לפניי תביעתם של הורים, וקטין הסובל מתסמונת גנטית המכונה "תסמונת אפרט". האם התרשלו הרופאים בכך שלא איבחנו בתקופת ההריון של התובעת במומים המולדים בעובר בעת ביצוע הדמיית העל-קול? האם יידעו את ההורים על אפשרות ביצוע בדיקות קפדניות יותר? ואילו הדמיות היתה התובעת אמורה לעבור? אלו השאלות המתעוררות בהליך זה. רקע כללי 1. התובע מס' 1 (להלן: "התובע או הקטין") נולד ביום 13.1.2000 כשהוא סובל ממומים כתוצאה מתסמונת גנטית המכונה "תסמונת אפרט" (Apert Syndrome). התובעת מס' 2 הינה אם הקטין (להלן: "האם" או "התובעת"), היתה בת 27 בעת הלידה והיה זה לה ההריון השני. ההריון הראשון היה תקין ונולד בן בריא. בחודש אפריל 1999 הרתה האם והחלה במעקב הריון אצל רופאת הנשים מטעם קופת חולים מאוחדת, ד"ר גרינשפן איזבלה. במסגרת המעקב בוצעה בין היתר סקירת אולטראסאונד 'שליש ראשון' ע"י טכנאית מקופ"ח בתאריך 21.6.99, וכן בדיקות דם שנמצאו תקינות. כמו כן הייתה האם במעקב בטיפת חלב ברחובות. ביום 4.7.99 (שבוע 11 להריון) , פנתה האם באופן פרטי לבית חולים קפלן ברחובות לביצוע "בדיקת שקיפות עורפית". התוצאה היתה תקינה. יצויין כי בדיקה זו אינה נכללת בסל הבריאות והתובעת שילמה באופן פרטי לבית החולים לצורך ביצוע בדיקה זו, לאחר שנמסר לה בטיפת חלב כי קיימת בדיקה העשויה לאבחן את רמת הסיכון לתסמונת דאון. בשבוע 17 להריון, הופנתה התובעת ע"י ד"ר גרינשפן לבצע בדיקת חלבון עוברי ("בדיקת סינון בדם לנשים בהריון - תבחין משולש"). תוצאות הבדיקה הצביעו על רמת חלבון עוברי בגבול העליון של הנורמה AFP = 2.21 MOM, כאשר תחום הנורמה הינו עד 2.5MOM. (על משמעות ערכים אלה ראו להלן). בטופס תוצאות הבדיקה נרשמה הערה כדלקמן: "לפי הנחיות משרד הבריאות, בתוצאה זו יש להמליץ על אולטרסאונד 2nd Level. אנו מפנים אותך לרופא המטפל להסבר התוצאות ויעוץ, מיד עם קבלת התוצאות ולא יאוחר משבוע 20". התובעת הופנתה אל בית חולים אסף הרופא לביצוע סקירת מערכות, ובתאריך 1.9.99 בוצעה על ידי פרופ' הרמן, (נתבע 1) בבית החולים אסף הרופא, סקירת מערכות מכוונת. קודם לסקירה הוחתמה התובעת על טופס הצהרה שכותרתו: "בדיקת אולטרה סאונד לאישה ההרה - בדיקה מורחבת". תוצאות הסקירה נכתבו על טופס שכותרתו: "בדיקה בהריון שליש שני - סקירת מערכות מכוונת". בסקירה זו מצא פרופ' הרמן שקיימת הגדלה של חדרי המוח בגבול העליון של הנורמה, וציין לגבי יתר האיברים כי הם "ניצפו תקינים". פרופ' הרמן הפנה את האם ליעוץ גנטי, והזמין אותה לבדיקה חוזרת שבוע לאחר מכן. בטופס הבדיקה נרשם: "הערכה נוספת כולל us וגינלי מוחי + קורפוס קלוסום". 2. התובעת פנתה ליעוץ גנטי אצל ד"ר זיתוני, ולדבריה לא נמצא דבר חריג בסקירת המערכות שבוצעה על ידי פרופ' הרמן. ביום 8.9.99 נבדקה התובעת בשנית על ידי פרופ' הרמן, ובוצע על ידו us וגינלי לבדיקת מבנה מוח העובר. פרופ' הרמן מצא כי חדרי המוח הינם באותו גודל, ורשם על גבי טופס הבדיקה הקודמת כדלקמן: "בדיקה חוזרת. עובר במצב עכוז ולא ניתן לסובבו. חדרים לטרליים 9 מ"מ (גבול עליון של הנורמה). ניצפה קורפוס קולוסום ומוח קטן עם התרחבות מתאימה. יש צורך במעקב במסגרת הקופה או אצלנו". לאחר הבדיקה אצל פרופ' הרמן, ועל פי המלצתו, עזבה התובעת את ד"ר גרינשפן ופנתה להמשך מעקב אצל ד"ר דרייזין (נתבע 3), שהינו מומחה לבדיקות אולטראסאונד ואבחון טרום לידתי, עוד באותו יום, בביקור פרטי. בסיום הבדיקה מסר ד"ר דרייזין לאם, לדבריה, כי גודל החדרים הצטמצם. 3. בתאריך 13.1.2000 נולד התובע בבית חולים קפלן כשהוא סובל מפגמים הכלולים ב"תסמונת אפרט". הממצאים העיקריים שהתגלו אצל היילוד היו חיבור של 4 אצבעות בידיים, וברגליים, אגודל מחובר, שינויים במבנה הגולגולת, מצח גבוה, היפופלזיה של ארובות העיניים, גלגלי עיניים בולטים ואף פחוס. (אשר להגדרת המונחים, הבדיקות והסקירות הנזכרים לעיל - ראו פרוט להלן). טענות התובעים 4. ביום 12.8.1999 (שבוע ה- 17 להריון), ביצעה האם בדיקת דם לנשים בהריון המכונה "תבחין משולש" או "חלבון עוברי", ואשר מהווה אינדיקציה סטטיסטית לקיום מומים בעובר. תוצאות הבדיקה הצביעו על כך שרמת החלבון העוברי בדם היתה בגבול העליון של הנורמה (2.21 MOM). תוצאה זו מהווה נורה אדומה לקיום מומים מולדים בעובר, ומחייבת לבצע סקירת מערכות מכוונת באמצעות מכשיר אולטרה סאונד לבדיקת העובר וגילוי מומים מולדים ככל שהם קיימים. בתוצאות הבדיקה אצל נתבע 1 נרשם כי כפות הידיים והרגליים נצפו תקינות, למרות שבכפות הרגליים היתה עצם שישית, אצבעות הידיים והרגליים היו מחוברות, ומבנה הגולגולת היה חריג. אף בבדיקה החוזרת ע"י פרופ' הרמן נצפו חדרי מוח מורחבים בגבול העליון של הנורמה, ולא ניצפו הפגמים הנוספים בעובר (מבנה גולגולת, כפות ידיים ורגליים). במסגרת המעקב הרפואי אצל נתבע 3 בוצעו סקירות אולטרה סאונד, ואף הוא הבחין בחדרי המוח המוגדלים, אך לא הבחין בפגמים הנוספים בעובר, אשר ניתן היה להבחין בהם בסקירת מערכות. להורים נאמר ע"י ד"ר דרייזין כי הבדיקות תקינות ואין להם ממה לחשוש. ד"ר דרייזין לא איבחן את הפגמים בעובר, ולא מסר להורים כי קיימות בדיקות נוספות העשויות לברר אפשרות של קיום פגמים בעובר. היועץ הגנטי אליו הופנו התובעים מסר להם, עפ"י תוצאות סקירת המערכות המוטעית, כי אין מקום לדאגה, ואף אין צורך בביצוע בדיקת מי שפיר. עוד טוענים התובעים כי עקב התרשלות הנתבעים לא הובא לידיעת ההורים כי קיימים פגמים מולדים בעובר, והתובעת לא נשלחה לביצוע בדיקות ו/או אבחונים נוספים שיכלו לגלות את הפגמים המולדים או את התסמונת ממנה סובל התובע. התרשלות הנתבעים שללה מן ההורים את הזכות להפסיק את ההריון, זכות אותה היו מנצלים אילו היו מודעים למצב העובר או לפגמים המולדים. 5. ד"ר דרייזין התרשל גם בכך שלא בירר אצל פרופ' הרמן אם בוצעה בדיקה של אצבעות הרגליים והידיים ו/או בדיקה בדבר היותם מחוברים ו/או בדיקה של מבנה הגולגולת. הנתבעות מס' 2 ,4 אחראיות לפצות את התובעים מכח אחריות שילוחית ו/או מכח אחריות מעביד למעשיהם ו/או מחדליהם של הנתבעים 3, 1 ו/או מכח אחריותן הישירה. (קופת החולים (נתבעת 4) בה היתה מבוטחת האם, ונתבעת 2 כמעבידה של נתבע 1 וכקובעת מדיניות). הקטין הינו נכה ב- 100%, ויהיה זקוק לעזרת הזולת כל ימי חייו. הקטין יאלץ לעבור ניתוחים רבים בעתיד, טיפולים רפואיים, פסיכולוגיים והתפתחותיים על מנת לאפשר לו קיום סביר. עמדת נתבעים 1, 2 6. ערכי החלבון העוברי שנמצאו במקרה זה היו בגבול העליון של הנורמה. הסקירה האולטראסונית שבוצעה היתה יסודית, והיא הקיפה את כל הבדיקות הנדרשות כדי לשלול מומים הקשורים עם חלבון עוברי גבוה. תסמונת APERT אינה בגדר המומים הקשורים לחלבון עוברי גבוה. גם איברי העובר, שלא היו בסיכון למום, נבדקו באורח יסודי. את המומים הנטענים לא ניתן היה לאבחן, בין היתר מפאת מוגבלות הבדיקה עצמה (שאינה מאפשרת גילוי כל מום) או משום שטרם באו אל העולם במועד הבדיקה או בשבוע ה-20 להריון או סביבו. חלק מהמומים הנטענים לא ניצפו או לא אובחנו גם מספר חודשים לאחר הלידה, ובודאי שלא ניתן היה לאבחנם בשבוע ה-20 להריון או סביבו. במועד ביצוע הבדיקות הרלבנטיות היתה צורת הגולגולת של התובע תקינה ו/או השינויים בצורת הגולגולת הופיעו רק לאחר השבוע ה-21 להריון. אין כל קשר סיבתי בין המעשים והמחדלים המיוחסים לנתבעים (והמוכחשים כשלעצמם) לבין המומים מהם סובל התובע או לידתו עימם. הבדיקה שבוצעה במהלך ההריון הרלבנטי, או המלצות נתבע 1 במסגרתה, היו הנכונים או המתאימים למצג שעמד בפני הצוות הרפואי של הנתבעים בכל שלב. המקרה נבע מנסיבות שלא היו לנתבעים ו/או למי מטעמם כל שליטה עליהן. הטיפול הרפואי אשר ניתן ליולדת (התובעת 2), היה הנכון, המתאים, המתחייב מהמצג שעמד בפני הצוות הרפואי של הנתבעת בכל שלב ושלב, מסור ומהימן. לאור האמור, טוענת ב"כ הנתבעים 1,2 עורכת הדין גילנה כהן, כי הנתבעים או מי מטעמם נהגו כפי שכל מוסד רפואי סביר היה נוהג בנסיבות אלה. עמדת נתבעים 4, 3 7. הבדיקות אשר בוצעו על ידי ד"ר דרייזין והובאו לידיעתו לא הצביעו על מומים בעובר. ד"ר דרייזין פעל כפי שכל רופא סביר היה פועל בנסיבות המקרה, ואף למעלה מכך. התובעת החלה את ביקוריה אצל הנתבע החל מהשבוע ה- 22 להריונה, או בסמוך לכך. ביקורה האחרון של התובעת אצל הנתבעים היה ביום 12.12.99, דהיינו חודש לפני לידתו של התובע. בעקבות הבדיקה האמורה ובהתאם להנחיות משרד הבריאות, התובעת הופנתה לסקירת מערכות מורחבת/מכוונת. לא בוצעה לתובעת בדיקת סקירת מערכות במסגרת טיפולה במרפאתו של ד"ר דרייזין, שכן סקירה כאמור, נעשית רק בבתי החולים או במכון המיועד לכך. על פי הבדיקות שבוצעו במרפאתו ושלא נועדו לסקירת מערכות העובר, לא היתה כל סיבה לחשוד בתסמונת הנדירה על שם APERT. כך גם בדיקות האולטרה סאונד של התובעת, אשר בוצעו במסגרות השונות, לא העלו ממצאים חריגים. ד"ר דרייזין הסביר לתובעים על ממצאי הבדיקות, בכפוף להסבר בדבר מגבלות ממצאים אלה, ופעל כפי שכל רופא סביר היה פועל בנסיבות המקרה, ואף למעלה מכך. הבדיקות והמעקב, שנעשו אצל הנתבעים 3,4 בשליש השני והשלישי של ההריון, לא העלו כל ממצאים חריגים. היקף הבדיקות שעברה התובעת היה רחב ביותר ותאם את מצבה הרפואי. האירועים הנטענים בכתב התביעה היו בלתי צפויים ובלתי ניתנים לצפייה מראש או למניעה מצד הנתבעים, ואירעו על אף וחרף העובדה כי התנהגותם של הנתבעים או מי מטעמם היתה התנהגות מקצועית ונאותה בנסיבות העניין, ואין קשר סיבתי בינם לבין התוצאה, לפיכך מבקש ב"כ נתבעים 3-4, עו"ד אלרום, לדחות התביעה. דיון 8. טרם נדון במחלוקות שבין הצדדים נעמוד, בקליפת אגוז, על מספר מושגים הנחוצים לדיון זה, השגורים בפי המומחים שחיוו דעתם בתיק זה, או נזכרים במאמרים ובספרות אליהם מפנים הם. א. מהות תסמונת Apert 9. תסמונת זו, שאינה שכיחה וטרם נדונה בפסיקה הישראלית, נתגלתה על ידי רופאה בשם זה, בצרפת בשנת 1906, מתוארת על ידי פרופ' שנקר בחוות דעתו, באלה המילים: "תסמונת Apert נגרמת ממוטציה בגן הנקרא FGERS. התסמונת היא נדירה. ב-95% מהמקרים המחלה היא ספורדית ללא רקע משפחתי, ולרוב היא נגרמת ממוטציה ספונטנית מתאי זרע של האב, ברוב המקרים כשהאב הוא בגיל מתקדם. ב-2% של המקרים התסמונת מועברת מהורה החולה בתסמונת בהעברה אוטוזומית דומיננטית כלומר 50% של המקרים במצב גנטי יהיו חולים, המאפיינים העיקריים של התסמונת כוללים: א. הפרעה במבנה אנטומי של איחוי עצמות הגולגולת איחוי מוקדם לרוב, עיוות אופייני במבנה הגולגולת, שורש אף שקוע, סטיה במבנה ארובות של העיניים. ב. שינויים בכפות ידיים ורגלים המתבטאים באיחוי הרקמות הרכות שבין אצבעות הידיים והרגליים סינדקטיליה כאשר האגודל בד"כ נפרד מיתר האצבעות. הצורה שהעובר מחזיק בה את היד אופיינת. ג. לחולים יש גם מומים מולדים נוספים, בעיקר במע' לב ודם, עיכול, שתן וכו'. האבחנה המוחלטת של תסמונת APERT נקבעת באבחנה גנטית אשר ניתן לבצעה בזמן הריון ע"י בדיקת סיסי השיליה, מי שפיר או דם מחבל הטבור (קורדיסינטזיס)." (שם, 1) מוסיף על כך פרופ' יגל בחוות דעתו מיום 5.11.01: "תסמונת זו נדירה ומופיעה בכ-1:160,000 לידות ודרכי העברתה שונים. לעיתים מדובר במום אוטוזומאלי דומיננטי אך ברוב המקרים המום מופיע כמוטציה חדשה כאשר שני ההורים בריאים. עד לסוף שנת 99 תוארו בספרות 6 מקרים של איבחון התסמונת בהריון (ראה רשימת מקורות). כאמור לעיל רשימה זו מראה שמום זה, למרות שמקורו בפגם ראשוני, מאופיין במומים התפתחותיים רבים הכוללים שינוי במבנה הגולגולת, סגירה מוקדמת של התפרים, התפתחות של היצרות של העורק הריאתי הראשי, חוסר התפתחות של ה-Corpus callosum, הרחבת חדרי המוח, הידרונפרוזיס ועוד." (שם, 1). ב. קורפוס קולוסום 10. קורפוס קולוסום (Corpus callosum), איבר הקרוי גם "קורה", מהווה אגד של סיבי עצב המחברים את שתי אונות המוח, וצורתו כשל בננה. איבר חשוב במערכת העצבים המרכזית, והוא חיוני לתפקוד הקוגניטיבי. קיומו, בשלב ההיריון, מהווה אינדיקטור חשוב להתפתחות הנורמאלית של מוח העובר, ובסופו של יום תפקידו לאפשר לשתי ההמיספרות במוח לחלוק למידה וזיכרון. התפתחותו מתחילה בשבוע 12 להריון ונשלמת בשבוע 20. (ראו:Medical Dictionary, 2002, Oxford - Concise). ג. (1) Syndactyly תסמונת זו מתבטאת בעיקר בחיבור בין האצבעות. ניתן למצוא תיאור המונח במאמרם של ישראל מייזנר ויעקב בר-זיו: IN UTERO DIAGNOSIS OF SKELETAL DISORDERS שהוגש מטעם התובעים וסומן כת/10. המחברים מתארים את התופעה כדלקמן: "Syndactyly, a common anomaly, relates to a lack of differentiation between two or more digits. It may be subdivided into cases with either soft tissue or osseous involvement and classified into partial (involving the entire digit) types (Figure 4.24). Other classification systems are also utilized. Most cases are inherited, although some appear in sporadic fashion. A large number of syndromes have been associated with syndactyly. Included in this list is Poland’s syndrome, in which there is syndactyly and absence of the pectoral muscles. Additional anomalies in this nonhereditary syndrome are hypoplasia of the hand, the nipple or the ribs, pectus excavatum, pectus carinatum, and elevated scapulae". (שם, 223) (2) Polydactyly פגם גנטי המתבטא בריבוי אצבעות בכפות ידיים או רגליים. שכיחותו הינה 1:500. בכמחצית מן המקרים מופיע בשתי הרגליים. ד. חלבון עוברי 11. בדיקה זו הינה סקר ביוכימי לבחינת הסיכון, שמא העובר סובל מתסמונת דאון או תסמונות אחרות. זו כוללת את התבחין המשולש (Triple test). ההערכה שנעשית הינה שקלול נתונים של גיל האישה ושלושה מרכיבים בדמה (הורמון אסטריול 3E; חלבון AFP; פפטיד Hcg). הסקר נערך סביב השבוע ה-17 להריון. ד"ר זיוה בן נריה, במאמרה 'בדיקת דם משולשת לגילוי תסמונת דאון ומומים אחרים בעת ההריון' (הריון היולדת והלידה, בעריכת יוסף שנקר ואוריאל אלחלל, הוצאת גרפית 1998, 251), (להלן: ההריון היולדת והלידה), מציינת: "בדיקת החלבון העוברי נעשית בשיטות אימונו כימיות: פלואורסנצטיות או רדיואקטיביות, בשימוש בנוגדן לחלבון עוברי המתחרה על אתרי קישור ספציפיים. כיום ישנן בשוק ערכות מסחריות שונות מוכנות לשימוש מהיר ויעיל, שבאמצעותן קובעים את רמת החלבון העוברי. לכל שבוע של הריון בשבועות ה-16-20, נקבע חציון שבועי. תוצאת האשה מחולקת בחציון שבועי זה, הנותן תוצאת הבדיקה בכפולות החציון normal median=MOM) (Multiple of , מטרת השימוש ב-MOM היא להשוואת התוצאה בין המעבדות השונות לסטנדרטיזציה של הבדיקה. רמת החלבון העוברי הולכת ועולה עם התקדמות ההריון. חלבון זה נוצר על ידי שק החלמון ומעי העובר, ובהמשך - על ידי האדרנל העוברי. החלבון העוברי מועבר לדם האם בחלקו הגדול דרך הקרומים, ובחלקו הקטן- דרך חבל הטבור. החלבון העוברי בדם העובר נמדד ב-mg/ml, במי השפיר ב-mcg/ml ובדם האם ב-ng/ml". (שם, 251). ה. שקיפות עורפית ( Nuchal Translucency Screening ) 12. בבדיקה זו, שאינה חודרנית, המבוצעת באמצעות מכשיר האולטרסאונד, מודדים את כמות הנוזל האגור באזור העורף של העובר. נוזל זה מצטבר מתחת לעור העובר באזור הקרקפת והעורף, במהלך התפתחות העובר בשבועות 9-14. במקרים שמתגלה עודף נוזל, מהווה הדבר אינדיקציה למומים כרומוזומליים כדוגמת תסמונת דאון, מומים אנטומיים כגון מומי לב מסוימים, וכן הפרעות גנטיות נוספות. ו. סיסי שיליה (Chonionic Villus Sampling) 13. בדיקה זו, הינה למעשה דגימה - ביופסיה - של השיליה. מטרתה הינה גילוי מחלות גנטיות אצל העובר. בדיקה זו הינה חודרנית ועלולה להוות סיכון להפלה מוגברת שיעור של 2%-1%. פרופ' דבורה אבליון, מציינת במאמרה 'אבחון טרום לידתי', שפורסם בהריון היולדת והלידה, הנ"ל, כי הדיגום נעשה בהנחיית מכשיר us, בדיקור דרך קיר הבטן או בדרך נרתיקית. תוצאות הבדיקה מגיעות מהר יותר מאשר בדיקור מי שפיר, הואיל ואין צורך להמתין לתרבית רקמה. (שם, 264). דעות המומחים עיקר המחלוקת העובדתית בין הצדדים, נסובה על אופן ביצוע ההדמיות והמעקב עד ללידה. על מחלוקת זו ניתן ללמד מתוך חוות הדעת הרפואיות שהוגשו על ידי הצדדים. פרופ' י' שנקר מטעם התובעים 14. בחוות דעתו של פרופ' י' שנקר (מיום 27.2.01), נאמר כי בדיקת חלבון עוברי הינה בדיקה שגרתית, ומטרתה לגלות אפשרות של תסמונת דאון ומומים מולדים ספציפיים. לאור התשובה כי רמת החלבון העוברי אצל התובעת נמצאה בגבול העליון של הנורמה, לפיכך אכן היה מקום לבצע הדמיית us מכוונת. ההדמיה מיום 1.9.99 היתה "סקירת מערכות מכוונת", ממנה עלה כי ישנה הגדלה של חדרי מוח צדדיים - בגבול העליון של הנורמה, ובכל יתר המערכות לא נמצאה סטיה. פרופ' שנקר מוסיף כי: "ראוי לציין שבבדיקה זו נסקרו כפות ידיים וכפות רגליים וצויינו כתקינות" (שם, 3). כן מציין הוא כי התובעת היתה במעקב רפואי צמוד, בוצעו לה בדיקות אולטרסאונד חוזרות, בהן צוין כי אין שינוי במבנה הגולגולת, לא נמצאה הגדלה נוספת של חדרי המוח, המח הקטן היה תקין, לא צוין אם קיים "קורפוס קולוסום", אם כי בסופו של דבר התובע נולד עם קורפוס קולוסום תקין. בהתאם לבדיקות, מהלך ההריון היה ללא סטיות. כללית, אשר לממצאים המחשידים בזמן הריון לאפשרות קיומה של 'תסמונת אפרט', מציין פרופ' שנקר, כי אלה הם תולדות משפחה ושינויים אולטרסונוגרפיים, כעולה מן הספרות המקצועית. אשר לשאלה מה הן הסטיות הרפואיות במקרה הנדון? כותב פרופ' שנקר בחוות דעתו: "הסטייה במקרה הנדון היא בעובדה שהרופא המטפל חשד באפשרות של מומים מולדים. הפנה את האשה לבדיקת US מכוונת. בבדיקה בוצעה סקירה מכוונת לגבי מערכות שונות, כולל כפות ידיים ורגליים. הבודק כנראה לא אבחן את המומים בכפות הידיים והרגלים אצל התינוק אשר התגלו לאחר הלידה, ושהיו קיימים בבדיקה הראשונה: א. עצם נוספת-שישית-בכפות הרגליים. ב. חיבור בין אצבעות הידיים ובין אצבעות הרגליים. ג. שינויי בגולגולת אשר ניתן לאבחנם במהלך ההריון." (שם, 4). לשאלה האם ניתן לאבחן התסמונת במהלך ההריון? מציין הוא: "כידוע לא אובחנו הממצאים המוזכרים, הם היו מהווים אזהרה לאפשרות של קיום של תסמונת מולדת או מומים נוספים אצל העובר. מציאות הממצאים אצל העובר היו מאפשרים לאבחן את תסמונת אפרט שממנה סובל התינוק ואשר היא אחראית על תחלואתו ונכותו כיום. מהי הגישה הרפואית כאשר מתגלים מומים מולדים בכפות ידיים ורגליים או מומים נוספים? גילוי כל מום ובעיקר מומים מהסוגים שצויינו מחייב את הרופאים המטפלים ובעיקר רופאים המבצעים אולטרסאונד בחיפוש אחרי מומים מולדים אחרים אפשריים בזמן הריון. גילוי כל מום אצל עובר בזמן ההריון מחייב לידע את האם ו/או ההורים לגבי הממצאים המוזכרים בחשיבותם הקלינית, המשמשים להם כלי להחליט על המשך ההריון." (שם, 5). וכך מסכם פרופ' שנקר את חוות דעתו: "מדובר באשה בהריונה השני אשר התוצאות בבדיקת חלבון עוברי עוררה תשומת לב נכונה אצל הרופאים המטפלים בהריונה. הופנתה לבדיקת אולטרסאונד מכוונת אשר בה לא אובחנו מומים בכפות הידיים והרגליים כפי שצויינו Polydactyly and Syndactyly. כמו כן לא בוצעו סקירות מערכות נוספות ובעיקר סקירה לגבי מבנה הגלגלת, בדיקה מכוונת ללב כגון אקו, אשר יכלו לגלות מומים נוספים שאתם הוא נולד, וע"י כך נמנע מידע זה מידיעת ההורים." (שם, 5). בחוות דעתו המשלימה, התייחס פרופ' שנקר לחוות הדעת מטעם הנתבעים, והוסיף שניתן היה לגלות את השינויים האנטומיים בגולגולת בבדיקת us בוודאות בשלבים מאוחרים של ההריון, ואת השינויים בגפיים בשליש השני להריון. כך גם לגבי מום הלב, ניתן לגלותו באמצעות בדיקת אקו לב. לשאלה האם בבדיקת us ניתן היה לגלות את המומים בכפות ידיים ורגליים כאשר הבדיקה היא מכוונת ומורחבת? עונה פרופ' שנקר בחוות הדעת המשלימה: "ד"ר מייזנר בפרק שכתב בספר הריון ולידה כותב את העובדות הבאות: "הערכת כפות הידיים והרגליים: בהערכת כפות ידיים ורגלים יש לשלול עיוותים דוגמתLUB FEET, POLYDACTYLY, SYNDACTYLY כל אחד מהעיוותים הנ"ל מאפיין רשימה של דיספלזיות". במאמר נוסף של פרופ' מייזנר הדן בהפרעות במבנה השלד בבדיקה סונוגרפית ר' עמ' 15 אשר התפרסם ב-ISRAEL J. OBSTET GYNECOLOGY הנ"ל כותב : HANDS AND FEET SHOULD BE 'EVALUATED TO EXCLUDE MISSING BONES, POLYDACTYLY, SYNDACTYLY, AND POSTURAL DEFORMITIES". לאור נתון זה לא קיים ספק שהבדיקה המכוונת והמורחבת שביצע ד"ר הרמן, שאמנם דורשת זמן צריך היה לגלות את קיום הסינדקטילי ואת השינויים במבנה האצבעות כפי שאופייני לתסמונת אפרט ושאיתם נולד, גם את הפגם של קיום עצם מסרק שישית ברגליים." (שם, 4 ) ובהמשך: "הנני מסכים עם המומחים שכתבו את חוו"ד שהבדיקה של כפות הידיים ורגליים של העובר היא בדיקה לעיתים קשה וממושכת, אולם אין ספק שכאשר הרופא בתשובתו מציין תקין כפי שציין ד"ר הרמן, הרי דבר זה ברור בראש וראשונה לאישה ובוודאי לרופאים המטפלים שהמבנה של כפות ידיים ורגליים אין בהם סטייה מהנורמה ולכן מצב זה הטעה את האישה מלחפש בדיקה נוספת, בדיקה חוזרת ומובן מאליו הטעה גם את הרופאים המטפלים. במידה ותשובתו היתה, אין הוא יכול לשלול מומים במבנה כפות רגליים וידיים, עובדה זו היתה מאפשרת ביצוע בדיקות נוספות, בעיקר בשלב מאוחר יותר של ההריון. בדיקות נוספות ומאוחרות יותר בהריון, אין ספק שהיו מגלים את השינויים האנטומיים במבנה הגולגולת האופייניים לתסמונת אפרט. נתונים אלה שציינתי תומכים בחוו"ד של המומחים האחרים והספרות שצורפה על ידם." (שם, 5) המומחים מטעם נתבעים 2, 1 (1) חוות דעת פרופ' יגל (מיום 5.11.01) 15. פרופ' יגל בחוות דעת מקיפה, סקר את הגורמים להיווצרות מומים התפתחותיים (מלפורמציות ודפורמציות). לדעתו, מסקירת הספרות בנושא 'תסמונת אפרט' עולה כי האפשרות לאבחון טרום לידתי הינה בשני מקרים: "האחד - מציאתה של גולגולת עם פגם מבני המעלה חשד לתסמונת, ובעקבות כך בחלק מן המקרים נמצא חיבור בין האצבעות, והשני - מקרה עם סיכון גבוה לתסמונת עקב סיפור משפחתי דומה." (שם 6). לדבריו, מספרו שלCallen, Ultrasonography in Obsterics and Gynecology, 4 Edition, 2000, p.72 (להלן: Callen), ניתן ללמד כי המוטציות הנפוצות ביותר המוכרות באסוציאציה עם תסמונת ע"ש אפרט הן: "החלפת S252W ו-P253R, המתרחשים בתוך הגנים של 2 fibroblast growth factor receptor איבחונים גנטיים מומלצים לעובר (ע"י ניקור מי שפיר או סיסי שיליה) וגם להורים, במקרה שעולה החשד לתסמונת ע"ש אפרט, בעיקר במשפחות בהן מתגלה התסמונת בפעם הראשונה". (שם, 7). אשר לייחוס רשלנות רפואית לפרופ' הרמן, הוא מציין: "פרופ' הרמן ביצע זו [סקירת על-קול מורחבת - י.ש.] ושלל את כל האפשרויות הקשורות לחלבון העוברי הגבוה בדם האם. כפי שחזה פרופ' הרמן, התובע נולד ללא כל פתלוגיה הקשורה לחלבון עוברי גבוה בדם האם, ובכך מילא את הציפיות מסריקה המורחבת..." (שם, 8). ובהמשך: "לא היתה כל סטייה או רשלנות בבדיקות העל-קוליות שביצע פרופ' הרמן... כמוכח על פי הספרות, לא ניתן במקרים בהם אין חשד ספציפי גבוה לתסמונת Apert לאבחן ולו חלק מן הממצאים של התסמונת לפני השליש השלישי להריון". (שם, 9) פרופ' יגל מתייחס בחוות דעתו לדברי פרופ' שנקר לגבי השאלה אם המומים בתסמונת זו ניתנים לאבחון בשבוע 21 (ככל שהדבר נוגע לפרופ' הרמן), ולדעתו חיבור התפרים לא מתרחש לפני סוף השליש השני. לתובע אין 6 אצבעות, ולכן סטייה באבחון אינה קיימת. אשר לחיבור בין האצבעות, הרי שקשה לגלותו, וכמעט בלתי אפשרי כשמדובר בכף רגל. אשר לשאלה מדוע לא בוצעה סריקה לידנית בביקור החוזר, טוען פרופ' יגל כי מעיון בטופסי הבדיקה עולה בבירור שמטרת הבדיקה החוזרת היתה לאתר את Corpus Callosum , והואיל וזה אותר כבר בסריקה בטנית, לא היה מקום לסריקה לידנית. (ראו דברי פרופ' הרמן בעניין זה - להלן). לשאלה האם רמת החלבון העוברי מצביעה על מום, מציין פרופ' יגל: "רמה של MOM 2.2 של חלבון עוברי בדם האם מהווה ערך בגבול הנורמה. משרד הבריאות בזהירותו הרבה המליץ על סריקה מכוונת למומים הקשורים לחלבון עוברי גבוה (הללו פורטו לעיל) במקרים אלו. אין שום חובה או הצדקה רפואית לסרוק איברים אחרים שאינם קשורים לחלבון עוברי גבוה במקרים אלה". (שם, 10). (2) פרופ' משה פרידמן (מומחה לגנטיקה רפואית) 16. אף פרופ' פרידמן בחוות דעתו מיום 2.2.02 סוקר את התסמונת ומאפייניה, שכיחותה, שיעור אבחנתה, והספרות המקצועית בנושא זה. חלקה אף מאוזכר בחוות דעת המומחית ד"ר ינאי, שמונתה על ידי כמומחית מטעם בית המשפט. לעניין הממצאים בגולגולת מציין פרופ' פרידמן: "במקרה של התובע ניתן לראות שצורת הגולגולת בבדיקות העל-קול שבוצעו במהלך ההריון היתה תקינה, וגם פרופ' שנקר, מומחה התביעה, אינו חולק על כך. יתרה מכך, אף לאחר הלידה צורת הגולגולת לא הייתה אופיינית לתסמונת אפרט, וכאשר ד"ר קונסטנטיני, מומחה התביעה ראה את התובע לראשונה בגיל 10 ימים, הוא כתב "סך הכל אני לא משוכנע שמדובר בתסמונת אפרט למרות הסינדקטילי. מצב הגולגולת טוב יותר מאלה שראיתי". (שם, 5). אשר למומי הגפיים, מציין פרופ' פרידמן: "מכיוון שהממצא במח נעלם ובבדיקות אלו לא היו שינויים אופייניים בבדיקת הגולגולת, האפשרות היחידה בה ניתן היה לחשוד באבחנה הייתה ע"י גילוי של הפגם באצבעות. פגם זה אינו ניתן לגילוי אקראי, אלא דורש התבוננות ממושכת ומכוונת בתנועת האצבעות." (שם, 6). ובהמשך: "מכיוון שבדיקה לזיהוי איחוי של אצבעות איננה שגרתית והיא דורשת התבוננות ארוכה מאוד בכפות הידיים, השאלה המרכזית במקרה זה היא, האם הייתה אינדיקציה רפואית לבדיקה מכוונת של כפות הידיים... מכיוון שהממצאים במוח לא היו בגדר מום אלא, לכל היותר, וריאנט של הנורמה, לא הייתה כל סיבה להתבונן זמן רב מהרגיל באצבעות הידיים. עובדה היא שמעולם לא דווח על מקרה בספרות שבו האבחנה של תסמונת אפרט נקבעה בעקבות בירור של אסימטריה בגודלם של חדרי המוח,ולא תואר מקרה שבו היה ערך חריג של חלבון עוברי. פרופ' שנקר מוצא חריגה מנורמות מקצועיות בכך שבבדיקות העל-קול לא התגלתה עצם מסרק נוספת בכפות הגלים. עלי להדגיש כי בבדיקה הגופנית שנערכה לאחר הלידה בבי"ח קפלן וגם בבדיקה שערכתי אני, נמצא כי לתובע יש חמש אצבעות בכל כף רגל. לאור זאת ייתכן שהממצא שזוהה בבדיקת הרנטגן היה מסוג שאינו ניתן לגילוי בבדיקת על-קול במהלך ההריון". (שם, 6). פרופ' פרידמן מסכם את חוות דעתו, כדלקמן: "מבנה הגולגולת היה תקין בבדיקות שבוצעו בהריון. הממצאים בגולגולת אף לאחר הלידה היו קלים מהרגיל והקשו על אבחנת התסמונת ע"י מומחה התביעה עצמו, אפילו בגיל 10 ימים. ערך גבוה של חלבון עוברי, שהווה את הסיבה לביצוע הסקירות, אינו התוויה לבדיקה מכוונת של האצבעות וההפך: תסמונת אפרט אינה מאופיינת ע"י חריגה ברמת החלבון העוברי. זיהוי ליקויי הגפיים דורש בדיקה מכוונת וממושכת, שיכולה לקחת יותר משעה. בהעדר עיוות אופייני של הגולגולת בבדיקות העל-קול במהלך ההריון, אין כל סיבה והצדקה להתמקד בבדיקת הידיים, מעבר לדרוש לצורך סריקה מורחבת רגילה. ניתוח הנתונים שפורסמו, מעיד על כך שמרבית המקרים הספורדיים של תסמונת אפרט לא אובחנו בבדיקות על-קול, ולמעשה החמצת האבחנה היא הכלל ולא החריג. יש להכיר בעובדה שבדיקת על-קול היא בדיקת הדמיה התלויה במשתנים רבים שאינם בשליטת הבודק. הבדיקה מטבעה אינה יכולה לגלות את כל המומים, גם כשהיא מבוצעת במיומנות וע"י המנוסים שבבודקים." (שם, 7). המומחה מטעם נתבעים 4, 3 חוות דעת פרופ' י' מייזנר (מומחה לאולטרסאונד במיילדות וגניקולוגיה). 17. אף פרופ' מייזנר, בחוות דעתו המפורטת מיום 18.8.01, מתאר את המקרה הנדון, מציין פרטים על התסמונת, ואף סוקר את הספרות המקצועית. לפיכך, לא נחזור על כך, אלא נתייחס למספר קביעות ומסקנות שבחוות דעתו. פרופ' מייזנר מציין כי לאור בדיקת איבחון טרום לידתי של התסמונת בספרות, עולה כי "זיהוי עובר פגוע ללא ידע קודם על מקרה משפחתי, נדון לקושי ניכר" (שם, 3). אשר לבדיקות שבוצעו על ידי פרופ' הרמן וד"ר דרייזין, אומר הוא: "בכלל, מבחינת המעקב וביצוע בדיקות האולטרסאונד במקרה הנדון - לא רק שאין מה להלין על מבצעי הבדיקה, אלא שיש לשבחם ולהעניק להם צל"ש על התייחסות נכונה לממצאי בדיקת החלבון העוברי, בכך שבדקו שוב ושוב את הגולגולת ואת חדרי המוח. פרופ' הרמן, למרות שמצא רק הרחבה קלה של חדרי המוח בגדר התקין, לא חייב היה לזמן שוב את הנבדקת לבדיקת מוח נוספת. למרות ש-9 מ"מ של אטריה זהו מספר תקין, טרח לזמן את גב' א.ב. לבדיקה נוספת. הוא לא זימן אותה לבדיקה עקב ממצא פתולוגי אלא עקב ממצא בספק גבולי. זהו מופת, להתנהגות יותר מסבירה של רופא. הדבר נכון שבעתיים לגבי ד"ר דרייזין, שטרח כל פעם לבדוק את חדרי המוח, למרות שבכל פעם הערכים היו תקינים. ומה זה אם לא דוגמא למופת להתייחסות רופא לממצא שהוא "בספק חריג, שנצפה רק פעם אחת, ולמרות זאת בדק אותו שוב ושוב ואפילו כשתנאי הבדיקה היו בלתי אפשריים". (שם, 4). אשר לחשד לפולידקטיליה מציין פרופ' מייזנר, כי תמה הוא הכיצד ניתן להתייחס לכך כאשר הטענה מבוססת על צילום רנטגן שנעשה כשהתובע היה בן 4 חודשים. באף מסמך נוסף, ואפילו באלה של האישפוזים בביה"ח "ליס", לא צוין ממצא כזה. לפיכך כיצד מצפים לגלותו בבדיקת us באמצע ההריון? אשר לממצא של "עצם נוספת" בעצמות המסרק, הרי שבאף מקום בעולם לא סופרים את עצמות המסרק בבדיקה מורחבת, ולא קיים טופס בו יש לרשום את מספר עצמות המסרק. אשר לסינדקטיליה, אף ענין זה קשה, לדעתו, לאבחון סונגרפי, כפי שהוא מציין: "ניתן לחשוד בסינדקטיליה כאשר האצבעות נראות צמודות זו לזו לכל אורך הבדיקה. אך קשה לחשוד בכך בהעדר מומים נוספים. האיחוי באצבעות יכול להיות גרמי או ברקמות רכות... בבדיקת סקירת מערכות ללא חשד למום נוסף הקשור בסינדקטיליה, באם נספרו האצבעות ונצפו פרקיהן, לא ניתן לאבחן חד משמעית סינדקטיליה של רקמות רכות. כזהו המקרה שלפנינו. כלומר, כבר בסקירה בשבוע 21-20, זיהוי הפגיעה בגפיים היה קשה ביותר אם בכלל אפשרי". (שם, 5). לסיכום, מציין פרופ' מייזנר: "בתפקודו של ד"ר דרייזין כרופא עוקב בהריון וכמבצע בדיקות האולטרסאונד במהלך ההריון אין כל עדות לרשלנות רפואית: 1. ד"ר דרייזין לא ביצע בשום שלב בדיקת מערכות לעובר אלא רק בדיקות למעקב גדילה. 2. בבדיקות אולטרסאונד להערכת גדילה ומשקל של הילוד - לא בודקים כפות ידיים ורגליים ולא את מבנה לב העובר. 3. מדובר בתסמונת נדירה ביותר שהסימנים לגילויה אינם חד משמעיים בהופעתם והחשד להם נובע בעיקר בנוכחות סיפור קודם. בשום שלב של בדיקות ד"ר דרייזין לא הופיעו סימנים המחשידים או מאפיינים את תסמונת APERT. 4. ד"ר דרייזין התייחס לקוטר חדרי המוח בכל אחת מבדיקותיו ומצא אותו תקין. גם בנוכחות קושי טכני בבדיקה - עשה את המיטב במסגרת הניתן. 5. התיעוד הרפואי של בדיקותיו היה ללא דופי. 6. ד"ר דרייזין פעל לכל אורך ההריון כיאות, וביצע מעקב הריון על כל הנדרש ממנו ללא כל סטייה מנורמה רפואית מקובלת, ועל פי הקריטריונים הנהוגים במדינת ישראל. 7. אני חוזר ומדגיש כי ד"ר דרייזין עוסק שנים רבות בתחום האולטרסאונד במיילדות וגניקולוגיה, והינו מעודכן בספרות הרפואית, הינו מבקר קבוע בכנסים בתחום זה בארץ ובעולם, והינו שותף למחקרים רפואיים בתחום האולטרסאונד במיילדות וגניקולוגיה. הרפואה המודרנית, ותהיה המתוחכמת ביותר, אינה יכולה להבטיח לכל אישה בכל תנאי ילד בריא. קיימים מצבים בהם גילוי מוקדם של מום אינו אפשרי באם הינו נדיר, ובאם אינו ניתן לגילוי חד משמעי בבדיקות ההדמייה שבידינו". (שם, 5 ) פרופ' מייזנר, הגיש חוות דעת משלימה (4.8.04), לאחר שבחן את צילומי הרנטגן של כפות הידיים של התובע, סרטי רנטגן של כף יד שמאל, וחוות הדעת של פרופ' י' בר-זיו, לענין ההתייחסות לאיחוי הגלילים (Symphalangism), והגיע למסקנות הבאות: "1. תסמונת אפרט מתאפיינת בתהליך פרוגרסיבי של איחוי גלילי האצבעות ועצמות נוספות. 2. תהליך האיחוי מתחיל לפני הלידה ונמשך גם אחריה. 3. במקרה התביעה ניתן לראות שתהליך האיחוי בגלילי האצבעות נמצא בעיצומו, כאשר הגליל האמצעי של האצבע המורה והגלילים הרחיקניים של כל האצבעות פרט לבוהן, עדיין נפרדים. 4. בזמן החיים התוך רחמיים תהליך האיחוי נמצא בראשיתו, ולכן קיימים עדיין שלושה גלילים נפרדים, המחוברים ביניהם ברקמת סחוס. 5. בדיקת אולטרסאונד מזהה רק את מרכזי ההתגרמות ולכן אינה יכולה לזהות איחוי גלילים סחוסי ומראה שלושה גלילים בכל אצבע." (שם, 3). ראיות ועדויות נוספות 18. חוות דעת נוספות הוגשו הן לעניין צילומי הרנטגן ופיענוחם (ראו להלן), והן לענין כימות נכותו של התובע. התובעים 3, 2 וכן נתבעים 1, 3 הגישו תצהירי עדות ראשית, ונחקרו על תצהיריהם (ראו להלן). בדיקות על-קול (הדמיית אולטרה סאונד) 19. כאמור, לפנינו מחלוקות לעניין ההדמיות המבוצעות לנשים הרות במהלך ההריון לסוגיהן, מתי יש לבצען, מה ראוי לבדוק, וההשלכות לנושא הרשלנות הרפואית של המבצע. לאור ריבוי חוות הדעות מטעם הצדדים ועדויות הנתבעים 3, 1 , סברתי שיש מקום לקבלת חוות דעת מומחה מטעם בית המשפט. הצדדים הסכימו. טרם מינוי המומחה, איפשרתי לצדדים להגיע להסכמה על מיהות המומחה. אולם הדבר לא צלח. לפיכך מיניתי מומחית שאינה נותנת חוות דעת לא לתובעים ולא נתבעים. המומחית שמיניתי, ד"ר נילי ינאי מביה"ח הדסה נתנה את חוות דעתה, ענתה לשאלות הבהרה של הצדדים ונחקרה על חוות דעתה בבית המשפט. אקדמת מילין על מכשיר האולטרסאונד - "על-קול" או "על שמע" 20. מכשיר העל-קול (להלן: על-קול או "us") מייצר גלי קול בתדירות גבוהה מאוד (מעל 20,000 הרץ), שאינם נשמעים על ידי אוזן האדם. גלי הקול החוזרים מתורגמים ע"י מתמר, ומתקבלת תמונת הדמיה שמקורה בשינויים בצפיפות הרקמות של העובר. ב-1953 הומצאה ההדמיה באמצעות מכשיר זה באוניברסיטת לונדון על ידי אדלר והרץ מהמחלקה לפיסיקה גרעינית, וכבר בסוף אותה שנה בוצעה סריקה אולטרה סונית של המח. בתחום המיילדות החלו לעשות בו שימוש בסקוטלנד. במשך השנים שוכלל אמצעי זה, עם שיפור מהירות המעבדים והמיחשוב, וכיום ניתן להדגים בעזרתו רקמות ואף תנועות, באופן מדויק, וברמת הפרדה (רזולוציה) גבוהה מאוד, ובאופן תלת- מימדי. ההדמיה אינה פולשנית, והיא אינה גורמת נזק לרקמות ביולוגיות. המכשירים שבשימוש במוסדות הרפואיים בישראל עומדים בקריטריונים של ה-F DA האמריקאי ומשרד הבריאות בארץ. אף כי היצרנים מציינים כי אין הגבלה של זמן הבדיקה, לא מומלץ ע"י העוסקים בכך לקיים סריקות ממושכות או בתדירות גבוהה ללא סיבה רפואית. יצויין כי הציפייה לתוצאות חד משמעיות מבדיקת ה- us, גוברת עם שכלולם של המכשירים. עמדה על כך עו"ד טליה חלמיש-שני, מנהלת החברה לניהול סיכונים ברפואה בע"מ ומנהלת מחלקת התביעות של המבטחת MCI במאמרה, בדיקות, אולטרסאונד מיילדותי-המצב המשפטי, כתב העת לניהול סיכונים רפואה, 1994, 11, בציינה: "למרות תמימות הדעים בקרב הקהילה הגניקולוגית בארץ ובעולם, כי ביצוע בדיקות על-קול לנשים בהריון שאינו בר-סיכון אינו חיוני, הפכו הבדיקות הללו לחלק מהשגרה של מעקב ההריון LeFevre ML,Bain RP, Ewigman ]BC&al.Arandomized trial of prenatal ultrasono-graphic screening: impact on maternal management and outcome. Am J Obstet Gynecol, 1993; 169: [483-489.". (שם, עמ' 11). ובהמשך: "אין לתלות בטכנולוגיה חדישה תקוות מעבר ליכולתה הריאלית, אך, יחד עם זאת, אין להכביד על התפתחותה על-ידי הטלת חובות מחמירות מדי, שבהן, ספק אם תוכל החברה לעמוד. (ת"א (חי') 976/89 עמ' 22, 23). כאמור, טרם נאמרה המילה האחרונה על ידי בית המשפט בסוגיית תביעות העל-קול. יש להמתין ולראות כיצד יפסוק בית המשפט העליון בערעורים שהוגשו לפניו". (שם, עמ' 12). סוגי הסקירות ואופן ביצוען 21. במשך תקופה לא קצרה לא היתה אחידות בכינוין של הסקירות, כך למשל מצינו: "סקירה שגרתית"; "סקירה אנטומית"; "סקירת המערכות המוקדמת"; "סקירת מערכות"; "סקירת מערכות מורחבת"; סקירה מכוונת"; "סקירת מומים" וכן וריאנטים של מושגים אלה. (ראו ת.א. (ת"א) 2314/04 פלומבה אוראל נ' קופ"ח כללית (לא פורסם) (כב' השופטת צ' ברון) (12.7.05) (אתר נבו) (להלן: 'פרשת פלומבה'). פרופ' מייזנר, הגיש חוות דעת מטעם הנתבעים גם בפרשת פלומבה, והעיד שם כי אין חשיבות למינוח שאינו משפיע על מהות הבדיקה, וכי המונח "סקירת מערכות" אינו שם רפואי, אלא שם שהוטבע על ידי הציבור (שם, בפרק: "המונחים בהם השתמש ד"ר זייתוני"), והוא מחזיק בדעה זו גם היום. ביום 24.5.95 פרסם משרד הבריאות את "חוזר המנהל הכללי" מס' 10/95 , שנושאו: "אולטרסאונד במיילדות", אשר החליף את חוזר 11/93 מיום 8.6.93. (מוצג נ/3). החוזר עצמו קובע שאין לו, בשלב זה, תוכן מחייב אולם ההנחיות שבו: "תאפשרנה לכל הנוגעים בדבר התארגנות לשם יישום החקיקה", וכי אין חובה לעשות בדיקה זו בזמן ההריון. מהנחיות אלה ניתן ללמד כי בדיקת us תעשה על ידי רופא מומחה במיילדות וגניקולוגיה או ברדיולוגיה אבחנתית, בתנאים שמפורטים בהנחיות. בהנחיות חוזר המנכ"ל נעשה שימוש במונחים הבאים: סריקת מערכות (שבוע 19 עד 22 להריון) סקירה אנטומית. אין בנמצא, בחוזר הנ"ל, הגדרות נוספות או מינוחים נוספים באשר לסוגי הסקירות. יחד עם זאת, כל רופא העוסק בתחום הנדון, מוחזק כמתעדכן בספרות המקצועית, לרבות בניירות העמדה של האיגוד המקצועי אליו הוא משתייך. כפי שנאמר לא אחת, גם בפסיקה ('פרשת סידי', ראו להלן; ע"א 280/60 פרדו נ' פלדמן, פ"ד טו(3) 1974; ע"א 323/89 קוהרי נ' מדינת ישראל, פ"ד מה(2) 142, 172), יש לבחון את התנהגות הרופא בהתאם לפרקטיקה המקובלת לתקופה הרלוונטית. נזכור אף שגם בתחום המיילדות, הרפואה מתקדמת בקצב מהיר, גם לאור ההתפתחות הטכנולוגית והמכשור המתקדם. אמנם הדמיית ה-us הפכה ברבות השנים לכלי חשוב במעקב אחר ההריון, אולם אין היא חזות הכל. כפי שראינו לעיל, משרד הבריאות עדיין לא מחייב ביצוע הדמיה. יחד עם זאת, כל אישה הרה הפונה לרופא למעקב צמוד במהלך ההריון, בוודאי שמצפה היא לא רק לייעוץ אלא אף לבדיקות הדמיה, ובשלבים הנכונים. 22. האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה מפרסם, מעת לעת, "נייר עמדה" (להלן: 'האיגוד'). בתקופה הרלוונטית למקרה דנן, נהגו בארץ על פי הנחיות משרד הבריאות משנת 1993, שהיו מבוססות על הנחיות האיגוד האמריקאי לאולטרא-סאונד: Guidelines for Performance of the Antepartum Obstetrical Ultrasound Examination (ראו ת"א (מחוזי חי') 745/02, המר ליאור נ' פרופ' עמי עמית, תק-מח 2006(4), 10603). (להלן: 'פרשת המר'). בחודש אוגוסט 2000 (לאחר שהתובע נולד), פרסם האיגוד את נייר עמדה מס' 6, אשר הגדיר את סוגי ההדמיות לבדיקה בסיסית ובדיקה מכוונת. בפרק 'בדיקות סקר' נאמר: א. יש להפנות את האישה לביצוע תבחין משולש בשבוע ה-16-18. ב. הבדיקה המשולשת (או בדיקות אחרות בעתיד) יחד עם גילה של האישה ישמשו בסיס להחלטה על ביצוע בדיקת קריוטיפ. ג. נשים מגיל 35 ומעלה יש להפנות לביצוע בדיקת קריוטיפ, על פי המלצת משרד הבריאות. ד. מדי מספר שבועות יש לחזור ולבצע indirect Coomb'sלכל אשה עם גורם Rh שלילי. יש לחסן ב-anti-D אם בדיקת ה-Coomb's indirect שלילית סמוך לשבוע 28. ה. יש לבצע העמסת גלוקוזה של 50 גרם בשבוע ה-27-28 כבדיקת סקר אחידה לגילוי סוכרת הריונית. אם מתקבל ערך גבוה מ-140 מ"ג% (7.1 מילימול), יש לבצע העמסת גלוקוזה של 100 גרם". ובנספח א' של נייר עמדה מס' 6 נאמר: "Iב. אם הבדיקה הבסיסית מעלה ממצאים מחשידים או מעלה ספק לגבי תקינות הממצאים, יש להפנות את האישה לבדיקה מכוונת". אכן, בשל אי הבהירות במונחים, כמתואר לעיל, התעורר הצורך לנסח נייר עמדה מקיף ועדכני. בנייר עמדה מס' 13, שפורסם בשנת 2006, מצוין בפרק "הנחיות לביצוע אולטרה-סאונד בהריון", מועד כניסתו לתוקף: "על מנת לאפשר לגופים השונים זמן כדי להערך לביצוע ההמלצות תיכנסנה המלצות נייר זה לתוקף בתאריך 1 מרס 2007 (שנה אחרי פרסומן)". (דברי ההסבר, שם, 1). בנייר עמדה זה, שבים עורכיו ומזכירים כי: "התרומה של אולטרה-סאונד תלת ממדי לבדיקות אולטרה-סאונד במיילדות לא הוכחה כמשמעותית ולפיכך אין חובה להשתמש בו או לעדכן את הנבדקת לגבי השימוש באמצעי זה". לאור הפרשנות השונה לגבי כינוין של הבדיקות במוסדות הרפואה השונים ואצל הרופאים, נזקק נייר העמדה להבהירן, כדלקמן: "ב. סוגי הבדיקות להלן הגדרת סוגי בדיקות האולטרה-סאונד בהריון: 1. בדיקה בשליש הראשון להריון 2. בדיקת שקיפות עורפית 3. סקירת מערכות 4. בדיקה להערכת גודל בשליש השני והשלישי 5. בדיקה מכוונת למערכות מסויימות 6. בדיקה ממוקדת למצב קליני מוגדר בדיקות אלה אינן רשימה מומלצת כבדיקות שגרה בהריון וסוג הבדיקה יקבע לפי ההוריה הרפואית. מטרת הפרוט שלהלן היא לקבוע מהם המרכיבים שאותם מומלץ לבדוק ועליהם יש לדווח בכל אחד מסוגי הבדיקות, כאשר מתבצעת הבדיקה". הבהרות אלה נוסחו על ידי מיטב הרופאים החברים בוועד הארצי של האיגוד, וכן על ידי "מליאת ועדת העמדה" (כמפורט שם), לאור הניסיון והספרות המקצועית שהצטברה מאז נייר העמדה הקודם. יודגש שנית, כי ניירות עמדה אלו פורסמו לאחר קרות האירוע דנן, והובאו לעיל להמחשת אי הבהירות לגבי המינוחים, שהיתה עד עתה. המסקנה שניתן להסיק מן האמור לעיל הינה, כי על הרופא להיות ער למהות הבדיקה ולצורך בה, בהתאם לעניינו של כל חולה וחולה, כאמור על ידי המומחית ד"ר ינאי (להלן). על ריבוי ההתייעצויות להן נזקקת האישה טרם כניסתה להריון, במהלך ההריון, ובסמוך ללידה, עומד עו"ד י' דייויס במאמרו הזכות להיפרע פיצויים בעילות "הולדה בעוולה" ו- "חיים בעוולה", שפורסם בספר: הזכות לחיים ללא מום, הוצאת פרובוק בע"מ 2007, ומסכמן בטבלה הבאה: נשוב למקרה דנן, ונבדוק את הסקירות שבוצעו ע"י הנתבעים ומהותן. א. הסקירות שערך פרופ' הרמן. 23. בטופס הבדיקה של פרופ' הרמן כונתה הבדיקה שנערכה אצלו: "בדיקה בהריון שליש שני - סקירת מערכות מכוונת" (ראו ת/1). בטופס הצהרת הנבדקת נרשם: "בדיקה מורחבת". לדבריו, בעדותו, סקירה מורחבת וסקירה מכוונת בפועל הן היינו הך, והכוונה לאיברי העובר ולא לאיבר ספציפי (ע' 54 לפרו'). בהמשך העיד פרופ' הרמן כי לאחר שבוצעה הבדיקה, לאור הערכים של החלבון העוברי, הוא ביצע סקירת מערכות הזהה להיקף הבדיקות שהוא מבצע בסקירת מערכות מורחבת בתשלום פרטי. (ע' 59 לפרו'). פרופ' הרמן טוען כי הוא מבצע את הסקירה בהתאם לספרו של קמפבל (נ/4א) בעמ' 187. הפרק אליו היפנה פרופ' הרמן מתאר סקירת מערכות סטנדרטית, ומתחיל במשפט הבא: "This chapter describes the standard ultrasound examination that should be performed on every fetus at 18 to 20 week's gestation". אשר לטענה לפיה הפרק אליו הפנה פרופ' הרמן אינו מתאר סקירת מערכות מכוונת או מורחבת, כפי שהציג פרופ' הרמן את סקירתו בפני התובעת, וכפי שרשום בראש הטופס (ת/1) "סקירת מערכות מכוונת", נתייחס להלן. בסיום סקירת המערכות, ובעקבות גילוי ההגדלה של חדרי המוח נכתב בגיליון המעקב על ידי פרופ' הרמן על הצורך ב: "הערכה נוספת כולל us וגינלי מוחי+קורפוס קלוסום". לגבי כפות הרגליים והידיים מציין פרופ' הרמן בטופס התשובה כי הם "ניצפו תקינים". כן נטען, כי כעבור שבוע, ב- 8.9.99, מבצע פרופ' הרמן לתובעת בדיקה באמצעות US וגינלי לגבי מבנה המוח וחדרי המוח. פרופ' הרמן לא ביצע סקירה של איברים אחרים בגוף העובר, ובודאי שאינו מבצע סקירת מערכות חוזרת (תשובה לשאלון, נספח יד לתיק המוצגים, שאלות 20-14.) ב"כ התובעים, עו"ד ג' מרקמן, ניתח בהרחבה את נושא סקירות ה- us בכלל, ובמקרה דנן בפרט, ובין היתר מציין: "נוצר הרושם כי חוסר הבהירות והעדר קריטריונים ברורים לביצוע סקירת מערכות מורחבת, נועדו לצורך הגנה בפני תביעות רשלנות בגין אי גילוי מומים בבדיקה. שהרי באין קריטריונים ברורים וכל רופא מבצע את הבדיקה והקיפה כפי שהוא סבור, תמיד יוכל הרופא לטעון בדיעבד כי הוא אינו מבצע את הבדיקה הספציפית שהיתה מגלה את המום, שכן אין חובה לבצע בדיקה זו. סטנדרט ההתנהגות שהתברר במשפט זה הינו רשלני ביסודו. רופא מטפל המקבל את תוצאות סקירת מערכות מורחבת שבוצעו לעובר, לא יכול לדעת על פי גישת הנתבעים, מה היה היקף הבדיקות, אילו איברים נבדקו וכיצד. אם הרופאים המומחים אינם יכולים לדעת מתוצאות הבדיקה כיצד במדויק נסקרו המערכות בעובר, ומה במדויק היה היקף הסקירה, על אחת כמה וכמה שהאמהות הנבדקות אינן יכולות לדעת ולהבין פרטים אלו". (סיכומי התובעים שם, 18). יתרה מזו, לדבריו לגבי סקירה מדרגה ראשונה ושנייה, חלוקה זו אינה קיימת בישראל והינה ארכאית, וחרף זאת משרד הבריאות (נתבע 2) לא טרח לעדכן את ההנחיות הנוגעות לבדיקות על-שמע עקב גילוי ממצא חריג של חלבון עוברי. ב. הסקירות שערך ד"ר דרייזין 24. כאמור, ד"ר דרייזין החל לטפל בתובעת לאחר פרופ' הרמן, ולפניו היו מונחים ממצאיו של פרופ' הרמן, ועל בסיס ממצאים אלה המשיך בטיפול. עם פניית התובעים אליו, ביצע ד"ר דרייזין בדיקה מכוונת נוספת לעניין המומים הרלוונטיים, לאור הממצא של חלבון עוברי גבוה, אולם לא מצא כל חשד למומים כאלה. דבריו בתצהירו ובעדותו מהימנים עלי, והם נתמכים בחוות הדעת של מומחי כלל הנתבעים, ואף של המומחית מטעם בית המשפט, כפי שפורט לעיל, וכן להלן. הטיפול והמעקב במהלך הריונה של התובעת 25. נתייחס אפוא למכלול הטיפול בתובעת במהלך ההריון, ונדון בפרוט במהלכים הספציפיים של נתבעים 1, 3 יחד ולחוד. הנה כי כן, מדברי המומחים והנתבעים 1,3 עולה כי הם משתמשים בביטויים שונים לסקירות. אף פרופ' שנקר מתייחס בנשימה אחת לבדיקה מורחבת ומכוונת שמטרתה לאבחן מומים מולדים. (חוות דעתו המשלימה שם,3 ). ב"כ התובעים טוען כי המומחים חלוקים בהגדרת הבדיקות ובכינויים לבדיקות. לפיכך, השאלה מה נכלל במסגרת סקירת המערכות המורחבת, הינה כמעט בלתי אפשרית למתן תשובה. לדבריו, ניסיון לענות על שאלה זו מצריך לענות על שתי שאלות משנה: "א.היקף האיברים - אילו איברים בעובר נבדקים במסגרת הסקירה המורחבת. ב.היקף הבדיקה של כל איבר שנבחר - מהו היקף הבדיקה של האיברים שנבחרו, דהיינו, במידה ונבחר לבדוק את כף היד האם תבוצע בדיקה מלאה של כף היד (בדיקה מכוונת לשלול מומי שלד) או שתבוצע רק בדיקה חלקית (לא תספרנה האצבעות, לא תשלל סינדקטיליה, לא יספרו הגלילים וכד')" . (שם, 24). היקף הבדיקה, לדעתו, חשוב לאור העובדה שלא התגלו ליקויים מבניים בכפות הידיים והרגליים של התובע בסקירת המערכות המורחבת, מה גם שאין הנחייה כיצד לבדוק את כף היד. ולסיכום, מציין הוא כדלקמן: "נסכם, את דעות הרופאים לגבי היקף הבדיקה של כף היד בסקירה מורחבת, ונראה את השוני וחוסר הבהירות בתשובותיהם: א.פרופ' שנקר -סריקה מורחבת כמוה כסריקה מכוונת, בודקים הכל ככל הנוגע לכף היד. ב.פרופ' מייזנר - סופר אצבעות ובודק תנועת אצבעות לשלילת סינדקטיליה. ג.ד"ר הרמן - סופר אצבעות, סופר גלילים של האצבעות, לא בודק תנועה של האצבעות לשלית סינדקטיליה. ד.ד"ר ינאי - בודק מנח כף יד וסופרת אצבעות, לא שוללת סינדקטיליה. ה.ד"ר דרייזין - בודק רק מנח כף יד. לא סופר אצבעות. ו.ד"ר יגל - בודק רק מנח כף יד ולא סופר אצבעות (מציין זאת בדוח). כפי שניתן לראות, שישה רופאים וחמש דעות כיצד לבדוק את כף היד בסקירה מורחבת". (סיכומי התובעים, שם, 28). קביעת ממצאים ומסקנות א. גילוי תסמונת Apert 26. התובע סובל מתסמונת Apert, על כך אין מחלוקת. ייאמר כבר עתה, כי מן הראיות שהובאו לפני, ניתן לקבוע כי כאשר אין מקרה משפחתי או חשד למום בולט אחר), לאור רמה גבוהה בחלבון עוברי למשל, רק במקרה חריג ונדיר ניתן לקבוע אבחנה בדבר תסמונת זו, במהלך ההריון. אפרט ואנמק. ניתן אמנם לאבחן את תסמונת Apert באמצעות בדיקה חודרנית של סיסי שיליה, אולם זו תעשה, כאשר ישנה אידיקציה לכך, כפי שמקובל לבצע דיקור מי שפיר, כשקיים חשש לתסמונת דאון, לאור תוצאות בדיקת החלבון העוברי בדם האם. אני מקבל את דעתו של פרופ' פרידמן כי לא היה מקובל לבצע בדיקה זו אם אין ידיעה על מחלה מסוימת, ואף דעת יתר המומחים מטעם הנתבעים הינה כי אי אבחנת תסמונת במקרה שלפנינו זו היא הנורמה, נכון לאותה עת. דעתה של ד"ר ינאי לענין תסמונת Apert 27. כעולה מהפתיח בחוות דעתה (מיום 12.6.05), ד"ר ינאי התמחתה ברפואת נשים, מיילדות ואולטרסאונד בבית החולים העמק בעפולה, ובשנים 1992-1994 ניהלה את היחידה שם. מ-1994 ועד היום הינה אחראית יחידת US במחלקת נשים בהדסה עין כרם. השתתפה ב-13 מחקרים ופרסומים, ובכנסים ישראליים ובינלאומיים. מזה כשנתיים מרכזת קורס ללימודי US בבית הספר לאולטאסאונד בכפר סבא, וכן מרכזת קורס בתחום זה בלימודי תואר שני בייעוץ גנטי באוניברסיטה העברית. ד"ר ינאי ערכה טבלה של אבחון התסמונת במקרים ללא סיכון, לאור עבודות מחקר של 14 ברי-סמכא בתחום זה, משנת 1987 עד 2004. מסקנתה הינה: "מבדיקה זהירה של כל תיאורי המקרים עולה שב-11 מתוך 14 המקרים נראה מבנה חריג של הגולגולת בבדיקה הראשונה. בתיאור המקרה של FILKINS [הוגש אף על ידי הנתבעים כמוצג נ/7 - י.ש.] הועלה חשד לממצא חריג בכפות הידיים בשבוע 12 להריון, אולם בסקירה בשבוע 17 הממצא נשלל, ורק לאחר שבוצעה סקירה חוזרת עקב ריבוי מי שפיר, בשבוע 33 , נתגלו הממצאים המחשידים לתסמונת אפרט. FERRIRA איבחן את הסנדקטיליה כסמן ראשון בעוד שהעיוות בגולגולת הופיע רק 3 שבועות לאחר מכן. בתיאור של BOOG הועלה חשד לחוסר תנועתיות של האצבעות בשבוע 20 וגם פה העיוות בגולגולת נתגלה שבועיים לאחר מכן. רוב המדווחים חוזרים וטוענים על הקושי בזיהוי הפגמים בכפות הידיים והרגליים. כלומר, מבין כל תיאורי המקרים, בהם אובחן אפרט בהריון, רק בשני מקרים הסינדקטיליה היתה הסימן המחשיד הראשון שהביא לגילוי האבחנה". (שם, 11). לאור הספרות המקצועית שסקרה, מגיעה ד"ר ינאי למסקנה כי לא היתה אינדיקציה לבצע בדיקות מעבר לאלה שנעשו, בציינה: "תסמונת אפרט מאופיינת במספר מרכיבים הניתנים לזיהוי סונוגרפי. ברוב המוחלט של המקרים מדובר על קרניוסינוסטוזיס, סינדקטיליה ועיוות בכפות הרגליים. ברוב המקרים העיוות בגולגולת מופיע בשלבי הריון מתקדמים, לאחר השליש השני. במקרה הנוכחי של התובעת, ייתכן ובשל העובדה שהעיוות בגולגולת לא היה חמור, כפי שהתרשם דר' קונסטנטיני, למרות שנעשו בדיקות עוקבות בשליש השלישי לא הועלה חשד לקרניוסינוסטוזיס. שאלה שלא ניתן כנראה להשיב עליה היא- האם העיוות בכפות הידיים היה חמור דיו כדי לאבחן אותו בשבוע 21 להריון. מעבודותיהם של POOH וחב' ו-QUINTERO וחב' עולה האפשרות שלעיתים העיוות בידיים יכול להתפתח בהדרגה במהלך ההריון. תהליך הסינפלנגיזם, לדוגמא, הינו תהליך מתמשך ואשר יכול להמשיך גם לאחר הלידה. (העיר על כך פרופ' פרידמן בעמוד 3 בחוות דעתו השניה) . מהספרות הרפואית מסתבר, שחלק מן המקרים נתגלו עקב הרחבת חדרי המוח, מעל 12 מ"מ. במקרה שלפנינו מוסכם שחדרים בקוטר 9 ממ. הינם בתחום הנורמה (פר' פרידמן עמ' 245 ופרופ' מייזנר עמ' 437 ) במחשבה שמדובר בקוטר בגבול העליון של הנורמה, נקטו פרופ' הרמן ודר' דרייזין בזהירות יתר, והמשיכו בבדיקות מעקב חוזרות, שמטרתן לשלול החמרה בקוטר החדרים או הופעת פתולוגיות אחרות. ממצאים אחרים שהובילו לאבחון אפרט במקרים שתוארו, היו ריבוי מי שפיר, מומי לב וגם אלו לא נראו בבדיקות האולטרה סאונד של התובע." (שם, 12). כפי שיובהר להלן, אני מקבל את מסקנתה זו, ורואה להעדיפה על פני חוות דעת המומחה מטעם התובעים. ב. סקירת המערכות שבוצעה לתובעת 28. על פי חוות דעת המומחית הרי שגם על פי עמדת האיגוד האמריקאי (AIUM), והאיגוד הקנדי, (SOGL) משנת 1994, פעל פרופ' הרמן כיאות. ד"ר ינאי סקרה את סוגי הסקירות. מסקנתה הינה כי יש לחפש ממצאים באיברים נבחרים על פי סיבת הבדיקה, ואין זה חשוב אם היא נקראת 'מכוונת' או 'רגילה'. לדידה המושגים מורחבת, מכוונת וממוקדת הינם מקומיים. אף בעדותה חזרה וציינה כי סקירה מכוונת יש לעשות רק כשישנה אינדיקציה רפואית, כפי שנעשה במקרה דנן, בשל הממצא לגבי החלבון העוברי בדם האם. (ע' 9 לפרו'). פרופ' הרמן שביצע הסקירה לתובעת על פי המפורט בטופס שהוצג וסומן נ/3, ציין כי היא תקינה ואני מקבל את דבריו כמהימנים. מסקנתה של ד"ר ינאי, המקובלת עלי, הינה: "כאשר מבוצעת סקירת מערכות מכוונת עקב רמת חלבון עוברי גבוהה, יש לסרוק איברים ספציפיים: מערכת עצבים מרכזית, דופן הבטן, כליות ומעקב גדילה. אין עליה בסיכון למומי גפיים במקרים אלו. וזו גם התשובה לשאלה האם היה צריך להפנות את האשה לאקו לב עוברי- לאור הנתונים לא היה קיים סיכון יתר למומי לב במקרה זה. פרופ' הרמן ביצע סקירה מכוונת עקב רמה גבוהה של חלבון עוברי בדם האם, התובעת הייתה מודעת לכך וחתמה על מסמך "הצהרת הנבדקת" ובסעיף 3: "ידוע לי כי יש אפשרות לבדוק נתונים נוספים, אשר אינם מהווים חלק מהבדיקה במכון". ובסעיף 4 נאמר: "ידוע לי כי בדיקת האולטרה סאונד בהריון היא בדיקה מוגבלת, אשר אינה יכולה ואינה מתיימרת לאתר מומים או פגמים בעובר בכל מקרה ובכל הריון". (שם, 12 ). מסקנת ד"ר ינאי בחוות דעתה, היא אפוא: "כרופא בכיר, המבצע בדיקות במרכז שלישוני, המוגדרות כסקירה מכוונת, על פרופ' הרמן לעשות את המאמץ הנדרש להגיע לאבחנה, אך בשום מקום על פי שבועת הרופא, על פי עקרונות בית הספר לרפואה או על פי נורמה אחרת, אין חובה על הרופא לאבחן, ואין להאשים אותו בכך שלא איבחן. וכרופא בכיר, המודע היטב לאינדיקציות לבדיקת אולטרה סאונד ולניהול הריון בסיכון, פעל ד"ר דרייזין לפי הנורמות המקובלות. בחוות דעתו של פרופ' שנקר, בעמוד 5 סעיף 11: "גילוי כל מום ובעיקר מומים מהסוגים שצויינו, מחייב את הרופאים המטפלים ובעיקר את הרופאים המבצעים אולטרה סאונד בחיפוש אחר מומים מולדים אחרים אפשריים בזמן הריון" - יכול להיות שזו דעתו של פרופ' שנקר אלא שאין לכך תימוכין בספרות הרפואית. מהסקירה שתיארתי, ומההנחיות הקיימות על ידי האיגודים השונים בעולם לא מוכר נוהל מעין זה אשר מחייב את הרופא המבצע בדיקה לשלול כל מום אפשרי. במקרה שלפנינו, לדעתי, ניתן להתרשם מהניסיונות, האחריות והמקצועיות של פרופ' הרמן ושל ד"ר דרייזין, במטרה להגיע לגילוי המומים אשר לרוע המזל, נסתרו מעיניהם". (שם 13). ובהמשך: "מעבר לכל המיומנות, המקצועיות וההתקדמות הטכנולוגית, עדיין עלינו להכיר במגבלות האבחון הטרום לידתי. יחד עם הניסיון לקדם את שיטות ההדמיה והבדיקות עדיין חווה כל מי שמתעסק בתחום זה את כשלונות האבחון. קשה להתמודד עם קורבנות הכישלון, תחושת הצער וההחמצה גורמת לתסכול, אך הנתונים שהצגתי בסקירה זו מצביעים על מציאות שבה, למרות המאמצים הרבים, לא ניתן להגיע להצלחה מלאה באבחון הטרום לידתי. בכך, אני מצטרפת לדעתם של פרופ' פרידמן, פרופ' יגל ופרופ' מייזנר." (שם, 12.13.14). שאלות הבהרה למומחית 29. בהתאם להחלטתי מיום 12.7.05, אפשרתי הצגת שאלות למומחית. התובע הגיש רשימת שאלות החובקת שני עמודים מלאים, החל משאלות לגבי המינוחים של סקירת מערכות "מכוונת", "מפורטת", "ממוקדת", וכן שאלות רבות לגבי זיהוי האצבעות, הגלילים, תנועות הפתיחה של כף היד, איחוי גלילים, ועוד. אשר לנושא הסקירות, ענתה ד"ר ינאי כדלקמן: "הביטויים "סקירה מכוונת" "סקירה ממוקדת" ו"סקירה מפורטת" מתייחסים לאותו הדבר. הכוונה בביטוי זה הינה, לסקירה, אשר מטרתה לחפש ממצאים באיברים נבחרים על פי סיבת הבדיקה. לעניין סקירה מכוונת של כף היד או כף הרגל ציטטתי דוגמא לפירוט הבדיקה מספרו של Callen זוהי שיטתה של מחברת הפרק budorick ,וכפי שהיא מפורטת בספר הבסיסי באולטרה סאונד, גירסה זו מקובלת. דוגמא לסקירה מכוונת משמש גם המאמר של Bronsteen וחב', [מקור 13 בחוות הדעת - י.ש.] בעבודה זו נבדקו כפות הידיים בנשים בהן נמצאה ציסטה בכורואיד פלקסוס ( CPC ) בסקירה הבסיסית. נוכחות ציסטה מסוג זה מעלה את הסיכון לטריזומיה 18. בטריזומיה 18 קיימת שכיחות גבוהה של סינדקטיליה, ולכן במקרים בהם נמצא CPC נבדקה גם כף היד. מתוך 1209 נשים בהן נמצא CPC ב 1060 הממצא היה יחידי (ללא ממצאים אחרים חריגים נלווים). בקבוצה זו נבדקו כפות הידיים ובשלושה מקרים נמצאה סינדקטיליה אופיינית לטריזומיה 18. (שם, תשובה מס' 1). (טריזומיה 18 ידועה כ'תסמונת אדוארד', בה ישנם בתא 3 כרומוזומים 18 במקום שניים. כתוצאה מכך נגרמים מומים קשים במערכת העצבים). ג. רמת חלבון עוברי גבוה בדם האם 30. הממצא בנדון מצריך שלילת מום בעמוד השדרה או פגיעה בדופן הבטן ועוד. פרופ' הרמן עשה כן ושלל מומים אלה. בסופו של דבר, גם פרופ' שנקר הסכים בעדותו כי כך יש לעשות (ע' 8 לפרו'). ד"ר ינאי אישרה אף היא כי הנורמה המקובלת הינה בדיקה מכוונת לאיברים הקשורים לחלבון עוברי גבוה, וסקירת מערכות בסיסית לכל יתר האיברים לרבות כפות הרגליים (ע' 6 לפרו'). לפיכך אני קובע כי במסגרת הסקירות שביצע פרופ' הרמן, ביצע הוא את הנחוץ והמקובל בתחום, נכון למועד הבדיקה. מטעם נתבעים 1,2 הוצגו טפסים של נבדקות אנונימיות כגון נ/1/3 שביצע ד"ר בורנשטיין במכון בחיפה, הדומה ביותר לזו שביצע פרופ' הרמן. כך גם לגבי מוצג נ/11 - בדיקה שנערכה בהדסה הר הצופים. גם הטופס שהציגו התובעים (סקירה שנערכה לאחותה של התובעת) - ת/4, מלמד שהינו זהה לת/1 שבוצע ע"י פרופ' הרמן. התייחס לכך גם פרופ' מייזנר בעדותו כשנשאל על טופס זה, בהקשר לחלבון העוברי וכן לנחיצות של בדיקות אקו לב, בהתייחס לדעת פרופ' שנקר, באומרו: "התשובה היא כמובן לא. אני חושב שמה שתיאר פרופ' הרמן בדיקה של לב זה גם בדיוק מה שאני עושה, זאת אומרת מסתכל על 4 מדורי הלב, על מוצא כלי הדם הגדולים, על קשת אבי העורקים, ואם הדברים הללו תקינים, הסיכון שבעובר הזה יש מום לב הוא קטן ביותר, ואין שום אינדיקציה לעשות בדיקת אקו לב עובר. בדיקת אקו לב עובר זאת בדיקה ששולחים אותה כאשר יש חשד בזמן הבדיקה לאיזושהי בעיה בלב של העובר. אם לא נצפתה בעיה לא מפנים את האישה לאקו" (עמ' 435, 436). (ההדגשות - אינן במקור). במהלך שמיעת העדויות שאל בית המשפט את פרופ' מייזנר, שהינו מומחה בתחום האולטרסאונד, כדלקמן: "כ.ה. שפירא: מה אתה אומר על הטופס של פרופ' הרמן? ת: "הטופס של פרופ' הרמן זה טופס בדיקה שהוא די דומה בכל בתי החולים בארץ לבדיקת סקירת מערכות מורחבת, זה אותו טופס שלמעשה בכל מקום, כל אחד רק שם את הלוגו שלו אבל הפרמטרים שבבדיקה הם אותם הפרמטרים כל בתי החולים בארץ". (עמ' 423 לפרו'). (ההדגשה - אינה במקור). יש אף לקבוע כי אכן אין כל קשר בין התסמונת הנדונה לבין חלבון עוברי גבוה בדם האם, כפי שהעיד פרופ' פרידמן (ע' 6), וכפי שציין פרופ' יגל בחוות דעתו (ע' 7), וכך אישר פרופ' שנקר (ע' 5). מצב זה אינו מדרג את התובעת, כדעת פרופ' פרידמן, כנמצאת בהריון בסיכון גבוה (ע' 247). ת/4 הוא טופס זהה לת/1 וגם שיטת ציון הסקירה זהה "נ" - "נצפה תקין". כשנשאל פרופ' מייזנר לעניין זה ענה: ת: "הטופס של פרופ' הרמן זה טופס בדיקה שהוא די דומה בכל בתי החולים בארץ לבדיקת סקירת מערכות מורחבת, זה אותו טופס שלמעשה בכל מקום, כל אחד רק שם את הלוגו שלו אבל הפרמטרים שבבדיקה הם אותם הפרמטרים כל בתי החולים בארץ". פרופ' יגל, המומחה הרפואי בתחום האולטרסאונד, מטעם הנתבעים ציין בחוות דעתו: "למיטב הכרתי וידיעתי אין כל קשר בין תסמונת APERT לחלבון עוברי גבוה בדם האם". (ע' 7). פרופ' פרידמן, שהינו מומחה בתחום הגנטיקה, ציין בחוות דעתו עמ' 3: "יש להדגיש ולחזור ולהדגיש כי תסמונת אפרט איננה גורמת לעליה ברמת החלבון העוברי (מקורות 1-17)." פרופ' פרידמן, מומחה רפואי בתחום הגנטי, נשאל במהלך עדותו האם נבדקת שמופנית לסקירת מערכות מכוונת בשל חלבון עוברי ברמה של2.2MOM היא אישה בסיכון גבוה, ותשובתו הנחרצת היתה: "לא" (עמ' 247, שורה 9). יש לקבוע אפוא, כי אכן אין כל קשר בין התסמונת לחלבון עוברי גבוה בדם האם, כפי שהעיד פרופ' פרידמן (ע' 6), וכפי שציין פרופ' יגל בחוות דעתו (ע' 7), וכן אישר פרופ' שנקר (ע' 5). מצב זה אינו מדרג את התובעת, לדעת פרופ' פרידמן, כהריון בסיכון גבוה (ע' 247), מצב שמשנה את אופן ההתייחסות לגבי פעולות נוספות שיש לנקוט. מכאן לחוות הדעת של ד"ר ינאי המתייחסת לנושא זה, בה מציינת היא כי עלייה ברמת החלבון העוברי בדם האם הינו נושא מוכר היטב משנת 1972 . ערכי הנורמה שנויים במחלוקת. הרמה המירבית הנורמלית נעה בין MOM 2.0-2.5, ומעבר לרמה זו קיימת שכיחות גבוהה יותר של מומים אופיניים, כנאמר בספרו של NYBERG : NYBERG, McGAHAN, PRETORIUS, PILU, DIAGNOSTIC IMAGING OF FETAL ANOMALIES 2003 (שם, 909), ומפנה היא לרשימת המומים: NEURAL TUBE DEFECTS: ANENCEPHALY ENCEPHALOCELE SPINA BIFIDA ABDOMINAL WALL DEFECTS: GASTROSCHISIS OMPHALOCELE CLOACAL EXTROPHY BLADDER EXTROPHY RENAL ANOMALIES AND OBSTRUCTIVE UROPATHY: RENAL AGENESIS CYSTIC MALFORMATIONS CONGENITAL NEPHROSIS SKIN LESIONS HIGH FETAL BOWEL OBSTRUCTION DUODENAL OBSTRUCTION ESOPHAGEAL ATRESIA LIMB BODY WALL COMPLEX AMNIOTIC BANDS CYSTIC HYGROMA EPIGNATUS SACROCOCCYGEAL TERATOMA CONGENITAL CYSTIC ADENOMATOID MALFORMATION רמה גבוהה של חלבון עוברי בדם האם כרוכה גם במצבים עובריים אחרים. עבודות רבות דנו בנושא זה והדגימו עליה בשכיחות של: מות עובר; הריון מרובה עוברים; פיגור בגדילה תוך רחמית; דמם עוברי- אמהי; זיהום על ידי נגיף PARVOVIRUS; כן נמצאה עליה בשכיחות סיבוכי הריון נוספים: שיליה נעוצה, הפרדות שיליה, רעלת הריון, פקיעת קרומים מוקדמת, גידולים בשיליה, מיעוט מי שפיר. לפיכך, מציינת ד"ר ינאי: "עקב חלבון עוברי גבוה במי שפיר יש לבצע סקירת מערכות בסיסית ובנוסף להתמקד על רשימת האיברים בהם קיים סיכון מוגבר למומים, כמו למשל עמוד שדרה, דופן הבטן וכו'. ביתר האיברים לא קיים סיכון מוגבר ולכן מבוצעת בהם סקירה שגרתית. המבצע, כמובן יכול להרחיב את הסקירה ולבדוק בפירוט יתר איברים נוספים, כפי שנעשה בפועל במקרים רבים, אך לעיתים קיים קושי טכני בבדיקת איברים (עקב מנח העובר, צלקת ניתוחית בבטן האשה, משקל עודף) - ובמקרים אלו חלה חובת הסקירה המפורטת על האיברים שבסיכון בלבד. במקרה של סקירה מכוונת עקב חלבון עוברי גבוה בדם האם, אם קיים קושי טכני ועמוד השדרה לא הודגם, על הבודק לשאוף ולבדוק גם בבדיקות חוזרות על מנת להדגים את האיבר באופן האופטימלי. כפי שציינתי, בנושא זה אין חילוקי דעות בין המתדיינים. פרופ' שנקר טוען, שאין קשר בין רמת החלבון העוברי לבין גילוי תסמונת אפרט, וגם היועצים האחרים מעידים על כך. (שם, 5). ד. חדרי המוח של העובר 31. נתבעים היו ערים לנושא, ובדקו את גודל חדרי המוח של העובר אף בבדיקה חוזרת. נעשה מעקב אחר קיומו של קורפוס קולוסום אשר נמצא תקין. ד"ר ינאי התייחסה לממצא שהתגלה, במסגרת בדיקתו של פרופ' הרמן, בחוות דעתה כדלקמן: "במקרה שלפנינו מוסכם שחדרים בקוטר 9 מ"מ הינם בתחום הנורמה (פר' פרידמן עמ' 245 ופרופ' מייזנר עמ' 437). במחשבה שמדובר בקוטר בגבול העליון של הנורמה, נקטו פרופ' הרמן וד"ר דרייזין בזהירות יתר, והמשיכו בבדיקות מעקב חוזרות, שמטרתן לשלול החמרה בקוטר החדרים או הופעות פתולוגיות אחרות". (עמ' 12) פרופ' הרמן הפנה את התובעת לסקירה מחודשת לאחר 8 ימים ולמעקב במסגרת קופת החולים. על כך אין מחלוקת, ובכך לדעת ד"ר ינאי, יצא ידי חובתו. ה. העיוות בגולגולת -גילוי בשלב מאוחר של ההריון. 32. מומחי הנתבעים בדעה כי את העיוות בגולגולת לא ניתן היה לגלות בתקופה שפרופ' הרמן טיפל בתובעת, מהסיבה שעיוות זה מתפתח רק לאחר השליש השני של ההריון (חוות דעת יגל - ע' 8; פרופ' פרידמן - ע' 5). למעשה אף פרופ' שנקר בחוות הדעת המשלימה נוטה לכך (ע' 2), אלא מסייגה במילה "לרוב" לא ניתן. ד"ר ינאי מאשרת את קביעת מומחי הנתבעים ואף אני מקבלה, וקובע כי אכן כך. המום שהתגלה בגולגולת נגרם מאיחוי מוקדם מדי של התפרים שבין עצמות הגולגולת. דעת המומחים הינה כי מום זה הינו מום התפתחותי אשר, אם בכלל, התפתח לקראת סוף ההריון ולא היה קיים במרבית תקופת המעקב. (ר' חוות דעתו של פרופ' פרידמן עמ' 5 וחקירתו בעמ' 336-337 לפרוטוקול, חוו"ד פרופ' יגל עמ' 4 ו - 6). הנתבעים מדגישים כי גם בתיעוד המצולם של הגולגולת, מבדיקתו של ד"ר הרמן עולה כי מבנה הגולגולת תקין. גם בבדיקות שבצע ד"ר דרייזין, בהן הצליח לצפות במבנה הגולגולת עד השבוע ה - 35 להריון, המבנה היה תקין. (עדות פרופ' הרמן בעמ' 104 לפרו), וכן סעיף 12 לתצהירו של ד"ר דרייזין, וכן דברי פרופ' מייזנר בע' 4 לחוות דעתו כמצוטט לעיל). לטענת ד"ר דרייזין, גם בהנחה שהמום קיים לקראת סוף ההריון, הרי שלא ניתן היה ולא היה צריך לאבחנו בבדיקות האולטרא סאונד שהוא ביצע, שהרי ככל שההריון מתקדם, ישנו קושי רב יותר לצפות במבנה הגולגולת בשל מיקום הראש, ולא כפי שנטען מלכתחילה כי ככל שההריון מתפתח והאיברים גדלים כך ניתן לראות יותר טוב באולטרא סאונד. בחוות דעתו המשלימה של פרופ' מייזנר מציין הוא: "ככל שגיל ההריון מאוחר יותר, כך יותר ויותר נעוץ ראש העובר עמוק באגן, ולכן זיהוי עצמות הגולגולת ומנחן קשה יותר ולעתים אף בלתי אפשרי. בשלהי ההריון, קשה למדוד את קטרי הראש של העובר מסיבה זו, ובודאי קשה לזהות את מבנה עצמות הגולגולת. כיון שפרופ' שנקר אינו מבצע ולא ביצע בדיקות אולסטראסאונד בהריון, הוא אינו מודע לקושי זה ומסתמך על "הנחה" הקובעת כי מה שיותר גדול - יותר קל לאבחון, ואין הדבר כך באשר למבנה הגולגולת." (שם, 7) פרופ' שנקר, מטעם התובעים מסכים לעובדה זו בחוות דעתו המשלימה (עמ' 2), וכך אף העיד: "ש: זאת אומרת שלאור העובדה שהצילומים בשבוע 21-22 של מבנה הגולגולת היו תקינים, לזה אתה מסכים איתי, לא ניתן היה לאבחן את התסמונת באמצעות מבנה הגולגולת בשליש השני? ת: זה בדיוק מה שכתבתי בחוו"ד... מסכים." (שם, 33). אף ד"ר ינאי מגיעה למסקנה זו, בציינה: "ד"ר דרייזין ציין בבדיקות החוזרות את מבנה המוח- מבנה החדרים, ובבדיקות בשבועות 21 ו 25 הוא מציין גם מבנה גולגולת תקין. מבנה הגולגולת נבדק בחתך לרוחב הראש, בחתך זה לגולגולת צורה אובאלית. קיים יחס נורמלי (יש עקומות נורמה ליחס זה) בין הקוטר הבין רקתי (לרוחב הגולגולת) לבין הקוטר הקדמי- אחורי. סטיות מהיחס הזה יכולות לנבוע ממבנה לא תקין של גולגולת. דוגמאות לכך: דוליכוצפליה הינה גולגולת צרה וארוכה, בברכיצפליה הגולגולת בעלת צורה יותר קרובה לעיגול (רחבה). ניתן להבחין בגולגולת בצורת תות (אופייני לטריזומיה 18), כלומר החלק הקדמי של הגולגולת צר מידי. במקרים מסויימים של קרניוסינוסטוזיס ניתן לראות שהחלק הקדמי רחב מידי. חתך זה של הגולגולת הינו חלק מהבדיקה הבסיסית ביותר כי הוא משמש למדידת העובר לצורך מעקב גדילה. בחתך זה ניתן גם למדוד את קוטר החדרים הלטרליים. ככל שההריון מתקדם, וראש העובר נלחץ ברחם, קשה יותר להתייחס למבנה הגולגולת." (תשובה 7 לשאלות ההבהרה (מיום 25.11.05) שם, 2). ו. לעניין הסינדקטיליה 33. סקרנו לעיל את פעולותיו של פרופ' הרמן והסיבות לסקירות שביצע. באופן פרטני מקובלת עלי דעתו של פרופ' יגל בעניין זה, באומרו: "פרופ' הרמן שלל כל הפתולוגיות הקשורות בחלבון עוברי גבוה לאם - שהוא הסיבה לבדיקתו. יתרה מכך, כאמור לעיל וכמוסכם לפי הספרות, לא ניתן במקרים בהם אין חשד ספציפי גבוה לתסמונת APERT לאבחן ולו חלק מן הממצאים של התסמונת לפני השליש השלישי להריון. אינני יודע על מה מבסס פרופ' שנקר את מסקנותיו, והייתי שמח לו היה ממציא מקורות שיאירו את עינינו". (שם, 9) וכן דעתו של פרופ' פרידמן, בחוות דעתו, מציין: "פגם זה אינו ניתן לגילוי אקראי, אלא דורש התבוננות ממושכת ומכוונת בתנועות האצבעות". (שם, 5). ובהמשך: "במקרים אלה המומים בגפיים זוהו רק בשליש השלישי להריון ובשניים מהמאמרים אוזכר שנדרשה לשם כך התבוננות של למעלה משעה. [Chenoweth - Mitchell 1994; Hill 1987] בדיקה ממושכת זו בוצעה רק מכיוון שלעוברים שנבדקו היו מומים משמעותיים במערכות שונות". (שם, 5). פרופ' שנקר שהעיד בתיק זה בפני כב' השופטת ח' בן עמי, טרם הועבר התיק למותב הנוכחי, ענה לשאלת בית המשפט: ש: יש בדיקה כזאת מכוונת ספציפית לידיים ורגליים? ת: יש בדיקה שאתה כרופא מטפל שולח לאולטרסאונד לבדיקה מכוונת ממוקדת לכפות הידיים והרגליים בלבד, יש דבר כזה? ת: יש דבר כזה רק בתנאי אחד, בואי אני אתן לך דוגמא. כ.ה. בן עמי: אבל למה צריך תנאי, האם יש בדיקה כזאת או אין? ת: אין בדיקה כזו ששולחים למישהו לבדוק את האצבעות, מה, יש בדיקה כזאת שאומרים תבדוק אצבעות" (עמ' 43, שורות 12). הצדדים והמומחים מתייחסים למאמרם של: KAUFMAN ET AL. Ultrasound detection of Apert syndrome: a case report and literature review. Am J . Perinatol 1997 Aug;14(7):427 שם נאמר: "Of the five previously reported four were first detected in the third trimester. The sole case detected prior to 20 weeks was in a mother who had apert syndrome".(מוצג נ/5, שם, 429) Carol Chenweth -Mitchell, BC.RDMS.RT and Gary R.Cohen, MD.RDMS' במאמרם: Prenatal Sonographic Findings of Apert Syndrome, בשנת 1994, בהוצאת Jhon Wily & Samsime, שם, בעמ' 513. מציינים כדלקמן, כמצוטט על ידי פרופ' מייזנר: "למרות שבבדיקת האולטרסאונד הועלה חשד ל- APERT כבר בשבוע צעיר יחסית להריון (שבוע 15), הרי למרות נסיונות רבים לזיהוי פתולוגיות באצבעות - נכשלו בכך הבודקים המיומנים, והילד נולד עם סינדקטליה הן בידיים והן ברגליים. כלומר, גם בידיים מיומנות ובחיפוש מכוון - ניתן לא לראות את הפתולוגיה של הסינדקטליה". (חוות הדעת, עמ' 3) (תרגום חופשי של פרופ' מייזנר). דוגמא נוספת מן הספרות מצויה במאמרם של FILKINS ET AL. Prenatal sonographic and (gnosis of Apert syndrome. 1997 Nov;17(11):1081 ) Prenat Diagn. "רק בשבוע 33 להריון נתגלתה צורת גולגולת חריגה ובהמשך גם אצבעות פתולוגיות. אך בבדיקה בטרימסטר השני - מבנה הגולגולת לא הראה על חשד לחריג".(מוצג נ/7). (חוות דעת מייזנר, שם, 4) (בתרגומו של פרופ' מייזנר). 34. ד"ר ינאי בחוות דעתה התייחסה לסוגיה בפרוט. לדעתה בדיקה מפורטת של הגפיים תעשה לנשים בסיכון בכמה מקרים: א. סיפור משפחתי של תסמונות ספציפיות. ב. שימוש בתרופות. ג. חשד שהתגלה בבדיקה שגרתית. בדיקת כפות הידיים חשובה במקרה של גילוי Choroid Plexus Cyst כדי לשפר את אחוז הגילוי של טריזומיה 18. ד"ר ינאי מבססת את דעתה זו על מאמרם של : BRONSTEEN ET AL, The significance of isolated choroids plexus cysts after an examination that includes the fetal hands. J Ultrasoud Med. 2004 23;241 מחברים אלה כותבים כי סקירה מפורטת של כפות הידיים אינה דבר שבשגרה. Callen , (בספרו הנ"ל), כותב כי: "בדיקת כף היד העוברית דורשת הערכת המספר וצורת האצבעות, נוכחות ומנח הבוהן והיחס בין הבוהן והאצבעות בינן לבין עצמן ובינן לבין שורש כף היד. עדיפה בדיקת האצבעות בחתך אורכי, שכן בחתך רוחבי אפשר לבדוק בטעות את העצמות המטאקרפליות במקום האצבעות. כף היד העוברית, בדרך כלל, במצב מנוחה, כאשר האצבעות קמוצות ברפיון, ולעיתים העובר פותח את כף היד. בדיקת האולטרה סאונד דורשת מיומנות של הבודק במעקב אחר תנועות האצבעות ובזיהוי פתיחת האצבעות והבוהן... בדיקת יד אחת אינה שוללת פגם בכף היד השניה. אולטרה סאונד תלת מימדי יכול לעזור בזיהוי מנח האצבעות, שלמותן והיחס לבוהן. כמו כן יכול לסייע בזיהוי מנח כף היד לעומת שורש כף היד והאמה. (שם, 361). גם מדברי המחבר Nyberg הנ"ל, שמרבים להסתמך עליו, עולה כי ניתן ללמוד כי בדיקת כפות רגליים וידיים עלולה להיות מורכבת. אין הנחיות ברורות, ואלה הרשמיות הינן לפי אינדיקציה בלבד. לאור השוני בגישת פרופ' שנקר לעומת זו של פרופ' פרידמן, פרופ' מייזנר ופרופ' יגל, כעולה מעדותם בבית המשפט, וההסתמכות על ספרו של קמבל, מציינת ד"ר ינאי : "בספרו של קמבל, למעשה, אין איזכור לגבי פתיחת כף היד ופיסוק האצבעות ובספרו של מייזנר הוראות הבדיקה מתייחסות לנשים בסיכון גבוה למומי שלד. כפי שכבר צויין לעיל, במקרים מעין אלו יש לנסות ולאתר כל חריגה אפשרית בבדיקת האולטרה סאונד. לא כן במקרה שלפנינו, לגביו לא הועלתה שאלה של מומי שלד בכלל ולא של הגפיים בפרט. כך גם לגבי בדיקת כף הרגל. עצמות המסרק אינן נבדקות בשגרה. זו בדיקה מסובכת ושמורה למקרים שבסיכון גבוה לעניין זה". (שם, 7). לדעתה, אין לנקודה זו, שמעלה פרופ' שנקר, תימוכין בספרות הרפואית. עולה מן האמור, לדעת ד"ר ינאי, כי אין קו מנחה ברור לפירוט הבדיקה על פי הספרות הקיימת והגישה הרווחת בין מומחי האולטרהסאונד. לפיכך, יש לפרש את המונח "תקין" כאשר בסקירה בודקים נוכחות כף היד, את המנח ואת מספר האצבעות. לדעת חלק מן המומחים, אף את מספר הגלילים. ובדיקת כף הרגל כוללת את המנח ואת מספר האצבעות. ד"ר ינאי סוקרת את הספרות המקצועית לגבי אחוז גילוי מומים בגפיים, ומגיעה למסקנה כי רק בשני מקרים מתוך 135 מקרים שאובחנו לאחר הלידה, הממצא בגפיים היה ממצא יחידי. בדיקת האולטרהסאונד במקרים הנ"ל הייתה מפורטת עקב חשד למומים. סקירת הספרות הרפואית בשנים 1992-2003 על גילוי סינדקטיליה בהריון, מעלה בעיקר תיאורי מקרים, כמפורט בטבלה: אבחנה לא אובחן אובחן יחיד ריבוי מומים STUDY CASE REPORT AUTHOR 46XY/46XY DL 1 1 1 ZENG 2003 BARDET BIEDL 1 1 1 WIDSCHWENDETER FRASER SYND 1 1 1 DAR 2001 NEU LAXOVA SYN 1 1 1 BERG 2001 SMITH LEMLI OPI 1 1 1 DURR 2001 TRIPLOIDY 1 1 1 LINCH 2000 SMITH LEMLI OPI 1 1 1 ROSS 1998 1 1 1 ANGLE 1998 TRIPLOIDY 20 20 20 MITTAI 1998 PARTIAL MOLE 1 1 1 BRITTAIN 1995 FRASER SYND 1 1 1 AGASHE 1992 TRISOMY 18 1 1 1 CHEN 1996 25 6 1 30 20 12 TOTAL מסיכום הממצאים הנ"ל, ניתן לראות שמדובר בתיאורי מקרים, ולמעט במקרה אחד, בכל המקרים נמצא ריבוי מומים נלווים. במקרה שבו היה מדובר בממצא בודד- התסמונת לא זוהתה. מסקנת ד"ר ינאי בחוות דעתה, היא אפוא: מתוך המקרים שבהם נתגלתה סינדקטיליה בהריון, ברוב המוחלט של המקרים היו מומים נלווים. מעטים מאד הדיווחים על סינדקטיליה כממצא יחיד שנתגלתה בהריון. בחוות דעתו של פרופ' שנקר הוא מגדיר סטייה רפואית בעובדה שהבודק לא איבחן את המומים בכפות הידיים והרגליים (עמ' 4) ובהמשך- "לו אובחנו הממצאים המוזכרים הם היו מהווים אזהרה לאפשרות של קיום תסמונת מולדת..." לאור הנתונים שהצגתי בסקירה לא ניתן להגדיר את אי האבחון כסטייה מהנורמה מאחר והנורמה, במקרה של פגם יחיד, היא לא לאבחן . (שם, 13). כמו כן מציינת ד"ר ינאי לעניין הסינדקטליה בחוות דעתה, כדלקמן: "לעניין אבחון סינדקטיליה- פרופ' שנקר מצטט מתוך ספרו של פרופ' מייזנר ומסיק מכך שהרופא הבודק היה צריך לאבחן סינדקטיליה. מהספרות הרפואית למדנו שאחוז גילוי מומים בגפיים נע בין 50%-70% במקרים שבהם נסרקו האיברים הספציפיים הללו. פרופ' מייזנר מתייחס למקרים שבהם קיים חשד או קיים סיכון יתר למומים בכפות הידיים, ולדבריו במקרים אלו רגישות הבדיקה גבוהה. דוגמא לכך היא תיאור המקרה של NARAYAN שבו בוצעה סקירה מכוונת לאשה חולת אפרט ואשר הפגם אובחן באולטרה סאונד בשל כך. לא כן בתיאורי המקרים האחרים שהצגתי, כאשר מתוך 31 מקרים שבהם הייתה סינדקטיליה, ב 6 מקרים אובחן הפגם בבדיקה, וב 25 האחרים לא זוהתה הסינדקטיליה. פרופ' הרמן לא מציין מה כוונתו ב"כפות ידיים ורגליים תקינות" , אך כפי שראינו לעיל, אין הנחיות ברורות בנושא, ולדעת האנשים העוסקים באולטרה סאונד, בדיקתו של פרופ' הרמן עמדה בציפיות ובקריטריונים הקיימים. טענתו של פרופ' שנקר: "במידה ותשובתו הייתה שאין הוא יכול לשלול מומים במבנה כפות רגליים וידיים, עובדה זו היה מאפשר ביצוע בדיקות נוספות, בעיקר בשלב מאוחר יותר של ההריון" יוצרת תקדים אשר תקף לכל בדיקה שגרתית או מכוונת, שהרי ברור שחלק מהאיברים לא נסקרים ביסודיות בסקירות אלו ולכן יש לבצע לכל אשה בדיקות חוזרות אם מתוך כך שהאיברים לא הודגמו בשלמותם ואם מתוך כך שבהמשך ההריון צפויים להתגלות דברים נוספים - וזוהי סטייה גדולה מהנורמה המקובלת." (שם, 13). ובהמשך: "מתוך המקרים שבהם נתגלתה סינדקטיליה בהריון, ברוב המוחלט של המקרים היו מומים נלווים. מעטים מאד הדיווחים על סינדקטיליה כממצא יחיד שנתגלתה בהריון. בחוות דעתו של פרופ' שנקר הוא מגדיר סטייה רפואית בעובדה שהבודק לא איבחן את המומים בכפות הידיים והרגליים (עמ' 4) ובהמשך- "לו אובחנו הממצאים המוזכרים הם היו מהווים אזהרה לאפשרות של קיום תסמונת מולדת..." לאור הנתונים שהצגתי בסקירה לא ניתן להגדיר את אי האיבחון כסטייה מהנורמה מאחר והנורמה, במקרה של פגם יחיד, היא לא לאבחן ". (שם, 13) (ההדגשה של המילים "לא לאבחן" - במקור - .י.ש.) לענין הסינדיקטליה ענתה המומחית בתשובות לשאלות ההבהרה, כדלקמן: "סינדקטיליה נשללת על ידי הדגמת כף היד בפיסוק האצבעות- כלומר, העובר מדגים הפרדת האצבעות זו מזו- הוא פותח את כף היד, מיישר את האצבעות ומפסק אותן. לא ניתן לאבחן או לשלול סינדקטיליה ללא הדגמת הפיסוק. סינדקטיליה היא אמנם הפגם השני בשכיחותו , כפי שצוטט פרופ' פרידמן, אך עם זאת עדיין מדובר בממצא נדיר. בעבודה שפורסמה בשפה הסינית, Dai et al 2004 , ואשר תקצירה יצורף להלן, ניתן ללמוד על שכיחות הפגם: נאספו נתונים ממרכז דווח פגמים מולדים במשך 14 שנה. מתוך 7,478,746 לידות נמצאה סינדקטיליה ב 2311 ילודים. ב 57% מהן היו מומים נוספים. שיעור סינדקטיליה כממצא יחיד, לפיכך, הינה 1.32:10,000 לשם השוואה: מומי לב מופיעים בשכיחות של 8:1,000 מומים במערכת העצבים מופיעים בשיעור של 1:100 שסע בשפה ו/או בחיך מופיעים בשיעור של 0.3-3.6:1000 (שיעור משתנה בין אוכלוסיות שונות). בדיקת כף היד לשלילת סינדקטיליה, אכן, דורשת מיומנות גבוהה ולעיתים גם פרק זמן ארוך. דיון לגבי אחוז גילוי הפגם נעשה בהרחבה בחוות הדעת: ראוי לציין, שחלק מהממצאים שמתגלים בבדיקת אולטרה סאונד הם באקראי. לדוגמא: זיהוי שפה שסועה. הבודק מסתכל על אזור הפנים ורואה, לעיתים גם מבלי שהתכוון לחפש, שקו השפה אינו רציף. הוא מופסק על ידי רווח, וצורתו אינה רגילה. בניגוד לכך, סינדקטיליה אינה יכולה להתגלות באקראי, שכן, יש לחפש ולוודא שהעובר פתח את כף היד- פיסק את האצבעות. הדגמת חמש אצבעות בכף יד מאוגרפת או אפילו באצבעות מיושרות, אינה שוללת סינדקטיליה. Mitten hand הינה צורה של סינדקטיליה. ולכן כל הנאמר עד כה לגבי בדיקה מפורטת של כף היד חל גם על גילוי פגם זה." (שם, תשובה מס' 2). לעניין מצב הגלילים, השיבה: "לא ניתן לדעת מה היה מצב הגלילים בשבוע 21 , נושא זה נדון בחוות דעתי. אני מצרפת מספר תמונות אולטרה סאונד של כף היד וכף הרגל על מנת להמחיש לבית המשפט את עניין בהירות התמונה. מספר הערות בנדון: ככלל, תמונת האולטרה סאונד אינה ביכולת הרזולוציה של צילום רנטגן, ולכן אינה יכולה לרדת לרמה של מדידת עובי העצם או להבדיל בין עצם אחת לבין עצם המחולקת לשתיים עדינות. רוחב העצם שנמדד בלידה (בשבוע 40-42 ) עבה בהרבה מזו שבשבוע 20 ולכן לא כל מה שנראה די ברור בצילום לאחר הלידה, יכול היה להיות ברור באותה מידה בשליש השני להריון. לציין שוב, בתהליך התפתחות המומים קימת לעיתים דינמיקה." (שם, תשובה מס' 3). ז. פגם בלב - בדיקת אקו לב 35. פרופ' שנקר ציין בחוות דעתו המשלימה כי אילו בוצעה בדיקת אקו לב לעובר, ניתן היה לגלות את הפגם ממנו סבל. טענת הנתבעים הינה כי לא היה מקום לבצע בדיקה זו. פרופ' יגל מתייחס לכך בחוות דעתו כדלקמן: "לא מצאתי ולו סיבה אחת שתצדיק הפנייה לסריקה מכוונת ללב העובר, שהרי כל הממצאים היו בגדר הנורמה" (שם, 10). בדעה זו אוחז אף פרופ' מייזנר, בציינו: "לב העובר נבדק כיאות בבדיקת המערכות: הודגמו חדרי הלב, קשת האורטה ומוצא כלי הדם הגדולים. לא היתה כל אינדיקציה להפנות את התובעת לבדיקת אקו לב עובר, כאשר הממצאים הללו נצפים תקינים". (שם, 6). על עמדה זו חזר גם בעדותו בבית המשפט (עמ' 435). זו אף דעתה של ד"ר ינאי, בציינה כי לאור הנתונים לא היה קיים סיכון יתר למומי לב (ע' 12, פסקה 2, בחוות דעתה). בתוך כך אני קובע כי לא היה מקום להכליל את התובעת בקבוצה של הריון בסיכון גבוה. בת.א. (חיפה) 363/00 חליפה אמין נ' מדינת ישראל, תק-מח 2004(4) 5873, קבע בית המשפט כי קביעת הריון בסיכון גבוה נובעת ממצב היולדת ולא העובר- שם בשל מחלת לב של האם. אף ב'פרשת סידי' (ע"א 4960/04 ערן סידי נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית, תק-על 2005(4), 3055), היה ההריון בסיכון גבוה בשל היות היולדת בגיל 39 שנים. המיתווה הנורמטיבי 36. עוולת הרשלנות מעוגנת בפקודת הנזיקין [נוסח חדש], (להלן: "הפקודה"). סעיף 35 לפקודה קובע: "עשה אדם מעשה שאדם סביר ונבון לא היה עושה באותן נסיבות, או לא עשה מעשה שאדם סביר ונבון היה עושה באותן נסיבות, או שבמשלח יד פלוני לא השתמש במיומנות, או לא נקט מידת זהירות, שאדם סביר ונבון וכשיר לפעול באותו משלח יד היה משתמש או נוקט באותן נסיבות - הרי זו התרשלות; ואם התרשל כאמור ביחס לאדם אחר, שלגביו יש לו באותן נסיבות חובה שלא לנהוג כפי שנהג, הרי זו רשלנות, והגורם ברשלנותו נזק לזולתו עושה עוולה." וסעיף 36 שכותרתו חובה כלפי כל אדם, קובע: "החובה האמורה בסעיף 35 מוטלת כלפי כל אדם וכלפי בעל כל נכס, כל אימת שאדם סביר צריך היה באותן נסיבות לראות מראש שהם עלולים במהלכם הרגיל של דברים להיפגע ממעשה או ממחדל המפורשים באותו סעיף." הגדרת הרשלנות מציבה עוולת מסגרת, וקביעה אם מעשה או מחדל מסויים עונה על מרכיבי ההגדרה, תעשה בכל מקרה לגופו. (ראו ד"ר י' גרין, למי חובת הגילוי במעקב הריון ומה היקפה? הזכות לחיים ללא מום, בעריכת י' דייויס וא' סהר, דיונון הוצאת פרובוק בע"מ, 2007). הפסיקה והספרות המקצועית בתחום זה רבה ומקיפה, וקצרה היריעה מלדון בה כאן. הפסיקה הכירה בקיומה של חובת זהירות מושגית ביחסי רופא-חולה, וכל שנותר לחולה-התובע הוא להוכיח את קיומה של חובת הזהירות הקונקרטית כלפיו. (ראו ע"א 744/76 ד"ר שרתיאל נ' קפלר, פ"ד לב 113; ע"א 58/82 קנטור נ' מוסייב, פ"ד לט 262, והפסיקה שבעקבותיו). אף בתחום הרשלנות הרפואית בתחום האולטרה סאונד ישנה פסיקה רבה בעולם ובארץ. (ראו ת.א. (י-ם) 697/94 רזון נ' הסתדרות מדיצינית הדסה, תק-מח 96 (3) 1080; ת.א. (י-ם) 577/95 שושני נ' פרופ' יגל תק-מח 2002 (2) 691). יחד עם זאת, ככל שהמכשור בביצוע הבדיקה השתכלל כך רבו התביעות. במאמרם של ד"ר בולדס והשופט כ' מוסק: על שמע מיילדותי- סוגיות משפטיות באבחון מומים, רפואה ומשפט 30, ע' 21 (מאי 2004), מציינים המחברים בפרק המבוא, כדלקמן: "תביעות בגין רשלנות רפואית בתחום האולטרה סאונד המיילדותי, מהוות את מרבית התביעות בארה"ב בתחום תביעות הרשלנות הרפואית הנוגעת לבדיקות אולטרה סאונד (להלן: א.ס.). בשנת 1998, היוו תביעות אלה 75% מסך כל התביעות בתחום הא.ס. בארה"ב. יתר התביעות התחלקו כדלקמן: 10% בתחום א.ס. גניקולוגי, 10% א.ס. בטן ו- 5% א.ס. אחר. (ראה Roger C Sanders, Legal Problems Related to Obstetrical Ultrasound, Annals New York Academy of Science,847:220-227(1998)." (שם, 1). ובהמשך: "מחקר שנעשה בארה"ב שכלל מעקב משך 19 שנה אחרי כמות רבה מאוד של תביעות מלמד כי עם התפתחות הטכנולוגיה כן התרבו התביעות על בסיס הטענה כי ניתן היה לאבחן סוגי מומים שונים. ) Roger C Sanders MD, Changing Patterns of Ultrasound Related Litigation, A Historical Survey, J Ultrasound Med 22:1009-15). "מצב דומה קיים גם באנגליה שגם בה קיימת בשנים האחרונות עלייה בכמות התביעות הנוגעת לכשל באבחון מומים אצל העובר!@#1#@!. הפניית מבט זו, אל ארצות הברית ואנגליה מלמדת מהי מידת החשיבות שמייחס הציבור לאבחון מומים אצל עוברים בבדיקות א.ס.. אין צורך לומר כי עוסקים אנו במומים שבמקרים רבים השפעתם על תפקודו ועתידו של העובר לכשייוולד היא הרת גורל ותחרוץ את עתידו וחייו. לפיכך קיימת חשיבות רבה למאמצים המושקעים באבחונם של מומים אלה. הא.ס. המיילדותי מהווה את אחת !@#1#@! = 28 = ? הדרכים לאבחון מומים טרום לידתי בעובר." (שם, 2). התייחסות הפסיקה לרשלנות באבחון US 37. נוסיף מספר דוגמאות מן הפסיקה לצורך המחשה. בת.א. 10492/97 (חיפה) עדיאל אפטאבי נ' שירותי בריאות כללית, תק-מח 2001 (3), 423 דחה בית המשפט (כב' הנשיאה ב' גילאור), את התביעה, בציינו כי לא ניתן היה לאבחן בין שני סוגי ציסטות בבדיקת US (נכון לאותה תקופה), והגיע למסקנה שאין בהמתנה עד ללידה משום רשלנות. בת.א. (ת"א) 745/02 המר נ' פרופ' ע' עמית (26.12.06) (תק-מח 2006(4) 10603. (כב' הנשיאה ב' גילאור), נדון מקרה משנת 1986, שנושאו אי אבחנת חסר כף יד בהדמיית US. בית המשפט עמד על היקף הסקירות נכון לאותה עת, ואף ביסס את הכרעתו, על עדותו של פרופ' מייזנר, בציינו: "פרופ' מייזנר העיד שבשנת 1986 הפרקטיקה הנהגת בתחום האולטרה סאונד תאמה את הנחיות האיגוד האמריקאי לאולטרא סאונד (נ/1). לדבריו לא היו הנחיות אחרות, אלא כל מכון קבע לעצמו את נהליו. מכון מור אימץ את הנחיות האיגוד האמריקאי הנ"ל. פרופ' מייזנר הסביר את ההבדל בין בדיקת אולטרה סאונד בסיסית /level 1 לבדיקת אולטרה סאונד מכוונת / level 2 הבדיקה הראשונה ניתנת לכלל האוכלוסיה, ובה צריך להסתכל על מספר פרמטרים, כאשר בבדיקה זו לא מסתכלים על הגפיים בכלל אלא רק על תנועות העובר, וגם אם נצפית תנועה של הגפיים, אין משמעה שנצפתה גפה במלואה (עמ' 82 לפרוטוקול). לדבריו, בשום מסגרת לא היו מקובלים בזמנו נהלים מחמירים יותר המחייבים איתור מום בקצה הגפה במהלך בדיקת אולטרה סאונד בסיסית. למעשה, גם כיום אין דרישה כזו. אני מעדיפה את עדותו של פרופ' מייזנר, שהסבריו היו משכנעים ומשנתו סדורה, על פני עדותו של ד"ר ניסנקורן. ד"ר ניסנקורן נמנע מליתן תשובות ישירות לשאלות שנשאל. למעשה, התרשמתי שגם לשיטתו אין חובה לאתר מומים מסוג חסר של קצה הגפה במהלכה של בדיקה בסיסית. (שם, 10612). מקרה נוסף בו לא אובחנו מומים שלדיים הינו ת.א. (ת"א) 1240/93 פלונית נ' סורוקו רמת מרפא (רמת גן) בע"מ תק-מח 96(3) 3901, שם נולדה ילדה עם כף יד ימין קטנה ושלוש אצבעות פגומות, וכן כף רגל שמאל באצבעות, וירך רגל שמאל ארוכה מזו הימנית. בית המשפט (כב' השופטת מ' פורת), בדחותה התביעה, פסק: "(1) השאלה המרכזית היא, מה היה הנוהל בבדיקות או.ס. לגבי אשה שאינה בסיכון. (2) נוהל הוא שאלה של עובדה הנקבעת על סמך הראיות שבפני אותו בית-משפט הדן בענין. לא היה, על כן, מקום ולא התבקשה הלשון הבוטה בה נקט ב"כ התובעים נגד העד המומחה פרופ' מייזנר ונגד שיקול דעת בימ"ש בענין ברמן (עמ' 23 סעיף 27 של הסיכומים). (3) ב"כ התובעים מבקש לקבוע, שבדיקת האו.ס. בטרימסטר השני נקבעה בין היתר, כדי לגלות מומים, קביעה שהנתבע מסכים לה, אולם בין הצדדים פער בדבר היקף הבדיקה הכוללת לטענת ב"כ התובעים על סמך עדותו של ד"ר ניסנקורן בדיקת גפיים, ואילו על סמך עדות המומחה פרופ' מייזנר והנתבע, בדיקת גפיים אינה חלק הבדיקה השגרתית, פרט, כאמור מדידת גפה אחת לצורך קביעת גיל ההריון. (4) מהראיות שהוגשו עולה, שהאיגוד האמריקאי אינו כולל בבדיקה שגרתית בדיקות גפיים. אין מחלוקת שהמסקנות וההנחיות במאמר של האיגוד האמריקאי אינן מחייבות בישראל. אין להסיק מעצם אי התחולה של הנחיות המאמר, כאילו בארץ היו נהלים ונורמות שונות ומרחיבות הכוללות בדיקות גפיים, כפי שטוען זאת ב"כ התובעים בעמ' 9 של סיכומיו. גם הנחיות משרד הבריאות שהופצו ב-1993 ואשר אינן כוללות בדיקת גפיים בבדיקה שגרתית שעל קופת חולים לבצע במסגרת שירותים בסיסיים - אינן קובעות לענייננו. (שם, עמ' 3911). ובהמשך: "(2) אני מקבלת את עדותו של המומחה פרופ' מייזנר, המנהל מחלקת נשים בבי"ח בילינסון, מומחה במיילדות וגניקולוגיה והמנהל יחידת האו.ס. במיילדות וגניקולוגיה במרכז הרפואי סורוקה. לפי עדותו של המומחה, לא היתה נורמה ולא היו כללים במועד הנדון להיקף הבדיקה. לפי עדותו, הנוהג היה בדיקת איברים חיוניים; בדיקת גפיים לא נכללה בבדיקה הבסיסית, נוהל שמצא ביטוי בסופו של דבר בהנחיות משרד הבריאות. ג) רשלנות כאשר הנוהג של בדיקת או.ס. שגרתית, בסיסית, אינו כולל בדיקת גפיים, אין לייחס לנתבע חוסר זהירות או רשלנות, כאשר לא סרק את מערכת העצמות הגדולות בבדיקה השגרתית." (שם, 3911). בפסק דין שניתן השבוע בת.א. (חיפה) 834/02 פלוני נ' ד"ר אבידן דן (כב' הנשיאה ב' גילאור) (אתר נבו) (25.2.07) (להלן: "פרשת ד"ר אבידן"), נדחתה תביעה שנושאה הוא תסמונת הידועה בשם: Oculo Vertebral Syndrome (OAVS) המתבטאת במומי פנים ומוח הנובעים בעיקר מליקוי התפתחותי של הקשתות הברנכיליות הראשונות (שכיחותו 1:3500). התובע נולד באוקטובר 1996. בית המשפט נזקק לשאלה האם סקירת המערכות הרגילה במסגרת הרפואה הציבורית כוללת את סקירת הפנים, ועל פי מומחי שני הצדדים אכן היא אינה כוללת את סקירת הפנים. בדו"ח הבדיקה נשוא פרשת אבידן נכתבה הערה, המיועדת לנבדקת, בה נאמר: "בדיקה זו אינה שוללת קיום מומי לב, פנים, ואצבעות בילוד". (שם, 11). בית המשפט מגיע למסקנה כי: "ככל שהשאלה העומדת על הפרק היא האם רופא זהיר נדרש לסרוק את הפנים, בהיעדר אינדיקציה למום, התשובה המוסכמת על המומחים היא שלא. בהתאם לאמור - אי סריקת הפנים במסגרת סקירת המערכות רגיל אינה מהווה רשלנות". (שם, 11). אמנם בית המשפט דן אף בשאלת חובת הגילוי, ובסוגיה זו קבע כי הרופא והמכון שערכו את בדיקת ה-US לא התרשלו, אולם קופת החולים התרשלה בכך שלא הבהירה לתובעת את מגבלות הבדיקה המוצעת ברפואה הציבורית, ויש: "למסור מידע על מגבלות הבדיקה השגרתית ויתרונות הבדיקה הפרטית" (שם, שם). יחד עם זאת, בסופו של יום, נדחתה התביעה באשר בית המשפט הגיע למסקנה כי גם אם היתה מבוצעת "סקירה פרטית מורחבת", כלשון בית המשפט, לא ניתן לקבוע שניתן היה לאתר את המומים ולחשוד בתסמונת, ולפיכך אין קשר סיבתי בין ההתרשלות לבין הנזק הנטען. חובת הגילוי והחובה למסור מידע בנוגע לבדיקות נוספות הפן העובדתי 38. התובעים טוענים כי רשלנותם של הנתבעים בנושא זה מתבטאת בשתיים: א. פרופ' הרמן לא הסביר לאם כי הוא לא ביצע בדיקה מכוונת מלאה לכל האיברים, כגון סקירה מכוונת של שלד העובר. ב. לא הסביר לאם שיש אפשרות לבצע בדיקת אקו לב עוברי. לטענת התובעים, האם שהיתה חרדה לגורל ההריון פנתה אל פרופ' הרמן ושאלה במפורש אם קיימות בדיקות נוספות, אולם לא נענתה. (סעיף 10 לתצהירה; עדותה ע' 15, 18, 29). ייאמר כבר עתה, כי אינני מקבל את דבריה כמהימנים, והם אינם עולים בקנה אחד עם דבריה היא עצמה, לאור הטיפול והבדיקות שקיבלה מן הנתבעים, ולאור דעת המומחים. התובעים מפנים בסיכומיהם לעדותו של פרופ' הרמן: "ש. מה אמרת לה, לא מה לא אמרת לה, מה כן אמרת לה? ת:אני אמרתי לה שעשיתי לה בדיקה בהיקף מעולה בכל מה שקשור לחלבון העוברי, ואמרתי לה שעשיתי לה בדיקה בהיקף רחב ראוי לגבי הסקירה המורחבת. ש:האם אמרת לה שיש איברים שלא הדגמת? ת:לא אמרתי לה את זה? ש:שניתן להדגים ולא הדגמת? ת:לא אמרתי לה את זה, לא אמרתי." (שם, 37). לדברי התובעים תשובותיו של פרופ' הרמן בעדותו הינן פטרנליסטיות ומלמדות על כך שלא ניתן הסבר לתובעת. כן מפנים הם למוצג נ/11 שהינו טופס הבדיקה שהמומחה פרופ' יגל משתמש בו, ובו מצוינת בדיקת אקו לב עוברי. פרופ' יגל העיד כי הוא משתמש בטופס זה גם ברפואה ציבורית. עוד טוען ב"כ התובעים כי חתימת הנבדקת על טופס הצהרה לפיו הודע לה על מהות הבדיקה ומגבלותיה אינה מספקת. ב"כ התובעים סומך ידיו על 'פרשת סידי' הנ"ל, בה נקבעה החובה לידע את האם הנבדקת בסקירת מערכות בסיסית ועל קיום סקירת מערכות מורחבת ומכוונת, וכי אי מתן מידע זה מהווה רשלנות. זאת מכח סעיף 13 לחוק זכויות החולה התשנ"ו - 1996, בדבר הסכמה מדעת לטיפול רפואי. התובעת חתמה על טופס 'הצהרת הנבדקת' (נ/10). שם נאמר מפורשות כי יש אפשרות לבדוק נתונים נוספים שאינם חלק מבדיקת המכון, הבדיקה מוגבלת ואינה מתיימרת לאתר מומים בכל מקרה ובכל הריון, וכי ישנם מומים שאיתורם תלוי במיקום העובר, תנוחתו ותנועותיו, ועבירות גלי הקול. לפיכך, נכתב בטופס כי תוצאות הבדיקה משקפות את המצב בעת הבדיקה וכי יכול שמומים עלולים להתפתח או להתגלות בשלבים מתקדמים יותר של ההריון. אשר לטענת התובעת כי לא קיבלה הסבר הולם, העיד פרופ' מייזנר, איזו תשובה יש ליתן במצב כפי שעלה במקרה הנדון בבדיקתו של פרופ' הרמן, וציין בעדותו: "אני הייתי אומר לה שעשיתי לה בדיקה שמטרתה היתה לראות שהסיבה שבגללה היא נשלחה, כמו חלבון עוברי, ערך גבולי, זה בעצם במה שנקרא תקין, אבל לפי ההגדרות של משרד הבריאות, הרי למה היא נשלחה לבדיקה בבית חולים, כי משרד הבריאות בהנחיות שלו לגבי חלבון עוברי אומר שאם הערך הוא בין 2 ל-2.5, לשלוח את האשה לסקירה מורחבת, למה? אולי יראו סימנים שמחשידים תסמונת דאון או משהו, או לספינה ביפידה, אני לא יודע אני הייתי אומר לה, חשבנו בקשר לסיבה שבגללה הופנית בדקתי את מה שמקובל לבדוק, זה נראה לי במסגרת התקין, אנו לא רואה שם איזה שהן בעיות. מעבר לזה כל שאר הדברים שמקובל לבדוק בבדיקה הזאת בעובר נצפים תקינים, ושיהיה לך בהצלחה בהמשך ההריון". (כמצוטט שם, 63). התובעת היתה מודעת לאפשרויות של עריכת בדיקות נוספים. כך למשל, התובעת העידה כי: "אני יודעת שיש מי שפיר" (ע' 9 לפרו'). לפיכך אמירתה כי אילו היתה יודעת שצריך לבצע בדיקת אקו לב, היתה עושה כן, הינה אמירה בדיעבד, בבחינת חכמה לאחר מעשה. הפניית תשומת לב אישה בהריון לקיומה של בדיקה נוספת, אמורה להיות קונקרטית ובמקום שיש נחיצות לכך. רופא אינו מורה לרפואה, ואינו אמור לשטוח בפני האשה במהלך ההריון את כל מאות הסינדרומים האפשריים, כך גם אין לשלול את הטענה כי אילו היה עושה כן כל רופא, היה עלול לגרום לאישה חרדות על גורל הריונה, ואולי אף גורם לה בכך נזק. פרופ' יגל העיד בנושא זה כדלקמן: "אני חושב שפעם חשבתי לעצמי שאם ננסה לאתר את כל המומים האפשריים בעובר, בדיקה תיקח משהו בין 12 ל - 24 שעות. בודאי שזה לא פרקטי, לא נכון ולא ראוי." ובהמשך, בעמ' 213: "אם אנו נלך לקצה... נאתר פחות עוברים שיסבלו ממשהו, זאת כל הנקודה... " במקרה שלפני לא התעורר צורך בבדיקה שאינה במסגרת קופת החולים, שהרי גם הבדיקה אצל פרופ' הרמן נעשתה באופן פרטי. ב'פרשת שושני' הנ"ל עשה בית המשפט את ההבחנה בין מתן הסבר עיוני, לבין מתן הסבר קונקרטי, כאשר יש צורך בבחינת בדיקה חלופה, בציינו: "האם אין יכולה להיות מחלוקת כי יש ליתן לאשה בהריון לפני בדיקתה באולטרסאונד מידע על הבדיקה, ואם יש שני סוגי בדיקות צריך ליתן לה הסבר על כך. אם ניתן לבחור חלופות של בדיקות יש ליתן לה מידע על "הבדיקה האחרת". אם הבדיקה האחרת אינה במסגרת הבדיקות הניתנות בתחום הרפואה הציבורית, כי אז האשה היא שתבחר אם לבצע את הבדיקה האחרת בתשלום. כל זאת, אם אמנם מדובר "בבדיקה אחרת". (שם, 20). 39.התובעת שזה הריון שני לה, היתה ערה לצורך במעקב במהלך ההריון, היתה בטיפול ד"ר גרינשפן במסגרת קופת החולים, ובמעקב בטיפת חלב. היא זו שפנתה לבית החולים קפלן ברחובות לביצוע בדיקת שקיפות עורפית ושילמה באופן פרטי. היא שבחרה בטיפול אצל מומחים בתחום זה, ככל אישה הרה הקולטת מסביבתה את אפשרויות המעקב אחר ההריון. אף לטענת התובעים, הם היו אצל יועץ גנטי. עובדה זו מחזקת את מודעותם למהלכים שננקטו, וההסבר שקיבלו בהתאם. אין אף טענה מצד התובעים שהם לא קיבלו את התוצאות שבכתב של הבדיקות שהתובעת עברה (שצוטטו לעיל). (ראו ת"א (מחוזי י-ם) 687/94 - ענבר דוכובנה - קטינה נ' ד"ר יוסף שלו, תק-מח 2000(3), 10703 (2000). הפן המשפטי חובת הגילוי נובעת כאמור מחוק זכויות החולה, הרואה את מערכת היחסים כמערכת אוטונומית. ד"ר י' גרין, במאמרו הנ"ל, מציין: "חובת הגילוי היא אבן המסד עליה בנויה ההסכמה. מטרתה לאפשר לחולה להחליט אם להסכים לטיפול המוצע [סעיף 13ב' לחוק] אי אפשר לתת לחולה להחליט על ניתוח ו/או בדיקה חודרנית, שאיננה מן ההחלטות הקלות, אם לא יקבל מהרופא מידע אמין, מעודכן ומובן לו. הדרישה לקבלת המידע הולכת ומתעצמת לא רק כאשר הטיפול המוצע כרוך בסיכונים מהותיים, אלא בעיקר, כאשר-קיימים טיפולים חלופיים לטיפול המוצע. אשר על כן, על הרופא למסור לחולה "מידע רפואי הדרוש לו", ו"באורח סביר" לגיבוש החלטתו. ... כדי לאפשר לחולה להחליט אם להסכים לטיפול הרפואי, על הרופא לפרוש בפניו את כל פריטי המידע הדרושים לו. האבחנה, הטיפול המוצע, מטרתו והתועלת הצפויה ממנו, הסיכונים בטיפול וכן הסיכויים והסיכונים של טיפולים חלופיים ככל שקיימים. אי עמידה בחובת הגילוי מאיינת את ההסכמה ומקימה עילת תביעה כנגד הרופא." (שם, 262). לעצם חובת הגילוי, יפים דבריו של עו"ד י' דייויס במאמרו הנ"ל, בציינו: "כנגד הזכות לקבל מידע עומדת החובה לגלות את המידע למטופל על מנת שיוכל לקבל החלטה מושכלת על פי מירב הנתונים. חובת הגילוי נגזרת מחובת הזהירות המוגברת של הרופא כלפי המטופל59. ביצוע טיפול רפואי ללא הסכמה מהווה מעשה תקיפה, רשלנות והפרת חובה חקוקה על פי פקודת הנזיקין המגיע אף לכדי עבירה פלילית על פי סע' 325 לחוק העונשין, תשל"ז-1972. כיום מוכרת חובת הגילוי במובן הרחב של המונח וחלה גם על מקרים שחוק זכויות החולה, תשנ"א-1996 לא חל עליהם"60 [ראו ע"א 6153/97 יובל שטנדל נ' פרופ' יעקב שדה, פ"ד נו (4) 746 (2004)]." (שם, עמ' 318). בהערת שוליים 59, בקטע הנ"ל, מפנה המחבר לרע"א 1412/94 ההסתדרות מדיצינית הדסה נ' עפרה גלעד, פ"ד מט(2) 525 (1995), שם נקבע על ידי כב' הנשיא א' ברק: "... זכות זו נגזרת מחובת הזהירות הכללית אשר הרופא והמוסד הרפואי חבים לחולה. היא נגזרת מהזכות היסודית לדעת על עצמנו המהווה ביטוי לאוטונומיה של האדם המבטאת את כבודנו כאדם (ראה סעיפים 2 ו- 4 לחוק יסוד: כבוד האדם וחירותו." (שם, פסקה 11). ועוד לשאלת המבחן לקיומה של עילה זו, ראו נ' קרקו- אייל, דוקטורינת "ההסכמה מדעת" - עילת התביעה הראויה, הפרקליט כרך מט(1), דצמבר 2006, 181). 40. משבא אני לבחון את השאלה הנדונה, אצא מן ההנחה שאני נותן אמון בדברי הנתבעים 3, 1, לגבי סימון הפרמטרים שנבדקו, ואסיק שאין להשוות המקרה הנדון לבין המקרה ב'פרשת נרגיס' שם לא בדק הרופא את חדרי המוח, מקום שהיה ברור שהיה לעשות כן, כמצוין בטופס. ( ראו ת.א. (ח') 119/98 נרגיס נ' ד"ר י' וקסמן (לא פורסם) (כב' השופטת ר' חפרי- וינוגרדוב) (אתר נבו) (2005), עליו מסתמך ב"כ התובעים. כך גם 'פרשת פלומבה' אינה רלוונטית למקרה הנדון. 41. נראה בעיני כי הנתבעים עמדו בחובת יידוע האישה בדבר הטיפול הרפואי במהלך ההריון גם נוכח המבחנים שנקבעו בפסיקה. אפרט. בע"א 434/94 ברמן וגל נ' מור מכון למידע רפואי בע"מ, פ"ד נא(4) 205, עמדה כב' השופטת (כתוארה אז) ד' ביניש על חובת הגילוי, ודבריה יפים אף לענייננו: "אין ספק, כי ראוי למסור למטופל מה כוללת הבדיקה אליה הופנה ואף אני סבורה, כי על הרופא מוטלת חובה לעשות כן. השאלה הראויה לליבון מעמיק יותר היא השאלה אם חייב הרופא להעמיד את המטופל על כך שישנם סיכונים חבויים נוספים, שניתן לערוך ביחס אליהם בדיקות נוספות, שעה שאין המטופל שייך לקבוצת סיכון ואין כל אינדיקציה כי סיכון כזה רלוונטי לגביו. שאלה זו התעוררה בארצות הברית ביחס לבדיקות שונות, בין היתר בתחום של ייעוץ גנטי מוקדם לגילוי מומים מולדים, והיא הוכרעה על-פי מבחן הרמה המקובלת ברפואה. [ראו: v. The Regents of the University of California, 215 Cal. App. 3d Munro 1989) 977); ראו גם: Karlsons v. Guerinot, 394 N.Y.S.2d 933 (1977); Jay M. Zitter, "Malpractice: Physicians Duty, Under Informed Consent Doctrine to Obtain Patient's Consent to Treatment in pregnancy or Childbirth Cases," 89 ALR 4th 799]. שאלת היקף החובה מורכבת במיוחד ביחס לבדיקות אבחון ואיתור מוקדם, כאשר אלו בדיקות שגרתיות המבוצעות לכלל האוכלוסייה. ככל שמתרבות אפשרויות הבדיקה, עם חידושי הרפואה, מן הראוי יהיה לקבוע את היקף חובת היידוע של המטופל. סוגיה זו שייכת גם לתחום הרשלנות הרפואית המתבטאת באי עריכת בדיקות, ואינה מצטמצמת רק לשאלת גילוי מידע. ההשלכות של היקף החובה להפנות לקיומן של בדיקות כאלה ונוספות, הן רבות מבחינה ערכית ואף כלכלית. לפיכך ראויות הקביעות לעניין זה לדיון נכבד בנפרד". (שם, שם). התובעים סומכים ידיהם על קביעות בית המשפט העליון ב'פרשת סידי', שם נולד התובע כשהוא סובל מפגמים לרבות חוסר בכף יד. שם מדובר על מקרה של הריון בר סיכון גבוה, בשל עברה המיילדותי של האם, ובשל גילה המבוגר יחסית. בית המשפט קבע כי אין חובה לגלות כל מידע. כב' השופט (כתוארו אז) א' ריבלין, קובע: "ברי כי מבחן החולה הסביר איננו מקים חובה על הרופא להעמיד את המטופל על כל סיכון חבוי בלתי רלבנטי ועל כל בדיקה נוספת שאין הוא זקוק לה. בודאי אין לראות בגדר חובתו השגרתית של רופא המטפל בחולה במסגרת הרפואה הציבורית, למסור מידע מפורט על כל היתרונות שעשויים לצמוח לו אם יבחר ברפואה פרטית. כרגיל, מי שפונה לרופא במסגרת חברותו בקופת חולים, למשל, מצפה לקבל טיפול הולם במסגרת זו. אולם, בנסיבות מתאימות, עשוי להיווצר צורך ליידע את המטופל לגבי אפשרויות טיפול הזמינות רק במסגרת הרפואה הפרטית - אולי אף במסגרת שירותי רפואה מעבר לים - וזאת אם אכן מדובר בטיפול או בתרופה שעשויים לסייע למצבו ואינם זמינים ברפואה הציבורית בארץ. הבריאות עומדת בראש מעיינם של רוב בני האדם, וברגיל, אל לו לרופא להכמין מידע העשוי - ולו בהשקעת ממון רב - ליתן סיכוי עדיף לריפוי. את הבחירה עליו להותיר בידי החולה. אל לו לצאת מן ההנחה כי ממילא אין החולה מסוגל להגיע לכלל הכרעה מושכלת. מאידך גיסא, אין כמובן צורך להציף את החולה במידע רב ומורחב, שאיננו רלבנטי למצבו או שאיננו בר-מימוש". (שם 13). לאור הלכות אלה, מוסיף עו"ד דייויס, במאמרו הנ"ל, כדלקמן: "הפסיקה הטמיעה את ההלכות הנ"ל לעניין חובת הגילוי גם ביחס לקיומם של סיכונים חבויים שניתן לערוך ביחס אליהם בדיקות נוספות על אף שהמטופל שייך לקבוצת סיכון מסוימת ואין אינדיקציה כי סיכון כזה רלוונטי לגביו. כך בשורה ארוכה של פסקי דין הנוגעים לאי גילוי מומים בהריון63. [כך בת.א. (ת"א) 403/83 חנית מכלוף נ' קופ"ח כללית (לא פורסם) (30.11.89), נולדה תינוקת עם מומים מולדים עקב מחלת האדמת בה לקתה האם בחודש הראשון להריון. בית המשפט קבע שהנתבעת אחראית מאחר שלא יידעה את האם כי עליה להפסיק את ההריון עקב מחלת האדמת.] בפרשת ברמן הנ"ל שדן בהיקף גילוי המומים שנתגלו במהלך ההריון אומץ מבחן "החולה הסביר" והורחבה קשת האפשרויות העומדות לנפגע כלפיו הופרה חובת הגילוי". (שם, עמ' 318). (ראו והשוו: ע"א 6250/99 קופ"ח כללית נ' ישעיהו נתנאל, תק-על 2002 (2), 276 (2002); ת"א (ב"ש) 92/93 ניב ירקוני נ' ד"ר רוזן, תק-מח 98 (1), 1083 (1998); ת"א (י-ם) 1591/96 אסף יהודה נ' מרכז רפואי אסף הרופא, תק-מח 2001 (3) 12650 (2001); ע"א 3108/91 רייבי נ' וייגל, פ"ד מז (2) 497, 505 (1993)). גילוי המומים אילו נערכו בדיקות נוספות 42. שאלה נגזרת מן האמור, אשר הועלתה אף ב'פרשת סידי' היא, האם במסגרת הרפואה הפרטית היו המומים עימם נולד התובע מתגלים, דהיינו בבחינת "אובדן סיכויי גילוי מחלה", כדברי נתבעים 1, 2. כפי שראינו לעיל, ישנן תסמונות רבות, היכולות להתגלות במהלך ההריון. עו"ד י' דייויס, במאמרו הנ"ל, מציין לעניין זה, כדלקמן: "משך הריון תקין הוא 40 שבועות. במהלך ההריון עוברת האישה בדיקות רבות שמטרתן גילוי מומים בעובר. בספרות הרפואית מתוארים מאות מצבים חריגים בעובר, אשר ניתנים לאבחון טרום לידתי. המומים כוללים הפרעות במבנה הכרומוזומים או במספרם, מומים מולדים, ועיוותים שונים במערכות הלב, כלי הדם, העצבים, העיכול, השלד והשתן, הפרעות בעור, זיהומים בעובר, הפרעות בחילוף החומרים (חומצות אמינו, סוכרים, שומנים, חסרים של אנזימים שונים ועוד) וגידולים". (שם, 327). (ההדגשה - אינה במקור). בהערת שוליים לקטע זה מציין המחבר כי רשימת המומים הידועה לרפואה גדלה כל הזמן, אך כיום ידועה הסיבה והגורם רק בשליש מהמקרים (ראו: Warkany J,N. Eng. Med. 308; 424, 1983). נזכור שוב, גם במסגרת הרפואה הפרטית בארץ ובעולם לא סופרים את עצמות המסרק (ראו לעיל). הנתבעים עמדו בנטל להוכיח כי לא ניתן היה לגלות את הפגמים בכל סקירת מערכות שהיתה מתבצעת לתובעת, מקטנה ועד גדולה, דהיינו משגרתית (או בסיסית), ועד מורחבת ומכוונת, כפי שעולה מדברי המומחים מטעם הנתבעים והמומחית מטעם בית המשפט. זאת באשר תסמונת Apert הינה נדירה, ספורדית ושיעורי האבחנה במקרים כאלה נמוך מאוד. התובעת לא היתה בקבוצה של הריון בסיכון גבוה, ולא היתה אינדיקציה לחשד למומי שלד. לפיכך אני דוחה את הטענה שניתן היה לגלות את המומים שעימם נולד התובע. אשר לגילוי המומים בשבוע 20 להריון, המומחים הנ"ל ואף ד"ר ינאי הן בחוות הדעת והן בתשובות לשאלות ההבהרה, הסבירה כי לא היה על פרופ' הרמן לחפש את הסינדקטיליה, באשר לא היתה, כאמור לעיל, כל אינדיקציה לכך. כן אציין כי בשלב מתקדם בשמיעת המשפט, ביקש התובע לתקן את כתב התביעה בנושא חיפוש המומים בידיים, ובתוך כך הוגשה מטעמו חוות הדעת של פרופ' בר זיו בתחום הרנטגן, המפענחת צילומי רנטגן שנערכו לתובע אחרי לידתו, במהלך שלוש שנים. התביעה, לטענת הנתבעים 1-2, לא צרפה כל חוות דעת רפואית הקובעת כי פרופ' הרמן כרופא סביר היה צריך לגלות המומים באצבעותיו של התובע. משלא הוגשה חוות דעת רפואית, הקובעת כי פרופ' הרמן היה צריך כרופא סביר לגלות המומים בידיו של התובע, לא הרימה התביעה את נטל ההוכחה ולפיכך טוענים נתבעים 2, 1 כי דין התביעה להידחות. 43. פרופ' בר זיו בחוות דעתו הראשונה, שצורפה לכתב התביעה המתוקן, פענח את הצילומים, אולם לא ציין אם מדובר באיזושהי תופעה רפואית מוכרת. פרופ' בר זיו מתייחס לצילום מיום 17.1.03, כשהתובע היה כבר בגיל 3 שנים. מציין המומחה: "מזהים כעת בצורה יותר ברורה שהגליל באצבע הראשונה מורכב משני גלילים, אחד לצד השני, עם חיבור חלק". (שם, 2). הנתבעים הגישו מטעמם בנושא זה, את חוות דעתה של ד"ר נגה שבשין (מוצג נ/15) אשר מפענחת את צילומי הרנטגן שנערכו לתובע מיום 27.7.00 ועד 19.3.03. בצילום כף יד שמאל מיום 5.3.02, כלומר, בהיות התובע בן שנתיים וחודשיים, מציינת המומחית, בעמ' 3 לחוות דעתה: "צורת הגלילים הנ"ל מתאימה לסימפלנגיזם SYMPHLANGISM))". בצילום כף יד ימין מיום 5.3.02 שוב מתייחסת המומחית לצורת הגלילים וקובעת כי היא מתאימה לסימפלנגיזם ( שם, עמ' 4). פרופ' בר זיו, בחוות דעתו המשלימה מיום 26.8.04 מסכים עם קביעותיו של פרופ' פרידמן כי קיים חיבור בין הגלילים, מצב המכונה סינפלנגיזם (שם, עמ' 2). הנה כי כן, חרף העובדה שלא ציין בחוות דעתו הראשונה, כי מדובר בתופעה מוכרת ואופיינית לתסמונת אפרט, אישר עובדה זו בחוות דעתו השניה. לפיכך, השאלה איננה מה מצב אצבעותיו של התובע בגיל שנתיים, כפי שעולה מצילומי הרנטגן, אלא האם צריך היה פרופ' הרמן לגלות את הפגם בגלילי האצבעות בשבוע 21 להריון. פרופ' פרידמן מתייחס בחוות דעתו המשלימה לתופעת הסימפלנגיזם, כדלקמן: "תהליך איתור גלילי האצבעות הוא תהליך דינמי. בהסתמך על הספרות הרפואית קובע הוא המומחה כי "איחוי גלילים נגרם מחוסר יצירה תקינה של מקטע הפרק. מכיוון שמקטע זה הוא סחוסי בינקות, ולכן אינו נראה ברנטגן, תחילה נראים לכאורה שלושה גלילים ורק בגיל מאוחר יותר מתברר שגליל אחד חסר" (שם, 2). ובהמשך: "איחוי העצמות בתסמונת אפרט הוא תהליך דינמי שראשיתו בחיים העובריים, ונמשך גם לאחר הלידה. בהסתמכו על הספרות מקצועית קובע המומחה כי מכיוון שההליך האיחוי מתחיל בזמן החיים העוברים, ניתן להסיק מהממצאים של GREEN (מקור 5) שלפני הלידה לתובע היו שלושה מרכזי התגרמות בכל אצבע". (עמ' 3). פרופ' פרידמן מתייחס ליכולת לזהות את איחוי הגלילים באולטרסאונד וקובע: "מכיוון שבבדיקת אולטרסאונד תוך רחמי, רק עצם שהסתיידה ניתנת לזיהוי, מרווחי הפרקים שאינם מסוידים ועצמות שעוברות הסתידות מאוחרת הם "שקופים" ואינם נראים. אפילו במקרים של Symphalangism כל עוד מרכזי ההדגמות הם נפרדים, הגלילים המאוחים ע"י רקמת סחוס בלבד יראו בבדיקת אולטרסאונד כמורכבים משתי עצמות נפרדות, זאת עד לשלב שבו שני מרכזי ההתגרמות יתלכדו לכדי עצם אחת. מכיוון שתסמונת אפרט מייצגת תהליך דינמי של איחוי עצמות, ללא הפרעה ביצירת מרכזי ההתגרמות הראשוניים, ותהליך האיחוי המתחיל לפני הלידה, נמשך גם לאחריה (מקור 8), בשליש השני והשלישי של ההריון יראו בבדיקת אולטרסאונד שלושה מרכזי התגרמות, אשר יפורשו ע"י הבודק כ שלושה גלילים נפרדים, גם אם אלו יתלכדו בהמשך לכדי עצם אחת". (עמ' 3) חובת הגילוי יכול שתשתנה בהתאם לאופי הטיפול הרפואי. כך למשל בניתוח אלקטיבי, כאשר המדובר בנושא חדשני, שאין לגביו ניסיון רב שנים, כגון ניתוח עיניים בלייזר, או ניתוחים פלסטיים בשיטה חדשה, הרי שחובת הרופא היא להסביר למטופל את ההשלכות, תופעות הלוואי וכדומה, טרם הניתוח. בת"א (י-ם) מ' ל' נ' ד"ר רובינפור מנצור תק- של 2006(4), קובע בית המשפט (סגן הנשיא כ' מוסק) במקרה שבו מדובר בניתוחים חוזרים להגדלת חזה, ישנה חובת גילוי מוגברת של הרופא כלפי המטופלת. בע"א 522/04 מרכז לייזר לניתוחי קרנות בע"מ נ' מוחמד דיראווי, תק-על 2005(2) 4023, מציין כב' השופט א' ריבלין (כתוארו אז) כדלקמן: "בפסיקתנו מושרשת חובתו של הרופא לקבל את הסכמתו של המטופל - הסכמה מדעת - לטיפול (ראו למשל ע"א 3108/91 רייבי נ' וייגל, פ"ד מז(2) 497; ע"א 4384/90 ואתורי נ' בית החולים לניאדו, פ"ד נא(2) 171). חובה זו מקפלת בתוכה את הצורך למסור למטופל את המידע הדרוש לו, ובכלל זה - מידע על מהות הטיפול, על הסיכונים הכרוכים בו ועל הסיכויים הטמונים בו. "המבחן למידע שחובה למסור למטופל אינו אפוא הנוהג המקובל בקרב הרופאים אלא צרכיו של המטופל למידע כדי להחליט אם לקבל את הצעת רופאו. צרכים אלה נקבעים על-פי קנה-מידה אובייקטיבי. על הרופא מוטל למסור למטופל את כל האינפורמציה שאדם סביר היה נדרש לה כדי לגבש החלטה אם להסכים לטיפול המוצע" (ע"א 434/94 ברמן, קטינה באמצעות הוריה נ' מור - המכון למידע רפואי בע"מ, פ"ד נא(4) 205). המבחן למסירת המידע אינו טכני, כי אם מהותי. "החתמת המטופל על טופס ההסכמה אינה כשלעצמה תנאי מספיק לקיומה של 'הסכמה מדעת'" (ע"א 2781/93 דעקה נ' בית החולים "כרמל", חיפה, פ"ד נג(4) 526). החובה לגלות למטופל מידע הולם על הטיפול ולקבל את הסכמתו קנתה לה שביתה בפסיקה ולאחר-מכן - גם בחוק זכויות החולה, תשנ"ו-1996. בענייננו, היקפה של חובת הגילוי היה רחב במיוחד. כפי שפסק בית המשפט המחוזי, הניתוח שעבר המשיב היה ניתוח אלקטיבי, בעל אופי חדשני, שה- FDA האמריקני קבע כי אין לבצעו באנשים שקוצר ראייתם הוא בדרגה גבוהה כשל המשיב. המשיב עבר את הניתוח במסגרת פרטית. נסיבות אלה כולן משפיעות על חובת הגילוי. עמד על כך בית משפט זה בע"א 6153/97 שטנדל נ' פרופ' יעקב שדה, פ"ד נו(4) 746... )". (שם, 4031). קשר סיבתי 44. כב' השופט א' ריבלין קבע ב'פרשת סידי' כי שאלת הקשר הסיבתי מורכבת משלוש שאלות משנה: "האחת, אילו נמסר המידע להורים, האם הם היו פונים לשירותי הרפואה הפרטית ומבצעים סריקת מערכות מורחבת? שנית, בהנחה שהתשובה לשאלה הראשונה היא בחיוב - האם בדיקה זו היתה מגלה את הפגם? ושלישית, בהנחה שגם התשובה לשאלה השניה היא בחיוב - האם גילוי הפגם היה מביא לסיום ההריון?" (פסקה 17 לפסה"ד). כמו כן התייחס כב' השופט ריבלין לשאלה האם בבדיקה בסיסית היו מגלים הפגמים, בציינו כי שאלה זו: "היא שאלה בעלת אופי אחר. היא הסתברותית, סטטיסטית מטיבה: מהי ההסתברות לגילוי פגם של חסר כף יד בסקירת מערכות המתבצעת במסגרת הרפואה הפרטית. למעשה, השאלה המתעוררת כאן ענינה "אובדן סיכויי גילוי מחלה", על משקל הדוקטרינה המוכרת של "אובדן סיכויי החלמה". לגבי זו האחרונה, נראה כי הרעיון העומד מאחוריה הוא קביעת ראש נזק של "אבדן סיכויי החלמה", כאשר על התובע להראות כי נתקיימו יסודות העולה ביחס לראש נזק זה. הדוקטרינה אינה סוטה, על פני הדברים, מן הכלל הרגיל של "הכל או כלום", שכן היא מחייבת את התובע להוכיח, במאזן ההסתברויות, כי הנתבע גרם ברשלנות לנזק מן הסוג האמור, ומשנקבע שכך הוא, החבות נסבה על הנזק כולו (ע"א 7469/03 המרכז הרפואי שערי צדק נ' כהן, תק-על 2005 (2) 406). דוקטרינת "אובדן סיכויי החלמה" עניינה בהסתברות שאילו נתגלתה המחלה, ניתן היה לרפא את החולה בענייננו השאלה נוגעת לנדבך קודם - אילו נעשתה הבדיקה, מהי ההסתברות שהמחלה היתה מתגלית". (שם, פסקה 18). הנה כי כן, משהגעתי למסקנה כי לתובעת נמסר המידע הנחוץ, וכי לא ניתן היה לגלות בשקידה סבירה את המום, הרי שאין מקום לשאלה אם היה מקום לסיום ההריון. מן הכלל אל הפרט 45. ממכלול הראיות שהובאו לפני, וכמפורט לעיל בדברי המומחים מטעם הרופאים (הנתבעים) וכן מחוות דעת המומחית מטעם בית המשפט, המסקנה הינה כי הטיפול שקיבלה התובעת היה מסור ומקצועי, ולא רשלני. התובעת החלה את המעקב בהריון בקופת חולים מאוחדת, כעולה מת/2 על נספחיו כדלקמן: ביום 21.6.99, בבדיקת US בשליש הראשון, נבדק גיל העובר ורמת מי השפיר היתה תקינה (נספח א). ביום 4.7.99 חתמה התובעת על טופס לבדיקת שקיפות עורפית בו כתוב בכותרת שהמטרה היא: "לקביעת רמת הסיכון לתסמונת דאון" (נספח ב'). ביום 12.8.99, ביצעה בדיקות במעבדת זר - תבחין משולש (נספח ג). ביום 1.9.99 נערכה לתובעת סקירת מערכות באולטרה סאונד (נספח ד). ביום 8.9.99 נבדקה ע"י ד"ר דרייזין, ובתוצאות הבדיקה נרשם "מבנה גולגולת וע"ש - נראים תקין". ביום 7.10.99 נרשם בבדקה אצל ד"ר דרייזין: "צרבלום תקין. גולגולת סדירה". בנספח ח' נרשם שיש קושי בהדגמת מבנה המח בגלל מיקום הראש נמוך יחסית. וכן כי כורואיד פלקסוס - תקין. צרבלום לגומה אחורית - תקינים, מי שפיר - ריבוי קל. ביום 14.11.99 נרשם כי אין הרחבה של חדרי המוח. צמיחה טובה של העובר. ביום 12.12.99 נרשם כי: "הראש נמוך באגן, קשה למדידה והדגמה. סה"כ גדילה טובה של העובר." הנה כי כן, המעקב היה תכוף ומסודר, התובעת היתה מעורה בבדיקות, וכך אף עולה מתוך עדותה היא. התובעים לא הוכיחו כל רשלנות מצד הנתבעים, ואילו הנתבעים מצידם הוכיחו כי לא התרשלו. כמפורט לעיל, קיבלתי את עדותם כמהימנה וכן העדפתי את חוות הדעת מטעמם. חוות הדעת של המומחית ד"ר ינאי, אף היא מקובלת עלי כמפורט לעיל, וכן תשובותיה לשאלות ההבהרה. חקירתה בבית המשפט אך חיזקה את חוות דעתה. התוצאה היא אפוא, שהתביעה נדחית בזאת. בנסיבות העניין, הנתבעים יישאו ביתרת האגרה, בהוצאות מומחיהם ובהוצאות המומחית מטעם בית המשפט. אין צו לעניין שכ"ט עו"ד. לפני נעילה 46. עמדתי בהרחבה ב'פרשת ד"ר אבידן' לעיל, על מנת להמחיש את אי הבהירות במושגים ובסוגי הסקירות, והתוצאה, העלולה להיות קשה, בתפר בין עריכת הדמיית אולטרסאונד ברפואה הציבורית (לה נזקקות מרבית היולדות) לבין זו הנערכת ברפואה הפרטית. נזכור שנית, כי משרד הבריאות, כעולה מחוזר המנהל הכללי משנת 1995, הנזכר לעיל, חרף חלוף הזמן, טרם הסדיר מאז את תחום סקירות האולטרסאונד בחקיקה במקצוע ההדמיה. תביעות רשלנות רפואיתרשלנות רפואית (בהריון)הריון