ערעור על החלטת קרן פנסיה - ועדה רפואית מנורה מבטחים

פתיח לפנינו ערעורו של המערער, על אי קבלת פנסיית נכות מאת המשיבה, מנורה מבטחים פנסיה בע"מ (להלן: מבטחים או הקרן), למרות שאובחן כחולה במחלת "טרשת נפוצה", נוכח החלטת הועדה הרפואית העליונה של מבטחים, מיום 23.8.10, אשר קבעה, כי - "מחלתו קודמת להצטרפותו לקרן ב-9/08 (האבחנה נקבעה לאחר הצטרפותו לקרן)." [נספח ב' להודעת הערעור (להלן: החלטת הועדה)]. השאלה שהועמדה לפתחנו היתה - מהו הפרוש הנכון שיש לתת להוראת תקנה 64 לתקנון קרן הפנסיה של מבטחים (להלן: התקנון), בה קבועה תקופת אכשרה, בזו הלשון: "אם הנכות היא כתוצאה ממחלה, מתאונה או ממום שנקבע כי אירעו או כי החלו לפני הצטרפות העמית לקרן או לפני חידוש מעמדו כעמית פעיל בקרן, לפי המאוחר, תותנה הזכאות לפנסיה לפי הוראות פרק זה בקיום תקופת אכשרה של 60 חודשים במעמד עמית פעיל בקרן, שיימנו מיום ההצטרפות לקרן או ממועד חידוש המעמד כעמית פעיל, לפי המאוחר, ועד מועד האירוע המזכה." האם משמעות ההוראה הנ"ל היא - שהמועד הקובע הוא כאשר ארעה או החלה ה"מחלה", לפי קביעה רפואית, אף אם האבחון המדוייק, באיזו מחלה מדובר, נעשה מאוחר יותר, כטענת מבטחים; או שכוונת ההוראה היא - כי המועד הקובע הוא היום בו קבע רופא, לראשונה, שקיימת "מחלה" אצל הנבדק, ובענייננו - המערער - ואף אם מועד האיבחון הרפואי, בדבר מהות המחלה, מאוחר להצטרפות המערער לקרן יש לראותו כמי שלא חלה לפני הצטרפותו, ועל כן - אין הוא מחוייב בהמתנה של "תקופת אכשרה", כטענת המערער. במילים אחרות, היה עלינו להכריע - אם תקופת אכשרה בת 60 חודשים, לפי תקנה 64 לתקנון, מתייתרת, כאשר האבחנה הרפואית, הקובעת שהמערער סובל מטרשת נפוצה, מאוחרת, אמנם, למועד הצטרפותו לקרן, אך, לפי החלטת הועדה - המחלה החלה קודם למועד איבחונה ע"י רופא מומחה. לטענת מבטחים - הפרשנות היחידה, ההגיונית והמתבקשת, היא שהמועד הקובע הוא מתי ארעה או החלה המחלה והאם המועד שבו היא ארעה או החלה הוא לפני הצטרפות המערער לקרן; לטעמה - מובן, שועדה רפואית רשאית לקבוע, במועד מסוים, כי מחלה החלה או ארעה אצל עמית אף שנתיים קודם למועד קביעתה שהוא חולה, ומועד קביעת האבחנה אינו רלבנטי, אלא, מועד אירוע המחלה או תחילתה, כפי שנקבע בהחלטת הועדה, בעניינו של המערער, וכפי שקובעת, באופן ברור, שאינו משתמע לשני פנים, הוראת תקנון הקרן. מבטחים ביקשה שנקבע, כי בהתאם להוראות הדין ובהתאם להוראות אגף ההון הביטוח והחיסכון במשרד האוצר, קרן פנסיה אינה יכולה לפעול בניגוד לתקנונה, ולקבוע תקופות אכשרה שונות ביחס לכל עמית ועמית, תוך אפליה ופגיעה חמורה בעקרון השוויון והערבות ההדדית, על חשבון שאר עמיתיה, כאשר על פי הממצאים שיש בידה, והחלטה של ועדה רפואית של מבטחים והועדה הרפואית העליונה שלה - העמית שבנדון (המערער) אינו זכאי לקצבת נכות, על פי התקנון, בשל מחלה הקודמת למועד הצטרפותו לקרן. לטענת המערער - די בכך שאיבחון המחלה נעשה לאחר הצטרפותו למבטחים, כדי שיהא זכאי לקבל פנסיה ממנה. לדעתו, יש לקבל את ערעורו, משום שהתקנון דינו כדין חוזה ביטוח, על כן - היה על מבטחים להתריע בפניו על הסייגים בתקנון ועליה לכסות גם מחלות עליהן המערער לא ידע במועד הצטרפותו למבטחים. לאור הנטען בסיכומי הצדדים, נראה היה לנו, שיש מחלוקת בשאלה עובדתית - מועד תיקון תקנה 64 בתקנון הקרן - האם ביום 24.12.07, לפני תאריך הצטרפותו של המערער כעמית בקרן, ביום 1.8.08 - כטענת מבטחים; או, שמא, רק בשנת 2010, לאחר הצטרפות המערער לקרן, כטענתו. בהחלטתנו, מיום 29.1.12, ניתנה לצדדים הזדמנות להמציא אסמכתא לנקודה זו. בתגובת המערער, נטען, כי אינו חולק על תאריך התחולה של תקנה 64 [ואף צורף נוסח התקנון, במועד הנטען], ברם, לטענתו - באותו מועד לא היתה הוראה, לפיה "רופא הקרן" הוא שיקבע את מועד תחילתה של המחלה, ותיקון כזה הוכנס לתקנון רק ביום 2.3.09 [לפי נוסח שצורף אף הוא לתגובה]; ואילו בהודעת מבטחים, מיום 28.2.12, הובא תצהיר, בדבר הנוסח המלא של תקנה 64 לתקנון - כפי שצוטט לעיל - התקף החל מיום 24.12.07, ונטען, כי הקנון משנת 2009 אינו רלבנטי לענייננו. לאחר שחזרנו ועברנו על כל החומר שהוגש לנו, דעתנו כדעת הקרן; ונבהיר להלן. עובדות אלה העובדות הרלבנטיות, שעיקרן אינו שנוי במחלוקת, למעשה: מבטחים הינה קרן פנסיה, שהיא קרן פנסיה חדשה מקיפה, כמשמעותה בתקנון מס הכנסה (כללים לאישור ולניהול קופות גמל), התשכ"ד-1864 (להלן: התקנות או תקנות מס הכנסה), שאושרה כקופת גמל באישור שמספרו 1/168. ככל קרן פנסיה, מבטחים הינה סוג של קופת גמל (קופת גמל לקצבה שאינה קופת ביטוח), חל עליה חוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (קופות גמל), התשס"ה-2005 (להלן: חוק קופות הגמל) והיא מוכרת כקופת גמל לפי הוראות הדין השונות, ובהן חוק הגנת השכר, התשי"ח-1958. מבטחים הינה חשבון נאמנות, בו מתנהלים הכספים שהופקדו עבור עמיתי קרן הפנסיה, וממנו משולמים כל התשלומים שהיא חייבת בהם, לפי תקנונה, בנוסחו המעודכן במועד הרלבנטי. ככל קרן פנסיה חדשה, מבטחים מנוהלת לפי תכנית פנסיה מאוזנת אקטוארית, המבוססת על עקרונות היסוד של הפנסיה - ערבות הדדית בין העמיתים, שוויון ומטרה סוציאלית. הנתבעת הינה חברה פרטית לניהול קרנות פנסיה, שהיא "חברה מנהלת", כהגדרתה בתקנות ובחוק קופות הגמל, המחזיקה באישורים הסטטוטוריים הנדרשים לשם ניהול קרנות פנסיה, והיא מנהלת בנאמנות את קרן הפנסיה של מבטחים, לפי הוראות החלק השלישי לפרק שישי (1) לתקנות [בפרט תקנות 41ה ו-41כג], לפי הוראות חוק קופות הגמל ולפי הוראות חוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א-1981. התובע הינו עמית בקרן הפנסיה של מבטחים החל מחודש אוגוסט 2008 [לא היה מקום שמבטחים תטען בסיכומיה למועד שונה - 9/08 - כאשר בסיכום החלטת הועדה נכתב: "הצטרף לקרן הפנסיה ב-1.8.08."; אף שבהמשך צויין שהצטרף "ב-9/08"]. החלטת הועדה, בעניינו של המערער, ניתנה בעקבות הסכמה בין הצדדים, אשר קיבלה תוקף של פסק-דין, בהליך קודם [תיק ק"ג 23086-09-09 בבית-הדין האזורי לעבודה בחיפה; פרוטוקול הדיון, מיום 12.7.10, שם, עמ' 1, ש' 10; נספח א' לכתב-ההגנה (להלן: ההסכמה)]. בהתאם להסכמה - הובא עניינו של המערער בפני הועדה העליונה, כדי שתכריע בשאלה, האם מחלתו קדמה להצטרפותו לקרן הפנסיה. עוד כללה ההסכמה, דאז, אמירה מפורשת [כעולה מפרוטוקול הדיון שם, ש' 10; ההדגשה להלן הוספה]: "מוסכם כי על אף שהתובע [המערער כאן] לא פנה לנציבות לבירור מחלוקות, הוא מופנה לוועדה הרפואית העליונה ועל ההחלטה שתינתן על ידה יחולו תקנות הקרן בנוגע לסופיות הדיון." הועדה הרפואית העליונה קבעה, בהחלטתה המפורשת והברורה, כי: "מחלתו קודמת להצטרפותו לקרן ב-9/08 (האבחנה נקבעה לאחר הצטרפותו לקרן)." בעמ' 3 לפרוטוקול הועדה הרפואית העליונה הבהיר יו"ר הועדה לב"כ המערער, כי: "סימני המחלה היו קודם וברור שהמחלה החלה קודם." החלטת הועדה באה לאחר קביעה קודמת של ועדה רפואית, במותב אחר, אשר אף היא קבעה קיומה של המחלה, קודם להצטרפות המערער לקרן [החלטת הועדה הרפואית של מבטחים, מיום 1.7.09, צורפה כנספח ג' לכתב-הגנה]. מבטחים טוענת, כי לא ניתן לערער בעניין רפואי על החלטתה של הועדה הרפואית העליונה, כפי שמבקש המערער לעשות בערעור דנן, והתקנון אינו מאפשר זאת וקובע נחרצות, בתקנה 114א', כי ממצאי הועדה הרפואית העליונה, בעניין רפואי - כנושא התביעה דנן - הינם סופיים ולא ניתנים לערעור; והדבר אף קיבל ביטוי מפורש בהסכמה שצוטטה לעיל. דיון והכרעה מקובל עלינו, כי מבטחים הינה חברה פרטית, שהיא חברה מנהלת, על פי הגדרתה, וכפופה להסדר התחיקתי ולתקנונה. ככזו, עליה לפעול בהתאם לתקנון, תוך שמירת השוויון בין עמיתי הקרן, ואל לה להעניק זכויות לעמיתיה בניגוד לתנאי התקנון. לאור האמור, כל הסעיפים המופיעים בסיכומי המערער, שעניינם ערעור על החלטות רפואיות וממצאים רפואיים של ועדה מועדותיה של מבטחים, דינן להידחות, הואיל ואיננו מוסמכים להעבירן תחת שבט ביקורתנו. על אף שהמערער מנסה לטעון, כי מדובר במחלוקת משפטית, הרי, שאין מדובר במחלוקת כזו כלל וכלל, ונושא הערעור וטענותיו של המערער היו ונותרו רפואיות, גרידא. למעשה, טענתו המשפטית העיקרית של המערער, אליה הוא מפנה ומסתמך בטענותיו בערעורו, בסיכומיו ובתגובתו, היא ביחס ללשון תקנה "היסטורית", שאינה רלבנטית עוד לעניינו של המערער, ואליה התייחסה פסיקה קודמת, עליה נסמך המערער. כפי שעולה מפסק-הדין בעניין עב (ת"א) 7141/06, דרור כספי - מנורה מבטחים פנסיה בע"מ (12.8.09) [נספח 1 בסיכומי המערער (להלן: עניין כספי)] - בעבר, לפני המועדים הרלבנטיים לענייננו, כלל התקנון הוראה אחרת, אשר שונתה בתקנון הקרן, זה מכבר, וזו היתה לשון התקנה בעבר: "אם הנכות היא כתוצאה ממחלה או תאונה או מום שנקבעו לפני ההצטרפות החבר לקרן או חידוש החברות בקרן, תידרש תקופת אכשרה של 60 חודשי חברות לפחות מיום ההצטרפות או חידוש החברות לפי המאוחר ועד היותו לנכה." [ההדגשה שלנו]. אז היתה זו תקנה 36(ב) והיום, עניין לנו בתקנה 64. השינוי המהותי בין התקנות הינו באשר למהות הקביעה הנדרשת. בעוד שלפי לשון התקנה הקודמת, נדרש היה שתהיה קביעה רפואית בדבר קיום המחלה, קודם להצטרפות העמית לקרן - ועל כן, התקבלה התביעה בעניין כספי, בו לא קדמה קביעה בדבר מחלה, למועד הצטרפות העמית לקרן - במקרה שלפנינו, הנוסח התקף של הוראת תקנה 64 לתקנון, דורש, כי: "הנכות היא כתוצאה ממחלה, מתאונה או ממום שנקבע כי ארעו או החלו לפני הצטרפות העמית לקרן ..."; משמע, הקביעה הנדרשת היום היא רפואית, ביחס לשאלה - האם מחלה שאובחנה אצל העמית, גם אם היה זה לאחר הצטרפותו לקרן, הינה כתוצאה ממחלה שאירעה או החלה לפני הצטרפותו לקרן. ויובהר, הוראת תקנון זו היתה בתוקף ביום 24 בדצמבר 2007 - לפני מועד הצטרפותו של המערער כעמית בקרן - והיא לא נכנסה לתוקף רק ב-2010, או 2009, כפי שנטען מטעם המערער. לטעמנו, תיקון תקנה 64 לתקנון, בשנת 2009, בו הוסף, כי הקביעה בדבר היות הנכות של העמית, תוצאה של מחלה, תאונה או מום, שאירעו לפני הצטרפות העמית לקרן, היא קביעה של "רופא הקרן", אין בה, אלא, הצהרה דקלרטיבית על מצב ששרר אף קודם לכן. תקנה 64, כנוסחה החל משנת 2007, דרשה קביעה בשאלה - כתוצאה ממה נגרמה הנכות שאובחנה בעמית - וקביעה כזו, הינה מטבעה, קביעה רפואית. בהעדר קביעה רפואית אחרת - הגורם הקובע, בשאלה זו, הוא אותה ועדה רפואית של הקרן, הנדרשת לשאלה בעקבות פניית העמית להכיר בו כנכה, לפי תקנון הקרן. במקרה שלפנינו, קביעותיהן הרפואיות של שתי הועדות הרפואיות אשר דנו בעניינו של המערער, הינן חד משמעיות, ועם כל ההבנה למצבו של המערער, אשר אובחן כחולה בטרשת נפוצה כחודשיים, בלבד, לאחר הצטרפותו לקרן, אין באפשרותנו לסתור קביעות אלו. נוסיף, כי בהתחשב במהותה של המחלה שאובחנה אצל המערער, סביר אף בעינינו, שאיננו מומחים בתחום הרפואה, כי החלה קודם להצטרפותו של המערער לקרן, כחודשיים, בלבד, לפני שאובחן, כאמור. ויודגש, כי צודקת מבטחים בטענתה, שאין רלבנטיות לפי לשון הוראת התקנה והגיונה, כנוסחה היום, לשאלה - מתי נקבעה המחלה או המום, מהם סובל העמית הנכה. החשוב הוא, מתי אירעו או החלו המחלה או המום בהם מדובר, והאם אלה אירעו או החלו לפני הצטרפות העמית לקרן. מובן, כי ועדה רפואית רשאית לקבוע במועד מסוים, כי מחלה החלה או אירעה אצל עמית שנים מספר קודם למועד קביעתה, ובלבד שקביעה זו נסמכת על חומר רפואי המוצג לה. מועד קביעת האבחנה אינו רלבנטי, אלא, מועד אירוע המחלה או תחילתה, שגרמו לנכות שאובחנה אצל העמית, ובענייננו - המערער. סיכום לאור האמור, בהתחשב בנוסח התקנות, כפי שהיה במועד הצטרפותו של המערער לקרן - החלטת הועדה, כי מחלת הטרשת הנפוצה, שאובחנה אצל המערער כחודשיים לאחר הצטרפותו לקרן, היא מחלה שהחלה קודם להצטרפותו - היא קביעה רפואית, נכונה, שאין עילה להתערב בה. לפיכך - אנו דוחים את תביעת התובע, ואין הוא זכאי לפנסיית נכות בגין מחלה זו. כמקובל בתביעות בתחום הביטחון הסוציאלי - כל צד ישא בהוצאותיו. זכות ערעור לבית הדין הארצי לעבודה, בירושלים, תוך 30 יום מקבלת פסק-הדין. רפואהפנסיהערעורמבטחים (פנסיה)קרן פנסיהועדה רפואית