלצתו של אלרגולוג והוא פנה לד"ר שורניה לריסה, רופאה מומחית בתחום הפנימי, אשר הפנתה את התובע לבדיקת אולטראסאונד. בדיקת אולטראסאונד בוצעה ביום 19.2.98, בעקבותיה ובעקבות הממצאים של בדיקה זו בוצעה לתובע בדיקת סי.טי בטן והתקבל ממצא המתאים לגוש ממקור האדרנל משמאל, ראשוני או משני (ראה נספח ה' לתצהיר התובע). בהמשך נערכו לתובע בדיקות מקיפות נוספות בבית החולים ברזילי. בגליון סיכום המחלה (נספח ז' לתצהיר התובע) נרשם כי התובע התקבל להשלמת בירור של תסמינים קליניים של תסמונת קושינג וגוש גדול באדרנל השמאלי. באותו גיליון נאמר כי בבדיקה הגופנית התגלו סימנים בולטים של תסמונת קושינואידית ובין היתר השמנה מרכזית, חולשת שרירים, עור דק וסמוק, גינקומסטיה, סימנים קליניים של השפעה אסטרוגנית בולטת, העלמות שיער בית השחי ובמפשעה. בוצעו בדיקות מעבדה רבות, חלקן היו תקינות, ונמצא כי קיימת הפרשה מוגברת של קורטיזון ושל אסטרוגן בשתן. בתיאום עם האנדוקרינולוג הוחלט על ניתוח להסרת הגידול, ניתוח זה התבצע בחודש יוני 98'. הבדיקה ההיסטופטלוגית שנערכה בעקבות הניתוח העלתה כי מדובר ב- ADARNAL CORTICAL CARCINOMA (דוח בדיקה היסטופטלוגית מיום 20.7.98). התובע תיאר בתצהירו גם את התופעות הפיזיות והקליניות מהן סבל מאותו שלב ואילך, לכך שנזקק לטיפול תרופתי יומיומי לרבות ויטמינים ותרופות נרקוטיות נגד כאבים. התובע ציין כי למעשה אינו יכול לתפקד באופן עצמאי, אפילו בשהות פשוטה בביתו, לא כל שכן בעבודתו, והוא זקוק לעזרה על כל צעד ושעל. בחקירתו של התובע, שהתקיימה בדרך של גביית עדות מוקדמת, הוסיף התובע והבהיר כי עלה ארצה מברית המועצות בשנת 1990, הוא התגורר באשדוד ועבד כמכונאי במוסך בתל-אביב. התובע אישר כי סבל מצרבת עוד ברוסיה. לדבריו, בתחילה הוא התלונן על צרבות ולאחר מכן על הכאבים שהחלו. התובע עמד על כך כי מיד לאחר קיבל את התשובות מבדיקת הממוגרפיה הוא פנה עוד באותו יום או למחרת לנתבע ולדבריו הוא חש במהירות אל הנתבע מאחר שהחזה החל להתנפח והוא חשש: "כי לא ידע מה יש בפנים". 4.אשתו של התובע, הגברת אהובה אלפר, הפנתה למסמך מיום 15.8.93 שניתן על ידי רופאה שבאה לביקור בית אצל התובע בעקבות כאבי בטן חזקים בצד שמאל כאשר אותה רופאה ציינה במכתב בקשר לתובע: "גינקומסטיה"? והמליצה על בדיקת אולטראסאונד בטן ועל בדיקת אנדוקרינולוג ונטען כי כבר למחרת, ביום 16.8.93, פנו התובע ואשתו לנתבע והציגו בפניו את התעודה הרפואית (נספח א' בתצהיר הגברת אלפר), הנתבע עיין במסמך השיבו לגברת אלפר ואמר לתובע שלא לדאוג כי מדובר רק בגדילת שד שמאל, תופעה שתחלוף, והתובע לא הופנה לכל בדיקה שהיא. הגברת אלפר ציינה כי היא נילוותה אל התובע בכל ביקוריו אצל הנתבע והיא התייחסה לדברים אותם ציין גם התובע. לעניין המכתב נספח א' הנ"ל - ראה בהמשך. יצויין כבר כאן כי התובע מכחיש כי המכתב נמסר לו בזמן אמת או מאוחר יותר, בטרם ההליך המשפטי החל. 5.הנתבע החל לעבוד עם רשומות ממוחשבות מאמצע שנת 94' ועד לאותה תקופה כל הרישומים שנעשו על ידו בקשר עם ביקורי חולים היו רישומים ידניים. לדבריו של הנתבע, התובע נבדק על ידו בדיקה כללית לצורך קבלתו לקופת החולים, לאחר מכן ביקר אצלו התובע ביום 16.8.93 שאז התלונן התובע על כאבים באזור הכליות, והביקור הבא היה ביום 19.4.94 שאז התרשם הנתבע מבעיה בחזה, ונטען כי התובע לא עידכן את הנתבע בתוצאות בדיקת הממוגרפיה או בעובדה שהוא הלך לבדיקה כזו. הביקור הבא, לשיטת הנתבע, היה ביום 13.12.95, שאז התלונן התובע על כאבי בטן. שבועיים לאחר מכן ביום 18.12.95 חזר התובע לביקור נוסף והתלונן על כאבים באזור הכליות ונרשמה לו אנטיביוטיקה וטיפול בדרכי השתן. הביקור הבא היה ביום 22.4.96, ביקור נוסף היה ביום 10.6.96 לטיפול בצרבת וכן הדבר היה בביקור ביום 17.9.96. לאחר מכן נערך ביקור ביום 7.10.96 שאז התלונן התובע על כאבי בטן בצד ימין, ואבחנתו של הנתבע הייתה כי המדובר בכאב קל באזור הכליות והאבחנה המבדלת האפשרית הייתה התכווצות שרירי הגב ובעיה כלייתית. לפיכך, ניתנה לתובע תרופה לטיפול בצרבת ותרופות נגד כאבים וג'ל לשיכוך כאבי הגב. ביקור נוסף היה ביום 11.11.96 בנוגע לצרבת וכן הדבר ביום 24.12.96 וגם בביקור הבא ביום 20.1.97, שאז קיבל התובע תרופה נגד הצרבת ותרופה להרגעת הצרבת. ביקורים נוספים היו ב- 12.2.97, 26.3.97, 29.4.97, 28.5.97, 26.6.97, 21.7.97,1.9.97, 28.9.97, 13.10.97, 17.11.97. בביקור ביום 14.12.97 התלונן התובע על נפיחות בפנים בלבד והנתבע חשד שמדובר באלרגיה ורשם תרופה בהתאם והפנה את התובע לבדיקות אלרגיות. אבחון על אלרגיה מקומית נעשה על ידי הנתבע ביום 25.12.97 (התובע קיבל ביום 28.12.97 חופשת מחלה ל- 4 ימים על מנת לבדוק האם מקור האלרגיה הוא נפט, חומר המצוי בסביבת העבודה של התובע). ביקורים נוספים היו ביום 5.1.98, 29.1.98, שאז טוען הנתבע כי התובע אישר כי שעה שלא עבד עם נפט במשך מספר ימים נעלמה הנפיחות, אם כי הנתבע התרשם מקיומה של נפיחות בפנים, תופעה עליה התלונן התובע בביקורו החוזר ביום 10.2.98, מאחר שהנתבע סבר כי יתכן שמדובר בסימפטום המתאים לאלרגיה הוא הפנה את התובע להתייעצות עם אלרגולוג ומאז התובע לא שב אליו. במיוחד פירטתי לעיל את תדירות הביקורים של התובע אצל הנתבע החל משנת 1995 ואילך לאור הערכת המומחית מטעם בית המשפט, הפרופ' תמר פרץ (בתחום האונקולגי) כי על הנתבע היה לעמוד על תופעת הגינקומסטיה משנת 1993 או 1994. וביתר פירוט ראה להלן. הנתבע ביקש לציין כי התובע מעולם לא התלונן בפניו על נשירת שיער, והוא לא סבל מסימפטומים היכולים להעיד על קיומו של קושינג. הנתבע הוסיף כי התובע היה אצלו בשנים 93' ו- 94', פעם אחת כל שנה, אלא שבידיו לא נשמרו המסמכים שכן בשנת 2000 נערך מבצע "סדר וניקיון" על ידי אשתו של הנתבע וע"י עובד זר אשר זרקו את המסמכים. בין היתר אמר הנתבע בחקירתו: "אני ראיתי בעיות בשד אחד שלו ולכן שלחתי אותו לממוגרפיה. לא סתם שלחתי אותו". כאשר נשאל הנתבע האם חשד בקיום גינקומסטיה השיב כי הוא חשד בסרטן השד וכשחזר אליו התובע בסוף שנת 95' בעקבות כאבים בכליות והנתבע שאל אותו בנוגע לשד השיב לו התובע "כי הכל בסדר והוא בריא כמו שור". לדבריו, לא היו סימפטומים חיצוניים של קושינג בשנת 97'. הנתבע אישר כי ראה שיש בעיות בשדיים של התובע בשנת 94', שהיו קצת גדולים. בניגוד להנחה שהוצגה בפני התובע בחקירתו הנגדית לפיה הנתבע היה בחודשים אוגוסט, ספטמבר ואוקטובר בשנת 93' בחו"ל, אישר הנתבע כי התובע הגיע אליו לביקור ביום 16.8.93 (דהיינו למחרת המועד בו קיבל התובע את המסמך מהרופאה שערכה אצלו ביקור בית) אך הוא (התובע) לא הציג לו כל מסמך, דהיינו לא הוצג לו המסמך הרפואי מיום 15.8.93 שנזכר לעיל בו הועלה החשד לגינקומסטיה שכן אם היה מוצג בפניו מסמך כזה לא היתה מניעה להפנות את התובע לאנדוקרינולוג. 6.הד"ר תפחה הורן, היא רופאה מומחית ברפואה פנימית, ברפואה אנדוקרינולוגית, וברפואה גרעינית, והיא המציאה חוות דעת מטעם התובע. לשיטתה, עקב קיום ממצאים כה קשים, ממושכים ופרוגרסיביים, חובה היה על הרופא המטפל להפנות את התובע לגורמים רפואיים נוספים כגון: אנדוקרינולוג ואונקולוג שכן הגינוקומסטיה אמורה היתה להחשיד בקיום מחלה אנדוקרינית או גידולית ששתיהן עלולות להיות אחראיות על גינוקומסטיה והיא הסתמכה באומרה דברים אלה על השתלשלות האירועים והמסמכים שהוצגו בפניה. 7.מטעם הנתבעים העיד (גם) פרופ' אברהם קוטן, רופא אונקולוג, אשר המציא חוות דעתו בנוגע לתובע. לדבריו, התסמונת ע"ש קושינג וסרטן יותרת הכליה הם נדירים ביותר ולעומת זאת הנטייה להשמנה בגיל העמידה והעליה בלחץ דם שכיחים מאוד ואינם קשורים לשתי התופעות הנ"ל: "רופא המשפחה הכיר את התובע במשך תקופה ארוכה יחסית, במשך אותה תקופה הלך מר אלפר והשמין בהדרגה, התגלה אצלו יתר לחץ דם מתון והתפתחה נפיחות בשדיים. כל השינויים הללו לא התרחשו בצורה דרסטית אלא התפתחו בקצב איטי ובהדרגה... רק כאשר הופיעה בדצמבר 97' נפיחות בפנים ורק כאשר הבשילו כל הסימנים הקליניים יכולה היתה רופאה אחרת שלא הכירה את התובע במשך שנים, כאשר בניגוד לרופאי המשפחה לא התרגלה לשינויים הגופניים אצלו, להעלות את האפשרות כי יתכן והאתיולוגיה לכל הסימנים הקליניים אותם התייצג התובע במרפאתה עשויה להיות התסמונת על שם קושינג". עוד מוסיף הפרופ' קוטן כי הגידול שנכרת אצל התובע היה בעל מאפיינים בלתי אלימים, דרגת התמיינותו היתה טובה ומספר חלוקות התאים היה זניח. הגידול אובחן כשהוא מוגבל ליותרת הכליה. הממצאים ההיסטופטלוגים הללו מעידים לדעתו על קצב התפתחות איטי של המחלה ולכן התפתחות התסמינים הקליניים גם היא היתה איטית וחלף פרק זמן משמעותי עד אשר הגיעו לביטוי קליני גופני טיפוסי שאיפשר לאבחן תסמונת על שם קושינג. 8.המסמך נספח א' לתצהיר הגב' אהובה אלפר: בתצהירה, אומרת הגב' אלפר בסעיף 4: "ביום 15.8.93 בשעות הערב הזמנתי לבעלי רופא הביתה עקב כאבי בטן חזקים מצד שמאל. רופאה שבאה אלינו הביתה בדקה אותו והפנתה אותו להמשך בדיקות. היא ציינה כבר אז כי בעלי סובל מגינקומסטיה וכי מומלץ אולטראסאונד בטן ובדיקת אנדוקרינולוג ומצורף תעודה רפואית מסומנת א' ..." ובסעיף 5 לתצהירה אומרת הגב' אלפר "למחרת, ביום 16.8.93 פנינו מיד לד"ר נוסרטי עם הממצאים האמורים והראנו לו את התעודה ... ד"ר נוסרטי קרא את המסמך והחזיר לי את המסמך. ד"ר נוסרטי אמר לבעלי שלא ידאג כי רק השד השמאלי גדל ושזה יעבור לו. הוא לא שלח את בעלי לשום בדיקה ולא נתן לו גם כל תרופה באותו מעמד". בחקירתה הנגדית, כאשר נשאלה הגב' אלפר היכן היה אותו מסמך עד עתה השיבה כי המסמך היה בתיק, בביתה, ולא ניתנה על ידה תשובה ברורה מדוע לא הוצג המכתב למומחים השונים לרבות הפרופ' פרץ. המומחים מטעם הנתבעים וביניהם הפרופ' תמר פרץ, העידו לאחר שהמכתב נספח א' הנ"ל היה בידיעת ובחזקת הנתבעים ובאי כוחם, אולם ב"כ הנתבעים בחרו להתעלם מאותו מסמך ולא ביקשו התייחסות המומחים למשמעויותיו.להבהרה, להלן תוכנו של המסמך: ש.ר.ב. שרות רפואי ביתי סניפ אשדוד טל' 640079-08 תאריך 15.8.93 שעה 21:30 לכבוד: בית חולים אלפר אלקסנדר גיל 43 מין ז תעודת זהות___ כתובת: הנביא מיכה 12/8 עיר: אשדוד טל כאבים מותניים, שריפה במתן השתן בדיקה גופנית: מצב די טוב, לב קולות סדירים ל"ד 120/70, דופק 70 לדקה, ריאות תקין, בטן רכה, רגישה במישוש בבטן תחתונה, אין עצירות.טיפול ותרופות שניתנו: (פירוט התרופות) אבחנה משוערת? U.T.I GENECOMSTIA מומלץ בטן U.S YE אנדוקרינולוג המלצות להמשך טיפול: נא לפנות עם מכתב זה לרופא המטפל בבוקר שלמחרת הבדיקה. ד"ר אינה סיגלוב חתימה וחותמת הרופא רשיון רופא מס' ר. בסיכומי הנתבעים באה התייחסות למסמך זה (סעיף 12 ואילך לסיכומי הנתבעים) כמובן תוך הסתייגות והתנגדות לקבילותו של המסמך, או לשיטת ב"כ הנתבעים כי הם שבים על טענתם "כי יש להתעלם ממסמך זה". נימוקיהם לכך הינם כלהלן: א.לבית המשפט הוגש עותק המסמך ולא מהמסמך המקורי. נטען כי בידי התובע מצוי המקור, ואין הוא יכול להגיש עותק אף שהמקור מצוי בידיו. התשובה לכך הינה שכלל הראיה הטובה ביותר מתייחס אך ורק לנסיבות בהן תכלית ההוכחה היא הוכחת תוכנו של המסמך, ומכאן שקיימת חובה - המהווה תנאי קבילות, להגיש לתכלית זו את המסמך המקורי. כיום המגמה היא להקל ככל הניתן על הצגת העתק מהמקור "מקום שאין תשתית ראייתית נאותה לחשש שמא ההעתק אינו מדויק של . . . ולעבור למצב דברים שבו מדובר בכלל על משקל" (ר' קדמי, על הראיות, חלק שני, עמ' 587), וכן ע"א 6205/98 אונגר נ' עופר, פ"ד נ"ה (5) 71 בעמ' 83). המושג העתק, כך נתפרש, כולל תהליך אלקטרוני ודיגיטלי המייצר תואם למקור עצמו, ולא רק זאת, אלא שניתן לומר, כפי שמובהר בפסה"ד בעניין אונגר: "מקום שבעל דין מבקש מבית המשפט כי לא יקבל כראיה העתקו של מסמך, נושא הוא בנטל להביא ראיות המוכיחות לכאורה העדר האותנטיות של המקור או את הפגיעה בהגינות אם יתקבל העתק כראיה" כלל הקבילות הופך איפוא לכלל של מהימנות ומשקל, דברים ברורים המדברים בעד עצמם. ב.המדובר במסמך שנערך ע"י ד"ר אנה סיגלוב ומאחר שכך, היה על התובע להגיש את המסמך באמצעות הד"ר סיגלוב כעורכת אותו מסמך. אכן, לטענה זו היה משקל לו היה התובע מבקש להגיש את המסמך כראיה לאמיתות תוכנו, שאז היה עליו להגישו באמצעות מי שעורך את המסמך. אולם, אין כל מניעה להגשת המסמך כראיה לכך שהתקבל בידי מי שקיבל אותו (הם התובע והגב' אלפר) ובמועד בו התקבל אותו מסמך. לנקודה זו העידה הגב' אלפר ואף שלא ידעה ליתן פרטים ברורים לסיבה מדוע לא הוגש המסמך מוקדם יותר, הרי עדותה הייתה מהימנה עלי (מה עוד שהנתבעים לא טענו כי יש חשד לזיוף). על כן ניתן לקבל המכתב כראיה לכך שהתקבל בידי התובע ואשתו, במועד עליו העידה הגב' אלפר, כאשר באותו מסמך כתוב מה שכתוב ומבלי לקבל את הכתוב כראיה לאמיתותו. ג. נטען כי הנתבע הפגין אמינות ומהימנות לכל אורך חקירתו, ויש לקבל טענתו כי ראה את המסמך לראשונה בעת הדיון. טענה זו אין בידי לקבל שכן, להבדיל מבאי כוח הנתבעים, התרשמותי מהנתבע הייתה שונה, ובעדינות אומר כי אני מעדיף באופן ברור את עדותה של הגב' אלפר על פני זו של הנתבע. ד.הנתבע הסביר כי לו היה המסמך מתקבל בידיו למחרת יום עריכתו, אמור היה המסמך להימצא בתיק שכן באותו שלב טרם החל במשרדו עידן המחשב. טענה זו אין בידי לקבל מהטעמים שפורטו בנוגע לסעיף ג' לעיל. ה.המסמך לא הוצג לפני הנתבע גם מאחר שהתובע לא טען להימצאותו בשלב בו נחקר או בשלב בו הוגש תצהיר עדותו הראשית, וגם אשתו לא סיפקה הסבר מספק למחדל זה. אכן, עובדתית טענה זו נכונה, לפחות ככל שהדבר נוגע לעובדת אי התייחסות למסמך זה ע"י התובע, אך אין בכך כדי לשלול את הטענה כי המסמך נתגלה מאוחר יותר. ו.במהלך הדיון הצהירה ב"כ הנתבעים כי המסמך לא פורט בגילוי מסמכים. התובע בסיכומיו השיב כי לא ניתן על ידו תצהיר גילוי מסמכים. עתה טוענים הנתבעים כי חרף בקשותיהם לא נמסר להם גילוי מסמכים. על כך לא באה לפני בית המשפט כל בקשה ואין לנתבעים אלא להלין על עצמם. ז.נטענה טענה סתמית לפיה אין בסיס לטענת התובע שהנתבעים בכוונה תחילה מנעו או נמנעו מהצגת המסמכים המתעדים רשומות בכתב ידו של הנתבע ודווקא התובע הוא זה שבחר להפתיע את הנתבעים. ח.נטען שהגשת התביעה כעשר שנים לאחר ביקורו הראשון של התובע אצל הנתבעת ולמעלה משבע שנים מעת ביקורו של התובע אצל הנתבע היקשו על הנתבעים בהוכחת טענותיהם ולפיכך יש לקבוע נטל הוכחה מוגבר על התובע. טענה זו אינה מובנת: האם כוונת הנתבעים היא שהיה מקום להגיש את התביעה לפני עשר או שבע שנים כאשר לא היה ידוע על קיום המחלה? 9.המסקנה מהאמור לעיל היא שהנתבע אכן קיבל לידיו את המסמך נספח א', ביום 16.8.93 (וזה המקום להזכיר כי לתובע נאמר, שעה שנחקר על תצהירו, מפי ב"כ הנתבעים, כי הנתבע היה בחו"ל בחודשים אוגוסט, ספטמבר, אוקטובר, 93', ועל כן לא יתכן שהתובע ביקר אצל הנתבע ביום 16.8.93. אלא מהמסמכים שהומצאו ע"י הנתבעים (ר' נ/2 - תיקו הרפואי של התובע אצל הנתבעים) עולה כי אכן ביקור כזה התקיים גם התקיים). אם כך, ומאחר שהנתבע הכחיש את עובדת קבלת המסמך לידיו ולא הביא הסבר כלשהו למחדלו בעקבות קבלת המסמך לידיו, עומד אותו מסמך לנתבע לרועץ. יודגש כי אין הכוונה לאמיתות התוכן של המסמך, שכן הנתבע לא התבקש לקבל את תוכן המסמך כתורה מסיני, אלא המשמעות היא כי היו אמורים לזמזם באוזניו "פעמוני אזעקה". 10.המומחית מטעם בית המשפט, הפרופ' תמר פרץ, מנהלת המכון האונקולוגי ע"ש שרת בבית החולים הדסה עין כרם בירושלים, פירטה בחוות דעתה את השתלשלות האירועים הרפואיים כפי שהדבר כבר פורט לעיל, ובין היתר את העובדה כי הגידול בגוף התובע הפריש הורמוני קורטיזול ואסטרוגן "לכן אתייחס לביקוריו במרפאה ובחדרי המיון בהתאם לרלבנטיות שלהם להפרשה זו". הפרשת יתר של קורטיזול גורמת, לדברי הפרופ' פרץ, להשפעה על מערכות רבות בגוף ובין היתר גורמת להשמנה מרכזית, לדלדול בגפיים ולנפיחות בפנים. הפרשת יתר של אסטרוגן גורמת לתסמינים קשים אשר אחד מהבולטים שבהם הינו צמיחת השדיים ורגישות בשדיים. הדיווחים שהונחו לפניה לעניין צמיחת השדיים (היא הגינקומסטיה) הינם מביקור ביום 19.4.94: , signs and siptoms in breast, בדיקת ממוגרפיה מחודש אוגוסט 94', בדיקת כירורג מאותו חודש, ודיווחים על כך כי התסמינים היו קיימים שנתיים (לגבי הפרשת אסטרוגן) לפני חודש נובמבר 95' ומוסיפה הפרופ' פרץ: "לא קיים מידע מוצק וחד משמעי לגבי קצב הגדילה של גידולים סרטניים בכלל וגידולים שמקורם באדרנל בפרט אולם, אם אכן הופיעה צמיחת שדיים אצל מר אלפר שנתיים טרם נובמבר 95', כלומר בסוף שנת 93', ניתן היה בתקופה זו לעמוד על קיומו של הגידול ממנו סבל התובע. לא כל שכן באפריל 94' כאשר יש לכך עדות בכתב ועקב ממצא זה הופנה מר אלפר לביצוע ממוגרפיה". פרופ' פרץ המציאה חוות דעת משלימה תוך שהתייחסה למסמכים נוספים שהועברו אליה מטעם הנתבעים וביניהם חוות הדעת של הפרופ' לבוא ופרופ' קוטן. חוות דעת זו הינה, למעשה, מתן תשובות לשאלות רבות שהופנו אל המומחית מטעם ב"כ הנתבעים. בין היתר אמרה המומחית כי אינה יכולה לשלול כי כאבי הבטן בשנת 1995 היו לא בהכרח קשורים לבעיה פפטית אצל התובע (כיב), אלא לבעיה אחרת, "יתכן בשל גידול". כן מציינת הפרופ' פרץ כי "החשד לבעיה אנדוקרינית צריך היה להתעורר עם הופעת הגינוקומסטיה. יש לציין כי הרופא אכן התייחס לנושא זה ועל כן הפנה את החולה לממוגרפיה. כאמור, דיווח בכתב ע"י הרופא על קיום בעיה זאת הינו באפריל 1994. לא ברור אם התשובה של הממוגרפיה הגיעה לידי רופא המשפחה מיד לאחר ביצועה . . . כלומר במערכת הרפואית שטיפלה בחולה היה באוגוסט 94' מידע כי לחולה בגיל 44 גינוקומסטיה (ולא השמנה) והייתה המלצה לבירור אנדוקריני . . ." המומחית מציינת כי האיבחון של גינוקומסטיה הינו על סמך בדיקה קלינית והרופא התרשם מכך, כפי שכבר הוזכר, עוד בחודש אפריל 94'. המומחית לא יכולה הייתה להעריך את גודלו התיאורטי של הגידול ב- 1994 אולם, לדבריה, יתכן מאוד כי בירור אנדוקריני היה מעלה חשד לגידול. המומחית מאשרת את שאמרו יתר המומחים כי המדובר בגידול בעל קצב צמיחה איטי, קצב המסביר את התפתחותם האיטית של התסמינים. המומחית מציינת, דבר שהוא כיום מובן מאליו, כי ככל שהגידול קטן יותר כך הסיכוי לגרורות קטן יותר והסיכוי לריפוי גבוה יותר. לדברים אחרונים אלה תבוא התייחסות בהמשך. פרופ' פרץ, מבלי לקבוע עמדה האם האחריות היא של רופא המשפחה, שהיה צריך לאבחן את המחלה, או מאחר שמדובר במצב נדיר צריך היה להפנות את החולה למומחה אנדוקרינולוג, אשר לדעת הפרופ' פרץ "סביר מאד כי היה "מאבחן", נוגעת גם בשאלה האם מצפים מרופא "סביר" לאבחן בעיקר מצבים שכיחים, או שמא עליו לחפש גם מצבים נדירים גם אם לשם כך מבוצעות בדיקות מיותרות. דברים אחרונים אלה שנאמרו ע"י המומחית תוך מחשבה, וניכרת בכתיבתם ההתלבטות בה הייתה נתונה הפרופ' פרץ, זכו ע"י המומחה מטעם הנתבעת, הפרופ' לבוא, לעמדה פסקנית וחד משמעית המעוררת תהיות וסימני שאלה מעצם פסקנותם. בהמשך, קובעת הפרופ' פרץ כי "יש סבירות גבוהה מאוד כי ניתן היה לאבחן את הגידול בסוף 1995". ולסיכום: "סביר מאד כי בסוף שנת 1995 ניתן היה לאבחן גידול זה. יתכן שהאבחנה הייתה נעשית ביתר קלות ע"י אנדוקרינולוג ולא רופא המשפחה והמלצה להפניה זו הייתה כבר ב- 1994". 11.להשלמת התמונה, כפי שזו עולה ומצטיירת מעדותה של המומחית הפרופ' פרץ אתייחס למספר נקודות אשר עלו בחקירתה בבית המשפט (שבאה בעקבות בקשת הנתבעים). בעיקרון, הבהירה הפרופ' פרץ נושאים שפורטו לעיל (כגון הפרשת ההורמונים מסוג אסטרוגן וקרוטיזול, הורמונים נשיים הגורמים בעקבות כך ובעיקרם להשמנת היתר במרכז הגוף, בפנים ובדלדול השרירים). באשר לגדילת השדיים אמרה הפרופ' פרץ כי תופעה זו יכולה להתרחש גם בלא הפרשות יתר של אסטרוגן אלא בעקבות סרטן באשך, סרטן ריאה, מחלות כבד, תת תזונה ועוד, וע"מ שניתן יהא לאבחן את המחלה הנדונה באמצעות בדיקות האסטרוגן והקורטיזול יש צורך לכוון במיוחד לכך. הפרשות ההורמונים בנסיבות אלה הינן קבועות על פני התקופה (קבועות במובן זה שאין הפסקה, היעלמות מוחלטת). חלקם של הגידולים אינו מפריש הורמונים ועל כן מרביתם מתגלים באקראי, והגידולים המפרישים מתגלים בגלל ההפרשה. פעמוני האזעקה אמורים היו לצלצל לאנדוקרינולוג סביר לדעתה, לו היה רואה "פני ירח" או צמיחת שדיים. הפרופ' פרץ נשאלה האם בעקבות הבעיות הפפטיות מהן סבל התובע ומבעיות הכליות, יתכן שנוצר מסך שהיקשה על רופא המשפחה וגרם להטעייתו. הפרופ' פרץ לא שללה אפשרות זו, אך מסקנתה בסופו של דבר הייתה, כפי שנאמר בחוות דעתה, שבשנת 95' על המערכת היה לאבחן את המחלה והיא השיבה בחיוב לשאלה שנוסחה כך: "זאת אומרת שאת הגעת למסקנה שב- 95' היה מקום שיפול האסימון למערכת ושיאבחנו את המחלה בשלב הזה והיו מספיק סימנים ולא משנה דווקא האנדוקרינולוג". לגבי גודלו של הגידול בשנת 95' לא היה בידי פרופ' פרץ להשיב ולהעריך, כמו גם לשאלה האם היו כבר גרורות באותה שנה, ולדעתה יכול להיות שכבר אז (ב- 95') היה הגידול בשלב השני. לגבי תוחלת חייו של התובע אמרה הפרופ' פרץ כי התובע נמצא בשלב בו כבר היכה את הסטטיסטיקה של עצמו, והערכתה היא כי נותרו לתובע 4-3 שנים מהיום. הסברה של הפרופ' פרץ לכך שהמועד להפניה לאנדוקרינולוג ננקב על ידה כסוף שנת 95' נובע מכך שהתובע שב אל הנתבע לאחר בדיקת הממוגרפיה, בדצמבר 95', וזאת בכישוריו כרופא משפחה. את הגידול ניתן היה לראות, בסבירות, באולטראסאונד בשנת 93'. אולם, כפי שהובהר ויובהר בסופו של דבר קביעתה הראשונה של הפרופ' פרץ לפיה ניתן היה להגיע לאיבחון לקראת סוף שנת 1993, היא המתקבלת, שכן קביעה זו מתיישבת עם הראיות, סימני השאלה אשר גרמו למומחית להתייחס לשנת 1995 כתאריך הקובע, הוסרו. לגבי סיכויי הריפוי, בשנת 93', הם עמדו להערכת פרופ' פרץ לפחות בשיעור 50% אך הוסיפה: "גם כאן בזמן האבחנה בשנת 98' הרושם לסיכוי טוב לריפוי בגלל אופי הגידול ובדיעבד אנו יודעים שזה היה מוטעה". לאחר מכן הוסיפה המומחית כי בשנת 93' הסיכוי היה למעלה מ- 50%. 12.רשומות רפואיות: כזכור, אשתו של התובע, הגב' אלפר, העידה כמו גם התובע, כי התובע ביקר אצל הנתבע החל מאמצע שנת 91' פעמים רבות, בתדירות של כפעם אחת בחודש. הנתבע, מכחיש טענה זו וטוען כי התובע ביקר אצלו בשנים 93'-91' פעמיים בלבד. כפי שציינה ב"כ התובע בסיכומיה, הרשומות הרפואיות המתייחסות לתובע ואשר נערכו ע"י הנתבע נחלקות לשלושה: האחד - רשומות בכתב יד עד להכנסת מערכת ממוחשבת, השני - נ/2 התיק הרפואי הממוחשב שתחילתו מיום 3.12.95, והשלישי - המסמך, נספח ב' לתצהיר התובע (הדן בשני ביקורים, האחד בשנת 93' והשני בשנת 94'). לגרסת הנתבע, הרישומים הידניים אותם ניהל בקשר עם ביקוריו של התובע אינם בידיו שכן אלה נזרקו בשנת 2000 שעה שאשתו של הנתבע ועובד זר ערכו מבצע ניקיון והשליכו מסמכים אלה (ר' פר' עמ' 64). אלא, שהנתבע נמנע מלהעיד בנקודה חשובה זו את אשתו וההלכה היא, בנסיבות אלה, שלו הייתה באה עדותה לא הייתה תומכת בגרסתו. יתרה מכך, הנתבע הופנה לשאלון אשר נשלח אליו בו נשאל, בין היתר, בדבר תיקו הרפואי של התובע ותשובתו לשאלון הייתה: "אני שולח את תיקו של התובע. ברצוני להודיע כי מרפאתי החלה משנת 94' בניהול ממוחשב ותקציר תיקו הידני נמצא במחשבי". כאשר התבקש הסברו של הנתבע לדברים אלה נולדה תשובתו: "האמת היא שאני נתתי לבת שלי לכתוב לך שמשנת 94' הכל ממוחשב ואם תשאלי אותי מה זה תקציר אני לא יודע" (עמ' 64 לפרו'). הבת, למותר לציין, לא הגיעה גם היא למתן עדות. מכאן, שלא רק שלא עלה בידי הנתבע לסתור את טענת התובע בדבר תכיפות הביקורים החל משנת 91' ואילך, אלא גרסתו באשר לרישומים הידניים תמוהה, רצופת תהיות וסימני שאלה, עדים מהותיים שהם אשתו ובתו של הנתבע לא באו כלל לעדות (ולא בא כל הסבר למניעות כלשהי מצידן), "מבצע הנקיון" התרחש בשנת 2000 כגרסת הנתבע אולם שעה שהשיב על השאלון עובדה זו הייתה ידועה לו. במצב דברים זה יצר הנתבע כשל ראייתי משמעותי בפני התובע אשר העיד, כמו גם אשתו, על ביקורים רבים במרפאתו של הנתבע עקב כאבי הבטן מהם סבל, כאשר הפרופ' קוטן, המומחה מטעם הנתבעים, מבקש לשלול את הקשר הסיבתי בין כאבי הבטן ולבין הגידול בהסתמכו על טיב הכאבים (כאבים של גידול הם ממושכים ועמומים ולא כאבים שמופעים בהתקפים). הנתבע יצר מצב בו נמנע מלדעת מה הייתה תדירות ביקוריו של התובע באותן שנים, מה היה טיב תלונותיו ומה היה הטיפול אותו קיבל. גרסתו של הנתבע לשני ביקורים בלבד לאותה תקופה אינה יכולה לעמוד ואין היא מהימנה כלל, בייחוד מקום שהנתבע לא טרח לאושש את טענותיו באמצעות עדותן של אשתו ובתו (מה יכול היה להיות פשוט מכך), כאשר, כאמור, משמעות אי עדותן ברורה, והתוצאה היא שיש לקבל את גרסת התובע ואשתו באשר לתדירות הביקורים וטיב התלונות. מסקנה זו מצטלבת עם דברי המומחית פרופ' פרץ שאמרה כי לאור העדר רישומים התמונה אינה ברורה ואז קיימות כמה אפשרויות: שהתובע התלונן בשנת 93' על גדילת שדיים והנתבע התרשם כי המדובר בחלק ממבנה הגוף ולכן לא סביר שהתובע יופנה לבדיקות נוספות אלא מאוחר יותר בשנת 95' (או 94') כשהייתה גדילה נוספת, אפשרות שניה - שהמצב היה בולט וחריג והיה מקום להפניה. נימוק נוסף לכך שלא ניתן לקבל את עדות הנתבע וגרסת הנתבעת טמונה בכך שהמסמך נספח ב' מתייחס לביקורים מיום 1.1.92 ועד 1.4.97, בעוד שידוע כי עד שלב מסוים בשנת 93' נערכו הרישומים בכתב יד וכן חסרים הרישומים בדבר ביקורים שידוע כי נערכו (רישום בדבר הבדיקה באוגוסט 94' אצל ד"ר פרבר בנוגע לבדיקת הממוגרפיה, ובדיקת הכירורג). אין בנמצא רישום ביקורים אלה (אלה אינם מופיעים ב- נ/2). גם הביקור מיום 18.12.95 - אינו מופיע בנספח ב' (אולם כן מופיע ב- נ/2 בעמ' 6). (הרישום בדבר הביקור מיום 16.8.93 מופיע בנספח ב'). בנוסף, לא בא הסבר מדוע המסמך הרפואי שנערך ב- 91' לצורך קבלת התובע לשירותי קופת חולים שמספקת הנתבעת, לא הומצא, והסברו של הנתבע (או יותר חוסר הסברו) אינו יכול להתקבל. הנתבע גם אישר כי לא העתיק את מלוא החומר שהצטבר מהרישום הידני למחשב כי אי אפשר היה "להעתיק את כל התיק". דברים אלה אינם מתיישבים עם טענת הנתבע כי היו בסה"כ שני ביקורים בלבד. כפי שהעירה ב"כ התובע, בצדק, לא באו ראיות לענין הפעלת מערכת נורית שפעלה, כך נטען, משנת 93' וכיצד התנהלו הדברים עובר להפעלת מערכת זו. באי ביצועם של רישומים אלה אמנם לא חטא הנתבע כלפי הוראות חוק זכויות החולה, תשנ"ו-1996 הדן במהות הרשומה הרפואית ובתוכנה ובחובת הרישום והניהול, אולם מכח הפסיקה קמה חובה לביצוע רישומים ורשומות עוד בטרם נולד חוק זכויות החולה: ר' ע"א 58/82 קוטור נ' מוסייב, פ"ד ל"ט (3) 213, המתייחס גם לחשיבותם של הרישומים והמקרה הנדון יוכיח. בעניין זה נקבע, בנוסף, כי מקום שצריך היה להיעשות רישום רפואי והרישום לא נעשה - המשמעות היא כי נטל הבאת הראיות בדבר העובדות העשויות להתברר מאותם רישומים עובר אל הרופא (או המוסד שנתן שירות רפואי). נטל זה הוא נטל משני (וקל מנטל השכנוע). על הנושא בנטל זה להמציא הסבר שיהא בו לסתור את ההנחה הלכאורית בדבר הרשלנות, ומותר לציין כי בענייננו רחוקים הנתבעים מהרמת נטל זה, גם אם היה חל, שכן בעניין הנדון עדותו של הנתבע כה בלתי מקובלת עלי, ומחדלי הנתבעים בהבאת העדויות הנזכרות, מונע את הצורך מלהגיע ליישום הכלל בדבר העברת הנטל. כיום נקבע כי הנטל העובר בנסיבות אלה הוא נטל השכנוע לשלול קיומה של רשלנות ר': ע"א 3263/96 קופת חולים הכללית נ' שבודי, פ"ד נ"ב (3) 817. 13.פרופ' אברהם קוטן, הוא המומחה בתחום האונקולוגי אשר המציא חוות דעת מטעם הנתבעים, ציין בחוות דעתו את נדירות סרטן יותרת הכליה, כ- 0.05%-0.2% מכלל מקרי הסרטן), כאשר בשנת 91' התגלו בארץ פחות מ- 21 מקרי סרטן מסוג זה, ומוסיף פרופ' קוטן, בהמשך להצגת נתונים אלה, כי "התסמונת ע"ש קושינג וסרטן יותרת הכליה נדירים ביותר. לעומת זאת, נטייה להשמנה בגיל העמידה ועליה בלחץ הדם שכיחים מאד ואינם קשורים לתסמונת קושינג או לסרטן יותרת הכליה למעט מקרים ספורדים נדירים" ועל סמך זאת מוסיף פרופ' קוטן ואומר, אלא שכאן הוא גולש כבר לתחום ההשערות והסקת המסקנות: "רופא המשפחה הכיר את התובע במשך תקופה ארוכה יחסית. במשך אותה תקופה הלך מר אלפר והשמין בהדרגה, נתגלה אצלו יתר לחץ דם והתפתחה נפיחות בשדיים. כל השינויים הללו לא התרחשו בצורה דרסטית אלא התפתחו בקצב איטי ובהדרגה. שינויים כאלה, כאמור, שכיחים מאד בקרב גברים בגיל העמידה". לשיטתו, רק משהבשילו כל הסימנים בשנת 97' יכולה הייתה רופאה שלא הכירה את התובע ולא הייתה עדה לשינויים ההדרגתיים להעלות את האפשרות כי המדובר בתסמונת ע"ש קושינג. עוד נסמך, פרופ' קוטן, במסקנתו, על קצב ההתפתחות האיטי של המחלה אצל התובע, והוא חלק על כך כי כאבי הבטן נגעו לגידול. פרופ' קוטן חלק, בחוות דעתו המשלימה, על מסקנתה של פרופ' פרץ כי ניתן היה לגלות את המחלה בסוף שנת 95' וכן הוא אינו בטוח כי גילוי מוקדם היה משנה את גורלו של התובע. נימוקו המרכזי לכך הוא הקצב האיטי בו מתפתחת המחלה אצל התובע. בחקירתו הנגדית אישר פרופ' קוטן כי גינוקומסטיה ניתנת לאיבחון במישוש, ולשאלה: "אנחנו יכולים להסכים שבשנת 93' ד"ר נוסרטי ראה גינו'"? השיב פרופ' קוטן בחיוב. משנאמר לפרופ' קוטן כי המסמכים אינם תומכים בכך שהתובע השמין (הנחה עליה נסמך פרופ' קוטן בחוות דעתו תוך שראה בכך טשטוש של התפתחות גינקומסטיה) השיב כי "גינו' שהולכת ומחמירה צריכה להדליק נורה אדומה" ובהמשך אישר כי יתכן שהנתבע צריך היה לשלוח את התובע לבדיקה אחרת במקום בדיקת הממוגרפיה. פרופ' קוטן אישר כי, בהנחה (שעתה ידוע כי היא עובדה) שהנתבע ראה את המסמך מיום 15.8.93, ניתן להניח שהנתבע ידע על הגינקומסטיה בשנת 93'. למעשה בכך יש משום ערעור נדבכים מרכזיים בחוות הדעת של פרופ' קוטן אשר שלל אפשרות זו מתוך סברה שהתסמינים התפתחו לאיטם עקב התפתחות איטית של הגידול עצמו ועל כן לא ניתן היה, לשיטתו זו, להיות מודע לכך שמדובר בגינקומסטיה באותו שלב אלא רק מס' שנים לאחר מכן. 14.מכאן, ולאור העובדה שהמסמך מיום 15.8.93 אכן הוצג לנתבע, לאור העובדה שפרופ' קוטן מאשר כי בנסיבות אלה היה הנתבע ער (או צריך להיות ער) לגינקומסטיה, לאור העובדה שניתן היה לעמוד על קיומה של גינקומסטיה באמצעות בדיקה ידנית בלבד, לאור העובדה שהנתבע חשד בעצמו בהתרחשות דבר מה והפנה את התובע באוגוסט 94' לביצוע בדיקת ממוגרפיה, לאור העובדה שטענותיו של התובע בדבר ביקורים תדירים בשנים 93'-91' וטיב תלונותיו בביקורים אלה לא נסתר, הן לאור המהימנות שבעדות אשת התובע הן בגלל חוסר המהימנות והאמינות ששידרה גרסת הנתבע וסימני השאלה והתהיות שהתעוררו: הן לגבי המחדל באי הבאתן לעדות על העדות הרלבנטית והן עקב העובדה שחל פגם משמעותי בנוגע עם שמירת הרשומות הרפואיות ובחסר ברישום ביקורים שעה שהביקורים כבר תועדו במערכת ממוחשבת, ולאור כך שחוות דעתה של המומחית פרופ' פרץ תואמת יותר לעובדות בשטח ובעדותה הברורה, העקבית והבהירה של פרופ' פרץ יש משום הצגת תמונה כוללת, מאוזנת, התואמת יותר להשתלשלות האירועים בפועל, ומה עוד שתמונה זו הוצגה באורח אובייקטיבי ונטול פניות, אני מעדיף את מסקנותיה של פרופ' פרץ על פני עדויות יתר המומחים: מסקנתה הכללית של ד"ר הורן לפיה: "אין ספק שתלונותיו והשנויים הגופניים שלו הצביעו בבירור על מחלה אנדוקרינית שהלכה והחמירה ואשר לא אובחנה בזמן בו הפרוגנוזה הייתה טובה יותר" מקובלת למעשה, אם כי בלשון אחר, גם על פרופ' פרץ אשר תחום התמחותה, להבדיל מד"ר הורן, הוא האונקולוגיה אם כי יש חשיבות רבה גם לחוות הדעת מתחום האנדוקרינולוגיה (ראה למשל דבריה בעמ' 30 ש' 20 ואילך לפרוטוקול). לגבי המומחה מטעם הנתבעים, הפרופ' לבוא, אשר המציא חוות דעת בתחום הפנימי, חוות דעת זו רצופה בהשערות, היא מבוססת גם על ההנחה של התפתחות איטית של התסמינים אל מול פני הרופא באופן שהרופא אינו מבחין בתסמינים, ומסקנתו החד משמעית בדבריו, לפיה הנתבע לא התרשל במלאכתו כאשר לא גילה את הסרטן קודם לכן, אינה מקובלת עלי שכן, כאמור, במלאכת קביעת העובדות במהלך פסק הדין כמפורט לעיל, נקבעו נתונים שונים מאלה שנטען כי התקיימו בשטח. בנוסף, בחקירתו עמד פרופ' לבוא על כך שלא ניתן ולא רצוי לשלוח כל אדם לבדיקה (בדיקת גידול באדרנל או בדיקות אחרות, ר' למשל עמ' 76 ש' 8 ואילך לפרו') שכן הדבר יגרום לנזק ו"לא ישאר כסף למדינת ישראל". אמירות כלליות אלה הושמעו מבלי לבססן ומבלי להמציא נתונים ממשיים: למשל, לא ברור מה אחוז הגילויים הממשיים של מחלות שהיו מתגלות מבדיקות בגין חשד (מבוסס כמובן) ומה שעור ההוצאה בגין בדיקות אלה, לעומת שעור החסכון שהיה מתקבל בגילוי מוקדם. הפרופ' לבוא עמד על דעתו בנחרצות יתר מבלי לספק את הנדבכים עליהם הוא מבסס גישה זו. 15.המסקנה מהאמור לעיל היא שהתובע יכול וצריך היה לגלות או לגרום לגילוי הגידול שהתפתח, אצל התובע ביותרת הכליה מוקדם בהרבה משנת הגילוי בפועל היא שנת 98' וקיימים נדבכים, אף מטעם הפרופ' קוטן שמטעמו של הנתבע, המבססים קיום חשד לקראת סוף שנת 93' או במהלך שנת 94'. לרופא קיימת חובת זהירות מושגית וקונקרטית כלפי החולה והמבחן הקובע הוא מבחן הצפיות (ר' ע"א 58/82 קנטור נ' ד"ר מוסייב, פ"ד ל"ט (3) 253). השאלה היא האם הופרה החובה ע"י הנתבע כלפי התובע קנה המידה יקבע לפי הרופא הסביר (ר' ע"א 13/89 קוהרי נ' מדינת ישראל, פ"ד מ"ה (2) 142). מקובלת עלי ההערכה הזהירה והשקולה של פרופ' פרץ כי ניתן היה לגלות ולאבחן את הגידול לקראת סוף שנת 93' (וראה לעניין זה בסעיף 16 להלן). קיומן של תופעות אשר פורטו לעיל: גינקומסטיה, השמנה מרכזית ודלדול גפיים, פני ירח, כאבי בטן (במידה מסוימת) ובשוליים גם יתר לחץ דם וההתעלמות של הנתבע מקיומן, מתקשר לדבריו של כב' השופט אור בע"פ 116/89 אנדל נ' מדינת ישראל, פ"ד (5) 289: "חלק מכישוריו של רופא סביר הם לדעת לשאול, לחקור ולברר לדעת קיומן או אי קיומן של תופעות מסוימות. לא אחת, כדי לאבחן כראוי את מצבו של חולה, נדרש הרופא שלא להסתפק במה שרואות עיניו, אלא מוטלת עליו חובה נוספת לחקור... על מנת לאמת או לשלול ממצאים מסוימים, ממצאים שיש בהם כדי לסייע לאבחון נכון" (ראה ע"א 2694/90 הדסה נ' מימון, ע"פ מ"ו (5) 628). על קיומה של הגינקומסטיה הנתבע לעמוד עוד בשנת 93' שעה שהובא המסמך מיום 15.8.93 לעיון הנתבע ופרט להשערה בדבר הגינקומסטיה באה שם המלצה לאולטראסאונד ולאנדוקרינולוג. גם פרופ' קוטן, מטעם התובעים, תומך כאמור באפשרות זו (ר' הסיפא לסעיף 14 לעיל). אדגיש שוב כי מאותו מסמך לא קמה ראיה לכך שהכתוב בו אכן נכון, מבחינת אמיתות התוכן, אולם הכתוב היה אמור לעורר תשומת לב וזהירות. חוסר הזהירות והפרת החובה מתבטא גם בכך שהנתבע לא הפנה את התובע לבדיקות ממשיות או אחרות לאורך כל הדרך (למעט הממוגרפיה, בדיקה אשר גם פרופ' קוטן הגדירה כלא נחוצה ומוטעית), ואגב, הנתבע עצמו העיד כי לו היה מקבל לידיו את המכתב מיום 15.8.93 היה מפנה את התובע לאנדוקרינולוג (עמ' 70 לפרו'). משנקבע כי אכן המכתב נמסר לידיו של הנתבע בניגוד לגרסתו, הוא עצמו מעיד על עצמו כי שגה. באשר לתוצאות בדיקת הממוגרפיה, נקבע כבר כי על רופא המפנה חולה לבדיקות, לעשות לקבלת תוצאות הבדיקה לידיו. הותרת קבלת תוצאות בידי החולה והמשך נקיטה בצעדים ע"י החולה ולפי שיקול דעת החולה טומנת בחובה סכנות לא פשוטות: החולה יכול שלא להבין את תוצאות הבדיקות, ישגה באשר לאמור בהן, יפרשן פירוש מוטעה ועוד אפשרויות, אשר יגרמו לכך שהבדיקות אשר בוצעו יוותרו חסרות תועלת. בייחוד אמורים הדברים במקרה זה, שעה שהנתבע הפנה לבדיקת ממוגרפיה משום שחשש מקיום סרטן השד. בעניין זה מקשה הנתבע על מצבו באומרו שהתובע לא דיבר היטב עברית, עובדה המעלה את הסבירות שהתובע ימציא לידיו של הנתבע את המסמך אותו קיבל מהרופאה ביום 15.8.93 ע"מ שהמכתב ידבר עבורו. כאן גם משתלבת גרסת הגב' אלפר לפיה הנתבע לא החזיק בידיו מסמכים אשר הובאו לעיונו (עמ' 9 לפרו'), ועוד: כפי שהעידו המומחים השונים (ובעיקר הד"ר הורן ופרופ' פרץ) היו בפני הנתבע התרעות מספיקות לעניין אפשרות קיומה של הגינקומסטיה זאת גם מבלי צורך להיזקק למסמך מיום 15.8.93 (ראה תשובה לשאלה 19 שנשלחה לפרופ' פרץ שעה שאמרה מפורשות כי החשד לבעיה אנדוקרינית צריך היה להתעורר עם הופעת הגינקומסטיה. לדברי פרופ' קוטן, בעמ' 44 לפרו', לענין כאבי בטן, פרופ' פרץ אמרה כי אינה יכולה לשלול שכאבים אלה אינם קשורים לגידול ואינם קשורים בהכרח לבעיה פפטית. הפרופ' קוטן אינו שולל שאפשר לקשור בין הכאבים הפפטיים לבין הפרשות יתר על סטרואידים (עמ' 47 לפרו'). הנתבע, בהתמידו בגישה לפיה התובע סובל אך מצרבת ומאולקוס ועל אף תלונות ותסמינים כאמור, נמנע מלהישיר מבט לסימנים שהבהבו לפניו ונשאר, באופן שגוי, מקובע בגישתו הפשטנית. כמובן, והכלל הוא, שלא כל טעות מהווה רשלנות, אולם בענייננו אין המדובר בטעות כלל, אלא שהנתבע עמד מול נתונים אשר לא ידע לפרשם, והוא התעלם מחובתו להגיע או להפנות לאבחון הרפואי הנכון במסגרת הנתונים של המקרה. נקבע כי חובתו של הרופא אינה אך ורק להסתפק במראה עיניו אלא חובתו לברר ולהעמיק ולחקור ע"מ שיוכל לאמת או לשלול ממצאים ובכך יוכל להגיע לאבחון הנכון, במיוחד כאשר המומחה מטעם הנתבעים, הפרופ' קוטן, העיד כי הנתבע הורה על בדיקת הממוגרפיה מחמת חוסר ידע, לאחר שהנתבע היה מודע לכך, עוד בשנת 93', שלתובע יש גינקומסטיה. (ראה עמ' 43-42 לפרו'). רופא אמור לדעת מה הוא אינו יודע ולנקוט בדרכים ובהפניות אשר יביאו לגילוי הבעיה ולקבלת טיפול ע"י רופא מתאים (מומחה). גם העובדה שאינה שנויה במחלוקת לפיה מדובר בסרטן נדיר אינה שוללת את החובה לבצע בדיקות לשם שלילת או אישוש אותה תופעה נדירה (מה עוד שמחצית מהגידולים הנדונים מפרישים ובכך נוצרים לרופא סימנים לאיתור המחלה). לשאלת הקשר הסיבתי: קשר סיבתי עובדתי קיים בין אי גילוי המחלה בזמן ולבין המשך התפשטותה והחמרת מצבו של התובע. הקשר הסיבתי המשפטי מתקיים בין אם נפעיל את מבחן הצפיות (ניתן לצפות שאי גילוי מוקדם יביא להחמרה) וגם לפי מבחן השכל הישר, מתקיים קשר בין אי גילוי המחלה בזמן ולבין החמרתה. הגילוי נועד להקטין או למנוע את התפשטות המחלה (ר' ע"א 2714/02 פלוני ואח' נ' מרכז רפואי בני ציון חיפה (טרם פורסם), מיום 6.11.03). 16.בחוות דעתה המשלימה התייחסה פרופ' פרץ לאחוז הגידולים המאובחנים בשלב 1 (כאשר הגידול קטן מ- 5 ס"מ). לפי אחד המחקרים, 21% מהגידולים מאובחנים בשלב 1 ו- 20% בשלב 2. לפי מחקר אחר האחוזים משתנים ל- 6.3% ול- 49.8% (בהתאמה) ולפי מחקר שלישי 30% מהגידולים מאובחנים בשלב מוקדם של 1 או 2.ולדבריה בנקודה זו: "מכל העבודות הנ"ל עולים מספרים של 30% , 41%, או 56% עבור השלבים המוקדמים של 1 ו- 2". ובעדותה הבהירה פרופ' פרץ: "אם אנו מחברים את שלב 1 ו-2 יחד אז עבודה אחת באבחון היא 30%, בשנייה 41%, והשלישית 56%. בעבודה השלישית ... מצרפים את 1 ו-2 ביחד". זאת באשר לאיבחון. מובן מאליו הוא כי ההצלחה בריפוי גדולה יותר ככל שהגילוי נעשה מוקדם יותר, הגידול קטן יותר וטרם נשלחו גרורות.לגבי שיעור הריפוי מציינת הפרופ' פרץ בחוות דעתה כי: "תוחלת חיים ל-5 שנים הייתה 45%-30% לשלב 1, בנספח ד' כ- 60%, אולם ב- 10 שנים המספר ירד לכ- 40% ועקומת תוחלת החיים התיישרה רק לאחר כ- 12 שנה (כלומר אז החולים לא נפטרו יותר ממחלתם) וְב- 12 שנה תוחלת החיים הייתה כ- 30%. לכן נכון לומר כי הסיכוי לריפוי הינו פחות מ- 50%". גם הד"ר הורן מציינת כי המחלה של סרטן באדרנל היא ממאירה מאוד אולם אבחונה במועד וטיפול כירורגי מיידי "משפר את החיות". ממחקרים אותם בדקה ד"ר הורן עולה כי כאשר האיבחון נערך בשלבים 1,2 - ל- 60% קיימת תוחלת של 101 חודשים (8.4 שנים) - ובשלבים 3 ו-4 - ל- 10% קיימת תוחלת של 15 חודשים. במקרים של כריתה שלמה של הגידול - התחולה היא 74 חודשים (6.16 שנים), ולאחר כריתה בלתי שלמה- 12 חודשים. לגבי שיעורי האיבחון הסכימה ד"ר הורן עם האמור בחוות הדעת של פרופ' פרץ, וגם לגבי שיעור הריפוי. כיום, ידוע כי לתובע היו גרורות עוד בשנת 1998. לגבי קיומן של גרורות בשנת 1995, התשובה איננה ברורה: פרופ' פרץ אמרה כי אינה יכולה לדעת את התשובה לכך, אך הוסיפה, וכפי שכבר נזכר לעיל כי: "מכאן הקשר בין גודל הגידול לבין הסיכוי לריפוי". לגבי הסיכוי לקיומן של גרורות בשנת 93' אמרה הפרופ' פרץ כי לדעתה הסיכוי היה קטן מאוד. לגבי סיכויי הריפוי לו היה הגידול מאובחן בשנת 93', העריכה זאת הפרופ' פרץ ב -"לפחות 50%" תוך הסתייגות, שכן בשנת 98' סברו שלא היו גרורות, (סברה שכאמור הסתבר כי אינה נכונה) ועל כן, כפוף להסתייגות זו, היא אף העריכה את הסיכוי בלמעלה מ- 50% (עמוד 60 לפרוטוקול). 17.אם נסכם את דברי פרופ' פרץ והאמור לעיל עד כה, היה סיכוי קטן מאוד לכך שבשנת 93' היו גרורות, וניתן היה (יש סבירות) לראות את הגידול בשנת 93' ב- C.T. ובאולטראסאונד וכמובן שאז הגידול היה בשלב ראשון, ובהמשך כאמור העמידה פרופ' פרץ את סיכויי הריפוי בשנת 93' על 50%. אומנם הפרופ' פרץ אמדה את הסיכוי בהמשך, "בשנת 93' יותר מ- 50% אבל שוב הסתייגתי לאור האמור לעיל". דהיינו, אם נבקש לקבל את דבריה של המומחית לאחר שיקלול כל האמור בהם ניתן להגיע למסקנה לפיה סיכויי ההחלמה לשנת 93' עמדו על 50% לפחות כאשר הסיכוי של "למעלה" מ- 50% מתאזן או מתקזז עם ההסתייגות שהועלתה על ידי הפרופ' פרץ. על כן, ולאור האפשרות אותה העלתה המומחית, הפרופ' פרץ, ולאחר שנקבע כי התובע אכן מסר לנתבע את המסמך הרפואי מיום 15.8.93, המסקנה היא כי הנתבע אמור היה לשלוח את התובע לאיבחון אצל מומחה אנדוקרינולוג בסוף שנת 93' (ולכל היותר באוגוסט 94'). פרופ' פרץ אמרה כאמור, כי הסיבה שהתובע (ככול חולה סרטן אחר) אינו בר ריפוי, הינה עקב קיומן של גרורות. גם פרופ' פרץ וגם פרופ' קוטן מסכימים כי בשנת 1993 לא היו גרורות לגידול ביותרת הכליה. גם הנתבעים בסיכומיהם (סע' 7 בעמ' 12) אינם חולקים על כך כי בשלב זה או אחר היו לתובע סיכויי ריפוי (וזאת להבדיל מסיכוי לתוחלת חיים מוגבלת עקב גילוי מאוחר). גם פרופ' קוטן מדבר בחוות דעתו (בעמ' 4) על סיכוייו של התובע להבריא. דהיינו, בשנת 93' היו לתובע סיכויים להבריא, להחלים, ממחלתו לעומת זאת, לאור הגילוי המאוחר (בשנת 1998) לתובע 0% סיכויי החלמה וכל המומחים מאוחדים בדיעה שדינו נגזר. על-כן סיכויי החלמתו של התובע עומדים על מחצית. (בפסה"ד בת"א 1642/88, עזבון המנוחה בתיה בר יוסף ואח' נ' פרופ' טבע ז"ל ואח', פס"ד מיום 20.8.01, פחתו סיכויי המנוחה, באותו עניין, להחלים, מ- 66% ל- 41%. דהיינו נגרם לה אובדן סיכויי החלמה בשיעור 25% והנזק חושב על בסיס כך. בענייננו, הגילוי המאוחר הביא ל- 0% סיכויי החלמה והשאלה היא רק כמה שנות חיים (מעטות) נותרו לתובע. 18.ראש הנזק של אובדן הסיכוי להחלים הוכר כנזק בר פיצוי בשנת 1984 בפסק הדין בעניין ע"א 231/84 קופת חולים של ההסתדרות נ' יוסף פאתח, פ"ד מ"ה (3) 312 (וכן ראה פסקי הדין שבאו בעקבותיו כגון: ע"א 2245/91 ד"ר ברנשטיין נ' עטייה, פ"ד מ"ט (3) 709, ע"א 2939/92, קופת חולים נ' רחמן, פ"ד מ"ט (2) 369, וע"א 1982/95 אבו סעאדה נ' משטרת ישראל ואח' פ"ד נא (2) 704).בפסק הדין בעניין פאתח הלך בית המשפט בעקבות ההתפתחות שחלה במשפט האמריקאי תוך עריכת אבחנה בין דיני הראיות, והוכחת עובדה במאזן ההסתברויות. לצורך קביעתה של עובדה ננקוט במאזן ההסתברות ואילו הנזק של אובדן סיכויי החלמה בכל שיעור - הוא בר פיצוי. כלומר, אבדן סיכויי החלמה בשיעור, לדוגמא, של- 30%, הוא בר פיצוי בסכום השווה שערכו ל- 30% משווי הפיצוי המגיע עבור סיכוי החלמה מלא, דהיינו של 100%. וכאמור, לצורך הוכחת אובדן הסיכוי להחלים באותו שיעור יש להוכיח במאזן ההסתברויות, דהיינו למעלה מ- 51%. פסק הדין בעניין פאתח מציין כי לצורך עוולת הרשלנות יש, כידוע, להוכיח 5 יסודות: קיום חובה, הפרת החובה, גרימת נזק, קיום קשר סיבתי בין הפרת החובה לבין הנזק, והיקף הנזק. כבר לעניין המרכיב השלישי - יש לאתר את הנזק ולקבוע מה טיבו, ורק לאחר מכן נערך המעבר לשלב הרביעי, הקשר הסיבתי, ולשלב החמישי של היקף הנזק. וביהמ"ש מוסיף ואומר: "התהליך הוא של אומדן "מה היה קורא אילו" שאחד ממרכיביו הוא גם תחזית לאחור". הבהרה נוספת באה בספרם של ד"ר אזר, וד"ר נירנברג - רשלנות רפואית (מהדורה שניה). נאמר שם (בעמ' 740): "הסיכויים להחלים אינם יכולים להיקבע כעובדה שכן הרשלנות יחד עם המחלה או הפגיעה הביאו לכך שהחולה לא החלים. כושר ההחלמה נובע מעוצמת המחלה במשולב עם אפשרויות הריפוי והתרופות הקיימות בצירוף מצבו הפיסי של החולה בעבר ... מצב זה מהווה בסיס לקביעה בעניין סיכויי ההחלמה". 19.גובה הנזק: כאמור, לאור כך שנקבע כי סיכויי ההחלמה של התובע עמדו על 50% יש לשום את מלוא נזקיו ולנכות מהם מחצית. כיום, אין חולק על כך כי התובע איבד כליל את כושרו לעבוד, הוא זקוק לעזרה (שאל טיבה אתייחס בהמשך) בפעילות יום יומית ולהשגחה. לעניין זה הוגשה חוות הדעת של פרופ' עורי ופרופ' טלר (תחום השיקום) מטעם התובע. בחוות דעתו מציין פרופ' עורי כי יש צורך להתאים את דירת התובע לתנועה של כיסא גלגלים ולקומה מתאימה (או עם מעלית), זאת עקב העובדה שבעתיד הלא רחוק יגיע הצורך בשימוש בכסא גלגלים. עקב חולשה, עייפות, וחרדות זקוק התובע לעזרת הזולת כאשר עזרה זו משתרעת על פני כל היממה, אם כי בחקירתו סייג פרופ' עורי את דבריו בנקודה זו. כן הומלץ על ייעוץ דיאטטי, מכונית, טיפול נפשי, טיפול וייעוץ מיני. הפרופ' עורי אישר שהתובע יכול, לפחות כיום, להשתמש במוניות. המומחה מטעם הנתבעים ד"ר לנגר (גם הוא מומחה לשיקום) התייחס לעזרים מסוימים להם זקוק התובע, לכך שהתובע אינו זקוק כיום לעזרה בפעולות היום יומיומית אם כי הוא זקוק להשגחה, ולפעמים לתמיכה בהליכה למרחקים או ירידת מדרגות, אך הוא זקוק לעזרה מלאה במשק הבית, קניות סידורים ובישול, וכי אינו יכול לגור בגפו. יש צורך לשכן את התובע בדירה בקומת קרקע או עם מעלית. לגבי ניידות ציין ד"ר לנגר את הצורך בהסעות, ולסיכום - נכותו תחמיר. גם כיום זקוק התובע, לשיטת ד"ר לנגר, לכך שמישהו צריך להיות בבית עם התובע אף כי לעזרה פעילה הוא זקוק פחות (התובע אינו זקוק לעזרה בכל הפעולות). אין התובע מסוגל לדאוג לצרכי הבית ולדעתו של ד"ר לנגר התובע אינו זקוק לטיפול פסיכולוגי. בנו של התובע העיד כי מדי פעם התובע מצליח לגשת לשירותים לבד וכי יש תנודות במצבו. דהיינו יש צורך להביא כיום בחשבון את העובדה, שאינה שנויה במחלוקת, שמצבו של התובע יחמיר וטווח פעילותו המוגבל ממילא, יצטמצם או יעלם כליל. לעניין העלויות העידו פרופ' טלר מטעם התובע ומר האס מטעם הנתבעים ולכך אתייחס בהמשך (המחלוקת ביניהם היא בשאלת העסקת עובד זר). 20.עזרת הזולת: ב"כ התובע ביקשה להעמיד את הפיצוי לעתיד בגין פריט זה בשעור של 30,000 ₪ לכל חודש, זאת בהתאם לעלות העסקת עזרה ע"פ המפתח אותו הציע פרופ' טלר אשר המציא חוות דעתו בתחום היעוץ השיקומי, ובה פירט את עלויות הצרכים השונים להם זקוק התובע, תוך שהמליץ על התקשרות עם חב' סיעוד שלה יתרונות על פני עובד זר: קיימת התחייבות לטיפול שוטף כך שקיים כיסוי מקום בו העובד עוזב (עקב שחיקה או סיבה אחרת), מדיניות העסקת עובדים זרים עשויה להשתנות, ומתווספים לכך דברי מר האס, העד מטעם הנתבעים, אשר אישר כי מאחר שמדובר בתובע שעלה ארצה מרוסיה, הרי עולים ממגזר זה, ככל שהם חדשים יותר אינם מסכימים להכניס עובד זר לביתם, וככל שהם ותיקים המגמה משתנה. עלות שעת עבודה להערכת פרופ' טלר עמדה ע"ס 34.05 ₪ לשעה, בתוספת 50% לשעות הלילה (21:00-7:00) ותוספת 10% בשבתות וחגים. לפי חישוב זה תעמוד ההוצאה לחודש ע"ס 33,528 ₪ ל- 24 שעות, ויש להוסיף לסכום זה סך של 1,500 ₪ להוצאות מחיה של העובד בבית המשפחה. כאמור, עד היום התובע לא החזיק עזרה בפועל אך אין פירוש הדבר שאינו זכאי לפיצוי בגין העזרה אותה הוא קיבל מבני משפחתו (זכות הקמה לו, בין היתר מכח כללי עשיית עושר). יש להביא בחשבון שהתובע מסוגל לנוע ברחבי הבית לפעולות בסיסיות (כגון רחצה) אך הוא זקוק לעזרה ולהשגחה ואף שפיזית הוא מסוגל, למשל, להכין לעצמו שתיה, לא ניתן לדרוש ממנו לטלטל עצמו לכל פעולה ממין זה גם אם המדובר בפעולה פשוטה. ב"כ התובעים בקשה לפסוק בגין העבר פיצוי בשיעור 15,000 ₪ לחודש. ב"כ הנתבעים הציעה כי הפיצוי יעמוד ע"ס 5,956 ₪ לחודש (לפי העלויות אותן קבע מר האס). להערכתי, אף שהתובע מסוגל לאכול לבד, אין הוא מסוגל להכין לעצמו אוכל, וכן הדבר בכל יתר הפעולות. התובע, אין לשכוח, מקבל טיפולים שונים (כיום באמצעות כדורים), הוא נזקק למשככי כאבים עזים להתמודדות עם כאבים בדרגה גבוהה, ועל כן יכולתו לתפקד ולדאוג לעצמו מצומצמת ביותר. משכך, ומשהעזרה משתרעת על פני מרבית שעות היממה, שבעה ימים בשבוע, יש להעריך את העזרה בסך 8,000 ₪ לחודש, ובסה"כ עבור 69 חודשים (מיום גילוי המחלה 2/98 ועד היום) סך של 552,000 ₪. לגבי העתיד: מדובר בתקופה של עד 4 שנים. המומחים דיברו על יתרת תוחלת חיים לתקופה שבין שלוש לארבע שנים, תוך שציינו כי התובע היכה את הסטטיסטיקה של עצמו. לכן ניתן להתחשב בפרק זמן הקרוב יותר לארבע שנים מאשר לשלוש. בהתחשב בעלות אותה ציין פרופ' טלר, בהתחשב בכך כי כיום אין צורך בעזרה בהיקף אותו מציע פרופ' טלר, ובהתחשב בכך כי בעתיד המצב יוחמר, ניתן לפסוק למלוא התקופה על דרך האומדן, סך של 700,000 ₪ (משך התקופה לצורך החישוב עומד על 42 חודשים ויש לחלק תקופה זו, באורח גס, לשניים, כאשר עבור החלק הראשון ישולם סכום של 8,000 ₪ לחודש ועבור החלק האחרון ישולם הסכום כפי שהוערך ע"י פרופ' טלר בעיגול כלפי מטה). 21.אובדן כושר השתכרות ופנסיה: התובע איבד את כושרו לעבוד החל מחודש אפריל 1998 זאת ע"פ עדותו. שכרו של התובע עמד, בממוצע, לשנת 1997 ע"ס 5,757 ₪ (ראה סיכום תשלומים לשנת 1997 בתלוש חודשי דצמבר לאותה שנה, נספח י' לתצהיר התובע). לפיכך עבור העבר יש להעמיד את הפיצוי על סך 397,233 ₪ כאשר סכום זה ישא הפרשי הצמדה וריבית כדין החל מאמצע התקופה (דהיינו מלפני 39.5 חודשים) ועד התשלום המלא בפועל. (ב"כ הנבעים הגיע לסכום חודש בסך 5,572 ₪ אולם זאת לממוצע חצי שנתי בלבד). בגין העתיד: התובע כיום הינו כבן 53, דהיינו נותרו לו 12.5 שנות עבודה עד להגיעו לגיל 65 (כפי שביקשה ב"כ התובע ולא מעבר לגיל 65). הצמדת שכרו של התובע מחודש אפריל 1998 להיום וחישוב הפסד השתכרותו למשך 12.5 שנים, מעמיד את הפיצוי ע"פ פריט זה, בערכו היום, ע"ס 817,400 ₪.לגבי פנסיה, צודקת ב"כ הנתבעים כי התובע לא צבר זכויות פנסיה משמעותיות אם כי הופרשו כספים לקופת גמל. לא באו נתונים לענין זה ונראה כי יש בסיס לטענת הנתבעים לפיה התובע היה צובר זכויות בשיעור 2% לשנה משנת 1991 ועד הגיע התובע לגיל 65 דהיינו בשיעור 48% (ב"כ הנתבעים הגיע לחישוב של 16% בלבד שכן החישוב אותו ערכה הוא ל- 8 שנים בלבד). לפיכך, הפיצוי בגין פריט זה למשך 14 שנים מהגיע התובע לגיל 65 ובהיוון כפול עומד ע"ס 309,600 ₪ כערכם היום. 22.התאמת דיור: אין מחלוקת כי יש להתאים את מגורי התובע באופן מתאים הן מבחינת קומה (או מעלית) והתאמת פנים הדירה לכיסא גלגלים. פריט זה לא נכלל בכתב התביעה כפי שציינה ב"כ הנתבעים אולם המומחה מטעם הנתבעים, ד"ר לנגר התייחס לצורך זה בחוות דעתו, בעמ' 4 בפרק צרכים בסעיף מגורים: "הפתרון העדיף הוא מגורים בקומת קרקע או עם מעלית" והמומחה מטעם התובע, פרופ' עורי, נחקר על כך בחקירתו הנגדית (עמ' 2 לפרוטוקול מיום 13.11.03 ש' 22). מכאן, שקמה הסכמה להרחבת חזית בקשר עם פריט זה. ר' זוסמן, סדרי הדין האזרחי, מהד' שביעית עמ' 155, 329, 361. . ב"כ התובע עתרה לסכום גלובלי בסך 40,000 $ אולם, הפרופ' טלר לא קבע עלות בגין פריט זה. מכאן, ולאחר שהוכח הצורך במקום פריט זה ניתן, על דרך האומדן אולם על הצד הנמוך בהיעדר ראיות מספיקות, לפסוק לתובע פיצוי בסך 75,000 ₪ בגין פריט זה. 23.ניידות: המומחים מטעם הצדדים אינם חולקים כי התובע אינו יכול לנהוג מחמת מצבו. קיימת הסכמה מטעם הצדדים על הנתונים שהציג המומחה קצין המתייחס לעלות רכב פרטי 1,300 סמ"ק בעלות חודשים של 1,924 ₪ ואילו עלות נסיעה במונית הועמדה ע"ס 1,631 ₪ ל- 500 ק"מ ו- 2,362 ₪ ל- 1,000 ק"מ. נראה כי בנסיבות העניין הבסיס המתאים הוא נסיעה במונית בהיקף של 500 ק"מ לחודש. לפיכך, פריט זה, לגבי העתיד, עומד על סך 65,240 ₪ (עבור 3 שנים ו- 9 חודשים) ואילו לעבר הסכום המתאים, באורח גלובלי, שכן התובע נעזר בעיקר בבני משפחתו, הינו הסך של 30,000 ₪ כערכם היום. 24.אביזרים פיזיוטרפים וטיפולים: ב"כ התובע התייחסה לצורך של התובע בכיסא גלגלים וכיסא שירותים (עלות חודשית של שניהם בסך 188 ₪ לפי פרופ' טלר ועלות של כ- 100 ₪ לפי מר האס), ולצורך בהליכון. הנתבעים לא התייחסו לפריטים אלה בסיכומיהם. למעשה העלות של פרופ' טלר מבוססת על הוצאות לכיסא גלגלים בסך 7,800 ₪ וכיסא לשירותים ולמקלחת בעלות 3,500 ₪. מר האס נוקט בעלויות שונות (לפי סוגי הכיסא). לאחר ששמעתי את הסברי המומחים נראית לי הערכתו של פרופ' טלר ולפיכך ישאו הנתבעים בסך כולל של 11,300 ₪ עבור שני הפריטים הנ"ל. לענין פיזיוטרפיה: אומנם התובע זכאי לקבל 12 טיפולים מקופת חולים בשנה אולם פרופ' טלר קובע כי התובע יזדקק ל- 48 טיפולים כאלה בשנה. נראה כי יש לקבוע את הפיצוי בגין פריט זה באופן גלובלי (פרופ' טלר העריך עלות טיפול ב- 130 ₪) ולפיכך אני מעמיד את המצוי בגין פריט זה בשיעור של 14,000 ₪. 25.יעוץ דיאטטי: גם פריט זה, כך נטען ואכן כך הוא, לא נזכר בכתב התביעה. ד"ר לנגר ומר האס לא התייחסו לכך בחוות דעתם אולם פרופ' טלר נחקר על כך בחקירתו הנגדית (עמ' 22 לפרו' מיום 13.11.03). בסופו של דבר לא השתכנעתי כי מדובר בפריט אשר יצריך הוצאה חודשית קבועה ואשר התובע לא יקבלו במסגרת הטיפול הרפואי השוטף. 26.יעוץ וטיפול מיני: גם פריט זה לא נזכר בכתב התביעה. אמנם הפרופ' טלר נחקר על כך אולם הוא העיד כי הוא נסמך על דברי פרופ' עורי אשר אישר כי זו תוספת שלו (עמ' 4 לפרו' הנ"ל) בעניין זה נראית לי דווקא דעתו של ד"ר לנגר שבמצב הנוכחי, נושא זה אינו בראש מעייניו ויכולתו של התובע, עם כל הצער הכרוך בכך. 27.יעוץ נפשי: גם לגבי פריט זה נטען כי הוא לא נכלל בכתב בתביעה. ד"ר לנגר לא התייחס לפריט זה בחוות דעתו, אך הפרופ' טלר נחקר על כך ארוכות (באופן יחסי). לענין יתר המשפחה, צודקת ב"כ הנתבעים כי אין הם תובעים ואין מקום לפסוק לזכותם פיצוי בגין פריט זה. באשר לתובע עצמו, אף שהפרופ' טלר העיד על עצמו שהוא בעל ידע בתחום הפסיכולוגיה (אף שאינו מוסמך בתחום זה) הוא העיד כי התייחס לצורך בגין פריט זה לאור דבריו של פרופ' עורי בחוות דעתו ולא על שיחה ישירה בענין זה עם התובע ובני משפחתו. עוד אמר כי ככל הנראה התובע לא יזכה לטיפול מתאים מקופ"ח או במסגרת המחלקה האונקולוגית. בחקירתו המקיפה של פרופ' טלר יש משום הסכמה להרחבת חזית. פרופ' טלר העריך כי לתובע צורך בטיפול, אחת לשבוע, בעלות (לשעה) בסך 250 ₪. בעניין זה ומאחר שלא ברורה לגמרי מידת שאיפתו של התובע לטיפול כזה, יש מקום לפסוק בדרך של אומדן ואני מעמיד את הפיצוי בגין פריט זה ע"ס 18,000 ₪. 28.ביקורת במרפאת שיקום: פרופ' טלר העריך את העלות של ביקורת זו בהתאם לצורך שקבע פרופ' עורי אלא שבחקירתו הנגדית חזר בו פרופ' טלר מעמדתו וקבע כי התובע אינו זקוק לשיקום (עמ' 21 ש' 5-4). 29.כאב וסבל וקיצור תוחלת חיים: התובע נמצא בתהליך של נסיגה פיזית מתמידה: יכולת התפקוד שלו פוחתת ותפחת אט אט, כאביו יגברו והוא יזדקק להמשך טיפול במשככי כאבים, זאת בנוסף לזריקות אותן הוא מקבל מדי יום כמו גם נטילת כדורים כימותרפיים, התובע עבר מס' ניתוחים, הן לצורך כריתת הגידול ביותרת הכליה והן להסרת גרורות בכבד. הוא נזקק לבדיקות, בירורים וטיפולים, הופך להיות תלוי יותר ויותר בזולת, ולמעשה, וזה הגרוע מכל, התובע יודע כי דינו נגזר ולמעשה הוא חי על זמן שאול, כאשר מדובר, להזכיר, בתובע שאינו מבוגר למדי, דהיינו תחולת חייו במצב רגיל הינה ארוכה למדי. יש להביא בחשבון כי סבלו יגבר ומצוקתו הנפשית תעמיק. ישנם מספר גורמים המשתתפים במשקל שעורו של הפיצוי בגין פריטים אלה: גיל הנפגע - ככל שהגיל צעיר הפיצוי כמובן יגדל. בענייננו התובע חלה לקראת אמצע שנות הארבעים. זהו גיל צעיר יחסית. גורם נוסף הוא חומרת הפגיעה ותוצאותיה - יש להביא בחשבון טיפולים, אשפוזים וניתוחים אותם קיבל התובע או להם הוא צפוי. גורם חשוב אחר הוא התחשבות באירועים עתידיים - האם בעתיד המצב ישתפר אם לאו. בענייננו - הדברים ידועים. (ראה בקשר לכך בספרם של אזר ונירנברג בעמ' 742). גישה ראויה בעיני היא זו אשר באה בפסק דינו של השופט א. רובינשטיין בת.א (ירושלים) 799/94 שירוני נ' יורים ואח': "לענין הכאב והסבל לא למותר יהיה להביא מגישת המשפט העברי שם מכונה ראש נזק זה בשם "צער". הקריטריון להערכת ראש נזק זה הוא האומדן עד כמה היה הניזוק נכון לשלם כדי למנוע צער זה...". ב"כ הנתבעים הפנתה, לדוגמא, לפסק הדין בת"א (ירושלים) 3532/01 חזון רות נ' שירותי בריאות כללי, שם נפסק לתובעת סך של 250,000 ₪ בגין כאב וסבל עקב איחור באיבחון סרטן שד. אלא, שכל מקרה ע"פ נסיבותיו כאשר נקודת המוצא היא שאין שעור ואין אומדן לפיצוי בגין הכאב והסבל כמו גם לקיצור תוחלת החיים. וכי מה ניתן לומר על שווי יתרת חייו של התובע, יתרה שאינה קצרה ואשר לא יזכה לממשה? בענייננו, הסכום הראוי בעיני היה גבוה מהסכום אותו אפסוק, אולם בהתחשב בפסיקה במקרים אחרים (בעיקרם מנחים אמנם), אני מעמיד את הפיצוי בגין שני הפריטים גם יחד על סך 400,000 ₪. 30.ניכויים: הומצאו בהסכמה חוות הדעת של האקטואר וילוז'ני בקשר עם התשלומים אותם קיבל ויקבל התובע מהמל"ל. התובע, כאמור בפרק הניכויים לסיכומיו (עמ' 37) אינו חולק על חישובים אלה ומסכים כי ינוכו מהסך הכולל של הפיצויים במידה שתאומץ אחת החלופות לתוחלת חיי התובע. מאחר שכך אני מורה על ניכוי סך המתאים לתוחלת על 3 וחצי שנים דהיינו 630,720 ₪. 31.התוצאה היא שהנתבעים ישלמו לתובע מחצית מהסכומים אשר נפסקו כפיצוי בגין הפריטים השונים כמפורט לעיל, לאחר ניכוי תשלומי המל"ל כאשר הסכומים נושאים הפרשי הצמדה וריבית כדין מהיום ועד התשלום המלא בפועל (למעט בנוגע לסכומים בגין הפסד השתכרות בעבר שאז יחול האמור באותו עניין), בצירוף הוצאות המשפט של התובע לרבות בגין מלוא הוצאותיו עבור חוות הדעת, חקירות המומחים מטעמו, אגרת משפט, וכן שכר טרחת עורך דין בשעור 20% מהסכום שישולם לתובע ובצירוף מע"מ. רפואהתביעות רשלנות רפואיתרשלנותרשלנות רפואית (סרטן)סרטןרשלנות רפואית (באבחון)