תביעת רשלנות רפואית נגד בית חולים מאיר - אוטם מוחי התרגשות

להלן פסק דין בנושא תביעה נגד בית חולים מאיר: 1. התובעת, ילידת 1944, נשואה ואם לארבעה ילדים, מנהלת בית ספר במקצועה, טוענת - לרשלנות של הנתבעים, אשר טיפלו בה משנת 1984 ועד 1994. ביום 24.3.87 אושפזה התובעת עקב אירוע של שבץ מוחי במחלקה הנוירולוגית בבית החולים מאיר בכפר סבא. כתוצאה מאירוע זה סובלת כיום התובעת, לטענתה, מהפרעה נוירולוגית ונוירופסיכולוגית קשה, ומהמיפלגיה הבאה לידי ביטוי בצליעה, גרירה של רגל שמאל ובחוסר שליטה בידה השמאלית. היא אינה יכולה לתפקד לבדה, אינה נוהגת, אינה עובדת ונאלצה לוותר על כל עיסוקיה ותחביביה. 2. טענתה העיקרית של התובעת נגד הנתבעים, הנה כי אלה התרשלו בעת שטיפלו בה במחלקה הנוירולוגית בבית החולים מאיר בכפר סבא במהלך האשפוז בתאריכים 5.6-19.6.86. התרשלותם של הנתבעים התבטאה, לפי הנטען, בכך שלא גילו עוד במהלך אותו אשפוז כי התובעת לקתה באוטם וסקולרי מוחי, לא גילו את הסיבה לאירוע האוטם, ולא נתנו לה טיפול מונע. כתוצאה מהתרשלות זו לקתה התובעת, לטענתה, באוטם נוסף בשנת 1987, אוטם אותו ניתן היה למנוע אילו התגלה וטופל האוטם משנת 1986 במועד בו אירע. התשתית העובדתית 3. במהלך השנים, אושפזה התובעת מספר פעמים בבית החולים מאיר, עברה בדיקות שונות ואובחנה כפי שיפורט להלן על פי הסדר הכרונולוגי של התרחשות הדברים. אשפוז בשנת 1984 ביום 8.1.1984 אושפזה התובעת (עד ליום 16.1.84) במחלקה הנוירולוגית בבית החולים מאיר, עקב שני מאורעות של איבוד הכרה עם התכווצויות לאחר מחלת חום. באשפוז זה אובחנה התובעת כסובלת מהתקפים אפילפטיים מסיבה לא ידועה והומלץ על טיפול תרופתי בדנטואין. אשפוז 1986 אשפוז זה, שהוא האשפוז נשוא הדיון, בוצע בתאריכים 5.6-19.6.86, אז אושפזה התובעת במחלקה הנוירולוגית בבית חולים מאיר עקב המיאנופסיה שמאלית (חסר בשדה הראיה). ביום האשפוז, איבדה באופן פתאומי את הראיה, "הגיעה לקופ"ח וקבלה כדור דרלין" ומשם הופנתה לבית החולים מאיר. מבחינת ההיסטוריה הרפואית, נרשם בסיכום המחלה של אותו אשפוז, ידועה התובעת "כסובלת ממיגרנות מגיל 18 עם אורה (הבזקים) 10 דקות לפני כאב הראש של SCINTILLATING SCOTOMA המיגרנות האלו מופיעות בעיקר לקראת המחזור". בדו"ח סיכום המחלה נזכר האשפוז הקודם, וגילוי האפילפסיה, וכן כי "התחילה טיפול בדנטואין אך לאחר שנה הפסיקה על דעת עצמה עקב היפרטרופית חניכיים". בדיקתה הגופנית העלתה ממצאים של "לחץ דם 160/100. דופק 88 סדיר. מצב כללי טוב". בדיקות העזר שעברה כללו צילום CT מוח שפורש כתקין, ובדיקות דם שונות. בדיון במהלך המחלה סוכם: "מדובר באישה בת 43 שאושפזה עם המיאנופסיה שמאלית, ייתכן על רקע COMPLICATED MIGRAINE למרות זאת במשך האשפוז התכונות של ההפרעה השתנו מדי פעם מהפרעה ורטיקלית להפרעה הוריזנטלית ומשמאלי לימני. בנוסף ראתה עוותים של אברי פנים במיוחד. OPTICO - CINETIC NYSTAGMUS חיובי דו- צדדי. עקב רושם של אלמנטים פונקציונלים להפרעה זאת נבדקה ע"י ד"ר קוץ פסיכיאטר שהתרשם על אפשרות של אלמנטים קונברסיבים נוספים לרקע אורגני." התובעת שוחררה לביתה בהמלצה למעקב ע"י ד"ר קוץ (רופא פסיכיאטר) והמלצה לטיפול תרופתי (ט. קסנקס 0.25 מ"ג.X3 ט. דיאמוקס 500 מ"גX 1 - 5 ימים לפני המחזור), ביקור במרפאה הנוירולוגית בעוד חודש, מנוחה ופגישה נוספת עם ד"ר קוץ. אשפוז 1987 ביום 24.3.87 אושפזה התובעת פעם נוספת במחלקה הנוירולוגית של בית החולים מאיר עקב אוטם מוחי שבו לקתה ואשר היה הגורם העיקרי לנזקה. עקב האוטם לקתה התובעת, כעולה ממסמכי בית החולים, ב"המיפרזיס שמאלי שהופיע באופן פתאומי לאחר מקלחת". ב - CT של המוח שעברה התובעת באשפוז זה נמצא אוטם פרונטלי מימין ואוטם קטן אוקציפיטלי מימין. בבדיקת אי.אי.ג'י. נמצאה הפרעה ימנית פרונטלית. "ב-CT מוח חוזר נמצא אזור היפודנסי בלתי הומוגני בחלק מדיאלי של האונה הפרונטלית הימנית, באונה אוקציפיטלית גם כן מימין - המתאים לאוטם תת חריף". בסיכום מחלה מיום 5.4.87 נאמר: "מדובר בחולה בת 43 אשר התקבלה למחלקתנו עקב המיפרזיס שמאלי. יש לציין שלפני שנתיים היה מאורע של התקף כללי - אז - בבדיקת אי.אי. ג'י - התפרקויות כלליות מבלי שאפשר יהיה להבחין במוקד. לאחר כשנתיים הופיע מאורע של המיאנופסיה שמאלית אך באי.אי.ג'י הופיע כבר מוקד פרונטלי ימני. אז, וגם לפני שנתיים סי.טי כל הזמן תקין. באשפוז הנוכחי בפעם הראשונה שב-סי.טי הופיעו מוקדים המתאימים לאוטם - אחד באזור פרונטלי מימין, ואוטם קטן אוקציפיטלי מימין שיכול להתאים אולי למאורע ב - 1986 של המיאנופסיה שמאלית. ככל הנראה שהחולה עושה אוטמים חוזרים - על רקע בלתי ידוע". אשפוז 1994 בשנת 1994, אושפזה התובעת שוב בבית החולים מאיר עקב שבירת קרסול שמאל, והועברה להשגחה במחלקה הנוירולוגית. למרות שהתובעת אושפזה עקב נפילה ושבירת קרסולה, הוחלט בבית החולים להעמיק את הבירור במחלתה המוחית. בדו"ח סיכום מחלה מיום 15.12.94 (נ/16) נרשם בעניין זה: "נשלחו בדיקות דם בכיוון וסקוליטיס - תקין: APZA היה שלילי. DUPLEX של עורקי הצוואר ורטבליס הדגים זרימה תקינה ללא פלאקים (תשובה ראשונית). CT מח הדגים 3 אוטמים בדיסטרבוציה של ACA, DCA ו- MCA מימין, שיכולים להתאים לתמונה הקלינית. ב- EEG האטה כללית במיוחד פרונטוצנטראלית משמאל ופעילות אפילפטית כללית שכבר הודגמה ב- EEG בשנת 1984)". חוות דעתו של ד"ר טייטלר 4. על פי חוות דעתו של ד"ר טייטלר, הרופא המומחה מטעם התובעת, כאשר הגיעה התובעת לבית החולים מאיר באשפוזה בשנת 1986 עם תופעה חריפה של עיוורון דו-עיני, היא עברה כבר אז אירוע וסקולרי מוחי. כך העיד ד"ר טייטלר: "בשנת 1986 אני משוכנע שלתובעת היה מאורע וסקולרי מוחי אשר גרם לאוטם בחלק האחורי של מחצית המוח". (פרוטוקול מיום 13.12.95 בעמ' 2). ד"ר טייטלר שולל את האבחנה המשוערת שהועלתה בסיכום המחלה משנת 1986, לפיה הוסברה ההמיאנופסיה על רקע מגרנוטי ("ייתכן על רקע של ,(‎COMPLICATED MIGRAINE שכן, לדעתו: "מכיוון שהמאורע הנוכחי היה שונה בתכלית מהתקפים מיגרנוטיים בעבר ... חובה היה לשלול צורות וסיבות אחרות של מאורעות וסקולריים מוחיים, זאת במיוחד לאור המהלך הקליני המאוד לא טיפוסי למיגרנה מסתבכת ולאור קיום נתונים קליניים מחשידים נוספים, כגון - תולדות התקפים האפילפטיים, עליה ניכרת של לחץ הדם בעת המאורע החריף, שינויים מהותיים בכלי הדם של הרשתית". ד"ר טייטלר שולל גם את האבחנה שנעשתה בבית החולים מאיר באשפוז הבא בשנת 1987: "סוכם אז שלחולה אוטמים מוחיים חוזרים על רקע בלתי ידוע. זה מוזר, משום שבאישפוז זה "נתגלו" בעצם גורמי הסיכון למאורעות האיסכמיים אצל החולה - יתר לחץ דם, היפרליפידמיה, עודף משקל". גם "העלאת ההפרעה הנפשית על סדר היום" נבעה, לטענתו של ד"ר טייטלר, מקו מחשבה מוטעה, אשר פגע באבחון הנכון. לטענתו של ד"ר טייטלר, הבירור שנעשה לתובעת במהלך אשפוז 1986 לא היה מספיק, שכן לא היתה התייחסות לממצא של עליה קלה ברמת הכולסטרול, לא נבדקו טריגליצרידים, לא נבדקו תפקודי קרישה מלאים, לא בוצעו בדיקות לשלילת מחלה דלקתית של כלי הדם (וסקוליטיס), לא בוצעו צילומי חזה, א.ק.ג., לא בוצעו אקו לב ובדיקה על קולית של זרימת הדם למוח, לא נעשה בירור של הסיבה ליתר לחץ דם ולא בוצעה אנגיוגרפיה של כלי הדם הצוואריים והתוך מוחיים, בדיקה שהיתה נחוצה על מנת לשלול מחלות מסויימות של כלי הדם האלה. ואולם, טענתו העיקרית של ד"ר טיילטר היתה כי בנסיבות האמורות וחרף התשובה התקינה של בדיקת ה-CT שבוצעה יום לאחר אשפוזה, צריך היה לחזור ולבצע לתובעת CT נוסף בשלב מאוחר יותר במהלך האשפוז, זאת: "משום שידוע שעל-פי רוב לא ניתן להדגים אוטם מוחי בשלב החריף ב- 24-48 השעות הראשונות לאחר המאורע. חובה היה לעשות זאת, גם משום שהמהלך הקליני היה דינאמי, עם שינויים כמעט יום-יומיים במשך השבוע הראשון לאשפוזה... (ו) גם משום שבבדיקת ה-EEG יומיים אחרי ביצוע ה-CT הודגם מוקד אפילפטוגני פרונטלי ימני". לטענתו של ד"ר טייטלר, "בשחרורה של החולה לא הומלץ על מתן טיפול אנטי-היפרטנסיבי כנדרש ולא הומלץ על מתן טיפול אנטי-אפילפטי ולמניעת מאורעות איסכמיים מוחיים". ד"ר טייטלר מסכם את חוות דעתו בקובעו כי: "יש להניח שמקרה מצער זה לא היה קורה אילו החולה היתה מקבלת את הטיפול המתאים אחרי המאורע המוחי מ- 6/86". 5. פרופ' רכס, אשר הגיש חוות דעת רפואית מטעמם של הנתבעים, שלל את מסקנותיו העיקריות של ד"ר טייטלר. לטענתו של פרופ' רכס, האבחנה שנעשתה לתובעת במהלך האשפוז משנת 1986, ואשר הסבירה את האירוע על רקע מיגרנוטי, היתה אבחנה סבירה על רקע הנתונים שהיו ידועים אז לרופאים. לאור כך סבור פרופ' רכס: "שלא היה צריך להידלק כל "אור אדום" שהוא. הרופאים נהגו לדעתי בתבונה וכמקובל עפ"י האבחנה המשוערת שהיתה בידם. בוצעה בדיקת CT שהיתה תקינה ובכך תם לדעתי "הבירור המדוייק" שהיה נדרש לגבי המוקד האפילפטי הפרונטלי מימין" גם הטיפול עליו הומלץ לתובעת באותו אשפוז היה, לדעתו של פרופ' רכס, "טפול מקובל ושגרתי". עוד טוען פרופ' רכס בחוות דעתו, כי התובעת לא סבלה באותו אשפוז "משום תהליך חולני בכלי הדם שבגולגולת (וכי) את כל תלונותיה באותו האשפוז ניתן היה לייחס ללא היסוס למיגרנה ממנה סבלה שנים רבות קודם לכן". פרופ' רכס גם שלל את הצורך בביצוע הבדיקות והטיפולים אותם ציין ד"ר טייטלר בחוות דעתו, ובמיוחד את בדיקת האנגיוגרפיה של עורקי המוח שהיא "בדיקה קשה ופולשנית הכרוכה בתחלואה ובתמותה אשר בנתונים הקליניים ב - 6/86 לא היתה כל הצדקה לשימוש בה". לדעתו של פרופ' רכס, תלונותיה של התובעת לגבי ההפרעות בשדה הראייה "היו מוזרות ביותר, והעלו... בצדק את האפשרות כי גורמים נפשיים היסטריים נוספו למחלתה היסודית". התרשמותו של פרופ' רכס מהתובעת בעת בדיקתה העלתה, לדעתו, "שאלה קשה של אמינות בתלונותיה", מה שהביאו למסקנה כי "התובעת מתחזה, מפריזה בנכותה ומפגינה חולשה יתירה שאיננה אורגנית". בסיכום חוות דעתו קובע פרופ' רכס: "הגורם למחלתה נשאר עלום עד היום מאחר ולא נמצאה כל עדות גם להפרעה קרדיאלית, הפרעה בקרישת הדם או עדות לתהליך דלקתי בדופן כלי הדם (וסקוליטיס). מאחר ויש תיאורים רבים של אירועים מוחיים לאחר התקף מיגרנה קיימת אפשרות סבירה כי האוטם האוקציפיטלי ב - 86 נגרם ע"י ההתקף המיגרנוטי. מיגרנה הפוגעת בעורק הבזילרי ... עלולה להביא להפרעה דו צדדית או חד-צדדית בשדה הראייה עם אוטם אוקציפיטלי. נראה כי זה המקרה שלפנינו. לפיכך נהגו הרופאים כהלכה בטפלם בתובעת באשפוזה ב - 6/86 ללא כל רשלנות או קלות דעת". 6. קו הטיעון של התובעת, הנסמך על חוות דעתו של ד"ר טייטלר, מחייב, כדי לבסס את תביעתה, להוכיח את כל אלה: ראשית, על התובעת להוכיח את הנחת היסוד עליה מבוסס קו הטיעון כולו, לפיה היא לקתה במהלך האשפוז של שנת 86' או בסמוך לו באוטם מוחי. שנית, כי ניתן היה להבחין באוטם זה אילו בוצע צילום CT חוזר במהלך אותו אשפוז. שלישית, כי אי ביצוע צילום ה-CT החוזר היה בו משום מחדל רשלני החורג מהטיפול הרפואי הסביר בנסיבות העניין. רביעית, האבחנה, או ליתר דיוק, ההתרשמות של הרופאים באותו אשפוז לפיה הוסברה ההפרעה בשדות הראייה על הרקע המיגרנוטי ממנו סבלה התובעת בעבר ואולי גם על רקע קיומם של אלמנטים קונוורסיביים נוספים לרקע האורגני, היתה אבחנה מוטעית ורשלנית. חמישית, ועיקר, האוטם ממנו סבלה התובעת באשפוז 1986, כמו גם האוטם הקריטי בו לקתה במרץ 1987, ואשר היה הגורם העיקרי לנזקה, נבעו מאירוע איסכמי מוחי על רקע וסקולרי של מחלת כלי דם או לחץ דם גבוה. שישית, אילו היתה התובעת מקבלת טיפול רפואי מתאים, היינו, כפי שטוען ד"ר טייטלר, טיפול אנטי - היפרטנסיבי וטיפול אנטי - אפילפטי, ניתן היה למנוע את האוטם משנת 1987, וכי אי מתן טיפול תרופתי כזה, נגד את סטנדרט הטיפול הרפואי סביר. אוטם מוחי בשנת 1986 7. כאמור, אבן היסוד הראשונה עליה מבוססת חוות דעתו של ד"ר טייטלר, היא ההנחה - מסקנה שלפני או במהלך אשפוזה בשנת 1986 לקתה התובעת באוטם מוחי. טענה זו מבסס ד"ר טייטלר על שלושה נימוקים. הנימוק האחד הוא כי אוטם מוחי על רקע וסקולרי הוא הגורם השכיח ביותר לתופעות נוירולוגיות כמו חוסר בשדה הראיה ממנו סבלה התובעת בעת האשפוז: "הגורם השכיח ביותר לחסר נוירולוגי עם הופעה חריפה הוא מאורע וסקולרי מוחי. מאורע כזה גורם לתופעות נוירולוגיות שונות, על פי רוב תופעות של חוסר נוירולוגי (כגון שיתוק במקרה של נזק בחלק הקדמי של המוח או עיוורון ...). וחוסר בשדה הראייה (במקרה של נזק בחלק האחורי של המוח). בד"כ מאורע וסקולרי מוחי חריף מלווה בעלית לחץ הדם ולעתים בכאבי ראש. על פי הנתונים האלה, ברור שהייתה סבירות גבוהה ביותר שלחולה הנידונה היה אז (ב - 6/86) מאורע וסקולרי מוחי." הנימוק השני הוא כי התובעת סבלה מגורמי סיכון לאירוע מוחי, אשר התגלו במהלך האשפוז משנת 1987: "כאשר ב - 3/87 לקתה בשבץ מוחי עם חסר נוירולוגי ניכר(הפרעה בתיפקודים העילאיים ושיתוק בפלג גופה השמאלי), הוברר סופית שהמאורע מ - 6/86 היה גם כן מאורע איסכמי מוחי חריף. ... משום שבאשפוז זה "נתגלו" בעצם גורמי הסיכון למאורעות האיסכמיים אצל החולה - יתר לחץ דם, היפרליפידמיה, עודף משקל". (חוות הדעת עמ' 8). הנימוק השלישי, ודומה העיקרי, מבוסס על בדיקות ה-CT שבוצעו לתובעת בשנת 1987 (נ/2 ו- נ/3): "יש לציין שכאשר בוצע CT מוח באשפוזה הבא של החולה ב - 87 והודגם אז אוטם אוקציפיטלי ימני, הועלתה בצדק ההשערה שזה אוטם המתאים למאורע ב - 6/86 (כפי שמצויין בסיכום המחלה מ - 5.4.87)". (עמ' 7 לחוות הדעת). 8. ואולם, הנימוק האחרון המבוסס על בדיקות ה-CT משנת 1987 אינו עולה בקנה אחד עם תוצאות אותן בדיקות, לפיהן פורש האוטם האוקציפיטלי הימני האמור על ידי המפענחים (מומחי מכון מור, שם נערכו הצילומים) כאוטם תת חריף, היינו כאוטם חדש יחסית, אשר לא יכול היה להתרחש שנה קודם לכן. ד"ר טייטלר היה ער לקושי האמור, אך הוא טען שאין לקבל את הפרשנות האמורה של מומחי הרנטגן של מכון מור: "בנ/2 מדובר באוטם תת-חריף, אך זה פירוש שממנו אני מסתייג משום שבשנת 1987 הביטוי הקליני התאימה רק למאורע בחלק הקדמי של המוח, שהוא האוטם שגרם לשיתוק, לא היה אז מבחינה קלינית כל מאורע שאותו ניתן לייחס לחלק העורפי של המוח. לעומת זאת, האוטם הזה, העורפי, מסביר יפה מאד את מה שאירע בשנת 86'". 9. עם זה, ד"ר טייטלר הסכים בחקירתו שכדי לפרש את הממצאים הרדיולוגיים יש לעיין בצילומי ה- ,CT דבר שלא נעשה על ידו: "אני מסכים אתך שבמקרה של מחלוקת רצוי לראות את הצילומים עצמם. לא ניסיתי להשיג את הצילומים בעצמי". (שם, בעמ' 3). וכן: "זה נכון שבדיקה אובייקטיבית בעין זה יכול להיקבע רק על פי הצילומים". (שם, בעמ' 6-7). 10. בתמיכה לדעתו, טען ד"ר טייטלר, כי זו גם היתה התרשמותם של רופאי בית החולים מאיר, כפי שעלתה מסיכום המחלה משנת 1987. אולם, יש לציין, כי האמור בסיכום מחלה זה איננו חד משמעי, שכן הוא מזכיר את האוטם האוקציפיטלי שנצפה ב-CT משנת 1987 רק כהסבר אפשרי "שיכול להתאים אולי למאורע ב - 1986 של המיאנופסיה שמאלית". 11. פרופ' קוט (הנתבעת 1), שהיתה מנהלת המחלקה הנוירולוגית אשר טיפלה בתובעת, חלקה על דעתו של ד"ר טייטלר. לטענתה, מפענוח צילומי ה-CT משנת 1987 עולה שהתובעת לא עברה אוטם מוחי בסמוך לאשפוז משנת 1986: "ש. מה פירוש תת חריף? ת. פירוש תת חריף זה שהוא לא נוצר בימים אלה, כנראה שהשני היה יותר מאוחר, זה לא אוטם שהתארגן בימים אלה, אלא לפחות קיים כבר שבוע-שבועיים, אפילו אולי חודש ואנחנו יודעים סיפור שלה שחודשיים לפני שהיא הגיעה אלינו, היה לה אירוע של כאבי ראש קשים ביותר, אמנם בלי שום תופעה ואנחנו יודעים שאטמים יכולים להופיע גם בלי שום קונוטציה קלינית". שיקול נוסף השולל, לדעתה של פרופ' קוט את הטענה כי התובעת לקתה באוטם עוד בעת האשפוז משנת 1986, נובע מכך שההפרעה בשדה הראייה ממנה סבלה התובעת באותה עת חלפה, דבר שאיננו מתיישב עם קיומו של האוטם: "היה בהחלט מקום לחשוב על CT חוזר שהיה אולי מגלה כמו שאתה אומר, לו היה לה המיאנופסיה מתמשכת. אין דבר כזה ש-CT יהיה לו אוטם באזור הזה. יש אזורים שיכול להיות אוטם ולא יתן שום קונוטציה קלינית, אבל באזור הזה, הוא אזור מאד מאד ברור של הפרעה ראייתית ואם ההפרעה הראייתית שלה נעלמה אז אין לה אוטם שם, מכיוון שהאוטם שם צריך לתת ביטוי, מכיוון שהאוטם לא היה, כיוון שההמיאנופסיה חלפה כליל ולא היה שריד שלה". 12. אולם פרופ' רכס לא תמך בנושא זה בדעתה של פרופ' קוט. בחוות דעתו אף יצא פרופ' רכס מההנחה כי כי האוטם האוקציפיטלי שהתגלה ב-CT שבוצע לתובעת בבית החולים מאיר בשנת 87' אכן ארע בשנת 86'. כך קובע פרופ' רכס בחוות דעתו: "מאחר ויש תיאורים רבים של אירועים מוחיים לאחר התקף מיגרנה קיימת אפשרות סבירה כי האוטם האוקציפיטלי ב - 6/86 נגרם על ידי ההתקף המיגרנוטי". בפתח חקירתו של פרופ' רכס ביום 22.6.97 הזמין עו"ד ארגוב את פרופ' רכס לחזור בו מקביעה זו, בהציגו את השאלה: "פרופ' קוט אמרה בעדות שלה שלא יכול היה להיות אוטם בשנת 86' כיוון שההמיאנופסיה היתה חולפת ולא קבועה. עכשיו אני מבקש שתאיר את עינינו בכל המבוך הזה, תתייחס לסבירות של כל אחד משתי האפשרויות שהיה או לא היה אוטם כזה...". בתשובתו ציין פרופ' רכס כי המסקנה לפיה האוטם אשר נתגלה בצילומי ה-CT בשנת 1987, נוצר עוד בעת ההתקף משנת 1986, איננה חד משמעית, שכן: "באפריל 87' נמצא אוטם שהוגדר על ידי המומחים לנוירורדיולוגיה, לא על ידי, על ידי הרופאים המפענחים כאוטם תת חריף. תת חריף משמעותו שבועות אחדים. שבועות אחדים בודאי שזה לא מגיע לאשפוז הקודם ב- 86'. ככה שישנה סתירה פנימית בתוך המידע, אין דרך לקבוע בביטחון מוחלט מתי היה האוטם ... ". עם זה, פרופ' רכס לא חזר בו מהאמור בנושא זה בחוות דעתו, הגם שציין כי התשובה איננה חד משמעית. כך, משהתבקש להתייחס לרישום בגיליון סיכום המחלה מאפריל 87' שם נאמר כי האוטם האוקציפיטלי שנצפה ב-CT משנת 87' "יכול להתאים אולי למאורע ב- 1986 של המיאנופסיה שמאלית", הוא אמר: "... אני חושב שזאת השערה רפואית במסגרת האבחנה המבדלת שהמחלקה ביצעה שהיא בהחלט עומדת, אבל זה במסגרת האולי עם ההסתייגות שאני הצגתי קודם... אני חשבתי ברטרוספקט, בהסתכלות מ- 1987 או אולי בהסתכלות מהיום ייתכן והיה אירוע מוחי באותו אירוע של 86' (ובהמשך, במענה לשאלה: "מה אתה אומר היום על כל זה?") שזה אפשרות שקיימת. אבל אני לא יכול לקבוע בביטחון מוחלט. זה עומד בסתירה. אני עוד פעם, זה עומד בסתירה עם האוטם התת חריף לכן יש לנו אבחנה שאי אפשר להערכתי לסגור אותה בביטחון סופי עד הסוף". 13. לאור כך, בהתחשב בחוות דעתו של פרופ' רכס ממנה עולה כי האוטם האוקציפיטלי שאובחן ב-CT משנת 87' אכן ארע בשנת 86', בצירוף ההבהרות שנתן בהתייחס להסתברותה של השערה זו, שלפיהן עולה כי זו אפשרות "שבהחלט עומדת", גם אם "אי אפשר... לסגור אותה בביטחון סופי עד הסוף", המסקנה המתבקשת היא, שלדעתו של פרופ' רכס, סביר יותר להניח, גם אם הדבר אינו וודאי, כי התובעת אכן לקתה באוטם מוחי זה עוד בסמוך לאשפוז משנת 86'. 14. הספק העולה בעניין זה נובע מכך שהתובעת לא עשתה כל ניסיון של ממש להציג פענוח מוסמך של צילומי ה-CT, פענוח שהתבקש על פניו לאור תוצאות הבדיקות שבוצעו במכון מור, אשר לא תמכו בהשערה כי מדובר באוטם ישן. מי שמבקש לסתור פענוח של מומחים בלתי תלויים בתחום הרדיולגיה שנעשה בזמן אמת, ניתן לצפות ממנו כי יצפה בעצמו באותם צילומים, ובהתחשב בכך שפענוח מוסמך רצוי שייעשה על ידי מומחים בתחום הרדיולוגי, ראוי אף היה כי תוצג בנושא זה חוות דעת מוסמכת בתחום זה. 15. חרף זאת, לאור חוות דעתו ועדותו של פרופ' רכס, הגעתי לכלל מסקנה כי ניתן לקבוע, בדרגת הסבירות הנדרשת במשפט אזרחי, גם אם הדבר איננו ודאי, שהתובעת אכן לקתה בסמוך או במהלך האשפוז משנת 86' באוטם מוחי, הוא האוטם האוקציפיטלי אשר נצפה בצילומי ה-CT משנת 1987. אבחון האוטם אילו בוצעה בדיקת ‎CT 16. לטענתו של ד"ר טייטלר, בבדיקת CT נוספת, אילו בוצעה לתובעת במרווח זמן גדול יותר ממועד האשפוז, ניתן היה לאבחן את האוטם (בהנחה שהתובעת אכן לקתה באוטם באותה עת). ד"ר טייטלר מבסס טענה זו על כך ש"ידוע שעל פי רוב לא ניתן להדגים אוטם מוחי בשלב החריף ב- 24-48 השעות הראשונות לאחר המאורע". יש לציין כי ד"ר טייטלר לא טען כי בדיקת ה-CT שנעשתה לתובעת בוצעה מוקדם מידי. טענתו היתה שגם לאחר שהבדיקה העלתה תוצאות שליליות צריך היה לחזור ולבצע בדיקה נוספת: "לא אמרתי שאין לעשות בדיקת T.C. לפני שחלפו 24 או 48 שעות מהאירוע אלא כתבתי שחובה לחזור על בדיקה כזו" (עמ' 4 לפרוטוקול 13.12.95). 17. ב"כ הנתבעים הציג בפני ד"ר טייטלר מאמר (ת/5) שבו צויין כי ניתן לזהות אוטמים ב- CT כבר שמונה שעות לאחר התרחשותם: IT'S FIRST APPEARANCE IN THE CT SCAN SHULD NOT BE" ."EXPECTED UNTIL MORE THAN 8 HOURS אך לעניין זה, מקובלת עלי תשובתו של ד"ר טייטלר לפיה המאמר מתייחס לטווח הזמן המינימלי לזיהוי האוטם, ואין בו כדי לשלול ביצוע בדיקת CT גם במרווח זמן גדול יותר (עמ' 5 לפרוטוקול מיום 13.12.95). 18. גם פרופ' רכס, לא כפר בטענה כי בדיקת CT, הנעשית במרווח זמן גדול יותר מההתקף, היתה עשויה להגדיל את הסיכוי לגלות את אוטם אם זה אכן אירע באותה העת. גם פרופ' קוט לא העלתה בעדותה טענה כזאת. 19. לאור כך, מקובלת עלי טענתו של ד"ר טייטלר, כי אילו בוצע לתובעת צילום CT נוסף במרווח זמן גדול יותר לאחר אשפוזה, היה בכך כדי להגדיל את הסיכוי לגלות את האוטם, זאת בהנחה שהתובעת אכן לקתה באוטם כבר באותו אשפוז. מסקנה זו נתמכת, כמובן, גם בכך שב-CT משנת 1987 אובחן אוטם זה. הצורך בביצוע CT חוזר 20. הויכוח בין המומחים לא נסב אפוא על השאלה האם בדיקת ה - CT בוצעה מוקדם מידי, גם לא על השאלה האם בדיקת CT נוספת, אילו בוצעה, היתה מגדילה את הסיכוי לגלות את האוטם. המחלוקת בין המומחים בנושא זה התמקדה אפוא בשאלה האם אי ביצוע בדיקת ‎CT נוספת במרווח זמן גדול יותר, היה בה בנסיבות העניין משום סטייה בלתי סבירה, העולה כדי רשלנות, מאמצעי האבחון הרפואי הנדרשים. 21. כל המומחים היו תמימי דעים שהצורך לבצע CT נוסף, היה פועל יוצא של מצבה הקליני של התובעת, אשר נגזר מהשאלה האם החוסר הנוירולוגי שאובחן אצל התובעת בעת קבלתה, נותר גם בהמשך האשפוז, חלף, או לפחות השתפר, כפי שטענו מומחי הנתבעת. 22. ד"ר טייטלר סבר, כאמור, שהסימפטומים מהם סבלה התובעת לא חלפו במהלך האשפוז, ועל כן חייב מהלך המחלה ביצוע בדיקה נוספת: "... במהלך אשפוזה היו תנודות של החסר בשדה הראיייה. לאחר הטבה חזר החסר המלא בשדה הראייה השמאלי ב - 10-11/6/86, בליווי סחרחורת ובחילה. היה גם דיווח של הפיכה חולפת של החסר בשדה הראייה השמאלי והיה רושם של צמצום קונצנטרי של כל שדה הראייה. בלט מצב חרדה ואי שקט, כנראה עקב ההפרעה בראייה." (עמ' 2 לחוות דעתו). וכן: ".... חובה היה לעשות זאת (לחזור על בדיקת ה- CT - י.ע.) גם משום שהמהלך הקליני היה דינאמי, עם שינויים כמעט יום-יומיים במשך השבוע הראשון לאשפוזה, עם הופעת תופעות חדשות, עם חזרה של החסר המלא בשדה הראייה 4 ימים אחרי ביצוע ה-CT מוח. חובה היה לחזור על ה-CT גם משום שבבדיקת ה-.G.E.E יומיים אחרי ביצוע ה-CT הודגם מוקד אפילפטוגני פרונטלי ימני (אשר מצויין שלא היה קיים בתרשימים קודמים מ - 84). (עמ' 7 לחוות הדעת). ד"ר טייטלר חזר על הסבר זה בחקירתו הנגדית: "... מצבה של החולה היה דינמי במהלך האשפוז, חלו תנודות במצבה. אני מתכוון, שינויים לרעה. יום או יומיים לאחר קבלתה היה מאורע חולף של הירדמות ביד שמאל ומספר ימים מאוחר חל שינוי לרעה בשדה הראיה שלה, חלה הרעה משמעותית. אני מבין שהיו אפילו שני מאורעות חולפים של עיוורון דו-עיני. מלבד המאורע שנצפה במיון וזה הבנתי משיחה שקיימתי עכשיו עם בעלה. פירוש הדבר, גם אם אילו בדיקה T.C. מוח או כל בדיקה אחרת היתה מסוגלת לזהות אוטם בסמוך למאורע, הרי שלאור השינוי לרעה צריך היה לחזור ולבצע את הבדיקה כדי לגלות מה קרה בינתיים. קיימת סיבה נוספת והיא, יומיים לאחר בדיקת ה סי.טי בוצעה בדיקה G.E.E. שהראתה הפרעה מוקדית באונה המצחית הקדמית וצריך היה לתת את הדעת לכך". (עמ' 4 לפרוטוקול מיום 13.12.95). 23. פרופ' קוט טענה, לעומתו, שבמצבה של התובעת חל שיפור, מה שייתר את הצורך בבדיקת CT נוספת: "לו שדה הראיה לא היה תקין, לו היו מוצאים משהו בדוק, לא (צ.ל. - לו) היינו מוצאים משהו באחת הבדיקות, היה מקום בהחלט לחזור עוד פעם על ‎CT אבל כאן מצבה הלך וטוב, ואני אומר היא אחר כך חזרה לעבוד וללמד והכל, כך שלמעשה מבחינתנו הדברים נעלמו". ... "עשינו ,CT עשרים וארבע שעות אחרי האירוע, לו היינו עושים את זה ארבע שעות אחרי האירוע ולא היינו רואים דבר, הייתי אומרת אולי פספסנו, 24 שעות אחרי זה, לכל הדעות זה בהחלט הזמן הנכון, לא ראינו דבר ובעידן של 86' לא חזרו על CT כל היום, זו בדיקה מתוחכמת ודי יקרה גם. עשינו אותה, היא היתה תקינה לא היה שום סיבה לחזור עליה, וגם, בעיקר לאור זה ששדה הראיה הפך להיות לגמרי תקין". (עמ' 73 לפרוטוקול מיום 12.1.97). 24. התיעוד הרפואי מעלה כי מחד, תלונותיה של התובעת בתחום הראיה נמשכו גם לאחר - ביצוע ה-,CT למעשה, עד לשחרורה מבית החולים. מאידך, צודקים הנתבעים בטענה כי התלונות לא היו עקביות והן השתנו במהלך האשפוז. הממצאים העולים בעניין זה מהתיעוד הרפואי הנם, כדלקמן: ההפרעות בראיה החלו בבוקר אשפוזה (ה - 5.6.86), כאשר כל שדה הראיה היה אפור, ללא פרטים (עמ' 15 לנ/17). עם הגעתה של התובעת לקופת חולים היא "הרגישה מעט יותר טוב וראתה "רק חצי ימין" ובהמשך "התחילה לראות יותר לאט לאט" (מסמך 15). ברישום מיום קבלתה - 5.6.86 צויין: "... אין המיאנופסיה שמאלית או ימנית אך יש צמצום קונסנטרי, יותר מימין", שזו, על פי עדותו של פרופ' רכס, יכולה להיות אבחנה מסוג אחר (עמ' 36). ברישום נוסף מאותו יום נרשם DIAG. PAROXYMAL LT. HEMIANOPSIA שמשמעו, לפי עדותו של פרופ' רכס; "בא והולך". רישום מיום 6.6.86 - יום לאחר הקבלה: "ההמיאנופסיה השמאלית לא חלפה. גם היתה הבוקר אפיזודה של פראסטזיות ביד שמאל". רישום מיום 8.6.86 (שלושה ימים לאחר הקבלה ויום אחד לאחר ביצוע ה-: (CT אתמול תקופה של ראיה (ציור של חסר אופקי בשדות הראיה), שלטענתו פרופ' רכס, "בכלל לא מסתדר עם הסימפטולוגיה הקלינית". בהמשך נרשם עכשיו "שוב (ציור של חסר בשדה הראיה השמאלי). באותו רישום מופיע בהמשך: ‎,"MONOOCULAR DIPLPPIA היינו תלונה על ראיה כפולה כשהיא מסתכלת רק בעין אחת, הקשורה, לדעתו של פרופ' רכס, לתחום הפסיכיאטרי. רישום מיום 9.6.86: "בבדיקת שדות הראיה - בבדיקה דינמית השדות יותר מצומצמים מאשר בבדיקה סטטית. רושם של שדות הראיה מלאים בשתי העיניים". 10.6.86: "אתמול אפיזודה של חצי שעה שראתה פנים (החצי שהיא לא רואה) כל מיני צורות שונות, עין גדול שיניים שיוצאת מהפה, שפתיים גדולים. תופעה זאת רואה רק בפנים (בתנועה) אך לא בחפצים אחרים. הבוקר שוב מדווחת על, HEMIANOPSIA כשמנסה על דף לקרוא רואה "רק לבן". באותו רישום מופיע גם - OPTICOKINETIC NYSTAGMUS בדיקה של תזוזת גלגלי העיניים, תופעה שאיננה מתיישבת, לדעתו של פרופ' רכס (עמ' 36), עם חסר בשדה ראיה. 11.6.86: "ד"ר קוט מדווחת על חצי שמאלי מטושטש - פנים. צמצום 2 שדות. מסתכלת על פנים של ד"ר היברמן: רואה חור על יד העין עין יוצאת החוצה דרך משקפיים. מסתכלת על פרחים - הצבע צהוב. יוצא מן הפרח ונכנס - החלפת צד של ההפרעת ראיה? ... רואה ברקע דברים, גם בצד שמאל. קוראת: רואה "לבן" ... מתקשה מאוד בקריאה". 12.6.86: "שוחררה אתמול הביתה ... עם התרגשות זאת, הופיעו גם בחילות וסחרחורות והחמרה בראיה - שוב חזרה ל "HEMIANOPSIA" מלאה, הפעם עם תוספות של "גלים" ו"חולות". 15.6.86: "ד"ר הוברמן - אומרת שהיום יותר רגועה, מעונינת להשתחרר. עדיין קיימת HEMIANOPSIA, אך בצד הלא טוב (על פי פרשנותו של פרופ' רכס - "בצד הלא נכון" - עמ' 37 לפרוטוקול מיום 22.6.97). רואה מטושטש וחלק לא. 16.6.86: "משדה ראיה ימני מתארת שערות של ראש ללא הפנים ובשדה השמאלי אינה מזהה פנים. ... בבדיקה: - SPASAM OF CONVERGENCI על פי עדותו של פרופ' רכס- "שהעיניים נכנסות פנימה" (עמ' 37). 19.6.86 - בדיקת VER "בתחום הנורמה" הממצאים "מתאימים לדו"ח של החולה על עין ימין עצלה". 25. לטענתם של פרופ' קוט ופרופ' רכס, לא היה בסימפטומים שנצפו בהמשך האשפוז משום אינדיקציה לקיומו של אירוע וסקולרי מוחי. לטענתה של פרופ' קוט, הסימפטומים שהופיעו בהמשך האשפוז הוסברו על רקע אפילפטי ועל כל פנים לא היה בהם כדי להעיד על קיומו של אוטם: "התופעות האלה של עיוותים בשדה הראיה, העיוותים האלה היו פרי הפרעה אפילפסית וזה לא אירוע וסקולרי, זה שני דברים שונים, זה מסובך, זה מקרה מסובך מאוד, אפשר לכתוב עליו מאמר, אבל ברור דבר אחד שאין כאן אירוע וסקולרי, לו היה אירוע וסקולרי הייתי אומרת לך, טעינו, לא היה". (עמ' 88-89). וכן: "ש. ההמיאנופסיה היה מצב מאוד דינמי בשת 86? ת. ביומיים הראשונים וזהו ... ב - 9.6. יש יופי של שדה ראייה. ב - 9.6 עושה הרופא עיניים עושה שדה ראיה הוא תקין לגמרי. ד"ר גוטמן עושה את זה שלושה חודשים אחרי זה, או חודשיים אחרי זה תקין לגמרי ... המיאנופסיה נעלמה, נותר האפקטים האלה של עיוותים. היא התחילה לקבל דנטואין שוב, הסכימה לקבל שוב דנטואין מה שהיא הפסיקה על דעת עצמה והדברים האלה נעלמו..." (עמ' 101-102). ועוד: "היה לה אופטוגנטיק ניסטגמוס שהיה לגמרי תקין, היה חיובי מה שהראה שאין לה שום הפרעה מבחינת שדות הראיה". (עמ' 122). .... הואיל ושדה הראיה היה לגמרי תקין, ועובדה שגם יותר מאוחר הוא היה תקין, אז אני אומרת לכן לא היה לנו כל סיבה לחשוב שמדובר כאן, וגם היום אני משוכנעת שלא היה לא אז אירוע וסקולרי". (עמ' 123). 26. גם פרופ' רכס סבר שלא היה צורך לבצע CT נוסף בשל השיפור שחל במצבה של התובעת. "אני חושב שבאוגוסט, ביוני 86' לא היתה שום אינדיקציה קלינית לבצע סי.טי. סקן נוסף משום שהחולה הגיעה עם סימפטולוגיה קלינית מסויימת לבית החולים... ולכן מבחינה קלינית לא היתה אינדיקציה לעשות סי.טי. סקן נוסף משום שהסמפטולוגיה הלכה ונעלמה". אשר לתלונותיה של התובעת בהמשך האשפוז, סבר פרופ' רכס שהשינויים בסימפטולוגיה היו מוזרים, הם לא התיישבו עם קיומו של אוטם, בייחוד לאחר שבבדיקה קודמת לא נמצא אוטם כזה, והם אף חזקו את ההשערה בדבר מעורבות הגורם הפסיכיאטרי: "אני חושב שהיו לה שינויים בסימפוטלוגיה הקלינית. השינויים הם היו, בלשון המעטה, מוזרים מספיק בכדי, לדעתי לא היה בכלל שום צורך לעשות סי.טי. סקן נוסף". (שם, עמ' 35). ... "כי הסימפוטולוגיה הזאת היא לא החמרה, היא מוזרה מאוד, היא משתנית לא ניתן להסביר אותה על רקע של סטרוק מוחי." (שם, בעמ' 39). "היה פלוקטואציות במצב שלה. היו לה סימפטומים שבהחלט עשויים להיות לא אורגניים באופיים ואני חושב שהשיקול הקליני הסביר גם בעיני אחרי שיש סי.טי. סקן אחד אני לא חושב שהייתי עושה סי.טי סקן נוסף." (שם, בעמ' 40). גם פרופ' קוט העידה כי לחלק מתלונות התובעת לא היה, לדעתה, בסיס אובייקטיבי, כי להתרשמותה נכנסה התובעת לחרדה ולקושי וכי סבלה גם מתופעות נפשיות, ועל כן הציעה לה להיעזר גם בטיפול נפשי, והתובעת הסכימה לכך: "כאשר היא היתה באשפוז והיא התאוננה על הפרעות קשות שהיא רואה עיוותים והדברים לא ברורים וזה הכניס אותה מאוד ללחץ ולחרדה, אנחנו חשבנו שכדאי גם להקל עליה... דיברתי איתם ואמרתי תראו, אין לנו בסיס אובייקטיבי, זאת אומרת אנחנו לא מוצאים נזק לא בשדה ראיה, לא ב- CT אבל הגברת סובלת והסבל שלה מכניס אותה לחרדה ולקושי. לכן רוצים כן, והיא הסכימה ואז ביקשנו את ד"ר קוץ..." (עמ' 66). וכן: "אדם שיש לו אפילפסיה הוא כבר מקרה נוירולוגי ועל גבי זה מיגרנות בטח נוירולוגי. אז אי אפשר לבוא ולהאשים אותנו שאנחנו חושבים שזה, אני חושבת שאין לה כלום, יש לה רק בעיות פסיכיאטריות, לא. אבל שיש לה גם תופעות נפשיות ? כן, יש לה". (עמ' 85). 27. לאור עדויות אלה, אני סבור, כי מחד, ביצוע CT נוסף, אילו נעשה, לא היה בגדר טעות. מאידך, לא שוכנעתי שאי ביצועה של בדיקה נוספת כזאת, עולה כדי רשלנות רפואית. זאת ממספר שיקולים. ראשית, יש לזכור, ולעניין זה מקובלת עלי עדותו של פרופ' רכס, כי היה בידי הרופאים הסבר סביר לתופעת החוסר בשדות הראיה שבשלה אושפזה התובעת, ואשר נסמך על ההיסטוריה המיגרנוטית שלה בצירוף התופעות האפילפטיות שאובחנו באשפוז משנת 1984. שנית, בהסבר האמור אמנם לא היה כדי לשלול את האבחנה המבדלת של אירוע וסקולרי מוחי, מה שחייב ביצוע ,CT אך לאחר שבוצעה בדיקה זו שתוצאותיה היו שליליות, מקובל עלי כסביר הסברו של פרופ' רכס, כי בנסיבות אלה רשאים היו הרופאים המטפלים לאמץ את האבחנה המסבירה את החסר הנוירולוגי על רקע שאיננו רקע איסכמי - מוחי. שלישית, גם אם נכון הדבר שביצוע CT במרווח זמן גדול יותר היה עשוי להגדיל את הסיכוי לגלות את האוטם, הרי שבדיקת ה-CT שנעשתה לתובעת בוצעה בתוך 24 שעות לאחר תחילת התופעות הנוירולוגיות, פרק זמן העולה פי שלושה על פרק הזמן המינימלי הנדרש לאבחון האוטם בבדיקה מעין זו (העומד על 8 שעות). לא הוצגה בפני ספרות השוללת את המהימנות הדיאגנוסטית של בדיקה המבוצעת בתוך תקופה של 24 שעות (גם אם אין מחלוקת שבדיקה נוספת במרווח זמן גדול יותר היתה עשויה להגדיל את הסיכוי לגלות את האוטם, אם זה התרחש באותו זמן). כן לא הוברר מה היו פערי המהימנות המסתברים (מראש) בין בדיקה המתבצעת בתוך 24 שעות לאחר ההתקף לבין בדיקה מאוחרת יותר. לשון אחר, עד כמה היה ניתן לצפות שבדיקה נוספת תגדיל את הסיכוי לגילויו של האוטם. רביעית, נכון הדבר שגם לאחר בדיקת ה-CT התלוננה התובעת על בעיות בנושא הראיה. אולם, לא ניתן שלא לייחס בהקשר זה משקל לשינוי וחוסר העקביות בתלונות, דבר שגם אם לא היה בו כדי לשלול לחלוטין את האבחנה המבדלת של אוטם מוחי, היה בו, לפחות, כדי להקטין את סבירותה של אבחנה זו. חמישית, ביצוע בדיקת CT נוספת לא היה חייב להתבצע דווקא במהלך האשפוז. גם ב"כ התובעת טוען בסיכומיו כי "היתה חובה לחזור על ה-CT תוך שבוע שבועיים, לאחר האשפוז". (עמ' 24 לסיכומיו). ואולם, הקשר של התובעת עם בית החולים מאיר לא נותק בתום האשפוז. עם שחרורה הומלץ לתובעת לחזור למעקב למרפאה הנוירולוגית של בית חולים בעוד חודש. בבדיקה שנערכה לתובעת במרפאה הנוירולוגית של בית החולים כעבור חודש (17.7.86) נרשמו תלונות בראיה, אך לגבי נושא ההמיאנופסיה נרשם: "אין המיאנופסיה". לפי התרשומת נ/17 מיום 20.7.86 עולה שבאותה תקופה ביצעה התובעת שתי בדיקות נוספות אצל נוירואופטלמולוג (ד"ר גוטמן) אשר אמר "שאין לה כלום" ו"כי את בריאה לגמרי", ומסתבר שעד לאשפוז במרץ 1987 לא סבלה התובעת מהפרעות נוספות של חסר בשדות הראיה. על כל אלה יש להוסיף כי בחינת הטיפול הרפואי הנכון צריך שתעשה על יסוד מה שהיה ידוע לרופאים המטפלים בזמן אמת, ולא כחכמה שלאחר מעשה. 28. לאור כל אלה, לא אוכל לקבוע שההחלטה שלא לבצע לתובעת CT נוסף, היה בה, בנסיבות העניין, משום מחדל רשלני. הטיפול הרפואי 29. לטענתו של ד"ר טייטלר, הטיפול הרפואי הראוי בתובעת חייב מתן טיפול אנטי - היפרטנסיבי וטיפול אנטי - אפילפטי, שאילו ניתן, היה בו כדי למנוע את אירועו של האוטם משנת 1987. פרופ' רכס ופרופ' קוט שוללים טענה זו. אציין כי חלק זה שבחוות דעתו של ד"ר טייטלר היה לקוני ביותר והתמצה בעיקר באמור בסוף עמוד 7 לחוות דעתו שם נטען: "יש לציין שבשיחרורה של החולה לא הומלץ על מתן טיפול אנטי היפרטנסיבי כנדרש ולא הומלץ על מתן טיפול אנטיאפילפטי ולמניעת מאורעות איסכמיים מוחיים". אשר לסיכוי למנוע את האוטם משנת 87', שהוא היה הגורם לנזקה של התובעת, הסתפק ד"ר טייטלר בטענה כי: "יש להניח שמקרה מצער זה לא היה קורה אילו החולה היתה מקבלת את הטיפול המתאים אחרי המאורע המוחי מ - 6/86" 30. לנושא האבחנה הנכונה של המחלה וגורמי האוטם חשיבות מכרעת לענייננו, שכן מאבחנה זו נגזר, בהכרח, הטיפול הרפואי הנכון והסיכוי למנוע את האוטם אילו ניתן טיפול זה. לעניין זה, פרט לטענה כי בבחירת האפשרות המועדפת בסדר הקדימויות בין האבחנות השונות צריך היה מלכתחילה להעדיף את האפשרות של מאורע וסקולרי מוחי (עמ' 5 ו 6 לחוות הדעת), הרי שככל שמדובר באבחנה הסופית של מחלתה של התובעת, שהיא השיקול הדומיננטי בבחינת הקשר הסיבתי בין ההתרשלות הנטענת לבין האירוע, כל שנאמר בחוות הדעת היה כי: "כאשר ב - 3/87 החולה לקתה בשבץ מוחי עם חסר נוירולוגי ניכר (הפרעה בתיפוקדים העילאיים ושיתוק בפלג גופה השמאלי), הוברר סופית שהמאורע מ- 6/86 היה גם כן מאורע איסכמי מוחי חריף. סוכם אז שלחולה אוטמים מוחיים חוזרים על רקע בלתי ידוע. זה מוזר, משום שבאשפוז זה "נתגלו" בעצם גורמי הסיכון למאורעות האיסכמיים אצל החולה - יתר לחץ דם, הפירליפידמיה, עודף משקל". 31. מכאן ניתן להבין שלדעתו של ד"ר טייטלר נגרם האוטם בשל גורמי הסיכון של יתר - לחץ דם, הפירליפידמיה ועודף משקל, וכי הטיפול הרפואי המומלץ על ידו, אילו ניתן, "יש להניח" שהיה בו כדי למנוע את האוטם. 32. אשר לטענה בדבר הטיפול האנטי-אפליפטי, טענה זו איננה עולה בקנה אחד עם העובדה שבפועל הומלץ לתובעת לקבל טיפול כזה, הן לאחר האשפוז משנת 1984, שאז היא הפסיקה טיפול זה על דעת עצמה, ובעיקר, לאור כך שביולי 86' כחודש לאחר שחרורה הומלץ לתובעת במרפאה הנוירולוגית של בית החולים מאיר לשוב ולקבל טיפול בדנטואין (נ/17 בעמ' 32,33). רק ב- 87', לאחר האירוע המוחי, הומלץ לתובעת להפסיק את נטילת הדנטואין (נ/17 עמ' 35). מכאן עולה שלא ניתן לקשור את האוטם משנת 1987 באי מתן טיפול אנטי-אפליפטי. 33. הטענה בדבר הצורך במתן הטיפול האנטי-היפרטנסיבי, מבוססת על ההנחה כי התובעת סבלה ממחלה וסקלורית או מיתר לחץ דם וכן מגורמי סיכון נוספים, וכי האוטם הגדול אשר גרם לנזקה בשנת 1987 (כמו גם האוטם הקודם), נגרם על רקע זה. 34. הטענה בעניין המחלה הוסקולרית, בוססה, כעולה מכתב התביעה, על הטענה כי בבדיקת אולטרסאונד ביום 1.4.87 התגלה כי "התובעת סובלת מ- ‎,ATHEROMATOSIS שהיא מחלה התנוונות שומנית בדפנות העורקים" (עמ' 3 לכתב התביעה). ד"ר טייטלר לא העלה טענה זו בחוות דעתו, וגם ב"כ התובעת לא חזר על טענה זו בסיכומיו, מה שמלמד על כך שהחליט לזנוח אותה. בכל מקרה, אין לטענה זו תימוכין בעובדות ובתיעוד הרפואי. במהלך האשפוזים השונים עברה התובעת בדיקות וסקולריות וקרדיולוגיות שונות (הכוללות אקו- לב ואולטרסאונד של העורקים), ובאף אחת מהן לא הוכח קיומה של מחלה וסקולרית כלשהי ממנה היא סובלת, ולא אוזכרה האבחנה לה טוען בא כוחה. במשך השנים חלה התקדמות בטכנולוגיה הרפואית, אך גם בבדיקות האחרונות משנת 1994 שבוצעו בטכנולוגיה מתוחכמת יותר (בדיקת DUPLEX), לא נמצאה אצל התובעת מחלה וסקולרית כלשהי. 35. גם ד"ר טייטלר לא טען כי אובחנה אצל התובעת מחלה וסקולרית. טענתו בעניין זה הצטמצמה לכך שצריך היה לבדוק את האפשרות לקיומה של מחלה כזאת (עמ' 2 לעדותו מיום 13.2.95). טענה כזאת, יכול שיהא בה די לצורך הוכחת ההתרשלות, אך אין בה די לצורך הוכחת הקשר הסיבתי, היינו כי אותה ההתרשלות הנטענת אכן גרמה לנזקה של התובעת, ומה גם שבינתיים נבדקו אפשריות אלה ונשללו. 36. על רקע זה מקובלת עלי עמדתו של פרופ' רכס, השולל קיומה של מחלה כזאת אצל התובעת מכל וכל: "המסקנה הברורה העולה מנתונים אלו היא כי לתובעת לא היתה ב- 6/86 וגם לא באשפוזים שלאחר מכן כל מחלה או "תהליך חולני" כל שהוא בכלי הדם המזינים את המוח. התובעת לא סבלה בשום שלב שהוא "מחסימת והיצרות עורקים אשר גרמו לשטפי דם ואמבוליות"." ובעמ' 22 לעדותו הוא מסביר : "הגברת הזאת לא מקיימת שום קריטריון של טרשת עורקים של המוח, בודאי לא הגדולים ובוודאי לא הקטנים. נוכחות האפילפסיה, נוכחות המיגרנה אין לה שום נגיעה למחלה הזאת של העורקים. זה שאתה אומר שיש לה מחלות זה לא אומר שיש לה מחלה בעורקים וזה בכלל לא רלוונטי לשאלה. והסטרוקים לדעתי לא נגרמו בגלל מחלה בעורקים וסיבתם לא ידועה עד היום". 37. גם מחלת יתר לחץ דם לא אובחנה אצל התובעת. את כל יהבו בנושא זה הטיל ב"כ הנתבעת על כך שלפני הגעתה של התובעת לבית החולים ביום 9.6.86, נמדד אצל התובעת בקופת חולים לחץ דם של 130/200, ניתן לה כדור להורדת לחץ הדם ובהגיעה לבית החולים עמד לחץ הדם שלה על 160/100. לעניין זה מקובלת עלי טענת הנתבעים שאירוע בודד זה איננו יכול, כשלעצמו, להעיד על קיום מחלה של יתר לחץ דם, ומקובל עלי הסברו של פרופ' רכס התולה את לחץ הדם הגבוה ממנו סבלה התובעת בעת קבלתה לאשפוז 86' מעליית לחץ הדם בשל ההתרגשות מהעיוורון בו לקתה באותה העת. ד"ר טייטלר טען שקיומו של גורם הסיכון של לחץ דם אצל התובעת התגלה באשפוז מ- 87'. אולם, במסמכי האשפוז משנת 1987, מופיעים רישומים מסודרים של בדיקות לחץ דם (כ - 20 במספר - עמ' 74 לפרוטוקול הדיון מיום 22.6.97), כאשר התובעת לא היתה תחת תרופות להורדת לחץ דם, ואשר אינן מצביעות על קיומו של לחץ דם גבוה. לאור כך, לא ברור על יסוד מה סבר ד"ר טייטלר כי גורם הסיכון של לחץ הדם התגלה אצל התובעת באשפוז זה. לגבי האשפוז משנת 86' אמנם אין בפני רישומים על בדיקות לחץ דם, למרות קיומה של הוראה למדידת לחץ דם 3 פעמים ביום. אולם לעניין זה מקובלת עלי טענת הנתבעים כי לאור העובדה שהתובעת לא סבלה מלחץ דם קודם לאשפוז זה - במהלך האשפוז משנת 1984, כמו גם לאחריו - לאור לחצי הדם שנמדדו אצלה במהלך האשפוז משנת 1987, עולה כי התובעת לא סבלה מיתר לחץ דם קודם לאירוע האוטם משנת 87', ועל כל פנים אין ראיה על כך. 38. ב"כ התובעת סומך את טענתו בנושא לחץ הדם על סיכום המחלה של בית החולים לוינשטיין מיום 9.12.87, שם נרשם: "מדובר בחולה בת 43 שסובלת מיתר לחץ דם ועליות חום". כן עולה מאותו סיכום מחלה שבקבלתה (5.4.1987) נמדד לחץ דם של 140/80. 39. גם ברישומים אלה אין כדי להוכיח כי התובעת סבלה במועד אירוע האוטם ממחלת לחץ דם גבוה. ראשית, רישום זה נעשה בדצמבר 1987, כ - 9 חודשים לאחר אירוע האוטם, וכשנה וחצי לאחר האשפוז נשוא הדיון. שנית, לא ברור על יסוד מה נרשם בסיכום מחלה זה כי התובעת סובלת מלחץ דם גבוה, שכן על-פי מדידות לחץ דם שנרשמו באשפוז זה לא אובחן לחץ דם גבוה, ומה גם שבמסמך 51 בנ/17, שהוא מכתב מבית החולים לוינשטיין לפרופ' רומנוב מיום 12.7.87, נרשם כי "מדובר בחולה בת 43 ללא רקע של סכרת, מחלת לב או יתר לחץ גם". בנוסף, על פי מסמך 79 ב-נ/17 שהיא תעודת חדר מיון של בית החולים תל השומר מיום 12.12.92, נאמר כי "לאחרונה חוסר איזון לחץ דם", ואז הומלץ לתובעת, לפי הרשום במסמך זה, על "איזון תרופתי ללחץ דם במסגרת קופת חולים ובמידה ויהיה צורך לשקול הפניה למרפאת לחץ דם של תל השומר". מכאן עולה, לכאורה, שקודם למועד זה לא סבלה התובעת מיתר לחץ דם. 40. לאור כך, לא ניתן לקבוע כי הנתבעים צריכים היו לתת לתובעת באותה עת טיפול אנטי-היפרטנסיבי, וכן לא ניתן לקבוע שאי מתן טיפול כזה גרם לאירוע המוחי אשר הביא לנזקה של התובעת. 41. ב"כ התובעת טען כי היה על הנתבעים לתת לתובעת גם טיפול תרופתי באספירין. אין בידי לקבל גם טענה זו, שלא נטענה גם על ידי ד"ר טייטלר, ונשללה על ידי פרופ' רכס: "משום שכן, הרופאים לקחו להערכתי את זה באבחנה מבדלת, שקלו, עשו סי. טי. סקן, לא הוכיחו סטרוק, אז נשארו באבחנות הטנטטיביות של מיגרנה, של אפילפסיה, של הפרעה פונקציונלית, ולכן לאף אחת משלוש האבחנות האלה לא מגיע אספירין ולכן לא נתנו לה אספירין, כך גם אני הייתי נוהג" (עמ' 90 לפרוטוקול מיום 22.6.97). 42. טענתו החלופית של ד"ר טייטלר לגבי הטיפול המוטעה בתובעת, נוגעת לגורמי סיכון שונים שהיו קיימים, לטענתו, אצל התובעת, שחייבו בירור מעמיק וטיפול, כגון: עודף משקל, כולסטרול, טריגליצרידים והיפרלפידמיה, שלא הוקדשה להם מלוא תשומת הלב באשפוז בשנת 1986. 43. עודף המשקל, איננו מהווה, כשלעצמו גורם סיכון (פרופ' קוט בעמ' 115), גם ד"ר טייטלר לא טען כך. מעבר לכך, לא הוכח כי התובעת סבלה ממשקל עודף במידה היוצרת סיכון. כל שנאמר לעניין זה על ידי פרופ' קוט היה כי התובעת היתה "שמנמונת". ד"ר טייטלר לא בדק את התובעת וגם לא הסביר על מה מבוססת המסקנה בדבר גורם הסיכון של עודף משקל. כן לא הוכח שרמת הכולסטרול אצל התובעת בשני האשפוזים (ב - 21580:50 מ"ג, וב - 87': 194 מ"ג) לא היתה תקינה. פרופ' רכס העיד כי הגבול העליון מגיע עד 250 מ"ג, ומכאן שרמת הכולסטרול של התובעת היתה בטווח התקין (עדותו בעמ' 98). כל שטען ד"ר טייטלר בעניין זה היה כי "בבדיקות הדם נמצאה עליה קלה של רמת הכולסטרול (גורם סיכון למאורעות אסכמיים מוחיים) ..", אך גם הוא לא טען שמדובר ברמה העולה על הנורמה. אשר לבדיקת הטריגליצרידים, פרופ' קוט אמנם הסכימה כי רצוי היה לבצע בדיקה זו בשנת 86', וכי בבדיקה שבוצעה לתובעת בשנת 1987 אמנם נמצאה רמה גבוהה של טריגליצרדים. אולם, פרט לעצם הטענה כי היה מקום לבדוק נושא זה עוד בשנת 1986, לא הוברר מעדותו של ד"ר טייטלר מה הקשר בין אי ביצוע הבדיקה לבין האוטם המוחי, ואילו פרופ' קוט טענה כי אין קשר בין השניים. גם טענתו של ד"ר טייטלר בנושא ההיפרליפידמיה (שומנים בדם), הועלתה לגבי עצם הצורך בביצוע הבדיקה, אך לא הוכח כי לנושא זה היתה השלכה כלשהי לגבי האוטם, ומה גם שבדיקה כזאת בוצעה לתובעת בעקבות האוטם משנת 1987, אך תוצאותיה לא הוצגו, ולא הוברר האם היה באלה כדי להשליך על הסיכון לאירוע האוטם, מה הטיפול שניתן או צריך היה לתת לתובעת בנושא זה, ועד כמה היה באי מתן הטיפול כדי להגביר את הסיכון לאירוע האוטם. אינני מקבל גם את טענתו של ד"ר טייטלר בדבר הצורך בביצוע בדיקת אנגיוגרפיה. בדיקה זו אמורה לשלול מחלות של כלי הדם הצואריים והתוך מוחיים, אך מדובר בבדיקה פולשנית הכרוכה בתחלואה ובתמותה. לאור כך, מקובלת עלי טענתם של פרופ' קוט פרופ' רכס, לפיה בנתונים שהיו ידועים לרופאים בשנת 1986, לא היה מקום לבצע בדיקה זו. "עובדה היא שכאשר הוצע לתובעת לבצע בדיקה זו (על-ידי פרופ' קורצ'ין) סירבה התובעת לבצעה". (עדות בעלה של התובעת בע' 53 לפרוטוקול העדות מיום 25.11.96). 44. לאור כל אלה אני סבור כי לא הוכח שהנתבעים התרשלו בטיפול הרפואי בתובעת, וכן לא הוכח כי התובעת סבלה נזקים עקב ההתרשלות הנטענת. טענת ההתיישנות 45. בהמשך אתייחס בקצרה גם לטענת ההתיישנות שהעלו הנתבעים. 46. טענתם הראשונה של הנתבעים היא כי עילת התביעה קמה לתובעת כבר באשפוזה הראשון של התובעת, כלומר בין התאריכים 5.6-19.6.86, זאת משום ש"יום הופעת הנזק הנו היום שבו נתגלה הנזק לתובע, אפילו באופן חלקי ואין הוא בהכרח היום בו נתגבש הנזק סופית ו/או היום בו אובחנה המחלה ממנה סובל הניזוק ו/או היום בו השיג הניזוק עדויות רפואיות להוכחת הנזק שנגרם". מכאן, לפי הטענה, שהתביעה אשר הוגשה רק בשנת 1994, התיישנה. 47. ואולם, גם אם יש לראות את האשפוז השני משנת 1987, ליתר דיוק המועד בו אירע - האוטם משנת 1987 - ביום 24.3.87, כמועד תחילת מרוץ ההתיישנות, גם אז, טוענים הנתבעים, התיישנה התביעה, שכן התביעה הוגשה לבית המשפט רק ביום 4.4.1994. 48. אשר לטענה הראשונה, אני סבור כי לאור הוראת סעיף 89 לפקודת הנזיקין, הקובעת כי מקום שעילת התביעה היא נזק שנגרם על ידי מעשה או מחדל, מתחיל מרוץ ההתיישנות ביום שבו אירע הנזק, ואם לא התגלה - ביום שבו התגלה הנזק, מתחיל מרוץ ההתיישנות במקרה זה רק בעת התרחשותו של האוטם משנת 1987, היינו ביום 24.3.1987, שכן אוטם זה הוא שגרם לנזק שנשוא התביעה. 49. בהנחה זו, לפיה מועד תחילת מרוץ ההתיישנות היה ביום 24.3.87, עולה השאלה בדבר המועד בו הוגשה התביעה לבית המשפט. הקושי בנושא זה עולה מכך שבתיק בית המשפט מצויות שתי חותמות המאשרות קבלת התביעה על ידי בית המשפט. החותמת הראשונה היא מתאריך 23.3.94, שחל יום אחד לפני תום תקופת ההתיישנות. החותמת השניה היא מתאריך 4.4.94. על פי הקבלה שהוצאה על ידי גזברות בית המשפט עולה שאגרת המשפט שולמה רק ביום 4.4.94. למועד תשלום האגרה נודעת חשיבות רבה לאור כך שלפי סעיף 2 לתקנות בית המשפט (אגרות), בית המשפט אינו נזקק לדון בהליך שלא שולמה בו האגרה. 50. בהעדר תגובה מטעמו של ב"כ התובעת לטענת ההתיישנות (השניה), זימנתי את הצדדים לטיעון נוסף בנוגע לטענת ההתיישנות. בישיבה זו מסר עו"ד נבוני, ב"כ התובעת, עדות שבה הוא סיפר כי הגיש את התביעה לגזברות בית המשפט ביום 23.3.1987, כי הגזברות קבלה את התביעה אך לא הוציאה לו קבלה באותו מועד בשל תקלה כלשהי שנפלה במזכירות. כלשונו: "אני זוכר שהיה, ועוד הפעם, לא בשיא הבהירות, שהיה משהו, או חשמל לא היה או שהמכונה לא עבדה, ולא היה ניתן להקליד באותו יום את התשלום. והבטיח לי הפקיד שהוא בחור עם כיפה, אמר לי שהוא, וכך אני זוכר יכול להיות שאני טועה, שהוא ישלח לי את הקבלה. מאותו רגע הייתי רגוע קיבלתי חותמת של "התקבל", והיא נחתמה על מספר עותקים, וחברי ברוב הגינותו מספר שבעותק שהוא קיבל גם היה רשום אותו תאריך". 51. אינני רואה סיבה שלא לקבל את עדותו של עו"ד נבוני, ומה גם שעורך דין ארגוב, ב"כ הנתבעים, הודה בסכום דבריו כי אין בידו לשלול (גם לא לאמת) את גרסתו של עו"ד נבוני. לאור עדות זו עולה אפוא כי התביעה הוגשה במזכירות בית המשפט ביום 23.3.1987, ובאותו היום אף שולמה על ידי עורך דין נבוני אגרת המשפט במזומן. עצם העובדה שגזברות בית הדין לא הוציאה באותו מועד קבלה בשל תקלה, אין בה כדי לשלול את הגשתה של התביעה לבית המשפט. מכאן שבמועד זה התביעה לא התיישנה. 52. התביעה נדחית. 53. התובעת תישא בהוצאות הנתבעים וכן בשכ"ט עו"ד של הנתבעים בסכום של 10,000 ש"ח בצירוף מע"מ. רשלנותרשלנות רפואית (בית החולים)תביעות רשלנות רפואיתבית חוליםרפואהאירוע מוחי