כללי 1. לתובע מס' 1 (להלן: "התובע"), נער צעיר, התגלה גידול שפיר בראשו. בסמוך לאחר גילויו, הוסר רובו של הגידול בהליך ניתוחי, אולם לתובע נגרמו בעטיו של הגידול ושל הניתוח נזקים רבים, ובהם פגיעה בראייה וחסר בהורמונים האחראים על ויסות פעולות גוף שונות, וכן השלכות ביחס לתפקוד ברמה הנוירולוגית והפסיכיאטרית. 2. מספר שנים קודם לכן, כאשר התובע היה בטיפול רופאי הנתבעת 1, היא קופת חולים של ההסתדרות הכללית, הידועה כיום בשמה, שירותי בריאות כללית (להלן: "קופת החולים" או "הקופה"), מופיעות בגיליון הרישום של התובע שתי תופעות: פוליאוריה (ריבוי מתן שתן) וכאבי ראש, אשר יכולות להיות סימפטומים לגידול בראש. לאחר מכן, היה התובע בטיפולה של הנתבעת 2 היא ההסתדרות המדיצינית הדסה (להלן:"הדסה"). 3. השאלות העומדות לדיון, בתמצית, הן אלה: האם יכלו הנתבעות ושלוחיהן לגלות את הגידול במועד מוקדם יותר, לאור תופעות הפוליאוריה וכאבי הראש של התובע? מה משמעותו המשוערת של אי גילוי מוקדם זה לעניין הנזק שנגרם לתובע? אם הנתבעות אחראיות לאי גילוי זה, כיצד יש לחלק את האחריות ביניהן? לכשיוכרעו שאלות אלו, אדון, במידת הצורך, בשאלת הנזק שנגרם והפיצויים אותם על הנתבעות לשלם לתובעים בגין נזק זה, תוך חלוקה של הפיצוי ביניהן. הרקע העובדתי 4. התובע מס' 1 , יליד 30.11.1986 (להלן: "התובע" ) הינו בנם השני של התובעים 2 ו-3 (להלן: "האם" ו"האב" בהתאמה). לתובעים 2 ו-3 עוד שלוש בנות, האחת בכירה לתובע והאחרות קטנות יותר. 5. מאז לידתו ועד היום מטופלים התובע ואחיותיו בידי רופאי הילדים של קופת החולים. בתקופה הרלוונטית לתביעה זו טופלו ילדי המשפחה בידי רופאי הילדים העובדים במרפאת טל שבשכונת פסגת זאב בירושלים, שם גרה המשפחה. תחילה טופלו על ידי ד"ר ריקרדו סקלי (ככל הנראה משנת 1994 ועד 1997) וד"ר מרינה צבנג (משנת 1997 ועד לשנת 2000). לאחר מכן, שבו ילדי המשפחה לטיפולו של ד"ר סקלי. 6. לטענת התובעים, אשר לא נסתרה, על פי הנוהל שהיה קיים בשנים בהן אנו עוסקים, על כל ביקוריו של כל מטופל, להיות מתועדים בידי הרופא המטפל, בתיק רפואי ע"ש המטופל, תיק אשר הוחזק במרפאה של קופת חולים. 7. הצדדים הציגו גרסאות שונות ביחס לעובדות הקשורות בטיפול הרפואי של התובע על ידי רופאי קופת החולים. נדון בנושא זה, בהרחבה, להלן. על כל פנים, עמדתי היא כי התשתית והבסיס לכל דיון ביחס לרשלנות רפואית הוא התיעוד המופיע ברשומות הרפואיות, שנכתב בעת הטיפול עצמו. כך נהגתי גם בכתיבת פסקי דין בנושאים אחרים של רשלנות רפואית (ראה, לדוגמא,ת.א. (י-ם) 3161/01 חלמסקי נ' מדינת ישראל, תק-מח 2005(1), 5809, להלן: "פרשת חלמסקי"). לאור חשיבותם של הרישומים בתיקו של התובע לשם ההכרעה בתביעה זו, בחרתי לפרט את הרישומים בתיק ואת רישומי בית החולים, החל מיום 23.10.94 ועד לגילויו של הגידול בראשו של התובע בשנת 2000. אין כאן המקום להאריך; די אם אציין, כי התיק הרפואי המקורי הגיע לבית המשפט כמוצג, רק לאחר דיונים ובקשות, לא מעטות, וזאת רק בסוף הראיות. על כל פנים, כיום נמצא בפני בית המשפט התיק ובו התרשומת בכתב ידם של הרופאים, כולל מכתבים שכתבו לרופאים אחרים, וחומר זה, שנכתב בזמן אמת, הרבה לפני שמאן דהוא העלה על הדעת כי העניין יגיע לבתי משפט, יש לו משקל רב מבחינת האותנטיות שלו. ער אני לכך כי הבאת החומר הרפואי, כמעט בלשונו, מאריכה, במידת מה, את פסק הדין, אך מאחר וחילוקי הדעות בין הצדדים, סובבים על אותם רישומים, אין מנוס מהבאת הדברים כולם. הרישומים הרפואיים 8. התובע הינו יליד 30.11.86. התיק הרפואי מתחיל ביום 13.8.87 וכולל רישומים דף אחרי דף מאז אותו מועד ועד לתקופה הרלוונטית לנו, שהיא החל מאוקטובר שנת 1994, כאשר הרישומים נעשו על ידי ד"ר סקלי, שהינו רופא ילדים מומחה (ראה עדותו בעמ' 389, שורה 32). רישומיו של ד"ק סקלי, כוללים את כל הרישומים מאז אוקטובר 1994 ועד ל 21.7.98, שמאז הרישומים הינם של ד"ר צבנג ( עמ' 391 לפרוטוקול). 9. על פי הרישומים הרפואיים בתיק, ביקר התובע במרפאת הילדים של הקופה ביום 23.10.94 (זה הרישום הראשון המופיע בראש העמוד). הרישום שנכתב, כאמור, על ידי ד"ר סקלי כולל מילה אחת בלבד - " U.R.T.I". מילה זו, או ליתר דיוק ראשי תיבות אלו, את המושג הרפואי - דלקת בדרכי הנשימה העליונות. מלבד אבחנה זו, לא נכתב בתיק הרפואי בתאריך זה דבר, למעט ציון גילו של התובע שהיה בן 11/12 7. 10. ביקורו הבא של התובע במרפאה, על פי הרישומים, התקיים ביום 27.11.94. חלק ניכר מטיעוני הצדדים התייחסו לביקור זה ולאשר נרשם בו. הרישום הרפואי של ביקור זה, שנכתב אף הוא על ידי ד"ר סקלי, הינו כדלקמן: " polyuria שתן ב.מ.פ [בלי ממצאים פתולוגיים -מ.ד.] לכללי ולתרבית" [בעדותו הסביר ד"ר סקלי את הפוליאוריה כמתן שתן בתכיפות יתר ללא כל התייחסות לכמות; ראה: עמ' 463 - 461 לפרוטוקול. עוד הסביר ד"ר סקלי, בתשובה לתמיהה כיצד כבר היו בידיו תוצאות בדיקת שתן, אם רק באותו יום אובחנה הפוליאוריה, ובאותו יום היה צריך לשלוח את התובע לבדיקות שתן, כדלקמן: התובע נשלח לבדיקות שתן, כנראה על ידי רופא אחר, ולכן, בעת הביקור היו כבר בידי התובע תוצאות בדיקות שתן, אותן ביצע התובע לפני הביקור, ואשר היו ללא כל ממצאים פתולוגיים; ראה: עמ' 437 לפרוטוקול ]. כמו כן, נכתבה על ידי ד"ר סקלי, ככל הנראה באותו יום (27.11.94) - המסמך אינו נושא תאריך - הפנייה למומחה לאורולוגיה בנוסח זה (ת/2): "הנני מפנה אליך את הנ"ל בן 711/12 מפני שהוא מתלונן על disuria + polyuria. בבדיקה גופנית ב.מ.פ. שתן לכללי תקין שתן לתרבית סטרילי. אני מבקש ייעוצך והטיפול המתאים." [על פי עדותו של ד"ר סקלי disuria פירושה צריבה במתן שתן; ראה: עמ' 467 לפרוטוקול]. 11. התאריך שבראשו של הרישום הבא בתיק הוא 22.12.95, אולם ככל הנראה מדובר בטעות והביקור הבא התקיים ביום 22.12.94. ברישום שוב נכתבו ראשי התיבות: " ."U.R.T.I , האומרות, כאמור (פיסקה 9 לעיל), כי הרופא המטפל איבחן דלקת נוספת בדרכי הנשימה העליונות. כאן המקום לציין כי מהרישומים בתיק הרפואי עולה כי התובע סבל רבות בשנות ילדותו המוקדמת מדלקות חוזרות בדרכי הנשימה העליונות, והוא אף אושפז בגינן בארבעה מועדים שונים (15.6.87;14.11.87; 13.12.87;18.12.87). 12. לאחר ביקור זה, קיימים בתיק רישומים של שלושה ביקורים נוספים, בתאריכים 19.3.95, 11.7.95 ו- 31.8.95. בביקורים אלו, כבביקורים הקודמים, הרישום בתיק לקוני ומתייחס לאבחנה בלבד, הנכתבת בראשי תיבות ובמקרה הטוב, לתרופה שניתנה בשל המחלה. כך נכתב לדוגמא ב-19.3.95: "(L) "Cidelin ,S.O.M המציינים אבחנה של נוזלים באוזניים והתרופה להם, סידלין. 13. ברישום הביקור מיום 2.10.95, צוינו, גם אם בקצרה, התסמינים בגינם פנה התובע למרפאה. וכך נכתב בצירוף לאבחנה המשוערת ולטיפול שיינתן: "כאבי ראש+צינון+שיעול" תסמינים אלו וככל הנראה גם בדיקות נוספות שלא הוזכרו, הביאו את הרופא לקבוע כי מדובר בדלקת הגרון ולרשום לתובע אנטיביוטיקה מתאימה (ככתוב בשורה השלישית באותו הרישום: ראפאפן 500 מ"ג). 14. מהראיות שבתיק עולה, כי ביום 21.10.95 ביקר התובע בבית החולים הדסה בתלונה על כאבים בירך, ונבדק שם על ידי אורטופד. עם זאת, בשולי האנמנזה צוין כי מזה 3 ימים התובע מתלונן על כאבי ראש. בבית החולים לא הייתה כל התייחסות לתלונה זו. ראוי לציין, כי אין זכר לביקור זה בבית החולים בתיק הרפואי של קופת החולים (בעוד שבצד השמאלי של התיק הרפואי בקופת החולים מצוי חומר רב מבתי חולים בהם היה התובע מאושפז). 15. מהתיק עולה, כי גם בביקור הבא, מיום 15.1.96, התלונן התובע על כאבי ראש ושיעול ללא חום, כאשר זו מופיעה כתלונה ראשונה, ובנוסף לכך נרשם: אודם בגרון, אוזניים ב.מ.פ.. בביקור זה מונה הרופא את הבדיקות שערך לתובע ואת ממצאיהן. לאור בדיקות אלו משער הרופא כי מדובר בחזרתה של הדלקת בדרכי הנשימה העליונות אך, הוא שולח את התובע לבדיקות נוספות, ובהן: צילום חזה וסינוסים ובדיקת רופא עיניים. ליד בדיקה זו מציין הרופא, ככל הנראה במועד מאוחר יותר, כי הבדיקה שערך רופא העיניים תקינה, אולם בהעדר מכתב הפניה או מכתב תשובה מרופא העיניים לא ברור מה נבדק באותה בדיקת ראיה. 16. התובע שב למרפאה כשבוע מאוחר יותר, ביום 23.1.1996. מהרישום עולה, כי צילום הסינוסים וצילום החזה חזרו תקינים, אולם התובע עדיין סבל מכאבי ראש ומשיעול מטריד. בבדיקה מצא הרופא כי לתובע נוזלים באוזניים וזו גם הייתה אבחנתו (S.O.M). בשל מחלה זו ניתנה התרופה לורסטין. וכך נכתב: ”צילום סינוסים צילום חזה ב.מ.פ משתעל ללא הפסקה כאבי ראש (O) נוזלים באוזניים (A) S.O.M (I) Lorestine 1*1" 17. הרישום הבא, מהתאריך 17.3.96, נמצא מסיבה זו או אחרת במקום שונה בתיק (בצד האחורי של דף שבו הביקורים מתייחסים לתאריכים 3.4.88 ,4.10.88). מרישום זה עולה כי התובע שוב התלונן על כאבי ראש ושיעול. בבדיקה מצא הרופא שיעול גרוני ואודם בגרון ורשם לתובע צפורל לטיפול. אולם, מסיבה זו או אחרת בחר ד"ר סקלי לשלוח את התובע לביצוע א.א.ג, לצילום סינוסים ולבדיקה אצל נוירולוג ילדים. וכך נכתב: ”(S) משתעל+כאבי ראש (O) שיעול גרוני אודם בגרון (A) ... (I) לא.א.ג - לנוירולוג ילדים - צילום אנדוידים, סינוסים." 18. איננו יודעים מה היה גורל הבדיקות אליהן הפנה ד"ר סקלי, כיוון שלאחר ביקור זה, קיים רווח בן למעלה משנה עד לביקורים הבאים שהתקיימו בימים 21.7.98 ו-23.7.98. נדמה כי בתקופה זו עברו ילדי משפחת י' מד"ר סקלי לד"ר צבנג, שכן, מעדותה של ד"ר צבנג עולה כי הרישום הבא בתיק (ביום 21.7.98), נכתב על ידה (ראה: ראש עמ' 479 לפרוטוקול). 19. מקורות המידע היחידים מהם אנו יכולים להסיק כי התובע אכן ביקר במרפאה בתקופה שבין יום 17.3.96 (הבדיקה האחרונה שנערכה על ידי ד"ר סקלי; ראה פיסקה 17 לעיל), לבין יום 21.7.98 (הרישום הראשון של ד"ר צבנג ; ראה פיסקה 18 לעיל), הם בדיקות הדם שנערכו לתובע בתאריכים 5.1.97, 20.3.97, 14.12.97. מסמכים אלה הוגשו לבית המשפט במסגרת בקשת התובע לצוות על הנתבעת 1 להימנע מכל שינוי ברשומות הרפואיות או מביעורן (בש"א 974/03). מהרישום על גבי הבדיקות עולה כי הרופא המפנה היה ד"ר צבנג, אולם כיוון שאין כל רישום בתיק, קשה להעריך באיזו סיטואציה ולשום מה נשלח התובע לבצען, ומה היא המסקנה אליה הגיעו הרופאים לאורן של תוצאות הבדיקות. אומר כבר עתה, כי לאקונות אלו, בצירוף לחוסרים בהם כבר נתקלנו לעיל, כגון: היעדר הרישום אודות ההפניה לבדיקת השתן, שתוצאותיה הונחו לפני ד"ר סקלי ב-27.11.94, והיעדר הרישום אודות הביקור בבית החולים ב- 21.10.95, כמו גם חוסרים אחרים אליהם אתייחס בהמשך, משמעותם רבה לעניין העברת נטל ההוכחה אל כתפי הנתבעת 1, ולכך השלכה על ההכרעה בתיק בכללותו. 20. כאן המקום לעסוק, במאמר מוסגר, במכתב שנכתב על ידי ד"ר סקלי לד"ר צבנג, ונמצא בתיק הרפואי. וזו לשונו : ”הנדון: י' א' 121/2 (S) כאבי ראש מזה מספר חודשים בבירור נוירולוגי וגם בירור אופטלמולוגי מהלילה כאבי עורף. ללא חום ללא הקאות. יש בחילות (O) אין קשיון עורף. רגישות בצוואר מתחת לאוזן שמאלית. נפיחות קלה?? אוזניים בצד שמאל יש בלט קל. צד ימין תקין. גרון ב.מ.פ. (P) DD Headacke: occipoton SOM. L. Initial!: (L) Porotidifis r/o ס"ד - א.מ.לד - ביקורת היום" על פי עדותו של ד"ר סקלי(עמ' 426, שורות 17-13), מדובר במכתב סיכום, בו הוא מיידע את הרופאה המטפלת החדש, ד"ר צבנג, בעיקרי מצבו של המטופל ביתר הרחבה מהרישום הרגיל בתיק, המיועד לו עצמו. אולם,כפי שניתן לראות, המכתב, אשר אינו נושא כל תאריך, מציין כי בעת כתיבתו התובע כבן 1/2 12 . כלומר, המכתב נכתב באמצע שנת 1999, יותר משנה לאחר שילדי המשפחה עברו , ככל הנראה, לטיפולה של ד"ר צבנג. לא זו אף זו, מקריאת המכתב, נדמה לעין הבלתי מקצועית, כי מדובר בסיכום בדיקה שלא מן המניין אצל ד"ר סקלי, לאחר שהטיפול בתובע עבר, ככל הנראה, בשל העדרה הזמני של ד"ר צבנג, מסיבה זו או אחרת. תימוכין למסקנה זו, ניתן למצוא בעדויות אודות הנוהל ששרר במרפאה האמורה בפסגת זאב, בו אעסוק בהמשך, על פיו ראה רופא אחד את החולים של הרופא האחר, תדיר. האמור לעיל עולה בקנה אחד אף עם תוכן המכתב עצמו. המכתב מורכב מתלונות המטופל בהתייחס למועד ספציפי (מהלילה כאבי עורף), מבדיקות מסוימות מאוד שנערכו ביחס לתלונות ולתוצאותיהם, מאבחנה מוצעת ומהצעות להמשך טיפול. על אף שהמכתב מציין כי המטופל בבירור נוירולוגי ואופטלמולוגי, הוא אינו מציין תוצאות בירור זה עד כה, כמצופה ממכתב הפנייה למטפל חדש, ובמיוחד לאור העובדה כי התחלת הבירור נעשתה, לכאורה, ביוזמתו של ד"ר סקלי עוד בשנת 1996. על כן, נדמה, כי בהתייחסו לעובדה שמתקיים בירור נוירולוגי ואופטלמולוגי, ציטט ד"ר סקלי את דברי המטופל או אימו, ולא ביקש לסכם את מעשיו הוא. אשר על כן, איני סבור כי ד"ר סקלי אכן כתב לד"ר צבנג מכתב הפניה מפורט ממנו יכלה ד"ר צבנג, או יכולים אנו, לשאוב מידע אודות מצבו של התובע בתקופה הארוכה שבין הביקורים. העדר התאריך במכתב זה, "משתלב" עם הפגמים הרישומיים האחרים שהוזכרו לעיל ויובאו גם בהמשך. 21. גם ברישום שנערך על ידי ד"ר צבנג באותם ביקורים מיום 21.7.98 ו- 98. 23.7, אין כל התייחסות לעברו של התובע, לתלונותיו או לבדיקות שנערכו לו, על ידי ד"ר צבנג עצמה או בעבר. הרישום מתייחס לאבחנה הרפואית המיידית ולטיפול שניתן בשלה. למען הסדר הטוב נציין, כי בביקור אחד מדובר היה בדלקת חלל הפה (Stomatitis) ולטיפול בה ניתנה המשחה אורקור (ראה הסבריה של ד"ר צבנג בעדותה בעמ' 479, שורות 8-6; עמ' 507 שורות 6-3), ובשני - מיום 23.7.98 - בשלשול (עמ' 507, שורות 9-8; עמ' 510, שורות 17-11), אשר טופל גם הוא בתרופה המתאימה. 22. הרישום הבא נערך כשנה מאוחר יותר ביום 23.6.99. רישום זה מפורט קמעא ביחס לרישומים הקודמים לו. וכך נכתב על ידי ד"ר צבנג: ”מתלונן על כאבי ראש במשך שבועיים, ללא הקאות, ללא בחילות, ללא הקאות. היום הופיע תשתוש [צ"ל: טשטוש] בראיה" כפי שנראה בהמשך, לביקור זה ולתסמינים המפורטים בו יש חשיבות רבה. 23. ככל הנראה, בשל תופעות אלו, כתבה ד"ר צבנג בתאריך זה (23.6.99) מכתב הפניה למיון ילדים (מצורף לבקשת התובע בבש"א 974/03) שזו לשונו: ”הנדון: י' א' בן 6/12 12 שלום רב, אני מפנה את הנ"ל לבירור בשל כאבי ראש חזקים במשך כשבועיים , ללא חום, ללא הקאות, קיבל טיפול ב acamol, migralev ללא שיפור. היום מצבו החמיר, הופיע תשתוש בראיה. בבדיקתו - ללא סימנים מנינגלאיים, החזרים תקינים, severe headache, Blared vision for eval." 24. לאור הפניה זו פנה התובע לבית החולים הדסה ביום 26.6.99 ונבדק על יד רופאי חדר המיון. מכתב השחרור שצורף אינו ברור (הצילום מטושטש), אולם ניתן להבין, כי התובע הגיע בשל כאבי ראש חזקים מזה כשבועיים ללא הקאות או תלונות אחרות. משלא נמצאו ממצאים חריגים בבדיקה שנערכה לו, הוזמן התובע לבדיקה על ידי נוירולוג ילדים ביום 30.6.99. 25. בצד השמאלי של התיק הרפואי, מצוי מכתב בחתימת ד"ר צוונג אל רופא עיניים, הנושא תאריך 27.6.99. תאריך הינו בין הבדיקה הראשונה של התובע בחדר המיון של בית החולים הדסה ביום 26.6.99 (ראה הפיסקה הקודמת) לבין הבדיקה במרפאה הנוירולוגית של בית החולים הדסה, שבוצעה ביום 30.6.99 (ראה הפיסקה הבאה). ניתן להביא מכתב זה, כלשונו, לאור אורכו הקצר: ”הנדון: י' א' שלום רב! נא לבצע בדיקת ראיה + בדיקת פונדוסים להנ"ל שסובל מכאבי ראש חזקים וממושכים Prob. Headache for eval. 26. התובע הגיע לבדיקה שנקבעה לו במרפאת בית החולים הדסה, ביום שנקבע לו, הוא יום 30.6.99, שם נבדק ע"י ד"ר בארי קיי, מומחה לרפואת ילדים, שהוא גם נוירולוג ילדים. וכך כתב נוירולוג הילדים ד"ר בארי קיי: ” בן 1/2 12 ש' סובל מכאבי ראש שנה. הריון ולידה תקינה התפתחות תקינה משפחה - אם - Migrania מרוקו/קורדי אב - בריא קורדי/פרסי עוד 3 ילדים - ?14 ? 51/2 ?3 - בדרך כלל בריא -כאבי ראש - התחיל פתאומי - יכול להיות Hemicrania או Occiput או... -נימי (כמו?) לחץ - -שינויים בראיה + סחרחורת - פעם אחד הקיא - בדרך כלל כאבים 1-2-4 /חודש סובל בשבועיים האחרונים כל הזמן והוא קם עם כאבים משינה - לשכב עוזר, אקמול עוזר - הקיא כל פעם שהוא קיבל אופטלגין ... גם סובל מ"גב תפוס" ביומיים האחרונים שיפור יש לציין דוד שנפטר בגיל צעיר לפני 3/12 C/E ערני ל.ד. 93/59 C... - תקין טונוס/כוח גס/ריפלקסים/תחושה - תקין ? Migraine Headache (1) רופא עיניים (2) יומן כאבי ראש (3) ביקורת עוד 3/52" ד"ר קיי חוזר על האמור גם במכתב התשובה להפנייתה של ד"ר צבנג מאותו תאריך, מכתב המתויק בתיק הרפואי של התובע בקופת החולים (בצד השמאלי שבו). 27. אין בפנינו כל רישום האם בוצעו הדברים האמורים בהמלצה. אין כל תיעוד לבדיקת רופא העיניים (אליו נשלח התובע על ידי ד"ר קי מבית החולים הדסה, כאמור בפיסקה 26 לעיל). ככל שמדובר ביומן כאבי הראש, טענת האם היא שהיא אכן הכינה יומן שכזה, אך, לדבריה, אמרה לבנה שאין מה לעשות עם היומן ויש לזרוק אותו, וזאת היה, לדבריה, "מזמן, לפני שלוש שנים, לפני הניתוח" (ראה עדותה מיום 18.2.03, עמ' 302-301; הציטוט הינו מעמ' 301, שורה 24). 28. הרישום הבא המופיע בתיק קופת החולים הוא מיום 27.7.99. ברישום זה מופיעה האבחנה "toniclitis" , דהיינו: דלקת גרון, אשר טופלה באנטיביוטיקה ראפאפן. גם ברישומים הבאים המתארים את הביקורים מהימים 19.9.99,1.12.99,16.2.00 עוסקים בדלקות שונות בגרון ובדרכי הנשימה, אשר טופלו באנטיביוטיקה. כך לדוגמא ברישום מיום 19.9.99 מופיע : ”שיעול , ריאות - קרפיטציה בצד ימין SUSP. PNEUMO TAB. ZIN(R)AT " וברישום מיום 1.12.99 - ” toniclitis" Tab. Rafapen" 29. במהלך תקופה זו, בתאריך 28.7.99, פנה התובע, ככל הנראה על דעת עצמו, לאורטופד, ד"ר א. רובינשטיין, בקופת חולים, רמות אשכול, ירושלים, בשל כאבים בצוואר ובגב העליון. האורטופד מצא כי הבדיקה הניורולוגית תקינה, כי קיימת רגישות ללחץ על הראש, וכי עמוד השדרה הגבי תקין, אולם קיים אזור ציסטי ב-C2. בשל כל אלו הפנה האורטופד את התובע למיפוי עצמות ול -C.T צוואר. תשובות הבדיקות הללו סוכמו ביום 27.9.99 על ידי האורטופדית ד"ר רונית וולשטיין, מקופת החולים, שכתבה כי הבדיקות היו תקינות. בסקרה את תיקו של התובע התרשמה האורטופדית כי התובע הרבה להתלונן על כאבים בחלקי הגוף השונים במשך כ-3 שנים והמליצה בשל כך על בדיקות דם ופנייה נוספת לנוירולוג, אם בדיקות הדם יימצאו תקינות (שני מסמכים אלו של האורטופדים, לא מצויים בתיק הרפואי של התובע בסניף פסגת זאב של קופת החולים, והם חלק מהתיעוד הרפואי אותו ביקש התובע כי לא יושמד על ידי הנתבעת 1 בבש"א 974/03 הנ"ל). 30. הביקור הבא המופיע בתיקו הרפואי של התובע, הוא מיום 14.3.00, ובו שבו כאבי הראש להופיע ברישומים הרפואיים. להלן הרישום שנערך על ידי ד"ר צבנג כלשונו: ”מתלונן על כאבי ראש, יותר במצח. לפני מספר חודשים נבדק על ידי נוירולוג - בדיקה תקינה, מאז כאבי ראש מידי פעם. בדיקה רופא עיניים - ב.מ.פ. בוצע! ס.ד., ביוכימיה - תקינות. - צילום סינוסים. Susp. Sinusitis Tab. Ceforal Otrivin" 31. לא הוצגו בפניי תוצאות בדיקת הסינוסים, אך ב"כ שני הצדדים, בטיעוניהם ובסיכומיהם, הניחו כי תוצאות הבדיקה היו כאלה שלתובע אין בעיה בתחום הסינוסים. 32. מהרישום מיום 1.5.00 - שהוא הרישום הבא בתיק הרפואי - עולה, כי כאבי הראש המשיכו להטריד את התובע. וכך כתבה ד"ר צבנג : ”שוב מתלונן על כאבי ראש, יותר בעורף, קיבל acamol - שיפור קל, ללא בחילות, רפלקסים תקינים. Headache migraleve יעוץ נירולוגי חוזר, E.E.G, ס"ד, ת. כליות, ת. כבד, ת. ב. התריס" 33. מתצהירה של ד"ר צבנג, שניתן בתשובה לשאלון (סעיף 23 לתצהיר מיום 28.4.02; צורף כנספח ב2 לבש"א 974/03) ומעדותה בפניי (עמ' 488) עולה, כי משהתקשרו הורי התובע אליה ודיווחו לה כי כאב הראש של התובע לא פסק, הפנתה אותם ד"ר צבנג שוב לחדר המיון בבית החולים הדסה הר הצופים. ההפניה היתה בטלפון (עמ' 488, שורה 3). 34. ביום 2.5.00 הגיע התובע לבית החולים הדסה הר הצופים בירושלים כשהוא סובל מכאבי ראש חזקים. בבית החולים טופל התובע שוב על ידי נוירולוג הילדים, ד"ר קיי (ראה פיסקה 25 לעיל), אשר כתב במכתב השחרור כדלקמן: "בן 13 שנים בריא" ד.נ.: מזה חצי שנה כאבי ראש בעורף, בוצע בדיקה נוירולוגית, רופא עיניים שהיה תקינים, היה שיפור בכאבים ובשבועיים האחרונים החמרה בכאבים. כאב הראש מתמקד בעיקר בעורף לעיתים מתפשט למרכז הראש לעיתים מלווה בטשטוש ראייה חולף, לעיתים פוטופוביה, הכאב בעיקר בבוקר, לעיתים מעיר משינה ללא הקאות/בחילות. ברקע לאמא ולסבתא מיגרנות. בנוסף - מזה מס' שנים כאב בירך הימנית, בעיקר בזמן עייפות או במאמץ עבר בירור אורטופדי. בבדיקה: F-36.20 P-96 BP-122/75 W- 44KG מצב כללי טוב, ללא סימני מצוקה, ללא סימני גירוי מנניגיאליים, לב-קולות סדירים ללא איוושות, ריאות תקינות, ב"א - ב.מ.פ, לוע - תקין. בדיקה נוירולוגית - בהכרה מלאה, מתמצא . אישונים שווים ומגיבים עצבים קרניאליים, תחושה, תפקודים צרבליים, מוטוריקה גסה, כח גס, תקינים ללא קלונס או ברירסקי, רפלקסי הפיקה דו"צ מעט ערים, שאר הרפלקסים הגידיים תקנים, ללא סימני צד, בדיקת פונדוסים - -ללא פפילאדימה ללא שטפי דם. CTראש - Non-Communicating Hydrocephalus. Susp Craniopharingioma עובר לנוירוכירוגיה הדסה ע"כ" כפי שניתן לראות, בשל תלונותיו של התובע, נערכה לו בבית החולים הדסה הר הצופים, סריקה ממוחשבת של הראש (CT). מתוצאות הבדיקה עלה, כי בראשו של התובע מצוי הידרוקון חריף וחשד לתהליך סופראסלרי. התובע הופנה להמשך בירור להדסה עין כרם, שם אושפז. לאחר שנערכה לו בהדסה עין כרם, ביום 3.5.00, בדיקת MRI ראש, אובחן התובע כסובל מגידול באוכף הטורקי והידרוקון. בדיון צוות שנערך, סוכם כי מדובר בגידול מסוג קרניופרינגיומה וכי יש להסירו בניתוח. 35. משפחתו של התובע החליטה כי על התובע לעבור את הניתוח במרכז הרפואי ע"ש סוראסקי בתל-אביב, בידי ד"ר שלומי קונסטנטני, מנהל היחידה לנוירוכירוגית ילדים. בניתוח שנערך ביום 9.5.00 בוצעה כריתה כמעט מלאה (NEAR TOTAL) של הגידול, כאשר נותרה שארית מינימאלית באיזור ההיפוטלמי הימני. 36. ביום 21.5.00 שוחרר התובע מבית החולים וביום 26.5.00 אושפז עם הוראות להמשך טיפול שיקומי בבית החולים אלי"ן, אותו סיים ביום 6.7.00. כתוצאה מהגידול ומהניתוח להוצאתו סובל התובע מתסמונות שונות הקשורות, ברובן, לפגיעה בבלוטת יותרת המוח ולהפרשת ההורמונים להם היא אחראית. עוד סובל התובע מליקויים בראיה בשל הפגיעה בעצב הראייה ומקשיים קוגניטיביים ופסיכו מוטוריים שונים. ההליכים והראיות 37. התובע הגיש תביעתו לבית משפט זה ביום 29.5.01. הנתבעות בכתב התביעה הן קופת החולים וההסתדרות המדיצינית הדסה. 38. במהלך הדיון בתיק - לפני תחילת שמיעת הראיות - הגיעו התובעים להסדר עם הנתבעת 2, היא הדסה, על פיו שילמה הנתבעת 2 לתובעים, סך של 300,000 ₪ (250,000 ₪ ע"ח הנזק ו-50,000 ₪ כשכר טרחת עו"ד), והכול מבלי להודות בחבותה. להסכם הפשרה בין הצדדים ניתן תוקף של פסק דין חלקי ביום טו אדר א' תשס"ג (17.2.03). פרט להסכמה בדבר התשלום האמור, הסכימו התובעים והנתבעת 2 כי אם נתבעת 2 תחויב בפסק הדין בסכום העולה על הסכום הנ"ל, ישאו התובעים במלוא הסכום שייפסק לחובת הנתבעת 2. עוד הוסכם כי אם תחויב הנתבעת 2 בתשלום כל שהוא לתובעים ביחד או לחוד עם הנתבעת 1, מתחייבים התובעים שלא לדרוש סכום כל שהוא מהנתבעת ולהפחית את סכום הפיצויים שתחוב בו הנתבעת 2 מכל דרישה שתחויב בו נתבעת 1. 39. בצירוף להסדר שבין התובעים לנתבעת 2, הגיעו הצדדים להסדר דיוני, המפורט בתגובתו של עו"ד עוזיאל, ב"כ הנתבעת 2, מיום 13.2.03. בהסכם הוסדרו היחסים שבין התובעים לנתבעים לאור הסדר הפשרה. וזו לשון ההסכם, בסעיפים הרלוונטיים לצורך פסק דין זה: "4.1 היה וכב' בית המשפט יפסוק כי הנתבעת 1, תהא חבה בפיצוי נזקי התובעים,כי אז מתבקש כב' בית המשפט לפסוק באשר לחבותה של הנתבעת מס' 2 לרבות בדבר היקף הקשר הסיבתי בין נזקיהם של התובעים לבין הרשלנות הנתבעת 2, והיה ותקבע חבותה של הנתבעת מס' 2 כב' בית המשפט יפסוק בדבר החלוקה של הנזק בין הנתבעות ... 4.5 אם ימצא כב' בית המשפט כי קיימת חבות בפיצוי נזיקין התובעים הן של הנתבעת מס' 1 והן של הנתבעת מס' 2 הרי שבית המשפט יחייב הנתבעת מס' 1 בפיצוי התובעים רק באשר לחלקה היחסי בפיצוי הכולל כפי שייקבע בינה לבין הנתבעת מס' 2, כאשר חלקה של הנתבעת מס' 2 לא יפחת מ-250,000 ₪. 4.6. אם ימצא כב' בית המשפט כי אין קיימת חבות של הנתבעת מס' 2 הרי כי גם אז יופחתו מסך הפיצויים שישולמו לתובעים סך 250,000 ₪ ששולמו ע"י הנתבעת מס' 2. " כפי שניתן לראות מהנוסח לעיל, על אף שהושג הסכם בין התובעים לנתבעת 2 , אין הסכם זה פוטר אותי מדיון בשאלת אחריותה של הנתבעת 2 או בשאלת חלוקת הנזק בין הנתבעות. אשר על כן, על אף היעדרותם של הנתבעת 2 ובאי כוחה מהישיבות בבית המשפט, בהן נשמעו הראיות, ועל אף שנתבעת 2 לא הגישה סיכומים, היה ואפסוק כי הנתבעת מס' 1 חבה כלפי התובעים, כי אז לא יהיה מנוס מלדון גם באחריותה של הנתבעת 2 לנזקו של התובע. 40. להוכחת טענותיהם השונות של הצדדים, טענות אותן אפרט בהרחבה בהמשך, הובאו בפני בית המשפט חוות הדעת של 13 מומחים רפואיים בתחומי הנוירולוגיה, הכירורגיה והנוירוכירורגיה, הפסיכיאטריה, הילדים, האנדוקרינולוגיה והעיניים. 11 מהמומחים האמורים, נחקרו על חוות דעתם בידי ב"כ הצדדים. 41. בנוסף, מטעם התובעים, העידו התובע ואימו, ומטעם הנתבעות, מחנכת כיתות ב'-ג' בהן למד התובע , מחנך כיתה ו', מנהלת בית הספר ואחות בית הספר. עוד העידו מטעם הנתבעות, העדים הבאים: ד"ר סקלי וד"ר צבנג, הרופאים המטפלים בתובע; מר דוד חוברה, מעסיקה הקודם של אם התובע; מר יחיאל נרקיס, מנהל משאבי אנוש במחוז מרכז של קופת החולים; וד"ר רוברט מגרה סגן המנהל הרפואי במחוז ירושלים של קופת החולים. עדותם של שני האחרונים נועדה להוכחת שעות עבודתה של ד"ר צבנג במרפאת טל שבפסגת זאב. 42. העדים כולם נחקרו באריכות ובדקדקנות לאורך 900 עמודי פרוטוקול. 43. הצדדים הגישו סיכומים בכתב, שאליהם צרפו התובעים גם פסיקה שטרם פורסמה. 44. לאחר שהצגנו בפרק הקודם את הרשומות הרפואיות, המהוות תשתית לסוגיות הרפואיות, נביא עתה את עמדתם של המומחים הרפואיים השונים. המומחים הרפואיים 45. כאמור לעיל, לבית המשפט הוגשו על ידי הצדדים מספר רב של חוות דעת רפואיות. לכתב התביעה צורפו חוות הדעת של ד"ר נפתלי הדס, מומחה לכירורגיה כללית, ד"ר יעקב ורדי מומחה לנוירולוגיה, ד"ר שלום ליטמן מומחה לפסיכיאטריה וד"ר יעקב רוזנמן מומחה לרפואת עיניים. מאוחר יותר הוסיפו התובעים והגישו את חוות דעתם של פרופ' זאב הוכברג מומחה לאנדוקרינולוגיה פידיאטרית ושל ד"ר איב ביטון, מומחה ברפואה פנימית וקרדיולוגיה. מטעם הנתבעות הוגשו חוות הדעת של פרופ' אברהם שטיינברג בתחום הנוירולוגיה, פרופ' צבי רפופורט וד"ר זאב פלדמן בתחום הנוירוכירוגיה, ד"ר גדעון פרת בתחום הפידיאטריה, פרופ' צבי צדיק בתחום האנדוקרינולוגיה הפידיאטרית, וד"ר רוני יורן- הגש בתחום הפסיכיאטריה. עוד הוגשה חוות דעתו של ד"ר זולי זלוטוגורסקי בתחום הנוירו-פסיכולוגי כחוות דעת מסייעת לחוות דעתו של פרופ' שטיינברג (הצדדים הסכימו שלא לחקור את ד"ר זלוטוגורסקי). 46. למען הסדר הטוב, לאור ריבוי חוות הדעת והנושאים בהן הן עוסקות. אשווה בין חוות הדעת של התובעים והנתבעות כשהן מחלוקות על פי תחומי ההתמחות של נותניהן. ראשית, יובאו חוות הדעת הנוגעות לשאלת האחריות והקשר הסיבתי; ומאוחר יותר - אלו העוסקות בשאלת הנזק בלבד. אנדוקרינולוגיה 47. בתחום האנדוקרינולוגיה הגישו התובעים את חוות דעתו של פרופ' ז' הוכברג מנהל השירות האנדוקריני לילדים ומתבגרים בבית החולים לילדים מאייר במרכז הרפואי רמב"ם בחיפה. פרופ' הוכברג מציין בחוות דעתו, כי הקרניופרינגיומה - ממנה סבל התובע - הינו גידול הגדל לאט וגורם לסימנים קליניים רק לכשהוא מגיע לגודל של כ-3 ס"מ. הסימנים הראשונים האופייניים הם כאבי ראש, הפרעות הורמונאליות ובהן פוליאוריה וטשטוש ראיה. הזמן הממוצע החולף מהופעת הסימפטומים ועד לאבחנה הינו כשנה עד שנתיים. לטענתו של פרופ' הוכברג, כיוון שפוליאוריה היא אחד התסמינים הראשוניים האפשריים לגידול, אילו בדקו רופאי הנתבעת 1 את התלונה אודות הפוליאוריה לעומקה, כי אז ניתן היה כבר עם הופעתה, לגלות את הגידול. עוד טוען המומחה כי גם התגברות כאבי הראש לאורך ציר הזמן, צריכה הייתה להביא להחלטה רפואית בדבר ביצוע בדיקת .C.T, כשלוש שנים מוקדם מהמועד בו בוצעה בפועל, זאת במיוחד על רקע הפוליאוריה וטשטוש הראיה (ראה עדותו בעמ' 99 לפרוטוקול). בעדותו בפניי, אמר פרופ' הוכברג, כי תופעת הטשטוש בראיה היא התופעה הברורה והמדאיגה ביותר, המהווה תמרור לנוכחותו של גידול מסוג זה (עמ' 83 לפרוטוקול). על אף דבריו לגבי מהירות צמיחת הגידול בראשית חוות הדעת, טוען פרופ' הוכברג לעניין הקשר הסיבתי, כי לו היה מאובחן הגידול חמש שנים קודם לניתוח, היה הגידול קטן באופן ניכר, וניתוחו אז יכול היה להציל את יותרת המוח (ההיפוטלמוס) , לחסוך את הפגיעה ההיפותלמית ואף הסיכוי להישנות הניתוח - היה פוחת (פרוטוקול, עמ' 88 ו-93). פרופ' הוכברג העריך, כי לתובע 50% נכות על פי סעיף 34(ה) לתוספת לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת לנפגעי עבודה), התשט"ז - 1956 (להלן: "תקנות המל"ל"). המומחה ציין, כי קיים סיכוי רב להישנות הגידול, ואז יגדל הנזק עוד יותר, במיוחד בתחום הראייה. 48. מטעם הנתבעות, הוגשה חוות דעתו של פרופ' צ' צדיק , מומחה לאנדוקרינולוגיה של ילדים, מנהל היחידה האנדוקרינית ילדים בביה"ח קפלן ברחובות, פרופסור חבר בביה"ס לרפואה של אוניברסיטה העברית בירושלים והממונה מטעם המועצה המדעית של ההסתדרות הרפואית בישראל על בחינות ההתמחות באנדוקרינולוגיה ילדים. פרופ' צדיק אינו חולק במישור העובדתי על חוות דעתו של פרופ' הוכברג, כי אם בפרשנות העובדות. פרופ' צדיק מסכים, שהפוליאוריה, כתופעה המעידה על בעיה הורמונלית, וכאבי ראש - שניהם יחד וכל אחד לחוד - אכן יכולים להעיד על התפתחות קרניופרינגיומה (הגידול). אולם, לדעתו, יש לראות תופעות אלו על הרקע הנסיבתי בו הן הופיעו במקרה הספציפי. לטענתו של פרופ' צדיק, פוליאוריה אינה תופעה מינורית וחולפת. לאור העובדה כי התובע לא התלונן בביקורים נוספים על התופעה, אין מדובר בפוליאוריה כלל. לגבי כאבי הראש, טוען פרופ' צדיק, כי בהתחשב ברקע המשפחתי של התובע, הכולל תופעות של מגרנה של האם והסבתא, ולאור העובדה כי כאבי הראש הופיעו תמיד, עד לשנת 1999, על רקע של מחלות בדרכי הנשימה העליונות, נהגו הרופאים - הן רופאי הילדים והן נוירולוג בית החולים - כשורה, בטיפולם בתובע. לטענתו של פרופ' צדיק, ללא סימנים נוירולוגיים, סימנים מצד מערכת העצבים או סימנים בקרקעית העין, אין סיבה להמשך הבירור. בעדותו בבית המשפט, חזר פרופ' צדיק על דבריו, וטען כי אין זה סביר שבמקרים בהם סובל ילד מפוליאוריה ומכאבי ראש המאפיינים גידול, לא יפנו החולה והוריו בתלונות חוזרות וספציפיות לרופאים (עמ' 740;749-746;757 לפרוטוקול). גם לעניין הנזק, מסכים פרופ' צדיק עקרונית עם פרופ' הוכברג, וטוען כי מדובר בגידול איטי ביותר. הוא אף מוסיף, כי הגידול יכול להיות "רדום" במשך שנים רבות, ללא כל שינוי. אולם, בהעדר מידע מספק המאפשר מעקב אפקטיבי יותר של התפתחות הגידול, לא ניתן לדעת מה הייתה ההתפתחות במקרה של התובע. עם זאת, לטענתו של פרופ' צדיק, העדר ממצאים בקרקעית העיניים של התובע, מעידה כי לא הייתה התקדמות משמעותית בגודל הגידול, ולכן סביר להניח כי תוצאות הניתוח היו דומות גם לו היה התובע מנותח בשנת 1999. יתרה מזאת, על אף שבעדותו הסכים פרופ' צדיק עקרונית כי ככל שהגידול גדול יותר כך נזקו גדול יותר ואף סיכויי החזרה גדולים יותר (עמ' 721;725 לפרוטוקול), הרי שלטענתו, אין המצב כך בכל המקרים, שכן משתנים שונים, כגון: מיקום הגידול, יכולת החדירה של הגידול לאזורי המוח השונים ומידת ההידבקות, כל אלו משפיעים אף הם במידה רבה על הנזק. פרופ' צדיק העריך את נכותו של התובע ב-30%, וקבע כי מצבו אינו מגביל אותו בחיי היומיום. נוירולוגיה 49. חוות דעתו של ד"ר י' ורדי, מומחה לנוירולוגיה, מנהל מחלקה בבית החולים שערי צדק, הוגשה מטעם התובעים. מקריאה של חוות הדעת, ניכר כי החלק העובדתי עליו נסמכה חוות דעתו של ד"ר ורדי ניזון במידה ניכרת מדברי התובע והוריו, והוא אף אישר זאת בעדותו (ראה: פרוטוקול, עמ' 111). בחוות דעתו, מצטרף ד"ר ורדי למומחי התובעים האחרים וקובע כי לאחר שנשלל מקור כלייתי או אורולוגי לתופעת הפוליאוריה משנת 1994, היה על רופאי הילדים לערוך בירור מקיף של התופעה. הזמת בירור זה - כולל פן מעבדתי אנדוקריני - הינה, לדעתו של ד"ר ורדי, בלתי סבירה, וזאת, לאור ספרות רפואית רבת שנים המצביעה, לטענתו, על קשר בין נזק מוחי הנגרם כתוצאה מקרניופרינגיומה לבין תופעת הפוליאוריה (ראה גם עדותו של ד"ר ורדי בעמ' 121 לפרוטוקול). ד"ר ורדי אף ציין בעדותו, כי יכול להיווצר מצב, בו דווקא היחלשותה של תופעת הפוליאוריה ואף היעלמותה, עלולים להצביע דווקא על התפתחות הגידול, ועל כן ראוי לברר כבר את התלונה הראשונית במלוא החומרה (עמ' 120-118, שם). בדומה למומחי התובעים האחרים, בתחומים השונים, ד"ר ורדי טוען גם הוא, כי "רגישות רפואית" ראויה, צריכה הייתה לקדם את הקשר שבין הפוליאוריה לבין כאבי הראש עוד בשנת 1995. לעניין כאבי הראש, טוען ד"ר ורדי, כי לאור הקשר המוזכר בספרות הרפואית בין גידולי מוח לכאבי ראש, היה על הרופאים שטיפלו בתובע - בקופת החולים ובבית החולים כאחד - לפתוח בחקירה דיאגנוסטית מקיפה של כאבי הראש, הכוללת סריקה ממוחשבת, בכל מקרה של ספק לסיבתם, ובמיוחד על רקע שלילת גורמים אחרים (כגון: שלילת סינוסיטיס כגורם, על רקע תקינות צילום הסינוסים במקרה בו עסקינן; ראה: עמ' 148-146 לפרוטוקול). בסיכום לחוות דעתו, כתב ד"ר ורדי כי המהלך והמעקב הרפואי במקרה זה לקה באי סבירות רפואית, שהובילה לאבחנה מושהית וגרמה לתובע לנזק מוחי בלתי הפיך. ד"ר ורדי העריך את נכותו הנוירולוגית של התובע בשיעור של 40%, וזאת לפי סעיף 29(11) מותאם לתקנה 33 לתקנות המל"ל. 50. מטעם הנתבעות הוגשה חוות דעתו של פרופ' א' שטיינברג, מומחה לרפואת ילדים ולנוירולוגיה של הילד, מבית החולים שערי צדק, בירושלים. חוות דעתו של פרופ' שטיינברג התייחסה במוצהר אך ורק לטיפול שהוענק לתובע על ידי רופאי בית החולים הדסה (שכן, במקורה, הוגשה חוות הדעת מטעם עו"ד עוזיאל, ב"כ הדסה). ואולם, מדבריו ניתן להסיק גם לגבי אחריות רופאי קופת החולים. בחוות הדעת קבע פרופ' שטיינברג כי במערכת שיקול הדעת האבחוני של כאבי ראש, הנמשכים שישה חודשים ומעלה, ללא ממצאים נוירולוגיים חריגים וללא נתונים אחרים המחשידים לתהליך תופס מקום תוך גולגלתי, מקובל על דעת כל החוקרים כי אין כל הצדקה לבצע הדמיה מוחית. על כן, לאור הנתונים שהוצגו בפני רופאי המיון בבית החולים הדסה, סבור פרופ' שטיינברג כי רופאי המיון נהגו כשורה, על סמך הידע שהיה בידיהם. עוד מוסיף פרופ' שטיינברג וטוען, כי במערכת השיקולים הרפואית יש לכלול גם את השכיחות היחסית של המחלה. לטענתו של פרופ' שטיינברג, המבוססת על ספרות מקצועית, השכיחות של קרניופרינגיומה בילדים מתחת לגיל 15 היא כ-10% מכלל הגידולים המוחיים, כאשר סך הגידולים המוחיים בילדים הוא 5- 2 לכל 100,000 ילדים. לעומת זאת, השכיחות של מיגרנה בילדים מתחת לגיל 15, היא 5% - 4% מכלל הילדים. על כן, לדעתו של פרופ' שטיינברג, לא התרשלו רופאי המיון, וככל הנראה גם רופאי הילדים, בכך שאיבחנו את כאבי הראש של התובע כמגרנה, זאת במיוחד על רקע הסיפור המשפחתי, ולאור העובדה כי התובע לא סבל מפגיעה בהורמון הגדילה, המאפיינת גידולים הפוגעים במערכת האנדוקרינית. לעניין הקשר הסיבתי, טען פרופ' שטיינברג כי התוצאות לטווח ארוך כמעט ואינן מושפעות מעיתוי האבחנה של גידול מסוג זה, אלא אם כן היא נעשתה בשלב מוקדם מאוד. בחוות דעתו המשלימה, שהוגשה ביום 1.12.02, קבע פרופ' שטיינברג, לאחר שנעזר בחוות דעת ניורו-פסיכולוגית שערך ד"ר ז' זלוטוגורסקי, כי לתובע 20% נכות נוירו-קוגניטיבית, על פי סעיף 34(ג) לתקנות המל"ל. כירורגיה ונוירו כירורגיה 51. מטעם התובעים הוגשה בתחום הכירורגיה חוות דעתו של ד"ר נ' הדס, מומחה לכירורגיה כללית ורפואה דחופה מהמרכז הרפואי "א' הרופא", ומלמד סטודנטים באוניברסיטת תל-אביב (עמ' 373 לפרוטוקול). בחוות דעתו מיום 5.10.00 קבע ד"ר הדס כי רופאי הנתבעת 1 התרשלו, כיוון שלא איבחנו במועד מוקדם יותר את הגידול בראשו של התובע. מסיבה זו או אחרת, נשמטה מחוות דעתו של ד"ר הדס הרישום אודות הפוליאוריה, והוא מכה על חטא שלא ראה נתון זה ( עמ' 386, שורה 11 לפרוטוקול), אך, מכל מקום, העיד כי אינו בקיא באספקטים השונים והאנדוקריניים של הפוליאוריה (עמ' 375 לפרוטוקול). ד"ר הדס, קובע את אשר קובע בהתעלם מהפוליאוריה, ועל בסיס כאבי הראש בלבד. מקריאת חוות הדעת עולה בבירור הזדהותו של ד"ר הדס עם התובע והוריו וכעסו הרב על הרופאים, אשר לדעתו, נהגו שלא כשורה עם התובע והוריו. נראה, כי בממצאיו ובמסקנותיו, מסתמך ד"ר הדס על דברי ההורים, במידה רבה, ולאורם העריך את החומר הרפואי שהונח בפניו והסיק את מסקנותיו המקצועיות. עדותו של ד"ר הדס מאששת את הרושם העולה מחוות דעתו. בתשובה לשאלות ב"כ הנתבעת 1, ציין ד"ר הדס שוב ושוב ובמפורש, כי הסתמך על דברי המשפחה ובמיוחד אם התובע, בכתיבת חוות הדעת, בכלל, ובקביעת הממצאים העומדים בבסיס מסקנותיו, בפרט. למעשה, מעיון בחוות הדעת של ד"ר הדס, על רקע עדותו, עולה, כי טענותיו של ד"ר הדס כנגד רופאי קופת החולים, מבוססות באופן מוחלט על תיאור עובדות המקרה מפי המשפחה. כך העיד ד"ר הדס (עמ' 342, שורה 20 - עמ' 343, שורה 4 לפרוטוקול) : ”ש.כן, בעמוד שמונה לחוות הדעת שלך, בפרק סיכום ודעתי, אתה כותב בפסקה התחתונה, שלוש שורות מלמטה 'בין 1998 ל-1999 מופיע הילד מספר פעמים רב מאוד בקופת חולים, אך הדבר לא נרשם ' כן? ת. כן ש. אתה קובע דברים בניגוד לרישום, על מה אתה מסתמך בעניין זה? ת. כן אני דיברתי עם המשפחה. ש. כן ת. והם אמרו לי את הדברים האלה שלא נרשם, אבל הם הופיעו הרבה פעמים כי הם טענו שהרופא ככה, לא לקח אותם ברצינות ולא רשם את, אפילו לא רשם בתיק. וכך גם אמר המומחה, בהמשך (עמ' 344, שורה 24 - עמ' 345, שורה 4): "...אני אף פעם לא נותן פריוריטי לדברי המשפחה ולא לתיק, אלא אם אני רואה שיש משך זמן ממושך שלא , לא כתוב כלום בתיק, ואז, אם המשפחה אומרת לי תראה, הייתי כל פעם וכך וכך עשיתי, אז אני כותב את זה. אני, אין לי, אין איזה קו מנחה שלסמוך יותר על המשפחה או על התיק. הרי אני מכיר את הרפואה בארץ שלא כל דבר כותבים. שבמשך שנים רבות אנחנו תמיד אומרים יש לנו גם משפט יפה לדבר: 'לא כתבת לא עשית'. זאת אומרת, אנחנו יודעים שהמון לא כותבים". בהמשך החקירה הנגדית, חידדה ב"כ הנתבעת 1, עו"ד ניסני, את שאלותיה אל המומחה, וכך הוא נשאל (עמ' 380, שורות 10-2): "ש. ... אני רוצה להניח בפניך מקרה, נניח היפותטי, כי אתה נקטת פה עמדה שנניח שזה, מקרה. בשנת 1996 יש תלונה על כאבי ראש, התובע נשלח לרופא עיניים ולנוירולוג. בדיקות תקינות. ואחר כך יש שלוש שנים שעוברות ללא תלונות של כאבי ראש וכשאחרי שלוש שנים יש תלונה על כאבי ראש, מופנה התובע, החולה לבדיקת עיניים, לנוירולוג ולבית חולים. זה נראה לך טיפול סביר של רופא קופת החולים או שגם לטיפול כזה יש לך טענות? ת. לא לא. אם אני מקבל את מה שכתוב ב, ש. בתיק הרפואי ת. בתיק הרפואי, אז זה בסדר גמור." מהאמור עולה בברור, כי באם יוחלט כי אין לקבל את גרסתם של התובע ואמו לגבי תכיפות הביקורים במרפאה, התוצאה ההכרחית היא כי אין לקבל את מסקנותיו של ד"ר הדס, המבוססות על הגרסאות האמורות, ככל שהן מתייחסות לאחריותה של קופת החולים. ד"ר הדס לא התייחס בחוות דעתו במפורש לאחריותה של הנתבעת 2, אולם מקריאת חוות הדעת לעומקה, עולה כי בפיו של ד"ר הדס ביקורת רבה כלפי התנהלותם של רופאי חדר המיון (ראה לדוגמא בעמ' 4 ו- 9 לחוות הדעת). רושם זה זוכה שוב לחיזוק מעדותו של ד"ר הדס, אשר העיד כדלקמן (עמ' 347 לפרוטוקול): ”ש. כן, ואתה כתבת בעמ' 9 לחוות הדעת שלך שרופא הילדים לא מתרשם מהמכתב של הרופא המטפל. אתה מתכוון לרופא הילדים בבית החולים הדסה? ת. כן. ש. מה היה עליו לעשות, לפי דעתך באותו מועד? ת. הוא היה צריך לחשוד בגידול, הוא היה צריך לשלוח לסי.טי לברר. הוא היה צריך לקרוא לחברים שלו, ... ת. הוא היה צריך לקבל את זה מאוד ברצינות. ש. כלומר הוא היה צריך להתייחס יותר ברצינות למכתב של ד"ר צוואנג? ת. נכון." ומאוחר יותר הוא אומר (עמ' 351-350 לפרוטוקול): ”ת. חייב היה [ד"ר ב' קיי, נוירופידיאטר מבית החולים הדסה מ.ד.] לשלוח לסי. טי. ש. בסדר ת. זה גובל בפשע רפואי. אני אומר את זה במלוא החומרה של העניין. אחרי כל מה שעברו, כמה זה, ארבע שנים או משהו עם כאבי ראש 'און אנד אוף' וכל זה ועכשיו מופיעים כל מיני דברים נוספים. לא מקובל." מקריאה מדוקדקת של חוות דעתו ועדותו של ד"ר הדס עולה כי בהתבסס על הרישומים הרפואיים הקיימים בלבד, סבור ד"ר הדס כי האחריות, או לכל הפחות עיקרה, רובץ לפתחה של הנתבעת 2 דווקא. 52. מטעם הנתבעות הוגשו חוות דעת של שני מומחים בתחום הנוירוכירוגיה. פרופ' צ' רפפורט, מנהל מחלקת נוירוכירורגיה במרכז רפואי רבין ופרופסור חבר באוניברסיטת תל-אביב, הגיש חוות דעת מטעם הנתבעת 2. חוות הדעת אינה מתייחסת לאחריותה של הנתבעת 1. לדעתו של פרופ' רפפורט, הנתמכת באסמכתאות שונות, כאבי ראש הינה תלונה שכיחה אצל ילדים, ובמרבית המקרים היא מופיעה על רקע ווסקולארי או התכווצות שרירים. על כן, כשאין סימנים נוירולוגים או סימני עיניים שמלווים את כאבי הראש, אין בדרך כלל תועלת בביצוע צילומי ההדמיה של המוח. לאור האמור, קבע פרופ' רפפורט, כי על פי הממצאים שהיו ידועים לרופאי הנתבעת 2 במועדים בהם הגיע התובע לטיפולם, לא היה מקום לביצוע סריקה ממוחשבת של הראש. לפיכך, מסקנת פרופ' רפופורט היא כי רופאים נהגו כשורה בטיפול אותו העניקו לתובע. לדעתו של פרופ' רפפורט, לו היה התובע מקפיד על הוראות הרופא, ניתן היה לאבחן את הגידול מוקדם יותר (עמ' 3 לחוות הדעת; עמ' 868 לפרוטוקול) לעניין הקשר הסיבתי שבין האיחור באבחון לבין נזק שנגרם לתובע, סבור פרופ' רפופורט, כי בשל הגידול האיטי המאפיין את צמיחתו של גידול מסוג זה, מיקומו וקשיי ההליך הניתוחי המתאים להסרתו, סביר להניח כי גם אילו היה התובע מאובחן במועד הגעתו לחדר המיון, תוצאות הניתוח והנכות שנגרמה בעטיו היו דומות מאוד. 53. מטעם הנתבעת 1 הוגשה חוות דעתו של ד"ר ז' פלדמן, מנהל היחידה לנויורכירוגית ילדים במרכז הרפואי ע"ש שיבא. ד"ר פלדמן מצטרף לדעתו של פרופ' רפפורט ביחס למקום ההדמיה המוחית בבירור כאבי ראש אצל ילדים. ד"ר פלדמן סבור אף הוא כי תהליך האבחון והטיפול בתובע היה ראוי ומקובל. ד"ר פלדמן מציין שתי תופעות בעלות משמעות לכאורית לעניין אבחון הגידול. תופעות אלו, בהן נעסוק בהרחבה בהמשך, הן אלה: תלונה אודות ריבוי במתן שתן (פוליאוריה) מיום 27.11.94, ותלונות על כאבי ראש במהלך השנים. לדעתו של ד"ר פלדמן, התלונה אודות ריבוי השתן בוררה כמקובל ע"י בדיקות שתן, שהיו תקינות, וזאת לנוכח העדר תלונות נוספות או סימנים אנדוקרינים אחרים. לדעתו של ד"ר פלדמן, לאור הופעת התלונות על כאבי ראש, בצמוד לסימני מחלה בדרכי הנשימה העליונות, אין כל חריג במסקנות אותן הסיקו הרופאים ובטיפול שניתן לתובע, בשל כאבי הראש, זאת במיוחד בהתחשב בכך כי משהופיעו כאבי ראש ללא סימני מחלה מתאימים, הופנה התובע בדחיפות לבית החולים. מסקנותיו של ד"ר פלדמן בוססו אף הן על אסמכתאות רפואיות שונות, אותן הציג. גם לעניין הקשר הסיבתי הלך ד"ר פלדמן בדרכו של פרופ' רפפורט, וקבע כי לא היה הבדל משמעותי בגודל הגידול בין שנת 1999 לשנת 2000, ואף ציין כי גודל הגידול אינו בהכרח המרכיב העיקרי לסימפטומים שלאחר הניתוח, אלא רלוונטיים גורמים אחרים, כגון: מיקומו של הגידול ומידת ההידבקויות לאזורי המוח השונים. לסיכום נושא זה, קבע ד"ר פלדמן כי נכותו של התובע אינה נובעת מאיחור כלשהוא באבחנה. ילדים/פנימית 54. לבד מחוות דעתו של ד"ר הדס, הוגשה מטעם התובעים לעניין רפואה פנימית, חוות דעתו של ד"ר א' ביטון, מומחה לרפואה פנימית ולקרדיולוגיה, מנהלה של חברה רפואית בשם "סקנד אופיניון". ד"ר ביטון קבע בחוות דעתו כי משלא נמצא הסבר מספק לכאבי הראש (כגון: הוכחה להימצאותו של סינוסיטיס), היה על רופאת הילדים של התובע, ד"ר צבנג, לחשוד בקיומו של גידול, לערוך אנמנזה מכוונת ומפורטת ולשלוח את התובע לביצוע הדמיה של המוח, וכל זאת, במיוחד, על רקע של פוליאוריה בעבר. אולם, לדעתו של ד"ר ביטון חמור אף יותר כישלונו של הרופא לאבחן כשורה את תופעת הפוליאוריה, עליה התלונן התובע. ד"ר ביטון טוען כי אי ביצוען של בדיקות מחייבות ופשוטות לאבחון הפוליאוריה, אף כאשר זו הופיעה לראשונה, הינו רשלני. אילו היה הרופא מאבחן את התופעה או לכל הפחות שולח את התובע עוד אז לאנדוקרינולוג, הוא המומחה המתאים במקרים אלו, ניתן היה לאבחן את הגידול עוד בשנת 1994 (וכך ראה את עדותו בעמ' 200-199 לפרוטוקול). 55. מטעם הנתבעות הוגשה חוות דעתו של פרופ' ג' פרת, מומחה לרפואת ילדים ולטיפול נמרץ ילדים, מנהל אגף הילדים בבית החולים שיבא. לדעתו של פרופ' פרת, תהליך האבחון והטיפול נעשה על פי המקובל, תוך שימוש בתהליכים המקובלים לבדיקה, בירור מעקב והתייעצות עם המומחים בצורה מושכלת. פרופ' פרת מציין כי לאור ריבוי תופעת כאבי הראש אצל ילדים, רובם על רקע ווסקולרי, וכיוון שהדמיה מוחית אינה נטולת סיכונים, דעת המחברים בספרות הרפואית היא כי אין לבצע הדמיה במקרים בהם אין פתולוגיה בבדיקה נוירולוגית או בבדיקת עיניים. בעדותו, הגדיל פרופ' פרת וטען כי גם אם נקבל את תיאור התובעים כלשונו, כלומר גם אם אכן סבל התובע מכאבי ראש עזים וממושכים שאילצו אותו לצאת מבית הספר תכופות, גם במקרה כגון זה לא היה מקום לנהוג אחרת (עמ' 547 -546 לפרוטוקול). לגבי הפוליאוריה, טען ד"ר פרת כי לאור חד פעמיותה של התלונה והיעדר סימנים אנדוקריניים אחרים, קרוב לוודאי שהמונח פוליאוריה, שנכתב על ידי הרופא ד"ר סקלי, כוונתו הייתה לתאר את תלונות התובע ולא את התופעה עצמה (ראה: עמ' 593 לפרוטוקול). עמדתו של פרופ' פרת (פרוטוקול, עמ' 590-585), היא כי במקרים בהם לא שבה התלונה להופיע, אין צורך בבירור נוסף לזה בו נקט הרופא המטפל (כאמור לעיל בפיסקה 10, ראינו כי הרופא הסתפק בכך שתוצאות בדיקת שתן כללית ותרבית, התגלו כתקינות). פסיכיאטריה 56. מטעם התובעים הוגשה חוות דעתו של ד"ר ש' ליטמן. ד"ר ליטמן קבע כי לתובע 50% נכות לצמיתות על פי סעיף 34 (ה) לתקנות הביטוח הלאומי. ד"ר ליטמן ציין כי נכות זו עלולה לגדול, אם יידרשו טיפולים נוספים. 57. מטעם הנתבעות הוגשה חוות דעתה של ד"ר ר' יורן - הגש, מומחית ברפואת ילדים ובפסיכיאטריה של הילד והמתבגר, מנהלת מרפאת ילדים ונוער בבית החולים נס ציונה. בסיכום חוות דעתה המפורטת והמבוססת, מצטרפת ד"ר יורן-הגש, לדעתו של ד"ר ליטמן וקובעת אף היא 50% נכות נפשית, על פי סעיף 34(ה) לתקנות הביטוח הלאומי הנ"ל. אולם, בסיכום לחוות דעתה מדגישה ד"ר יורן-הגש וכותבת כי נכותו של התובע נובעת מעצם הגידול, וכי אף אילו היה הגידול מאובחן קודם לכן, ככל הנראה לא היה כל שינוי בנכותו הפסיכיאטרית (ראה גם עדותה של ד"ר יורן-הגש, עמ' 662-643 לפרוטוקול). עיניים 58. בחוות דעתו מטעם התובעים קבע ד"ר י' רוזנמן, מומחה לרפואת עיניים, מנהל מחלקת עיניים במרכז הרפואי שערי צדק, כי לתובע 40% נכות על פי סעיף 52(2) 6ב לתקנות המוסד לביטוח לאומי. ד"ר רוזנמן לא התייחס כלל לשאלת האחריות. מטעם הנתבעות לא הוגשה חוות דעת בתחום העיניים. תמצית טענות הצדדים 59. את טענותיהם של הצדדים, ניתן לחלק לטענות העוסקות ברישום ובנזק הראיתי, ולטענות לגופה של אחריות. נראה לי נכון, לחלק את הדיון לשני נושאים אלו, כאשר האחד קשור בשני. לפיכך, לאחר פירוט טענות הצדדים בשאלת הרשומות הרפואיות, אדון בנושא זה. לאחר שאכריע בו, אפנה לעסוק בטענות הצדדים בשאלת אחריותם של הנתבעות וחלוקת אחריות זו בינן לבין עצמן. לאחר שנמצה את הדיון בסוגיית האחריות, נדון בגובה הנזק, לפרטיו. טיבן של הרשומות הרפואיות והשינוי בעול הראיה, בשל כך 60. לטענת התובעים, הרשומות הרפואיות של קופת החולים אינן מלאות, במקרה הטוב, ושקריות ומזויפות, ברע. טענת הזיוף כה חזקה, בעיני התובעים, עד שבא כוחם, עו"ד גבעון, ביקש הטלת הוצאות משפט עונשיות, באופן של כפל שכר טרחת עו"ד (40% במקום 20%), כדי להביע את "הניצול הציני של יחסים לא שווים בין מטופל למוסד רפואי, עת כל המסמכים מוחזקים בידי המוסד הרפואי ומבלי להמציא העתקם בזמן אמת למטופל. רשלנות רפואית לפי פקודת הנזיקין היא עוולה אזרחית אך פיברוק תיק רפואי בכלל ושל קטין בפרט במטרה לעשוק את הקטין זה דבר אחר" (סעיף 38 לסיכומי התובעים). התובעים טוענים, כי רשומות קופת החולים, אינן מייצגות את המציאות שהייתה, הן ביחס למספר ביקוריו של התובע במרפאה והן ביחס לתוכן הביקורים. כתמיכה לטענתם, הסתמכו התובעים על כשלים המופיעים, לדעתם, ברשומות עצמן, כמו גם על עדויותיהם של התובע ואימו, מחד גיסא, ושל הרופאים המטפלים, מאידך גיסא. כמו כן, מתבססים התובעים על עדות המומחים החיצוניים (משני הצדדים), המאשרים את טענתם כי הרשומות הרפואיות של קופת החולים, המתייחסות לתובע, אינן מלאות. לטענת התובעים, המשמעות המתחייבת מאותם כשלים נטענים ברשומות הרפואיות, היא זו: משהוכח חוסר מהימנות הרישומים הרפואיים, התוצאה היא, כי יש לקבל את התביעה, כלשונה, ואין לדרוש מהתובעים להוכיח את רשלנות הנתבעות. לחלופין, טוענים התובעים, כי גם אם ייקבע שהרשימות אינן מזויפות ושקריות מעיקרן, הרי שיש לקבוע כי הן לקויות וחסרות באופן משמעותי, במידה הגורמת לתובעים נזק ראייתי, אשר מכוחו יש להעביר את נטל השכנוע לקופת החולים. 61. קופת החולים דוחה מכל וכל את טענות התובעים, וטוענת כי הרישומים נאמנה את כל ביקורי התובע במרפאת הקופה. לטענת הנתבעת 1, עדויותיהם של התובע ואימו אינן אמינות ואינן עולות בקנה אחד עם הראיות האחרות. ב"כ קופת החולים, עו"ד ניסני, מבקשת כי בית המשפט יאמין לעדויותיהם של הרופאים ובמיוחד זו של ד"ר צבנג, הנתמכת בעדויותיהם של המורה, האחות והמנהלת של בית הספר בו למד התובע , ובמסמכים נוספים. 62. נציג תחילה את התשתית הנורמטיבית הקובעת את חובת ניהול הרשומות הרפואיות, היקף חובה זו ומטרותיה, ונבדוק האם יושמה חובה זו, כדין, בפרשתי