השופט י' פליטמן 1. לפנינו ערעור על פסק-דינו של בית-הדין האזורי בבאר-שבע (ב"ל 477/95; השופט הראשי מ' כליף), לפיו הוכר אוטם שריר הלב בו לקה המשיב כתאונה בעבודה. 2. בהחלטתו מיום 16.9.1998 קבע בית-הדין האזורי את עובדות הרקע האלה: "א. התובע, יליד 1956, עבד בזמנים הרלבנטיים לתביעה כעובד שכיר ב'בזק' כמנהל מדור תשתית ורשת בחבל עזה. ב. בחודש אפריל 94, בעקבות פינוי רצועת עזה על ידי צה"ל, הועבר התובע יחד עם יתר העובדים הישראליים של 'בזק' לעבוד במפקדת תיאום וקישור שבמחסום ארז. העברה זו, על פי אופיה, היתה ארעית עד לפינוי כל האיזור ע"י כוחות צה"ל. ג. לתובע יועד תפקיד הולם במשרדי 'בזק' בבאר שבע והוא היה אמור להחליף את אחד העובדים שהיה אמור להיות מפוטר. ביום 14.7.94 הודע לתובע, כי הוא עומד לעבור למשרדי 'בזק' בבאר שבע ומועד ההעברה נקבע ליום 1.9.94. ד. ביום 3.8.94, בשעות הערב, התקשר לתובע הממונה הישיר עליו, מר יחיאל אבשרה, והודיע לו כי הוחלט על ידי הקצין הממונה על האיזור (אל"מ ששי קציר) כי אין הוא זקוק עוד לתובע וזאת, למעשה, כבר החל מ-1.8.94. התובע התבקש להתייצב כבר למחרת היום (4.8.94) במשרדי 'בזק' בבאר שבע. ה. התובע טוען, כי הדבר גרם לו הפתעה ורוגז וכי הוא כעס ונפגע על ההודעה ועל הקדמת העברתו לעבודה בבאר שבע. התובע בקש וקבל את רשותו של מר אבשרה ליזום פגישה למחרת היום (4.8.94) עם אל"מ ששי קציר. ו. לדברי התובע הוא אכן התקשר ותיאם פגישה עם הקצין הממונה שנועדה, ככל הנראה, לשעה 10:45. התובע טוען כי כבר לאחר תיאום הפגישה הוא החל לחוש ברע. ז. למחרת (4.8.94) הגיע התובע למחסום ארז ולדבריו סיפר לחבריו לעבודה את אשר אירע יום קודם לכן ואף נפגש עם נציגי ועד העובדים של 'בזק' ואלה הבטיחו לו את תמיכתם המלאה ברצונו להשאר בתפקידו ועל כנו במחסום ארז עד ליום 31.8.94. ח. הפגישה עם הקצין הממונה, אל"מ ששי קציר, התקיימה כמתוכנן ביום 4.8.94, אם כי התובע נאלץ להמתין זמן מה עד שאל"מ קציר התפנה לשיחה. הרושם שהתקבל הוא, שהתובע המתין כרבע שעה וקצת יותר אך התובע טוען כי הוא נאלץ להמתין יותר משעה ואילו בסיכומים בכתב מטעם התובע נכתב כי הוא המתין למעלה משעתיים, טענה מופרכת מעיקרה, שכן היא לא הוכחה כלל בפני בית הדין. ט. לדברי התובע, התנהלה שיחה אמנם מנומסת אך לא קלה עבורו, שכן הוא עצר את כעסו ולא נתן לו ביטוי בשיחתו עם אל"מ קציר, וזאת עקב הכבוד הרב שהוא רוחש לאל"מ קציר. אל"מ קציר הודיע לו בסוף השיחה כי עוד באותו יום הוא יודיע לו על החלטתו, אם להשאיר אותו עד ל-31.8.94 או להודיעו, כי הוא כבר סיים תפקידו במחסום ארז. יודגש, כי התובע תאר את העבודה במחסום ארז כמעט כ'אבטלה סמויה' ולדבריו לא היה בפועל הרבה לעשות וכולם המתינו בעצם ליום הפינוי הסופי. י. לדברי התובע, הוא המתין ב'מתח רב' למעלה משעתיים לקבלת ההודעה מטעם אל"מ קציר ולבסוף, רק רבע שעה לפני סיום העבודה, הודיע לתובע הממונה עליו, מר אבשרה, כי אל"מ קציר נעתר לבקשתו והחליט להשאירו במחסום ארז עד ליום 31.8.94. יא. לאחר קבלת הבשורה הטובה הנ"ל שב התובע לביתו ושכב לנוח לאחר שחש כאבים ב'צד ימין' ולאחר שאשתו הגיעה הביתה הוא סיפר לה כי הוא חש שלא בטוב ובקש ממנה לקחתו לבית החולים סורוקה, שם אובחן, כי הוא לקה באוטם שריר הלב". 3. בהערכתו את השפעת האירועים שתוארו על-ידי המשיב, כותב בית-דין קמא בהחלטה מיום 16.9.1998 כי "עדותו של התובע לוקה בהגזמה רבה והוא טוען לעתים, בכל הקשור לרוגז ולכעס שתקף אותו, ממש דבר והיפוכו", אך על-כל-פנים לאחר שקילה בדבר ולא בלי היסוס והתלבטות לאור האפשרות לכאורה כי מדובר במתח מתמשך ולא באירוע פתאומי, הוא הגיע לכלל מסקנה כי "אפשר שניתן לראות בכל מה שארע לתובע משום 'ארוע חריג'". 4. לאור האמור מינה בית-הדין כמומחה יועץ רפואי מטעמו את פרופ' שלזינגר. בחוות-דעתו של אותו מומחה מיום 8.10.1998 נכתב כלהלן: "התובע אושפז ביום 4.8.98 עם תמונה המתאימה לאוטם חריף בשריר הלב. הסימנים הקליניים החלו אצלו כשבועיים לפני אשפוזו, בצורת כאבים באים והולכים לסירוגין. מיחושים אלו היו קרוב לוודאי, ביטוי קליני למה שמוגדר 'תסמונת תעוקתית בלתי יציבה' וזאת בעקבות שינויים ברובד טרשתי שהיה קיים בעורק כלילי. לתובע מכלול גורמי סיכון למחלת לב כלילית... בעקבות התקף הלב עבר התובע בתאריך 10.8.1994... צינטור לב, בעורק הכלילי הימני נראה בחלקו הקדמי הצרות קשה של 95%, שהיא ההצרות שגרמה לאוטם... לדעתי אין קשר סיבתי בין העבודה אותה ביצע התובע כמתואר ברישומים לבין האוטם בשריר הלב... סביר להניח שהתהליך החולני החריף, שהינו על רקע שינויים ברובד טרשתי בעורק הכלילי הימני כבר החל כשבועיים לפני אשפוזו. השפעת הארוע בעבודה על בוא האוטם במועד שבא, היתה לדעתי בלתי משמעותית ובטלה בשישים בהשוואה לגורמי הסיכון האחרים". 5. לצדדים נתאפשר להגיב על חוות-הדעת ובעקבות בקשת המשיב הופנו למומחה שאלות הבהרה. בתשובתו מיום 6.2.1999 לשאלות ההבהרה שנשאל, ענה המומחה כי "כמפורט בחוות דעתי, במקרה הנוכחי גורמי הסיכון ומהלך המחלה הם כנראה הסיבה להתהוות האוטם... בחוות דעתי לא יצאתי מהנחה, כי לתובע אירע 'אירוע חריג' שעות ספורות לפני קרות האוטם. כוונתי במקרה זה ל'ארוע חריג', היינו אירוע יוצא דופן המסוגל לגרום להתהוות אוטם ושאילולי לא קרה לא היה מתהווה האוטם... טווח השעות שיש להתייחס לאירוע חריג על התהוות האוטם הינו להערכתי בטווח של כ-6 שעות מהארוע עד לתחילת התהוות האוטם". 6. אחר מתן חוות-הדעת המשלימה סיכמו הצדדים סיכומיהם ובית-הדין נתן את פסק-דינו. בפסק-הדין הובהר כי נקודת המוצא של המומחה בדבר היעדר אירוע חריג הינה מוטעית ולפיכך אין לקבל דעתו השוללת את הקשר הסיבתי בין האירוע בעבודה לאוטם, אולם לאור חוות-דעתו לגבי השפעת האירוע בעבודה על עיתוי הופעתו של האוטם דין התביעה להתקבל, חרף מסקנתו הרפואית של המומחה, וזאת לאור הסיבתיות המשפטית השונה מהסיבתיות הרפואית. 7. על פסק-הדין הגיש המוסד ערעור. בעקבות הדיון בקדם-הערעור הוחלט כי טיעוני הצדדים שיירשמו ייחשבו לסיכומיהם בכתב. 8. באת-כוח המוסד טענה שלא היה מקום לקבוע כי המשיב עבר אירוע חריג בעבודתו, ולא היה מקום לקבל את התביעה על סמך חוות-דעתו של המומחה, בהיעדר סמיכות זמנים גם לאור אותה חוות-הדעת בין אירועי הימים 4.8.1994-3.8.1994 לבין מועד הופעת הכאבים. 9. בא-כוח המשיב טען כי אין להתערב בהחלטת בית-דין קמא לעניין האירוע החריג; לעניין חוות-דעת המומחה, חרף נקודת המוצא המוטעית בחוות-דעתו בדבר היעדר אירוע חריג, הרי שלאור סמיכות הזמנים בין האוטם לאירועים בעבודה אין מקום לקבל את הערעור, ולבטח ללא מינוי מומחה רפואי אחר. אשר לדעתנו 10. החלטתו של בית-הדין האזורי ופסק-דינו מחייבים דברי הסבר לעניין דרישת "הפתאומיות", "האירוע החריג", "הקשר הסיבתי" ו"שאלת היחס". (א) האירוע התאונתי התנאי הראשוני להכרה בפגיעה בלב כבתאונת עבודה הינו קרות "אירוע תאונתי", דהיינו פגיעה הניתנת לאיתור בזמן ובמקום באחד מאברי הגוף לרבות נפש, עקב אירוע חיצוני. דרישת ה"פתאומיות", כחלק מ"האירוע התאונתי", אינה מתייחסת כלל לאירוע החיצוני בעבודה שאותו מנסים לקשור לאירוע הלבבי, אלא לאופן קרות המגע בין האירוע החיצוני לגוף שמיד לאחריו הוא ניזוק. תכלית אותה דרישה הינה לאבחן בין מצב של מגע וחשיפה ממושכים לגורמים חיצוניים, או מצב תחלואי מתמשך, לבין נזק הנגרם מיידית כהמשכו הישיר של האירוע החיצוני. אם תיוחס דרישת הפתאומיות גם לאירוע חריג בעבודה, אזי אדם המתכונן להרים משא חריג מהמשא אותו הוא רגיל לשאת בחיי עבודתו הרגילים, והלוקה באוטם בעת ההרמה הכרוכה במאמץ בלתי רגיל - כלום ייתכן שתביעתו תידחה על הסף מחמת היעדר גורם הפתאומיות באותו אירוע מתוכנן בעבודה? יתרה מזו, כל מאמץ יוצא-דופן הנמשך מספר שעות, כמו עבודה פיזית קשה ביום קיץ חם על-ידי יושב משרד, כלום לא יוכר כאירוע חריג בעבודה למרות שאין בו כל יסוד של פתאומיות? (ב) האירוע החריג משעבר הנפגע אוטם בשריר הלב מתעוררת שאלת הקשר הסיבתי בינו לבין האירוע בעבודה. הבחינה הראשונית לעניין זה הינה על-פי מבחן האירוע החריג, לפיו קובע בית-הדין אם מדובר באירוע חריג בחיי עבודת הנפגע המצדיק מינוי מומחה רפואי בשל אפשרות לכאורה של קיום קשר סיבתי בין השניים. לגבי מבחן זה ייאמר כי אין זכר לו בחוק ואין צורך שיהא לו זכר בחוק, מפני שיסודו למעשה במבחן הרפואי, ממנו למד בית-הדין כי רק אירוע חריג של מאמץ גופני מיוחד או דחק נפשי בלתי רגיל אפשר שיהיה מגורמיו של אוטם שריר הלב או אירוע קרדיאלי אחר. משכך הם פני הדברים, המבחן המשפטי של האירוע החריג, שאם התרחש מצביע לכאורה על קיומו של קשר סיבתי בינו לבין האוטם, חייב להיות מתואם עם המבחן הרפואי לפיו הוא נקבע; ולפיכך, מן הבחינה המשפטית, אין לקבוע את מבחן האירוע החריג באופן המצמצמו מעבר למה שהמומחה היועץ הרפואי היה רואה כאירוע חריג. אם ייאמר אחרת, דהיינו אם יקשה בית-הדין את מבחן האירוע החריג מעבר לדרישת המומחה הרפואי לעניין זה, ייווצר מצב אבסורדי לפיו תידחנה תביעות על-ידי בית-הדין על הסף מן הסיבה הרפואית בשל היעדר אירוע חריג, כלומר בשל היעדר קשר סיבתי בין האירוע בעבודה לאוטם, שעה שעל-פי חוות-דעתו המקצועית של המומחה היועץ הרפואי, אפשר שהיה נקבע לגבי אותו אירוע הקשר הסיבתי בינו לבין אוטם שריר הלב. המסקנה ההכרחית המשתמעת מן האמור הינה כי המבחן המשפטי לגבי האירוע החריג, היות שיסודו במבחן הרפואי, אינו יכול להיות נוקשה מן המבחן לפיו הוא נקבע. לגבי יישום האמור במקרה שלפנינו, ייאמר כי על הנפגע חובת הוכחת האירוע בעבודה, פירוט נסיבותיו והרקע לו. הערכת חריגותו של אותו אירוע מסורה לבית-הדין וגם במקרה של ספק באם מדובר באירוע חריג אם לאו יש להעביר התיק למומחה. (ג) הקשר הסיבתי על המומחה שממנה בית-הדין להשיב קודם כול לשאלת קיום הקשר הסיבתי בין האירוע בעבודה לבין האוטם. בהיעדר קשר כאמור על-פי חוות-דעת המומחה, דין התביעה להידחות. חובת הוכחת קיומו של הקשר הסיבתי רובצת על שכם התובע. סעיף 83 רישה לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], תשנ"ה-1995 (להלן - חוק הביטוח הלאומי או החוק), שעניינו חזקת הסיבתיות, אינו רלוונטי כלל לענייננו, משאוטם שריר הלב אינו תוצאה של גורם חיצוני נראה לעין, ומשאין להיזקק לחזקת "הקשר הסיבתי", שעה שעובדת קיומו נקבעת או נשללת באופן קונקרטי על סמך חוות-דעת המומחה. אין לדלג על שלב הקשר הסיבתי ורק לאחר מתן התשובה לשאלה זו ניתן לעבור ל"שאלת היחס". (ד) שאלת היחס משנקבע, על סמך חוות-דעת המומחה, קשר סיבתי בין אוטם שריר הלב לבין האירוע בעבודה, על המוסד, על-פי סעיף 83 סיפה לחוק הביטוח הלאומי, חובת ההוכחה, כי "...השפעת העבודה על אירוע התאונה היתה פחותה הרבה מהשפעת גורמים אחרים" (להלן - שאלת היחס). התשובה לאותה שאלה מחייבת גם היא פנייה למומחה, ואם לאור חוות-דעתו לא תיקבע השפעה פחותה בהרבה כאמור - יוכר האוטם כתאונת עבודה. על-מנת לקצר בהתדיינות יש להעביר למומחה את החלטת העובדות, דהיינו נסיבות האירוע החיצוני שלהערכת בית-הדין הינו אירוע חריג, ואת המומחה שמונה יש לשאול כבר באותה החלטה את השאלות הרלוונטיות גם לגבי הקשר הסיבתי וגם לגבי שאלת היחס. כאן המקום להדגיש, כי אמנם חובת ההוכחה שהשפעת האירוע בעבודה על קרות האוטם הייתה פחותה בהרבה מהשפעת גורמיו האחרים מוטלת על המוסד; ואמנם התשובה לשאלת היחס מהיותה שאלה משפטית צריכה להינתן על-ידי בית-הדין, אולם אין בית-הדין יכול להשיב לשאלת היחס מבלי שתהא בפניו תשתית רפואית מתאימה שהניח בפניו המומחה הרפואי, פן תהא תשובתו חסרת כל ביסוס ובשל כך שרירותית. לפיכך, משהמומחה הרפואי נשאל לגבי הקשר הסיבתי בין האירוע בעבודה לאוטם שריר הלב, בהכרח עליו לשקול את כל גורמי האוטם הרלוונטיים למקרה הקונקרטי שלפניו, וביניהם את האירוע בעבודה, ולהחליט לגבי הקשר בין הגורמים האחרים והאירוע בעבודה לקרות האוטם. לאור אותה חוות-דעת, על בית-הדין לקבוע קיומו של הקשר הסיבתי המשפטי בין האירוע בעבודה לאוטם. באמור לא סגי, שכן קיומו של קשר סיבתי בין האירוע בעבודה לאוטם שריר הלב אין פירושו בהכרח כי השפעתו על האוטם לא הייתה פחותה בהרבה מהשפעת גורמיו האחרים, שהרי אחרת הוראת סעיף 83 סיפה לחוק הביטוח הלאומי מתייתרת. שאלת היחס על-פי סעיף 83 סיפה לחוק הביטוח הלאומי מחייבת פנייה לייעוץ רפואי, שכן רק רופא יכול להעריך מידת השפעת אירוע חיצוני - האירוע בעבודה - על הליכים פיזיולוגיים פנימיים בגופו של הנפגע - אוטם שריר הלב, וזאת עוד בהשוואה להשפעת הגורמים האחרים על קרות האוטם. יהא בכך משום חוסר עקיבות הגיונית, אם בית-הדין יפנה למומחה הרפואי ויתחשב בדעתו אך ורק בשאלת הקשר הסיבתי בין האירוע בעבודה לאוטם שריר הלב, אך לא ייוועץ בו ולא יתחשב בדעתו בשאלת היחס, שעה שלמעשה המומחה הרפואי, בדונו בשאלת הקשר הסיבתי, בוחן את שאלת היחס, אלא שאין הוא משיב אז ישירות לשאלת היחס הפנימי בין גורמי האוטם - האירוע בעבודה והגורמים האחרים. בהשיבו לשאלת היחס על המומחה להתייחס לא לשאלת מידת החמרת המחלה הבסיסית עקב האירוע בעבודה, אלא להשפעתם היחסית של גורמי האוטם האחרים אל מול השפעת האירוע בעבודה על קרות האוטם בעת שהתרחש. המבחן לפיו ראוי להשיב לשאלת היחס הינו מבחן סמיכות הזמנים, דהיינו הערכת המומחה את סבירות קרות האוטם אף ללא אירוע חריג בחיי העבודה, באותו פרק זמן בו הוא אירע למעשה. סמיכות זמנים כזו בין מועד הופעת האוטם למעשה למועד הופעתו המשוער ללא האירוע בעבודה מצביעה על כך כי מן הבחינה המשפטית הוכח שהשפעת האירוע בעבודה על קרות האוטם הייתה פחותה בהרבה מהשפעת גורמיו האחרים. 11. על-פי חוות-דעת המומחה, לרבות תשובותיו לשאלות הבהרה, במקרה שלפנינו אין קשר סיבתי בין אירועי העבודה לאוטם שריר הלב בו לקה המשיב. לפיכך, לא היה מקום, ללא כל ביסוס רפואי לכך, להכרה באוטם שריר הלב שעבר המשיב כתאונה בעבודה, וראוי בנסיבות המקרה למנות מומחה יועץ רפואי נוסף. לאור האמור, אין להתערב בקביעותיו העובדתיות של בית-דין קמא ובהערכתו את חריגות אירועי העבודה מהתאריכים 4.8.1994-3.8.1994, שהרי אף במקרה של ספק לגבי חריגות האירוע יש למנות מומחה יועץ רפואי. סיכומו של דבר, עניינו של המשיב מוחזר בזאת לבית-הדין האזורי על-מנת שימנה מומחה יועץ רפואי נוסף. למומחה שימונה תועברנה עובדות המקרה כמפורט בהחלטת בית-הדין מיום 16.9.1998, למעט המצוין בסעיפים 3(יב)-3(יד) לאותה החלטה. במקום סעיפי משנה אלה ייכתב כי לאחר ששקל בדבר הגיע בית-הדין למסקנה כי יש מקום למינוי מומחה יועץ רפואי נוסף מטעם בית-הדין שיתייחס לשאלות הרלוונטיות להכרה באוטם שריר הלב כתאונה בעבודה. הנשיא ס' אדלר חברי השופט י' פליטמן קובע כי יש להשיב את עניינו של המשיב לבית-הדין האזורי על-מנת שימונה מומחה יועץ רפואי נוסף. לכך אני מסכים, עם זאת, ובהתייחס למכלול הסוגיות שהעלה בפסק-דינו, ובפרט הערותיו לגבי המסגרת המשפטית להכרה באוטם שריר הלב כתאונת עבודה, אבקש להוסיף את עמדתי בסוגיה זו. המסגרת הנורמטיבית 1. "פגיעה בעבודה" מוגדרת בסעיף 79 לחוק הביטוח הלאומי כ"תאונת עבודה" או "מחלת מקצוע". מחלת טרשת העורקים הכליליים (coronary artery disease) (להלן גם - מחלת לב כלילית) אינה מנויה ברשימת מחלות המקצוע, הקבועות בתוספת השניה לתקנות הביטוח הלאומי (ביטוח מפני פגיעה בעבודה), תשי"ד-1954, ועל-כן אינה נופלת בגדר מחלת מקצוע, במובן החוק. רשימת מחלות המקצוע האמורה הינה "רשימה סגורה" והלכה פסוקה היא כי אוטם שריר הלב אינו יכול להיות תוצאה של מיקרוטראומה1. משכך, יוכל בית-הדין להכיר באוטם שריר הלב כ"פגיעה בעבודה", כמשמעה בחוק הביטוח הלאומי, רק אם יוכר האוטם כ"תאונת עבודה". יצוין, שמאחר והמחוקק ביכר שלא להתייחס במפורש למחלות שאחראים להופעתן מספר גורמים(multi-causal disease), התווה בית-הדין את ההלכה הפסוקה במהלך כל שנותיו על-פי תכלית החוק ומהות הדברים ולא על-פי מבחנים טכניים גרדא, שביסודם פירוש ביטוי זה או אחר. מטרת בית-הדין הייתה להכיר באוטם שריר הלב כ"תאונת עבודה" באותם המקרים בהם נמצא בעבודה גורם משרה (זרז) שגרם להופעת האוטם. ברי, כי התפתחות טבעית של מחלת לב המסתיימת באוטם, ללא קשר לעבודה, אינה נופלת בגדר "תאונת עבודה". בטרם נבחן באילו מקרים ייחשב אוטם בשריר הלב כ"תאונת עבודה", נתאר בקצרה את הרקע הרפואי להופעתו. זאת, מתוך הנחה שהבנת הרקע הרפואי להופעת אוטם שריר הלב תתרום לעיצובם ולפיתוחם של המבחנים המשפטיים הראויים להכרה באוטם כתאונת עבודה. הרקע הרפואי למחלת לב ולאוטם שריר הלב 2. אוטם שריר הלב הינו תוצאה של מחלת טרשת העורקים הכליליים המתפתחת לאורך זמן. האוטם מתרחש, בדרך-כלל, באופן טבעי כאשר שכבת שומן (plaque) שהצטברה ברובד הפנימי של העורק נקרעת, וסביב הקרע נוצר קריש דם אשר גורם לסתימת העורק כולו. אוטם שריר הלב יכול להתפתח משך מספר דקות, שעות ואף מספר ימים. הופעת אוטם שריר הלב כרוכה אם כן בקיומם של שני מנגנונים שונים: האחד - קרע בשכבת השומן, והשני - תקלה בהתכווצות ובהתרחבות העורקים. המנגנון של קרע בשכבת השומן - עם התפתחות מחלת טרשת העורקים הכליליים מתווספים שומנים לרובד הפנימי של העורקים, אשר מביאים, בסופו של דבר, להיצרות העורק ולחסימתו. החסימה גורמת להפסקת זרימת הדם בעורק ולהפסקת הובלת חמצן לאזור הנמצא מעבר לסתימה. לאמור, נוצר נמק בשריר הלב - הוא האוטם. 1 ראה: דב"ע לא/5-0 ושדי - המוסד לביטוח לאומי [1], בעמ' 206; דב"ע לה/60-0 יצחקי - המוסד לביטוח לאומי [2], בעמ' 335; דב"ע מח/210-0 שלו - המוסד לביטוח לאומי [3]; דב"ע שן/42-0 מישורי - המוסד לביטוח לאומי [4]. המנגנון של שינויים דינמיים בהתכווצות ובהתרחבות העורקים (dynamic variations in coronary vascular tone) העורק הכלילי הינו עורק שרירי בעל יכולת להתרחב או להתכווץ, על-מנת להגדיל או להקטין את קוטרו. באמצעות הרחבת העורק או כיווצו, מושג ויסות של זרימת הדם לשריר הלב, בהתאם לדרישות הגוף לזרימת הדם ולחמצן. נוסיף, כי המערכת העצבית של הגוף (סמטטיקוס - המאיץ או הפרא-סימפטטיקוס - הבולם) יכולה להשפיע על קוטרו של העורק, שוב בהתאם לדרישות הגוף. מחלות הנגרמות על-ידי שלל גורמים (multi-causal diseases) 3. מחלת טרשת העורקים הכליליים נמנת על סוג המחלות שנגרמות על-ידי גורמים רבים (multi-causal diseases), אשר מרביתם אינם קשורים, כלל ועיקר, לעבודה. עם זאת, כפי שנראה להלן, לעתים יכולים אירועים בעבודה לתרום או להחיש את הופעת אוטם שריר הלב. גורמי הסיכון העיקריים למחלת לב הם: (1) רמה גבוהה של כולסטרול "רע" (LDL); (2) רמה נמוכה של כולסטרול "טוב" HDL) ); (3) לחץ דם גבוה; (4) סוכרת; (5) עישון; (6) תורשה ((genetic predisposition; (7) מתח מתמשך של אדם בעל אופי מסוג A - Type A personality. עינינו הרואות, גורמים 1, 2, 4, 5 ו-6 אינם קשורים לעבודתו של מבוטח בעוד שגורמים 3 ו-7 יכולים להיות קשורים לעבודה. לאמור, מרבית גורמי הסיכון למחלת לב אינם קשורים לעבודה ואף הגורמים אשר יכולים להיות קשורים לעבודה אינם בהכרח קשורים אליה, שכן עסקינן בגורמים הקשורים במתח מתמשך הקיים בחיי היום-יום של כל אדם באשר הוא אדם, ללא קשר לעבודתו. למעשה, אין אפשרות לבודד ולהעריך את תרומתם של גורמי הסיכון המעטים שיכולים להיות קשורים לעבודה. רוצה לומר, שבחייו של כל אדם קיים מתח מתמשך ואין אפשרות להעריך את מידת תרומתו של המתח בעבודה, לעומת המתח שאינו קשור בעבודה, על התפתחות מחלת הלב והופעת האוטם. זאת ועוד, מאחר ומתח מתמשך מהווה רק אחד מתוך גורמי הסיכון למחלת לב לא ניתן להכיר בו כגורם משרה. זאת ועוד זאת, מתח מתמשך אינו אירוע פתאומי ולא ניתן להגדירו בזמן ובמקום. לבסוף, נדירים המקרים שמתח מתמשך קורה כפגיעות זעירות וחוזרות. על בסיס כל האמור, ביכר המחוקק שלא להכיר במחלת לב כמחלת מקצוע ובתי-הדין ביכרו שלא להכיר באפשרות שמחלת הלב היא תוצאה למיקרוטראומה. תורת הגורם המשרה (זרז) (trigger) 4. כפי שתואר לעיל, לחץ נפשי או פיזי פתאומי, עלולים לגרום להפרשה עודפת של אדרנלין. זו מצדה גורמת להתכווצות העורק, לקרע ברובד השומני שלו - plaque - ולהיווצרות קריש היוצר חסימה של העורק ומפסיק את זרימת הדם לשריר הלב (Plaque ruptures induce clot development, blockage of the artery and cessation of blood flow to heart muscle). בהתחשב במנגנון הרפואי האמור, המוביל להופעת אוטם, פיתחו בתי-המשפט בארץ ובחו"ל את תורת "הגורם המשרה" (זרז) (trigger). על-פי תורה זו, נקודת המוצא היא שבמבוטח מקננת מחלת לב כלילית אשר בסופו של דבר - כך ברוב המקרים - וללא קשר לעבודה, עלולה לגרום להופעת אוטם בשריר הלב. אולם, לעתים, ניתן לקשור בין "אירוע חריג" בעבודה, כגון דחק נפשי בלתי רגיל או מאמץ גופני בלתי רגיל, שהוא "הגורם המשרה", לבין הופעת האוטם במועד בו הופיע. הווה אומר, שהאירוע בעבודה מוגדר כ"עובדה תאונתית" הגורמת ל"פגיעה". תורת הגורם המשרה ישימה, בעיקר, למקרים בהם האוטם מתפתח תוך דקות או שעות, ובמקרים לא רבים תוך מספר ימים וכתוצאה, כאמור, מאירוע חריג או מאמץ בלתי רגיל. במקרים מעין אלה, נוסף על ההתפתחות הטבעית של מחלת הלב המסתיימת באוטם, הגורמים המכונים "גורמים משרים" (triggers) עשויים להחיש את הופעת האוטם. נדגיש כי הגורם המשרה אינו הסיבה לקיומה של מחלת הלב ובדרך-כלל הוא תורם תרומה מזערית בלבד להופעת האוטם. אף-על-פי-כן, ייתכנו מקרים בהם הגורם המשרה היווה נדבך חשוב בהופעת האוטם וסביר להניח שבלעדיו לא היה המבוטח לוקה באוטם, לפחות למשך תקופה מסוימת. גורמים משרים אינם, בדרך-כלל, קשורים בעבודה 5. מחקרים רפואיים מצביעים על כך שבחיי היום-יום של אדם, וללא קשר לחיי העבודה, ישנם גורמים משרים העשויים להחיש הופעת אוטם בשריר הלב, וביניהם: (1) אירוע חריג - דחק נפשי בלתי רגיל; (2) אירוע חריג - מאמץ פיזי בלתי רגיל; (3) השעון הביולוגי ושינויים בו; (4) שינויים פתאומיים בחום או בקור הסביבתי; (5) רעידת אדמה או מלחמה. רוצה לאמר, מרביתם של גורמי המשרה אינם קשורים בעבודה. חייו של כל אדם מלווים בסדרה של התרגשויות ומאמצים, ובכללם אירועים חריגים של דחק נפשי בלתי רגיל או מאמצים גופנים בלתי רגילים. כאשר האירוע החריג אינו קשור בעבודה, אין להכיר באוטם שמתפתח בעקבותיו כבתאונת עבודה. דוגמאות לאירועים חריגים, שאינם קשורים בעבודה והעלולים להוביל להופעתו של אוטם בשריר הלב, הן: מאמץ פיזי בלתי רגיל בבית, תוך כדי פעילות ספורטיבית, הרמת משא וכדומה; דחק נפשי בחיי המשפחה; התרגשות כתוצאה מוויכוח שפורץ בין בני משפחה ועוד. עם זאת, כאמור לעיל, ייתכנו גורמי משרה הקשורים בעבודה והיכולים לתרום לעיתוי הופעת האוטם. אולם, ככל שמחלת הלב של המבוטח מתקדמת יותר, כך קטן חלקו של הגורם המשרה בהופעת האוטם. בדומה, ככל שהגורם המשרה חלש יותר או חריג פחות, כך קטן חלקו בהופעת האוטם. משוואה זו נכונה אף מן "הכיוון ההפוך". קרי, כאשר הגורם משרה הוא בעל עוצמה רבה או כאשר המאמץ הפיזי הבלתי רגיל או הדחק הנפשי הבלתי רגיל מתרחשים בעבודתו של המבוטח, נדרש בירור לגבי האפשרות שהאירוע החריג היווה הגורם המשרה להופעת אוטם. מהי ה"חבלה" במקרה של אוטם שריר הלב? 6. על רקע המידע הרפואי שהבאנו לעיל, נבחן מה הם התנאים להכרה באוטם בשריר הלב כ"תאונת עבודה", כמשמעה בחוק הביטוח הלאומי. חוק הביטוח הלאומי (סעיף 79) קובע מספר תנאים להכרה בפגיעה רפואית כ"תאונת עבודה", ואלה הם: (1) חבלה כתוצאה מתאונה (כלומר אירוע פתאומי אותו ניתן להגדיר בזמן ובמקום); (2) עקב העבודה; (3) תוך כדי העבודה. על-פי רוב "עובדה תאונתית" אשר גורמת לחבלה פיזית נחשבת לתאונת עבודה. כך למשל, עובד שאצבעו נכרתה על-ידי מכשיר בו השתמש, המכה שהעובד קיבל מהמכשיר היא "העובדה התאונתית" ואילו כריתת האצבע היא ה"חבלה". אוטם שריר הלב שונה מתאונה רגילה במובן זה שהופעתו אינה כרוכה בפגיעה פיזית הנגרמת על-ידי אירוע חריג פתאומי הניתן להגדרה בזמן ובמקום. האוטם הוא מצב רפואי, בה מידה שאובדן אצבע או עין הוא מצב רפואי. המצב הרפואי - האוטם - אינו ה"חבלה" אלא תוצאה להתפתחות טבעית של מחלה אשר לעתים מופיעה כתוצאה מדחק נפשי בלתי רגיל או מאמץ גופני בלתי רגיל. מהי אפוא "העובדה התאונתית" במקרה של אוטם? הגורם המשרה הוא "העובדה התאונתית" אשר מביאה לתוצאה, שהיא האוטם. אם כן, מהו המנגנון המוביל לאוטם, על-פי מונחי חוק הביטוח הלאומי? המבוטח חולה בטרשת העורקים הכליליים ומשכך חשוף להופעת אוטם, הן באופן טבעי והן בשל גורם משרה שיכול לא להיות קשור לעבודה או כן להיות קשור לעבודה. הגורם המשרה, "העובדה התאונתית", דוגמת האירוע החריג, גורם להתכווצות או הרחבת העורקים ו/או גורם לקרע ברובד השומני, אשר מתפתח לאוטם, שהוא הפגיעה הפיזית. לכן, האוטם אינו "החבלה" אלא תוצאתה. תפקידו של בית-הדין ותפקידו של המומחה הרפואי 7. על-מנת שאוטם יוכר כ"תאונת עבודה", כמשמעה בחוק, יש לזהות גורם משרה בעבודה, קרי האירוע החריג, אשר הוביל להופעת האוטם. מאחר והאוטם מופיע על רקע מחלת לב, המתפתחת משך תקופה ומרבית גורמיה אינם קשורים לעבודה אלא מופיעים באופן טבעי, יש לקבוע אם היה קשר סיבתי בין האירוע לבין הופעת האוטם. ככל שקיים קשר סיבתי יש לקבוע אם הגורם המשרה תרם תרומה ממשית להופעת האוטם. המבחן המשפטי לצורך כך קבוע בסיפה של סעיף 83 לחוק הביטוח הלאומי, שזו לשונו: "חזקת 83. תאונה שאירעה לעובד תוך כדי עבודה רואים אותה סיבתיות כתאונה שאירעה גם עקב העבודה, אם לא הוכח ההיפך; ואולם תאונה שאינה תוצאה של גורמים חיצוניים הנראים לעין, בין שאירעה לעובד ובין לעובד עצמאי, אין רואים אותה כתאונת עבודה אם הוכח כי השפעת העבודה על אירוע התאונה היתה פחותה הרבה מהשפעת גורמים אחרים" (ההדגשה שלי - ס' א'). מאחר ואוטם הינו תוצאה מגורם חיצוני שאינו נראה לעין, דוגמת דחק נפשי בלתי רגיל או מאמץ פיזי בלתי רגיל, יש לקבוע אם השפעת הגורם המשרה הייתה פחותה הרבה מהשפעת גורמים אחרים. חלוקת העבודה בין בית-הדין לבין המומחה הרפואי היא כדלקמן: השלב הראשון - בית-הדין קובע את עובדות המקרה לרבות הימצאו או היעדרו של גורם משרה, היינו אירוע חריג. ככל שנמצא גורם משרה, אזי על בית-הדין לא רק לקבוע את הימצאו, אלא להעריך את עוצמתו בהשוואה לאירועים המתרחשים ולמאמצים המושקעים בעבודת המבוטח בשגרה. לאחר מכן, ממנה בית-הדין מומחה יועץ רפואי. ככל שלא הוכח אירוע חריג בעבודה על בית-הדין לדחות את התביעה. השלב השני - תפקידו של המומחה הרפואי הוא לחוות את דעתו בשאלה אם קיים קשר סיבתי בין הגורם המשרה - האירוע החריג - לבין הופעת האוטם. ככל שתשובתו חיובית, על המומחה לחוות את דעתו בשאלה, האם השפעת הגורם המשרה - האירוע בעבודה - הייתה פחותה הרבה מהשפעת גורמים אחרים. במילים אחרות, על המומחה הרפואי מוטל התפקיד של הערכה האם הגורם המשרה הביא להופעת האוטם ואם כן, עד כמה היה חלקו של הגורם המשרה משמעותי. הלכה מושרשת היא, כי לחוות-דעתו של המומחה יינתן משקל רב על-ידי בית-הדין, בבואו לקבוע אם עלה בידי המוסד לביטוח לאומי להוכיח את הדרוש על-פי הסיפה של סעיף 83 לחוק הביטוח הלאומי. מן הכלל אל הפרט 8. כפי שהוסבר על-ידי המומחה מטעם בית-הדין, פרופ' צבי שלזינגר, וכן על-ידי המומחה מטעם המשיב, המשיב סבל ממחלת לב שהתפתחה משך הזמן כתוצאה מגורמי סיכון שאין להם קשר לעבודתו, וביניהם עישון, יתר לחץ דם, רמה גבוהה של שומנים בדם והשמנה. יתרה מזו, בשבועיים שקדמו להופעת האוטם החל המשיב לחוש כאבים באים וחולפים לסירוגין. עם זאת, כפי שבא לידי ביטוי בעובדות שקבע בית-דין קמא, ביום שקדם להופעת האוטם וביום הופעת האוטם עצמו, חווה המשיב מתח והתרגשות מסוימים. לדידי, ספק אם הדחק הנפשי במקרה זה היה "חריג" במידה המחייבת מינוי מומחה יועץ רפואי מטעם בית-הדין. אולם, כאשר יש ספק בעניין עוצמת הדחק הנפשי לא מצאתי להתערב בהחלטת בית-דין קמא למנות מומחה. תשובותיו של המומחה היועץ הרפואי לשאלות שהציג בפניו בית-דין קמא היו ברורות והיו מובילות לדחיית התובענה. אולם, כפי שתואר בפסק-דינו של חברי השופט פליטמן, מתשובתו האחרונה של המומחה לשאלת הבהרה שהציג בפניו בא-כוח המשיב ניתן לגרוס כי המומחה יצא מההנחה, שאינה עולה בקנה אחד עם קביעת בית-דין קמא, לפיה לא אירע אירוע חריג בעבודתו של המשיב. לדידי, המומחה התכוון לעוצמת האירוע החריג בעבודה ובפנינו מקרה המחייב לחזור ולהדגיש כי יש להיות מודעים לכך שעל-אף השימוש במילים זהות, מדברים לעתים המשפטן והרופא בשפות שונות ובעיקר לעניין "הקשר הסיבתי" שבין מצב תחלואתי מסוים לבין אירוע שקדם לו2. על-כן, מאחר שסביר להניח כי המומחה העריך את עוצמת האירוע ולא שלל את עצם קרות האירוע, יש למנות מומחה נוסף ולא מומחה אחר. תובענה זו תוכרע אפוא על-פי הערכת בית-הדין את עוצמת האירוע והערכת המומחה הרפואי את תרומתו של הגורם המשרה, ככל שיש לו תרומה, והכוונה הינה לאירועים בעבודה של המשיב בימים 3.8.1994 ו-4.8.1994, להופעת האוטם במועד שהופיע. על המומחה היועץ הרפואי לצאת מההנחה כי אירע בעבודתו של המשיב, כפי שתואר בעובדות שנקבעו בבית-דין קמא, אירוע חריג בעבודתו של המשיב. על המומחה לחוות את דעתו אם האירועים בעבודה השפיעו על הופעת האוטם, ואם כן, האם תרומתם הייתה פחותה הרבה מהשפעת גורמים אחרים, והאם ללא האירועים האמורים בעבודת המשיב סביר כי האוטם לא היה מופיע במועד שהופיע. אין צו להוצאות. התקף לב / אוטם שריר הלברפואהתאונת עבודה