1. תביעתו של התובע לדמי פגיעה בגין אוטם שריר הלב בו לקה נדחתה על ידי המוסד לביטוח לאומי מן הטעם שמחלתו נובעת ממחלה טבעית והשפעת העבודה על הופעתה, אפילו אם היתה כזו, פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים. (החלטת פקידת התביעות מיום 13.3.00). על כך הוגשה התביעה לבית הדין. 2. בפסק הדין החלקי שניתן ביום 5.5.03 נקבע כי לתובע אירע אירוע חריג במשלח ידו, ביום 25.10.01, ערב קרות האוטם. נוכח קביעה זו מונה מומחה יועץ רפואי מטעם בית הדין על מנת שיחווה דעתו בשאלת הקשר הסיבתי ומידת השפעתו של האירוע החריג על קרות האוטם ועיתויו. 3. ואלו העובדות הנדרשות שהובאו בפני המומחה שמונה, פרופ' קרן: התובע יליד 28.5.53. בזמנים הרלבנטיים לתביעה עבד כעצמאי בעל נגריה. ב. ביום 26.10.99, בהיותו בנגריה במהלך הבוקר, הרגיש לחץ בחזה, אך לא ייחס לכך חשיבות. התובע נתן לעובד הנגריה לגמור את העבודה ונח. בשעה 15:00 לערך הרגיש רע ופינה את עצמו למגן דוד אדום. משם הופנה לבית החולים ואושפז. ג. כשבועיים לפני האירוע שלח התובע עובד מקצועי לחופשה עקב חוסר בעבודה. לאחר מכן הוא קיבל עבודה דחופה מלקוח, שהזמין 6 יחידות ארונות לתרופות, לאספקה דחופה. לצערו של התובע, אותו עובד ששלח כבר מצא מקום עבודה אחר. ד. התובע אינו מורגל בעבודה גופנית מאומצת. מירב זמנו הוקדש לניהול העסק, בעבודה שאינה פיזית בעיקרה. התובע נותר עם עובד אחד בלבד. לכן נאלץ לעבוד קשה יותר ושעות ארוכות יותר, שלא כהרגלו. זאת משום שהלקוח שהזמין את העבודה דרש לסיים את ההזמנה בדחיפות, תוך מספר ימים. לכן נאלץ לעבוד קשה ובלחץ ולעבוד יותר שעות. ה. ביום 25.10.99, יום לפני קרות האוטם, סיפק התובע את ההזמנה ללקוח. באותו יום הוזמנו על ידי אותו לקוח, בדחיפות, עוד 5 יחידות ארונות (בדומה להזמנה הקודמת), לאספקה מיידית, לא יאוחר מה-1.11.99 (דהיינו, תוך 5 ימים). ו. כאמור, בעקבות ההזמנה הראשונה נדרשה מהתובע עבודה פיזית מאומצת מהרגיל, הן בביצוע העבודה עצמה והן במספר שעות העבודה. זאת, דוקא על רקע חוסר העבודה בו נתון היה עסקו של התובע קודם לכן, דהיינו מעבר מפעילות איטית, אם בכלל, לעבודה רצופה ומאומצת. עבודה מאומצת זו נמשכה על פני שבועיים ימים (מה-11.10 ועד 25.11 מועד אספקת הסחורה ללקוח). קבלת ההזמנה הנוספת שנדרשה מהתובע על ידי אותו לקוח, ערב קרות האוטם, בהיקף כמעט זהה (5 יחידות בהזמנה הנוספת, לעומת 6 יחידות בהזמנה המקורית, כאשר זמן ההספקה "קוצץ" לכדי מחצית ואף פחות מכך, 5 ימים לעומת 14 יום), היה בה, לדידו של התובע, בנסיבות בהן היה נתון, כדי להוות לחץ בלתי רגיל במשלח ידו, וזאת, אף אם הלחץ נבע ממקור או סיבה "חיובית". (מצב של עבודה רבה לאחר מצב של חוסר עבודה). האירוע החריג במשלח ידו של התובע אירע לו איפוא ביום 25.10.01, ערב קרות האוטם, עם קבלת ההזמנה הדחופה הנוספת מאותו לקוח לאספקה מיידית של 5 יחידות ארונות לתרופות, תוך 5 ימים. 4. אל המומחה הופנו השאלות כדלקמן: א. ממה סבל התובע ביום 26.10.99? ב. האם יש קשר סיבתי רפואי בין האירוע החריג במשלח ידו של התובע כמפורט לעיל, לבין קרות האוטם, במועד בו אירע, לרבות החשת קרות האוטם במועד בו אירע? ג. האם השפעת האירוע החריג, ככל שהיתה, על קרות האוטם, במועד בו אירע, (לרבות החשת קרות האוטם במועד בו אירע), פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים? אם כן - אנא פרט מהם. 5. בפני המומחה עמד החומר הרפואי הבא: תיק רפואי - קופ"ח כללית. (כללי + קרדיולוגיה); תיק רפואי - מרכז רפואי רבין; תיק רפואי - ביה"ח לניאדו, קרית צאנז, נתניה; חוות דעת פרופ' עזרה זהר וחוות דעת פרופ' קפלינסקי. 6. ביום 21.3.04, על סמך כל החומר הרפואי האמור, נתן המומחה חוות דעתו, דלקמן: המומחה השיב כי התובע סבל ב-26.2.1999 מאוטם נרחב של הדופן הקדמי של שריר הלב. לדעת המומחה, התובע התרגש בעבודתו ב-25.10.99 ואת האוטם החריף פיתח למחרת, ב-26.10.99. האוטם החריף הופיע על רקע טרשת כלילית מפושטת מוכחת על ידי צנתור בתקופה קרובה לאחר האוטם. באותו הצנתור נמצא מחלה בשלשות עורקי הלב עם הצרויות שנעו בין 95%-75%. למרות גילו הצעיר יחסית, טרשת זו הופיעה על רקע של סיפור משפחתי חיובי, היפרליפידמיה (ערכי כולסטרול וטריגליצרידים מוגברים) וכנראה יתר לחץ דם לבילי אשר הופיע במדידות חוזרות במהלך השנים. המומחה קובע כי במקרה שלפנינו יש לשקול את החשיבות ומשקל האירוע החריג בעבודה על הופעת אוטם חריף של שריר הלב, לעומת נוכחות מחלה קשה ומפושטת בשלשת עורקי הלב. במהלך השנים סבל התובע מכאבים בחזה, אך לא הוכחה לפני האוטם החריף סיבה קרדיאלית לתלונותיו. לעומת זאת, בתקופה הקרובה לאוטם הוכחה בתובע מחלה כלילית קשה ומפושטת אשר התפתחה במשך שנים. לדעת המומחה, לא מדובר במחלה בכלי בודד אלא במחלה מפושטת בכל שלשת עורקי הלב. הממצא האנגיוגרפי של מחלה קשה ומפושטת והעדר קשר זמני הדוק בין האירוע בעבודה להופעת האוטם, תומכים בחשיבות מחלתו הבסיסית כגורם העיקרי להופעת האוטם החריף של שריר הלב. המומחה מדגיש כי אנשים עם מחלה מפושטת בכל עורקי הלב, הם גם בעלי פלקים טרשתיים לא חסימתיים ובלתי יציבים בשכיחות גבוהה יותר מאשר אנשים עם מחלה ממוקמת בעורק בודד. המומחה מציין כי קשה ללמוד היום על המהלך הטבעי של חולים עם מחלת לב כלילית משמעותית המוכחת בצנתור , מאחר וחולים אלה עוברים בדרך כלל התערבויות. למרות זאת, עומדת לרשות הרפואים עבודות קודמות אשר הראו קשר ישיר ועליה בשכיחות האירועים הקרדיוסקולריים בחולים עם המחלה בכלי בודד. לדוג' במחקר הידוע CASS, ההשרדות בחיים לאחר 12 שנות מעקב בחולים ללא מחלת לב כלילית, עם מחלה בכלי אחד, מחלה בשני כלים ומחלה בשלשה עורקים כליליים, היתה של 91%, 74%, 59% ו-40%, בהתאמה. דהיינו, חולים עם מחלת לב תלת כלילית מפושטת, כמו המחלה שנמצאה במקרהו של התובע, הראו תמותה של 60% תוך 12 שנים. על תוצאות דומות ניתן ללמוד גם מהנחיות האיגוד הקרדיולוגי האמריקאי. התמותה בחולים עם מחלה תלת כלילית לאחר 5 שנים היתה של 21%, במידה ולא היתה מעורבות של העורק הקדמי היורד הפרוקסימלי, אך התמותה נמצאה סביב 30% במידה ונמצאה בעת צנתור מעורבות פרוקסימלית של אותו העורק. על סמך כל הנתונים שהוזכרו לעיל, מעריך המומחה שחשיבות והמשקל של מחלת הלב הכלילית ממנה סבל התובע היה לעין שיעור גבוה יותר מאשר האירוע החריג בעבודתו. העדר קשר זמני הדוק בין הארוע החריג בעבודה להופעת האוטם החריף של שריר הלב והמשקל של המחלה הקיימת, ללא קשר לתנאי עבודתו, מביאים למסקנה של העדר קשר סיבתי בין האירוע החריג בעבודה להופעת האוטם החריף של שריר הלב. המומחה מעריך כי השפעת האירוע החריג בעבודה על קרות האוטם במועד שאירע פחותה בהרבה ,אם בכלל, מהשפעת גורמים אחרים, לרבות מצב בריאותו של התובע עם נוכחות מוכחת של מחלה מפושטת וקשה בשלושת עורקי הלב. המחלה הטרשתית התפתחה במהלך השנים בצורה הדרגתית, ללא קשר לתנאי עבודתו או לאירוע החריג בעבודה. 7. אל המומחה הופנו שאלות הבהרה מטעם התובע, בהתאם להחלטת ביה"ד מיום 14.6.05. אלו השאלות שהופנו והתשובות שנתנו להן על ידי המומחה: א. האם נכון לומר כי מהלך התפתחות האוטם קשור בערעור היציבות של הרובד הטרשתי ומרגע זה (תחילת התהליך) ועד התיישבות קריש הדם (האוטם) יכול בסבירות גבוהה להיווצר מרווח זמן של כיממה או פחות מכך? על כך השיב המומחה בחיוב. ב. באשר לממצאי הצינטור שבוצע לאחר האוטם, האם נכון יהיה לומר כי למעשה ברוב המקרים (למעלה מ-95%) נצפה למצוא היצרויות טרשטיות בעורקים הכללים במקרי אוטם? הםא נכון כי חלק נכבד מאלו אף יראו היצריות בכל שלושת העורקים הכליליים? לשאלה זו השיב המומחה כי נכון במעל 95% מהחולים העוברים צנתור לאחר אוטם חריף של שריר הלב ימצאו היצרויות טרשתיות בעורקים הכליליים ואצל מיעוטם תימצא מחלה בשלושת עורקי הלב. ג. האם נכון אם כן לומר כי במרבית המקרים נגרם אוטם שריר הלב אצל מי משקננת בליבו מחלת הטרשת? המומחה השיב בחיוב וכי בסיכום שערך נכללו כלל החולים. ד. באשר למחקר של קס אותו מצטט המומחה בחוות דעתו (מאמר מס' 1) : (1) האם נכון כי לגבי חולים ספציפיים נודעת חשיבות רבה לגיל ולתפקוד הלב בקביעת הפרוגנוזה? האם נכון כי הסטטיסיקה שדיברה על אחוזי צפי תמותה של 60% תוך 12 שנים אצל מי שבליבו נגועים כל שלושת העורקים הכלליים, כוללת חולים מחומרות שונות וגילאים שונים? המומחה השיב בחיוב וכי בסיכום שערך נכלל כל החולים. (2) האם נכון כי למעשה על פי אותו מאמר ניתן גם לומר כי סיכויי התמותה ב-12 שנים אצל מי שליבו מתפקד באורח תקין (כמו אצל התובע באופן כללי טרם הפרשה) עומדת על 42% בלבד? המומחה השיב בחיוב והבהיר עוד כי אחוזי התמותה יורדים עם הגיל ועם שמירה על תפקוד הלב, אך במקרה של התובע בתקופה שלאחר האוטם היתה ירידה משמעותית בתפקוד החדר השמאלי. 3) האם נכון כי מחקר זה, על חשיבותו הרבה, בוצע בשנות השבעים. זאת לפני שחלה ההתפתחות הגדולה בטיפול בשומני הדם, לדוגמא, המורידה את הסיכון שיוצרת מחלת העורקים הכליליים בסדר גודל של 30%? האם נכון לומר לכן שיתכן ולו אותו מחקר משמעותי היה מתבצע היום אחוזי הצפי היו נמוכים יותר באופן יחסי? המומחה השיב כי הטיפול בשומני הדם ובתרופות שונות לאי ספקית לב וההתערבויות לתיקון מחלת הלב הכלילית שינו את המהלך הקליני אצל חולים במחלה זו. אי לכך, המומחה ציין כבר בחוות דעתו כי ניתן ללמוד על חשיבות מידת מעורבותם של העורקים הכליליים בהישרדות רק ממחקרים ישנים כמחקר קס, אשר הצביע על קשר ישיר בין מספר הכלים הנגועים להישרדות. אצל אנשים צעירים יותר עם תפקוד שמור של החדר השמאלי תהיה הישרדות בחיים טובה יותר מאשר אצל אנשים מבוגרים עם פגיעה קשה בתפקוד הלב. (4) האם לאור האמור ניתן לומר כי נוכח גילו הצעיר יחסית של הנפגע מחד והעובדה שטרם האירוע החריג ליבו תפקד היטב, ונוכח ההתקדמות בטיפול המונע השמרני, הרי אחוזי הצפי הספציפי שלו, למרות מחלת שלושת העורקים הכליליים, קטנה יותר מהאחוזים שצויינו בסעיף (3) לעיל? המומחה השיב כי קשה היום ללמוד על מהלך טבעי של חולים עם מחלת לב כלילית משמעותית המוכחת בצנתור, זאת מאחר וחולים אלה עוברים בדרך כלל התערבויות. למרות זאת, עומדות לרשותנו עבודות קודמות אשר הראו קשר ישיר ועלייה בשכיחות האירועים הקרדיווסקולריים בחולים עם מחלה במספר רב יותר של עורקים כליליים בהשוואה לחולים עם מחלה בכלי בודד". זהו ציטוט מדוייק מחוות דעתו הקודמת, ממנו עולה בבירור כי המספרים שנמצאו במחקר קס לגבי הישרדות של חולים עם מחלה חד ותלת כלילית אינם קבילים כיום, בעידן של התערבויות טיפוליות שונות שלא עמדו לרשות חוקרי קס בעת ביצוע אותו המחקר. מאידך, זהו המחקר המצוטט כיום בכל ספרי הלימוד להמחשת חשיבותה של מחלת הלב הכלילית המפושטת כגורם לקיצור תוחלת החיים. נתון זה קביל גם אם התוצאות כיום משופרות לעומת אלה שהתקבלו בתקופה בה בוצע המחקר קס. ה. באשר למאמר השני המצוטט בחוות דעתו של המומחה (מאמר מס' 2): (1) האם נכון כי גם במאמר זה מודגשת החשיבות הקרדינלית שיש לתפקוד הלב בשאלת חישוב הסיכון (לדוגמא במאמר זה מוזכר כי התמותה הכללית של חולי לב כליליים, ללא קשר למספר כלי הדם הנגועים, מגיעה ל-3-2 אחוז בשנתיים בתפקוד תקין, לעומת עלייה דרמטית כאשר תפקוד הלב נפגע)? לשאלה זו השיב המומחה בחיוב. (2) האם נכון כי הנתון בדבר הסיכון של מחלה תלת-כילית ב-5 שנים אליו התייחס המומחה בחוות דעתו, הינו ממוצע כללי הכולל חולים בהם תפקוד הלב פגוע וחולים עם גורמי סיכון נוספים המחמירים את הפרוגנוזה? לשאלה זו השיב המומחה בחיוב. (3) האם לכן נכון יהיה לומר, כי נוכח גילו, תפקוד ליבו התקין טרם האירוע, והתקדמות הטיפול השמרני המונע, הסיכון של התובע היה באופן יחסי נמוך יותר? המומחה ציין כי נוכח גילו הצעיר יחסית של התובעהסיכון לתמותה אצלו הוא מתחת לממוצע. מאידך, תפקוד ליבו היה ירוד במידה משמעותית (מקטע פליטה של חדר שמאל 35% סביב האוטם) והוא עלה לאחר מכן ל-45% , המוגדרת כירידה קלה בתפקוד הלב. לאחר האוטם אין עוד משמעות לתפקוד הלב של התובע בתקופה שלפני האוטם והישרדותו בחיים מושפעת מהמצב התפקודי של הלב לאחר האוטם החריף של שריר הלב. ו. המומחה מופנה להלכה שנקבעה ע"י ביה"ד הארצי בעניין דן יצחק נ' המוסד לביטוח לאומי (דיון מו/139-0 פד"ע יח', 315), כדלקמן: "ביסודו של מבחן המאמץ המיוחד-ההכרה בעובדה המקובלת בעולם הרפואה, שלהוציא מקרים נדירים ביותר, אוטם שריר הלב אינו פוקד אלא את מי שמקנן בקרבו, באורח סמוי או גלוי, תהליך תחלואתי המהווה בסיס ורקע לבוא האוטם. בעיני הרופא צפוי האוטם בכל מועד ובכל מצב, אך אירוע חריג ויכול לגרום או לתרום לבואו...". "...ניקח אדם בן חמישים שכל חייו הלך על פי תהום. הוא הלך סמוך לשוליים אך שמר על צעדיו. בא אדם הדוחף אותו דחיפה קלה, אך דחיפה שיש בה כדי להוציאו משיווי המשקל ולהפילו לתהום. יתכן שהדחיפה לא היתה מספיק חזקה כדי לגרום לכך שאדם אחר יאבד את שיווי משקלו. סיבתיות רפואית היתה מודדת את כח הדחיפה וקובעת שהסיבה העיקרית לנפילה היתה בכך שאותו אדם היה קרוב מידי לפי התהום. לסביתיות המשפטית מספיק להראות שלולא הדחיפה יכול היה אותו אדם להמשיך ללכת לפחות צעד אחד נוסף". בחוות דעתו ציין המומחה כי למחלתו הבסיסית נודעת חשיבות כגורם ה"עיקרי" לאוטם. האם יחד עם זאת, ניתן יהיה גם לומר, כי האירוע החריג בעבודתו יכול עדיין להוות "גורם" נוסף גם אם לא ה"עיקרי", שהשפיע על העיתוי בו החל התהליך שבסופו הופיע האוטם במקרה הספציפי הזה, במובן זה שהיווה טריגר להתחלת הופעתו דווקא ברגע זה (להבדיל מהשפעה על עצם קרות האוטם, שהיה קורה בסבירות גבוהה בזמן זה או אחר לאור מחלתו הקשה, כפי שציין המומחה?) דהיינו, האם לוליא אותה "דחיפה (האירוע החריג) נכון לומר כי התובע היה יכול "להמשיך ללכת לפחות צעד אחד נוסף", עד שהיה נופל ל"תהום"? המומחה ציין כי השאלה המרכזית בתיק זה היא חשיבותה היחסית של המחלה התלת כלילית הקשה והמופשטת לעומת האירוע החריג בעבודתו של התובע בגרימת האוטם החריף של שריר הלב. המומחה מבהיר כי לאחר שעיין ביסודיות במסמכים בתיק, על פי הנתונים שעמדו בפניו הגיע למסקנה כי החשיבות והמשקל של מחלת הלב הכלילית המפושטת בתובע היה לאין שיעור משמעותי יותר מאשר האירוע החריג בעבודתו בהתרחשות באוטם. לדעת המומחה, האירוע בעבודה לא שימש כמנגנון הדק ("טריגר") להופעת האוטם החריף של שריר הלב. ז. לאור כל תשובות המומחה: האם השפעת האירוע בעבודה ביום 25.10.99 על הופעת האוטם, שעה שבא, היתה פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים, לרבות מצב בריאותו של התובע כמפורט בחוות הדעת מיום 12.3.04? המומחה מסכם כי השפעת האירוע בעבודה ביום 25.10.99 על הופעת האוטם, שעה שבא, היתה פחותה בהרבה אם בכלל מהשפעת גורמים אחרים, לרבות מצב בריאותו של התובע כמפורט בחוות דעתו מיוחם 12.3.04. מטעם ב"כ התובע נתבקשה בקשה למנות מומחה נוסף אשר נדחתה בהחלטה ביום 10.1.06. 8. ב"כ הצדדים סיכמו טיעונים בכתב. ב"כ התובע ביקש לקבל את התביעה, בהתבסס על חוות דעתו של פרופ' קפלינסקי שהוגשה מטעם התובע, שעל פיו האירוע בעבודה היווה את הגורם המרכזי והעיקרי להתפתחות התקף הלב וסיבוכיו. ב"כ המוסד נסמכה על חוות דעתו של המומחה היועץ הרפואי שמונה מטעם בית הדין. 9. בית הדין נוהג לייחס משקל רב לחוות הדעת של המומחה מטעמו. זאת מן הטעם שהאובייקטיביות של המומחה מטעם בית הדין גדולה יותר ומובטחת במידה מירבית מעצם העובדה, שאין הוא מעיד לבקשת צד ואין הוא מקבל שכרו מידי בעלי הדין. (דב"ע 411/97 דחבור בוטרוס נ' המוסד, ניתן ביום 2.11.00). על פי הפסיקה, בית הדין מייחד משקל מיוחד לחוות דעת שמוגשת על ידי מומחה הפועל מטעמו ולא מטעם אחד הצדדים. (דב"ע תשן/48-0 המוסד נ' עמירם פיאלקוב, פד"ע 321). בית הדין יסמוך את ידו על חוות דעת המומחה ומסקנותיו ולא יסטה מהן, אלא אם קיימת הצדקה עובדתית או משפטית יוצאת דופן לעשות כן. (דב"ע נו/244-0 המוסד נ' יצחק פרבר, לא פורסם). 10. גם במקרה זה לא מצאתי כל הצדקה, עובדתית או משפטית, שלא לסמוך על חוות דעתו ומסקנותיו של המומחה בשאלה הרפואית שבמחלוקת. המומחה שמונה מטעם בית הדין, פרופ' קרן, על סמך נסיונו המקצועי-רפואי וכל החומר שהובא בפניו הגיע למסקנה ברורה ועל פיה לא בוסס קשר סיבתי בין האירוע החריג בעבודה לבין קרות האוטם, במועד בו אירע. פרופ' קרן, הן בחוות דעתו הבהירה והמפורטת והן בתשובותיו הברורות לשאלות ההבהרה שהופנו אליו, תיאר את מחלתו של התובע והשפעתה, לעומת השפעת האירוע החריג, שאותה העריך, אם בכלל, כפחותה בהרבה מהשפעת מחלתו המפושטת והקשה של התובע בשלושת עורקי הלב, שהתפתחה ללא כל קשר לעבודתו. 11. משכך, לא בוסס קיומו של קשר סיבתי בין האירוע החריג במשלח ידו של התובע לבין קרות האוטם, במועד בו אירע ומכל מקום, אף אם היה קשר סיבתי, הרי שהשפעתו של האירוע החריג היא פחותה בהרבה מהשפעת גורמים אחרים, שאינם קשורים בעבודה, קרי: מחלתו התלת כלילית המפושטת והקשה של התובע. 12. דין התביעה איפוא - להדחות. 13. כמקובל בהליכים שעניינם ביטחון סוציאלי, אין צו להוצאות, על אף דחיית התביעה. דמי פגיעההתקף לב / אוטם שריר הלב