1. זהו ערעור לפי סעיף 123 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב] התשנ"ה-1995 על החלטת הוועדה הרפואית לעררים מיום 21.12.11 (להלן: הוועדה), אשר קבעה למערערת 69% נכות צמיתה מיום 1.1.11 (להלן: ההחלטה). 2. טענות המערער: 2.1 לעניין כיס מרה - הוועדה אומנם קיבלה את הערעור בהתייחס לכריתת כיס מרה וקבעה בעטיו של ליקוי זה 0% נכות אולם לא הפנתה המערערת למומחה בתחום זה. ולא תיארה את מידת ההפרעה שלאחר הניתוח שביצעה המערערת. 2.2 לעניין כירורגיית בטן - טעתה הוועדה עת לא נימקה השוני בין מסקנתה בעניין הצלקת ובקע בטן לבין מסקנת המומחה בן דוד המפנה לדלקת כרונית בקיבה. הוועדה לא קבעה באם קיימת נכות בעניין האמור ואף לא הפנתה את המערערת למומחה בעניין האמור. 2.3 טעתה הוועדה עת הכלילה את הנכות בגין דלקת כרונית בקיבה שהיה אמור לזכות אותה בפריט ליקוי 12 (3) (א) (iii) בקביעתה לעניין מצב לאחר ניתוח בטן פריט ליקוי 14 (1) (ד). 2.4 לעניין דלקת כרונית בוושט - הוועדה לא התייחסה למסמכים ולתלונות המערערת בעניין האמור ולא הפנתה המערערת למומחה בתחום זה. טעתה הוועדה עת הכלילה הנכות שהיה על הוועדה להעניק למערערת בגין תחום זה בנכות שהעניקה למערערת בגין מצב אחרי נתוח בטן. 2.5 בעניין הבקע בבטן - היה על הוועדה להתאים גם ברכיב זה פריט ליקוי נפרד ולא להכלילו בפריט הליקוי שנקבע בגין מצב אחרי ניתוח בטן. הועדה קבעה מפורשות קיומו של בקע אולם התאימה פריט ליקוי כולל העוסק במצב אחרי ניתוח בטן. 2.6 לעניין האנמיה - שגתה הוועדה עת קבעה כי האנמיה ממנה סובלת המערערת חוסלה כאשר למערערת מסמכים שונים לאורך השנים 2009-2011 לעניין קיומה של אנמיה וערכי המוגלובין נמוכים - טעתה הוועדה עת לא בדקה רמת המוגלובין לפני ואחרי הניתוח. מאחר וקביעת המומחה בן דוד לעניין האנמיה היתה אנמיה כרונית קשה הדורשת טיפול מתמיד בעוד הוועדה סברה אחרת היה עליה לנמק מסקנתה ביתר שאת. גם קביעת הוועדה לעניין בחירת פריט הליקוי בתחום זה בין סעיף 2 א' לסעיף 2 ב' אינה נהירה. 2.7 בתחום הפסיכיאטרי - הוועדה לא התייחסה כלל לטענות בתחום זה הוועדה התבססה על בדיקה שטחית בעוד ד"ר שם דוד הסתמך על מסמכים מהשנים 2003 - 2009 מהם עולה כי המערערת סובלת מבעיות נפשיות חמורות. הוועדה מבססת קביעתה על סמך בדיקה רגעית ומתאימה נוכח בדיקה שגויה זו פריט ליקוי שאינו תואם מצבה של המערערת. 2.8 טעתה הוועדה עת לא התייחסה למסמסכים ותלונות בתחום, לחץ הדם, סוכרת, ליקוי ראיה, קשיי נשימה בעקבות הניתוח, תעוקת לב, 3. טענות המשיב: 3.1 מדובר בערעור על החלטת ועדה רפואית שהתכנסה לאחר פסק דין מיום 27.10.11, במסגרתו הוחזר עניינה של המערערת לדיון חוזר עם הנחיות מפורטות, בפני אותו הרכב. על הועדה היה להתייחס לארבעה עניינים - אחד, לעניין דלקת כרונית בושט וגם בקיבה האם קיימת נכות לפי סעיפי ליקוי אלה; שתים, לגבי בקע בקיבה, האם יש מקום לשנות את ההחלטה ולקבוע נכות לפי סעיף ליקוי 20ג' לתקנות; שלוש, האם יש מקום להקנות אחוזי נכות בגין כריתת כיס המרה; ארבע, לגבי אנמיה, ככל שהמערערת תציג בפני הועדה מסמכים לגבי רמת ההמוגלובין שקדמו ליום 22.3.11. משהוחזר העניין בעקבות פסק דין עם הוראות מחייבות, על הועדה להתייחס רק להוראות פסק הדין. 3.2 לעניין כיס המרה - הועדה קיבלה את הערעור וקבעה אפס אחוזי נכות. לא נטען ולא הוצגו בפני הועדה מסמכים שמעידים על הפרעה המהווים תנאי לקביעת נכות בשיעור 10% ומעלה לפי סעיף ליקוי 16. למען הזהירות, גם אם היתה נמצאת הפרעה בינונית, הנכות לפי סעיף 16(7)(ב) היא ממילא נכות מנופה. אין עדות לסינדרום אחרי ניתוח, אין עדות לטיפול, או אפילו התייעצויות עם מומחים בתחום הגסטרו. 3.3 לעניין הכירורגיה בטן - באשר להרכב הועדה, הועדה כללה מומחה בכירורגיה, לא היה מקום לשלוח אותה ליעוץ. אדגיש, כי בפסק הדין לא נקבע כי הועדה תתייחס לחוות הדעת. למעלה מהצורך, הועדה התייחסה אליה. מדובר בחוו"ד משנת 2009, הועדה הדגישה כי במסמכים הרפואיים שהוצגו בפניה משנת 2010 ו-2011, אין איזכור של אבחנות אלה, ומשכך, בדין קבעה, כי אין דלקת כרונית בושט או בקיבה. זו קביעה רפואית המסורה לשיקול דעתה הבלעדי. הועדה הוסיפה, כי בכל מקרה גם ככל שהיתה נקבעת נכות, היא חלק מנכות שנקבעה לאחר ניתוח בטן. הועדה לא צריכה מיוזמתה להפנות את התובעת לבדיקות רפואיות. בפסיקת בית הדין נקבע, כי ככלל אין לזכות מבוטח פעמיים בגין אותו ליקוי, אם הליקוי או המגבלה נלקחה בחשבון בסעיף ליקוי אחר שיושם, ובענייננו, מדובר בסעיף 14(1)(ד), בעטיו נקבעה למערערת נכות בשיעור של 40%. 3.4 באשר לטענה לגבי האנמיה - טוענת המערערת כי הועדה לא דנה בממצאי חוות הדעת. אדגיש כי ההסכמה לא כללה צורך בהנמקה והתייחסות לחוות דעתו של ד"ר בן דוד. למעלה מן הצורך הועדה התייחסה לחוות הדעת, קבעה כי בשל פרק הזמן שחלף במהלכו התובעת עברה ניתוח לכריתת הרחם בשל דימומים חוזרים, יש כדי להסביר את השוני במדדי האנמיה. הועדה הוסיפה והסבירה, כי הוצגו בפניה רק מסמכים לפני הניתוח, עת סבלה מדימומים וככל הנראה לאחרי הניתוח יש הטבה. אך בכל מקרה, לאור הספק, קבעה את דרגת נכותה מתאימה לרמת המוגלובין של 11-9, לפי סעיף ליקוי 2, דרגת ביניים א-ב. 3.5 לגבי הטענות בדבר התעלמות ממסמכים בעניין ליקויים נוספים, פסיכיאטריה, סכרת - הועדה בדין התייחסה רק להסכמות שבפסק הדין, שלא כללו את עניינים אלה. 3.6 לעניין הבקע - את הנכות בגין הבקע הועדה כללה באותו סעיף של מצב לאחר ניתוח בטן וגם בגין התרופפות קיר הבטן, המדובר בקביעה רפואית. בנסיבות אלה אין מקום להשיב את עניינה של המערערת לועדה. דיון והכרעה: 4. השאלה להכרעה במקרה שבפנינו היא האם מילאה הוועדה אחר ההוראות המפורשות שבפסק הדין. הלכה פסוקה היא כי: "משהוחזר עניינו/ה של המערער/ת לוועדה, עם הוראות, יהיה על הוועדה להתייחס אך ורק לאמור בפסק הדין" (דב"ע נ"ה/01-29, מנחם פרנקל נ' המוסד לביטוח לאומי, פד"ע כד 160, בעמ' 162). 5. הוועדה, במקרה דנן, התכנסה בעקבות פסק הדין שניתן על ידי כב' השופט אסף הראל מיום 27.10.11 בו נקבע כי: "...כי עניינה של המערערת יושב לוועדה הרפואית לעררים בהרכב זהה על מנת שתתייחס לנקודות הבאות: א. לכך שבחוות דעת דר' אהרון בן דוד מיום 17.12.09 נזכר ליקוי של דלקת כרונית של הושט וגם דלקת כרונית בקיבה. הוועדה תקבע אם קיימת נכות בענייינים אלה. ב. לגבי בקע בקיבה - תפרט הוועדה לאור הממצא שנקבע על ידה בדבר קיומו של בקע בדופן הבטן משמאל - ולאור טענת המערערת כי פריט הליקוי הנכון שיש ליישם הוא 20 (ג) שם נזכרת המילה "בקע" - האם יש מקום לשנות את החלטתה. ג. לגבי כיס מרה - לאור אזכור לעניין כריתת כיס המרה בחוו"ד דר' שם דוד (פסכיאטר) וככל שמערערת תציג בפני הוועדה מסמך שקדם ליום 22.3.11 המעיד על כריתת כיס המרה - תבחן הוועדה האם יש להקנות בשל כך אחוזי נכות. ד. לגבי אנמיה - ככל שהמערערת תציג בפני הוועדה מסמסכים לגבי רמת ההמוגלובין בדם שקדמו ליום 22.3.11 - תתייחס הוועדה לטענת המערערת כי היא סובלת מאנמיה כרונית....". ׁההדגשה הוספה א.קׂ. 6. מעיון בפרוטוקול הוועדה עולה כי היא אכן מילאה אחר הוראות פסק הדין. 7. הוועדה התכנסה בעניינה של המערערת ביום 21.12.11. במסגרת תלונות המערערת (סעיף ד לפרוטוקול), ציין ב"כ המערערת, כי הוא מבקש להתייחס לפסק הדין שניתן בעניינה של המערערת ולכך כי היא סובלת מאנמיה כרונית ולעובדה שעברה כריתת כיס מרה ביום 7.12.02 וכי קיים בקע בדופן הבטן והיה מקום להתאים בעניין האמור פריט ליקוי העוסק באמור. כמו כן, בקש ב"כ המערערת להתייחס לעובדה כי המערערת עברה כריתת רחם וסובלת מדלקות חוזרות ונישנות. 8. הוועדה ביצעה למערערת בדיקה מקיפה ובמסגרת ממצאיה (סעיף ז' לפרוטוקול), ציינה: "הוועדה עיינה בפס"ד מיום 27.10.11. הוצגו מסמכים הפנייה כללית על ידי רופא משפחה ד"ר פילונסקי מתאריך 18.10.10 סיכום מצב מקופת חולים כללית, מתאריך 19.7.10 מכתב שחרור חדר מיון בית חולים בני ציון מתאריך 19.9.10. מבחינת הפנימית: א. חוו"ד של דר' אהרון בן דוד היא מתאריך 17.12.09 בעוד שהוועדה דנה במקרה דנן ב-14.3.11. בנובמבר 2010 עברה התובעת ניתוח לכריתת הרחם וזאת בגין דימומים חוזרים בכדי לתקן באופן יסודי את האנמיה שלה. המסמכים שהוצגו לוועדה מתייחסים לתקופה לפני הניתוח למרות זאת הוועדה התייחסה לתוצאות רמת ההמוגלובין בעת האשפוז בו עברה את הניתוח ערכים בין 9-11 המוגלובין. וכך צוין בפרוטוקול של הוועדה וקבעה אחוזי נכות לגבי אנמיה בהתאם. קיימת סבירות שלאחר שעברה את הניתוח כבר אין קיימת אנמיה אבל הוועדה נהגה בבית הלל במקרה זה. ב. בגין אזכור גסטריטיס ואוספגיטיס בתוך חוו"ד של הפסכיאטר ד"ר שם דוד גם היא נרשמה בשנת 2009 ובסיכום רפואי של רופא משפחה משנת 2011 וגם משנת 2010 אין שום אזכור של אבחנות אלה. כמו כן, נכויות נותרות בגין בעיות אלו הן חלק מהנכות שנקבעה כאן בגין מצבה לאחר ניתוח בבטן. מבחינה כירורגית: מצב אחרי ניתוח כיס מרה שבו נותחה ב-2002. הוועדה מקבלת את הערר בנושא זה וקובעת לה בהתאם לסעיף 16 (7) (א). מבחינת הבקע: הנכות עבור הבקע כלולה בתוך סעיף 40% סעיף 14 (1) (ד).מ/א ניתוחים. ולכן כל הנכויות שנקבעו נותרים...לזה את הנכות בגין מ/א כריתת כיס מרה. מבחינת מצבה הפיזי ובהתחשב שהגיעה במצב פיזי דומה לוועדה לפני 9 חודשים בלא להזדקק לאמבולנס - אין בסיס פיזקלי רפואי שנדרשה הגעה לוועדה באמצעות אמבולנס. ". ׁ(ההדגשה הוספה א.קׂׂ). 9. על פי סעיף 213 לחוק, החלטות של ועדה לעררים ניתנות לערעור, בשאלה משפטית בלבד, בפני בית דין אזורי לעבודה. 10. הוועדה לעררים פועלת בתחום שאינו מחייב ידע מיוחד בשדה הרפואה; היא קובעת עובדות, אשר לבית הדין כלים לבחינתן. בית-הדין ישתמש בסמכותו במקרים קיצוניים הגובלים באי סבירות שכמוהה כטעות שבחוק (דב"ע שם/1-1318 יצחק עטיה נ' המוסד לביטוח לאומי פד"ע טו 60). 11. לעניין הדלקות בקיבה ובוושט - מציינת הוועדה כי המסמך הרפואי אליו הפנה פס"ד, חוו"ד של דר' שם דוד הינה מ-2009 כאשר אין התייחסות לדלקות בתחומים אלה בהתייחס לשנים שלאחר מכן 2010-2011. ובכל מקרה מבהירה הוועדה כי הנכויות בגין אלה כלולות אף הם בנכות בגין מצב אחרי ניתוח בטן. קביעתה זו של הוועדה הינה קביעה רפואית וביה"ד לא יתערב בה. בין חברי הוועדה נמנה כירורג מתחום הפגימה של המערערת ועל כן יש לדחות טענות ב"כ המערערת כי היה על הוועדה לשקול הפניית המערערת למומחה ספציפי בתחום זה הסמכות באם לשלוח המערערת להיבדק אצל מומחה כזה או אחר היא קביעה רפואית ונתונה לשיקול דעת הוועדה. המערערת לא הפנתה לחוו"ד של מומחים ספציפיים בתחומים אלה ו/או בדיקות שהתבצעו על ידי אלה. 12. באשר לטענת ב"כ המערערת לפיה היה על הוועדה לקבוע בגין בקע בבטן ודלקות בקיבה ובוושט פריטי ליקוי נפרדים הרי - שקביעת שיעור הנכות ובחירת פריט הליקוי התואם את מגבלות המבוטח, הינה בתחום סמכויותיה הבלעדיות של הוועדה, המהווה בנסיבות העניין קביעה רפואית מובהרת, שאין בית-הדין מוסמך להתערב בה. בהתאם לפסק הדין מכוחו התכנסה הוועדגה היה עליה להבהיר אם יש מקום לשנות מהחלטתה ולקבוע פריט ליקוי נפרד בגין הבקע. הוועדה מבהירה כי הנכות בגין הבקע נכללת בנכות בסעיף 14 (ד) מצב אחרי ניתוחים. הוועדה לא נדרשה על פי פסק הדין לנמק קביעתה זו אלא להבהיר אם יש מקום לקביעת נכות נפרדת. פועל יוצא מקביעת הוועדה כי אין מקום לקביעת נכות נפרדת ונכויות בגין אלה נכללים בקביעת הוועדה לעניין נכות שנקבעה למערערת בגין מצב אחרי ניתוחים. קביעה זו היא רפואית ועל כן ביה"ד לא יתערב בה. 13. אין לקבל את טענת המערערת בכל הקשור להחלטתה לדחיית האמור בחוות הדעת של ד"ר אהרון בן דוד לעניין האנמיה, שכן החלטה זו נתנה לאור העובדה כי הממצאים הקליניים שנמצאו ע"י הוועדה בעת בה נבדקה המערערת בפני הוועדה כשנה ושלושה חודשים לאחר שניתנה חוו"ד לא תאמו את ממצאיו של ד"ר בן דוד בעת בדיקת המערערת בפניו וכי מצבה כיום של המערערת אינו מצדיק קביעת אחוזי נכות כלשהם בתחום זה. קביעה זו של הוועדה הינה רפואית וביה"ד לא יתערב בה. הוועדה מבהירה כי המסמכים שהוצגו בפני הוועדה לרבות חוו"ד מתייחסים לתקופה של טרום הניתוח שעברה המערערת. החלטתה הינה נהירה רפואית ומאפשרת מעקב אחר הלך מחשבתה. 14. לעניין זה נקבע כי שעה שהממצאים הרפואיים שמצאה הוועדה שונים מאלה ששימוש תשתית עובדתית למומחה שהכין את חוות הדעת מובן מאליו שאף המסקנות הנובעות מאותם ממצאים תהיינה שונות". מכאן, כי קביעה בדבר השוני בממצאים, דיה כדי לצאת חובת הנמקה עניינית ומנומקת (דב"ע נא / 122-99 חיים רייזלר נ' המוסד לביטוח לאומי פד"ע כג 169). 15. באשר לטענת ב"כ המערערת לפיה היה על הוועדה לשלוח המערער לבחינת תפקודה של המערערת לאחר כריתת כיס מרכה - אזי הלכה פסוקה היא כי בסמכות הוועדה לקבוע את סוגי הבדיקות שהיא נדרשת להם לצורך קביעת מסקנותיה ואין לבית-הדין הסמכות להתערב בכך זאת כאשר אף המערערת עצמה לא הציגה מסמסכים רלבנטים בנושא. 16. העולה במקובץ מהאמור לעיל הוא, שהוועדה התייחסה לממצאים והבדיקות שהיו בפניה ונימקה את החלטתה באופן ברור, המובן גם למי שאינו מומחה רפואי. מדובר, אפוא, בקביעות המתבססות על מומחיות בתחום הרפואה, תחום המצוי בתחום סמכותה הבלעדי של הוועדה. עצם התייחסות הוועדה למסמכים שהם טרום ניתוח שהונחו בפניה וניתוחה את המצב הרפוא שלאחר מועד זה - שעה שקיימת הנמקה מספקת של הוועדה ביחס לממצאים אלה- מצביע על כך שמדובר בטענות מתחום הרפואה. 17. לאור האמור לעיל ומשלא נמצאה טעות משפטית בפעולת הוועדה - דין הערעור להידחות. אין צו להוצאות. 18. הצדדים רשאים לפנות בבקשת רשות ערעור לנשיא בית הדין הארצי לעבודה או למי יתמנה לכך על ידו תוך 30 יום מהיום בו יומצא פסק הדין לצדדים.ניתוחרפואהועדה רפואית