1. הוגשה תביעה ע"ס 29,000 ₪ ששילם התובע עבור פרצדורה - צנתור, שעבר בבית חולים מעייניי הישועה. לאחר הצנתור, פנה וביקש החזר מהנתבעת ובקשתו נדחתה. ועדת חריגים אישרה לתובע תשלום בסך 5,000 ₪. בעקבות הדחייה והחלטת ועדת החריגים, הוגשה התביעה. 2. אלה העובדות העולות מחומר הראיות: א. התובע מבוטח בקופת חולים לאומית. ב. התובע עבר ביום 16.12.10 פרוצדורה בשם "טיפול וריקוצלה בשיטת גד גורן". הטיפול בוצע בבית חולים מעייניי הישועה ומומן מכיסו של התובע. ג. התובע הגיש בקשה לנתבעת להחזר הסכום ששילם עבור הפרוצדורה. בקשתו נדחתה. ד. ביום 16.4.09 התכנסה ועדת ערר ארצית של קופת חולים לדון בעניינו של התובע. ה. ביום 3.5.09 נשלחה לתובע הודעה לפיה הוחלט לאשר לתובע החזר בסך 5,000 ₪, בהתאם להסכם שב"ן שבינו לבין הקופה. 3. בכתב ההגנה טענה הנתבעת כי התובע לא הגיש חוות דעת רפואית כנדרש בחוק, כי הטיפול שעבר התובע אינו מנוי במסגרת "תוכנית שב"ן" שמציעה הנתבעת למטופליה ולכן אינו זכאי להחזר. עוד טענה כי הטיפול מצוי בסל הבריאות ולכן התובע יכול היה לבצעו באמצעות הרפואה הציבורית, במסגרת התור הרגיל. לטענת הנתבעת, התובע לא פנה לנתבעת לקבלת התחייבות לבצוע הטיפול וכי פנייתו הראשונה היתה בדיעבד, לאחר שנותח. עוד נטען ששולם לתובע 5,000 ₪ לפנים משורת הדין (מאוחר יותר הסתבר שהסכום לא שולם), הוא העלות לקופ"ח בגין בצוע הפרוצדורה. הנתבעת הרחיבה ופרטה אודות מצבו הרפואי של התובע, הביקורים אצל רופאי הקופה, ההחלטות שהתקבלו בעניינו. עוד נטען שאין כל הצדקה להתערב בהחלטת ועדת ערר שהתכנסה בעניין. 4. התובע הגיש כתב תשובה בו טען כי לא הוצגו בפניו חלופות לצנתור, מלבד ניתוח. 5. בדיון מיום 8.2.11 טען התובע שטרם קיבל סך 5,000 ₪. ב"כ הנתבעת ביקש לבדוק ולהודיע. 6. התובע הגיש בקשה לזימון עדים וכן הודיע שטרם קיבל סך 5,000 ₪. 7. בהחלטתי מיום 16.3.11 נקבע כי על הנתבעת לשלם לתובע את הסכום לאחר הצגת קבלה מקורית. 8. התובע ביקש לזמן עדים. בהחלטה מיום 29/5/11 נקבע שאין להתיק זימונם. 9. דיון הוכחות התקיים ביום 6.12.11. בדיון העידו התובע וכן העידו ד"ר זינגר וד"ר גרובר מטעם הנתבעת. 10. בראשית הדיון התבקש ב"כ הנתבעת להבהיר האם הטיפול שבמחלוקת מצוי בסל הבריאות אם לאו. על פי הודעתו, הטיפול כלול בסל הבריאות. 11. בעדות התובע סיפר על הבעיה הרפואית ממנה סבל, על פניותיו לטיפול רפואי בקופת חולים. בחקירה נגדית העיד התובע שהניתוח היה ביום 16.12.08, וכי הביקור הראשון שלו במרפאה היה חודש לפני כן. התובע העיד: "לשאלתך אם לפני שנכנסתי לגד ובצעתי את הניתוח האם יש פניה שלי בכתב לקופ"ח, למנהל סניף, לפקידה, איזושהי פניה להגיד להם שקיבלתי הצעה לבצע ניתוח בגד שעולה כך וכך ולפני שאני הולך לרופא פרטי אני מבקש לדעת איזה מימון מגיע לי אני משיב שבנושא הספציפי הזה לא פניתי". ובהמשך אישר שידע על הפרוצדורה המדוברת בחודש אוגוסט, לפני שהלך להתייעצות עם ד"ר זינגר מהנתבעת. כך אמר: "במהלך חודש דצמבר עברתי צנתור אצל גד גורן. לא היו לי שום טענות לקופה ובאותו זמן ידעתי שאני הולך לעשות את הצנתור פרטי...". 12. מטעם הנתבעת העיד ד"ר אריה גרובר, מנהל מחלקת אשפוז ושירותים אמבולטוריים באגף הרפואי של הקופה. לדבריו, כאשר אדם מתייעץ עם רופא בקופ"ח ומנהל המחלקה ואחר כך מקבל המלצה אחרת ומעוניין לבצע תהליך שונה מזה שהמליץ רופא הקופה, עליו לבוא ולבקש את השירות, להגיד שהציעו לו שירות מסוים ואז נבדק במזכירות הסניף האם השירות כלול בסל השירותים שנותנת הקופה ואם כן, פותחים בקשה במחשב, שעוברת לאישור של רופא וככל הנדרש - רופא מחוזי. לדברי העד, הטיפול שעבר התובע כלול בסל הבריאות ולא היתה סיבה שלא לאשרו לתובע, לו הרופא היה מגיע למסקנה שיש הצדקה מקצועית לעשות זאת. 13. ד"ר זינגר מטעם הקופה, העיד בדבר ביקורים של התובע במרפאתו, האבחון שנערך וההצעות לטיפול שהציע לתובע. 14. בתום שמיעת העדים, הוגשו סיכומים בכתב. 15. לאחר עיון בטענות הצדדים ושמיעת העדים, להלן פסק הדין. 16. הסוגיה שבמחלוקת בפנינו היא שאלת זכאות התובע להחזר תשלום עבור הפרוצדורה שעבר באופן פרטי, מהנתבעת. 17. מובהר כבר עתה כי אין בכוונתנו לדון בטענה נזיקית שהעלה התובע כנגד הנתבעת, כגון טענה לאי אבחון נכון או לאי הצעת טיפול נכון. טענה זו נטענה על ידי התובע, במובלע, במסגרת ההליכים בתיק. התובע לא צירף חוות דעת רפואית לראיותיו וביסס את טענתו על טענות אישיות, על מסקנות אישיות שלו, שאינן מבוססות בחוות דעת רפואית ובוודאי שאינן בידיעתו של בית הדין. ממילא, תביעה נזיקית אינה בסמכותו של בית הדין לעבודה. 18. נוכח דברנו אלה, נבהיר כבר עתה כי אין בכוונתנו לפרט במסגרת פסק הדין את האבחון הרפואי שניתן לתובע, את ההצעות לטיפול שהוצעו לו ואת הטיפולים שעבר. מדובר במידע רפואי אישי של התובע אשר אינו רלבנטי לצורך הכרעה בשאלה המשפטית והיא זכאותו לשיפוי מהנתבעת על הוצאות שהוציא לניתוח שעבר באופן פרטי. 19. הוראות חוק ביטוח בריאות הרלבנטיות לענייננו סעיף 3 לחוק בריאות ממלכתי, קובע זכאות לשירותי בריאות לכל תושב ישראל: "הזכות לשירותי בריאות (א) כל תושב זכאי לשירותי בריאות לפי חוק זה, אלא אם כן הוא זכאי להם מכוח חיקוק אחר. (ב) המדינה אחראית למימון סל שירותי הבריאות מהמקורות המנויים בסעיף 13. (תיקון מס' 50) תש"ע-2010. (ג) קופת חולים אחראית כלפי מי שרשום בה למתן מלוא שירותי הבריאות שלהם הוא זכאי לפי חוק זה, ואולם לגבי מי שרשום בתאגיד ייעודי - יהיה התאגיד הייעודי אחראי כלפיו למתן שירותי רפואת השיניים הכלליים המנויים בתוספת השניה. (ד) שירותי הבריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות יינתנו בישראל, לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח, והכל במסגרת מקורות המימון העומדים לרשות קופות החולים לפי סעיף 13. (ה) שירותי הבריאות יינתנו תוך שמירה על כבוד האדם, הגנה על הפרטיות ושמירה על הסודיות הרפואית". 20. הטיפול שמחוייבת הקופה להעניק למבוטחיה, הינו רק כזה הכלול בסל הבריאות, וזאת - בבית חולים ציבורי ולא בבית חולים פרטי. ראו ע"ע 342/03 נג'יבה עיאס נ' שירותי בריאות כללית (מיום 26/6/06). "טיפול רפואי בבית חולים פרטי, גם אם הטיפול נמצא בסל הבריאות, אינו נכלל במסגרת השירותים הרפואיים הבסיסיים שהקופה חייבת לממן. לא כל שירות הנדרש על ידי המבוטח נכלל במסגרת ביטוח בריאות על פי חוק בריאות ממלכתי. נכללים רק אותם שירותים אשר הגישה החברתית-כלכלית רואה לחובה ולאפשרי לתיתם (ראו דב"ע 97/ 5-7 מדזיני ואחרים - קופת חולים כללית ואחרים, פד"ע לג, 193). קופת חולים חייבת לספק למבוטח שלה רק את הטיפולים הרפואיים הנכללים בסל השירותים ורק על פי התוויתם של אותם טיפולים (עע 700005/98 מרים אורדנטליק - קופת חולים כללית, פד"ע ל"ה, 135). טענה זו עולה בקנה אחד עם תכלית חוק ביטוח בריאות ממלכתי לפיה יש לספק למבוטח בקופה את שירותי הבריאות הטובים ביותר שניתן לתת במסגרת המשאבים המוקצים לה בסל הבריאות (עע 1020/01 מכבי שירותי בריאות - רימה ברם - לא פורסם; עע 1396/00 שירותי בריאות כללית - ענת יהל לא פורסם; עע 1507/02 מכבי שירותי בריאות - עדה בן צבי - לא פורסם). ניתוח מעקפים בבית חולים פרטי ולא ציבורי אינו חלק מהשירותים הבסיסיים שהחברה רואה כחיוני לתיתם במסגרת שירותים רפואיים נוספים להם יכול שיזקק החולה אולם הם מחוץ למערכת הגרעינית". 21. על פי עדות ד"ר גרובר ועל פי הודעת הנתבעת, הטיפול המדובר כלול בסל הבריאות ויכול להינתן בבתי חולים עמם עובדת הקופה. התובע, מסיבותיו, לא פנה לקופה לפני שביצע את הפרוצדורה בבית חולים פרטי, על מנת לקבל טופס התחייבות או על מנת לבחון אפשרות לבצוע הטיפול במסגרת הקופה. 22. מעדות התובע עולה שאין מדובר בניתוח דחוף. התובע הודה במפורש שבעת שביצע את הפרוצדורה, לא ביקש דבר מהנתבעת. התובע הודה שהאבחנה הרפואית ניתנה כבר בשנת 2008, כך עולה גם מהמסמכים הרפואיים שצרפה הכללית. משאין מדובר בניתוח דחוף, שומה היה על התובע לברר, קודם לניתוח, מה המשמעות הכספית מבחינת זכאותו להחזר בקופת חולים. הבירור הינו בירור טכני, אדמיניסטרטיבי ולא בהכרח בירור רפואי. טענת התובע כי הרופא המטפל ד"ר זינגר לא הציע לו חלופה של צנתור, אינה מעלה ואינה מורידה. מדובר בבירור מזכירותי, מנהלתי, שבו היה על התובע לסור למזכירות הקופה ולברר האם מדובר בניתוח הכלול בסל הבריאות ואם כן - מהן זכויותיו כמבוטח. התובע אישר שלא עשה זאת אלא הלך, ביודעין, לניתוח פרטי. לדבריו, באותה עת כלל לא עניין אותו מה משמעות הדבר מבחינת הזכאות להחזר כספי. על כך נאמר בענין 342/03 הנ"ל: "על החבר בקופה להימנע מבזבוז ומהוצאות מיותרים אם ברצונו שלהוצאות אלה יימצא פיצוי במסגרת פסק הדין אשר בתביעה העיקרית. על חבר בקופה הזכאי לקבל טיפול רפואי במסגרת הקופה לנהוג באופן סביר ולהקטין את הוצאותיה של הקופה על ידי קבלת הטיפול הרפואי לו הוא זקוק בבית חולים ציבורי במסגרת השירותים הניתנים על ידי הקופה....". 23. טוענת הנתבעת, ובצדק, כי חובתה לספק שרות למבוטחיה היא בעין ולא בכסף. בעניין ע"א 8447/06 קופת חולים מאוחדת ואח' נ' איתמר קימן (מיום 22/5/11) נקבע: "הלשון נוטה בבירור אל עבר פרשנות שלפיה חובתן של קופות החולים נוגעת למתן טיפול רפואי בעין, בין בעצמן ובין באמצעות נותני שרות מטעמן. רוצה לאמור, "שירותי בריאות" הם אותם שירותים רפואיים ובכללם טיפולים, ניתוחים, תרופות וכיוצא באלה, הניתנים לחולה... בעין, להבדיל מתשלומים כספיים כלשהם הקשורים בשירותים רפואיים אלה...". 24. סיכום האמור מעלה שהתובע בחר, על דעת עצמו, לבצע פרוצדורה באופן פרטי, במכון פרטי ובתשלום פרטי. בטרם עבר את הצנתור, לא פנה התובע לנתבעת על מנת לברר האם ניתן לעבור הטיפול דרכה או האם יהיה זכאי להחזר כספי עבור הטיפול הפרטי. לו היה פונה, היה נאמר לו מראש שלא יהיה זכאי להחזר עבור טיפול במכון פרטי. משלא פנה ומשפעל על דעת עצמו, אין הוא זכאי כיום לחייב את הקופה לממן עבורו את עלות הטיפול במלואו, במכון פרטי. 25. ועדת ערר של הקופה החליטה לממן לתובע 5,000 ₪, עלות ביצוע הפרוצדורה בבית חולים של הקופה. החלטתה סבירה והגיונית בנסיבות העניין ואין כל הצדקה להתערב בה. 26. סוף דבר, לאור כל האמור, התביעה נדחית. 27. התובע ישלם לנתבעת הוצאות שכ"ט עו"ד בסך 2,000 ₪. לצדדים זכות ערעור על פסק דין זה לבית הדין הארצי לעבודה תוך 30 יום ממועד קבלת פסק הדין. עררועדת ערר