אבחון מאוחר של גידול בראש שגרם לפגיעה בראיה

להלן פסק-דין בתביעת רשלנות רפואית בטענת אבחון מאוחר של גידול בראש שגרם לפגיעה בראיה: כללי 1. לתובע מס' 1 (להלן: "התובע"), נער צעיר, התגלה גידול שפיר בראשו. בסמוך לאחר גילויו, הוסר רובו של הגידול בהליך ניתוחי, אולם לתובע נגרמו בעטיו של הגידול ושל הניתוח נזקים רבים, ובהם פגיעה בראייה וחסר בהורמונים האחראים על ויסות פעולות גוף שונות, וכן השלכות ביחס לתפקוד ברמה הנוירולוגית והפסיכיאטרית. 2. מספר שנים קודם לכן, כאשר התובע היה בטיפול רופאי הנתבעת 1, היא קופת חולים של ההסתדרות הכללית, הידועה כיום בשמה, שירותי בריאות כללית (להלן: "קופת החולים" או "הקופה"), מופיעות בגיליון הרישום של התובע שתי תופעות: פוליאוריה (ריבוי מתן שתן) וכאבי ראש, אשר יכולות להיות סימפטומים לגידול בראש. לאחר מכן, היה התובע בטיפולה של הנתבעת 2 היא ההסתדרות המדיצינית הדסה (להלן:"הדסה"). 3. השאלות העומדות לדיון, בתמצית, הן אלה: האם יכלו הנתבעות ושלוחיהן לגלות את הגידול במועד מוקדם יותר, לאור תופעות הפוליאוריה וכאבי הראש של התובע? מה משמעותו המשוערת של אי גילוי מוקדם זה לעניין הנזק שנגרם לתובע? אם הנתבעות אחראיות לאי גילוי זה, כיצד יש לחלק את האחריות ביניהן? לכשיוכרעו שאלות אלו, אדון, במידת הצורך, בשאלת הנזק שנגרם והפיצויים אותם על הנתבעות לשלם לתובעים בגין נזק זה, תוך חלוקה של הפיצוי ביניהן. הרקע העובדתי 4. התובע מס' 1 , יליד 30.11.1986 (להלן: "התובע" ) הינו בנם השני של התובעים 2 ו-3 (להלן: "האם" ו"האב" בהתאמה). לתובעים 2 ו-3 עוד שלוש בנות, האחת בכירה לתובע והאחרות קטנות יותר. 5. מאז לידתו ועד היום מטופלים התובע ואחיותיו בידי רופאי הילדים של קופת החולים. בתקופה הרלוונטית לתביעה זו טופלו ילדי המשפחה בידי רופאי הילדים העובדים במרפאת טל שבשכונת פסגת זאב בירושלים, שם גרה המשפחה. תחילה טופלו על ידי ד"ר ריקרדו סקלי (ככל הנראה משנת 1994 ועד 1997) וד"ר מרינה צבנג (משנת 1997 ועד לשנת 2000). לאחר מכן, שבו ילדי המשפחה לטיפולו של ד"ר סקלי. 6. לטענת התובעים, אשר לא נסתרה, על פי הנוהל שהיה קיים בשנים בהן אנו עוסקים, על כל ביקוריו של כל מטופל, להיות מתועדים בידי הרופא המטפל, בתיק רפואי ע"ש המטופל, תיק אשר הוחזק במרפאה של קופת חולים. 7. הצדדים הציגו גרסאות שונות ביחס לעובדות הקשורות בטיפול הרפואי של התובע על ידי רופאי קופת החולים. נדון בנושא זה, בהרחבה, להלן. על כל פנים, עמדתי היא כי התשתית והבסיס לכל דיון ביחס לרשלנות רפואית הוא התיעוד המופיע ברשומות הרפואיות, שנכתב בעת הטיפול עצמו. כך נהגתי גם בכתיבת פסקי דין בנושאים אחרים של רשלנות רפואית (ראה, לדוגמא,ת.א. (י-ם) 3161/01 חלמסקי נ' מדינת ישראל, תק-מח 2005(1), 5809, להלן: "פרשת חלמסקי"). לאור חשיבותם של הרישומים בתיקו של התובע לשם ההכרעה בתביעה זו, בחרתי לפרט את הרישומים בתיק ואת רישומי בית החולים, החל מיום 23.10.94 ועד לגילויו של הגידול בראשו של התובע בשנת 2000. אין כאן המקום להאריך; די אם אציין, כי התיק הרפואי המקורי הגיע לבית המשפט כמוצג, רק לאחר דיונים ובקשות, לא מעטות, וזאת רק בסוף הראיות. על כל פנים, כיום נמצא בפני בית המשפט התיק ובו התרשומת בכתב ידם של הרופאים, כולל מכתבים שכתבו לרופאים אחרים, וחומר זה, שנכתב בזמן אמת, הרבה לפני שמאן דהוא העלה על הדעת כי העניין יגיע לבתי משפט, יש לו משקל רב מבחינת האותנטיות שלו. ער אני לכך כי הבאת החומר הרפואי, כמעט בלשונו, מאריכה, במידת מה, את פסק הדין, אך מאחר וחילוקי הדעות בין הצדדים, סובבים על אותם רישומים, אין מנוס מהבאת הדברים כולם. הרישומים הרפואיים 8. התובע הינו יליד 30.11.86. התיק הרפואי מתחיל ביום 13.8.87 וכולל רישומים דף אחרי דף מאז אותו מועד ועד לתקופה הרלוונטית לנו, שהיא החל מאוקטובר שנת 1994, כאשר הרישומים נעשו על ידי ד"ר סקלי, שהינו רופא ילדים מומחה (ראה עדותו בעמ' 389, שורה 32). רישומיו של ד"ק סקלי, כוללים את כל הרישומים מאז אוקטובר 1994 ועד ל 21.7.98, שמאז הרישומים הינם של ד"ר צבנג ( עמ' 391 לפרוטוקול). 9. על פי הרישומים הרפואיים בתיק, ביקר התובע במרפאת הילדים של הקופה ביום 23.10.94 (זה הרישום הראשון המופיע בראש העמוד). הרישום שנכתב, כאמור, על ידי ד"ר סקלי כולל מילה אחת בלבד - " U.R.T.I". מילה זו, או ליתר דיוק ראשי תיבות אלו, את המושג הרפואי - דלקת בדרכי הנשימה העליונות. מלבד אבחנה זו, לא נכתב בתיק הרפואי בתאריך זה דבר, למעט ציון גילו של התובע שהיה בן 11/12 7. 10. ביקורו הבא של התובע במרפאה, על פי הרישומים, התקיים ביום 27.11.94. חלק ניכר מטיעוני הצדדים התייחסו לביקור זה ולאשר נרשם בו. הרישום הרפואי של ביקור זה, שנכתב אף הוא על ידי ד"ר סקלי, הינו כדלקמן: " polyuria שתן ב.מ.פ [בלי ממצאים פתולוגיים -מ.ד.] לכללי ולתרבית" [בעדותו הסביר ד"ר סקלי את הפוליאוריה כמתן שתן בתכיפות יתר ללא כל התייחסות לכמות; ראה: עמ' 463 - 461 לפרוטוקול. עוד הסביר ד"ר סקלי, בתשובה לתמיהה כיצד כבר היו בידיו תוצאות בדיקת שתן, אם רק באותו יום אובחנה הפוליאוריה, ובאותו יום היה צריך לשלוח את התובע לבדיקות שתן, כדלקמן: התובע נשלח לבדיקות שתן, כנראה על ידי רופא אחר, ולכן, בעת הביקור היו כבר בידי התובע תוצאות בדיקות שתן, אותן ביצע התובע לפני הביקור, ואשר היו ללא כל ממצאים פתולוגיים; ראה: עמ' 437 לפרוטוקול ]. כמו כן, נכתבה על ידי ד"ר סקלי, ככל הנראה באותו יום (27.11.94) - המסמך אינו נושא תאריך - הפנייה למומחה לאורולוגיה בנוסח זה (ת/2): "הנני מפנה אליך את הנ"ל בן 711/12 מפני שהוא מתלונן על disuria + polyuria. בבדיקה גופנית ב.מ.פ. שתן לכללי תקין שתן לתרבית סטרילי. אני מבקש ייעוצך והטיפול המתאים." [על פי עדותו של ד"ר סקלי disuria פירושה צריבה במתן שתן; ראה: עמ' 467 לפרוטוקול]. 11. התאריך שבראשו של הרישום הבא בתיק הוא 22.12.95, אולם ככל הנראה מדובר בטעות והביקור הבא התקיים ביום 22.12.94. ברישום שוב נכתבו ראשי התיבות: " ."U.R.T.I , האומרות, כאמור (פיסקה 9 לעיל), כי הרופא המטפל איבחן דלקת נוספת בדרכי הנשימה העליונות. כאן המקום לציין כי מהרישומים בתיק הרפואי עולה כי התובע סבל רבות בשנות ילדותו המוקדמת מדלקות חוזרות בדרכי הנשימה העליונות, והוא אף אושפז בגינן בארבעה מועדים שונים (15.6.87;14.11.87; 13.12.87;18.12.87). 12. לאחר ביקור זה, קיימים בתיק רישומים של שלושה ביקורים נוספים, בתאריכים 19.3.95, 11.7.95 ו- 31.8.95. בביקורים אלו, כבביקורים הקודמים, הרישום בתיק לקוני ומתייחס לאבחנה בלבד, הנכתבת בראשי תיבות ובמקרה הטוב, לתרופה שניתנה בשל המחלה. כך נכתב לדוגמא ב-19.3.95: "(L) "Cidelin ,S.O.M המציינים אבחנה של נוזלים באוזניים והתרופה להם, סידלין. 13. ברישום הביקור מיום 2.10.95, צוינו, גם אם בקצרה, התסמינים בגינם פנה התובע למרפאה. וכך נכתב בצירוף לאבחנה המשוערת ולטיפול שיינתן: "כאבי ראש+צינון+שיעול" תסמינים אלו וככל הנראה גם בדיקות נוספות שלא הוזכרו, הביאו את הרופא לקבוע כי מדובר בדלקת הגרון ולרשום לתובע אנטיביוטיקה מתאימה (ככתוב בשורה השלישית באותו הרישום: ראפאפן 500 מ"ג). 14. מהראיות שבתיק עולה, כי ביום 21.10.95 ביקר התובע בבית החולים הדסה בתלונה על כאבים בירך, ונבדק שם על ידי אורטופד. עם זאת, בשולי האנמנזה צוין כי מזה 3 ימים התובע מתלונן על כאבי ראש. בבית החולים לא הייתה כל התייחסות לתלונה זו. ראוי לציין, כי אין זכר לביקור זה בבית החולים בתיק הרפואי של קופת החולים (בעוד שבצד השמאלי של התיק הרפואי בקופת החולים מצוי חומר רב מבתי חולים בהם היה התובע מאושפז). 15. מהתיק עולה, כי גם בביקור הבא, מיום 15.1.96, התלונן התובע על כאבי ראש ושיעול ללא חום, כאשר זו מופיעה כתלונה ראשונה, ובנוסף לכך נרשם: אודם בגרון, אוזניים ב.מ.פ.. בביקור זה מונה הרופא את הבדיקות שערך לתובע ואת ממצאיהן. לאור בדיקות אלו משער הרופא כי מדובר בחזרתה של הדלקת בדרכי הנשימה העליונות אך, הוא שולח את התובע לבדיקות נוספות, ובהן: צילום חזה וסינוסים ובדיקת רופא עיניים. ליד בדיקה זו מציין הרופא, ככל הנראה במועד מאוחר יותר, כי הבדיקה שערך רופא העיניים תקינה, אולם בהעדר מכתב הפניה או מכתב תשובה מרופא העיניים לא ברור מה נבדק באותה בדיקת ראיה. 16. התובע שב למרפאה כשבוע מאוחר יותר, ביום 23.1.1996. מהרישום עולה, כי צילום הסינוסים וצילום החזה חזרו תקינים, אולם התובע עדיין סבל מכאבי ראש ומשיעול מטריד. בבדיקה מצא הרופא כי לתובע נוזלים באוזניים וזו גם הייתה אבחנתו (S.O.M). בשל מחלה זו ניתנה התרופה לורסטין. וכך נכתב: ”צילום סינוסים צילום חזה ב.מ.פ משתעל ללא הפסקה כאבי ראש (O) נוזלים באוזניים (A) S.O.M (I) Lorestine 1*1" 17. הרישום הבא, מהתאריך 17.3.96, נמצא מסיבה זו או אחרת במקום שונה בתיק (בצד האחורי של דף שבו הביקורים מתייחסים לתאריכים 3.4.88 ,4.10.88). מרישום זה עולה כי התובע שוב התלונן על כאבי ראש ושיעול. בבדיקה מצא הרופא שיעול גרוני ואודם בגרון ורשם לתובע צפורל לטיפול. אולם, מסיבה זו או אחרת בחר ד"ר סקלי לשלוח את התובע לביצוע א.א.ג, לצילום סינוסים ולבדיקה אצל נוירולוג ילדים. וכך נכתב: ”(S) משתעל+כאבי ראש (O) שיעול גרוני אודם בגרון (A) ... (I) לא.א.ג - לנוירולוג ילדים - צילום אנדוידים, סינוסים." 18. איננו יודעים מה היה גורל הבדיקות אליהן הפנה ד"ר סקלי, כיוון שלאחר ביקור זה, קיים רווח בן למעלה משנה עד לביקורים הבאים שהתקיימו בימים 21.7.98 ו-23.7.98. נדמה כי בתקופה זו עברו ילדי משפחת י' מד"ר סקלי לד"ר צבנג, שכן, מעדותה של ד"ר צבנג עולה כי הרישום הבא בתיק (ביום 21.7.98), נכתב על ידה (ראה: ראש עמ' 479 לפרוטוקול). 19. מקורות המידע היחידים מהם אנו יכולים להסיק כי התובע אכן ביקר במרפאה בתקופה שבין יום 17.3.96 (הבדיקה האחרונה שנערכה על ידי ד"ר סקלי; ראה פיסקה 17 לעיל), לבין יום 21.7.98 (הרישום הראשון של ד"ר צבנג ; ראה פיסקה 18 לעיל), הם בדיקות הדם שנערכו לתובע בתאריכים 5.1.97, 20.3.97, 14.12.97. מסמכים אלה הוגשו לבית המשפט במסגרת בקשת התובע לצוות על הנתבעת 1 להימנע מכל שינוי ברשומות הרפואיות או מביעורן (בש"א 974/03). מהרישום על גבי הבדיקות עולה כי הרופא המפנה היה ד"ר צבנג, אולם כיוון שאין כל רישום בתיק, קשה להעריך באיזו סיטואציה ולשום מה נשלח התובע לבצען, ומה היא המסקנה אליה הגיעו הרופאים לאורן של תוצאות הבדיקות. אומר כבר עתה, כי לאקונות אלו, בצירוף לחוסרים בהם כבר נתקלנו לעיל, כגון: היעדר הרישום אודות ההפניה לבדיקת השתן, שתוצאותיה הונחו לפני ד"ר סקלי ב-27.11.94, והיעדר הרישום אודות הביקור בבית החולים ב- 21.10.95, כמו גם חוסרים אחרים אליהם אתייחס בהמשך, משמעותם רבה לעניין העברת נטל ההוכחה אל כתפי הנתבעת 1, ולכך השלכה על ההכרעה בתיק בכללותו. 20. כאן המקום לעסוק, במאמר מוסגר, במכתב שנכתב על ידי ד"ר סקלי לד"ר צבנג, ונמצא בתיק הרפואי. וזו לשונו : ”הנדון: י' א' 121/2 (S) כאבי ראש מזה מספר חודשים בבירור נוירולוגי וגם בירור אופטלמולוגי מהלילה כאבי עורף. ללא חום ללא הקאות. יש בחילות (O) אין קשיון עורף. רגישות בצוואר מתחת לאוזן שמאלית. נפיחות קלה?? אוזניים בצד שמאל יש בלט קל. צד ימין תקין. גרון ב.מ.פ. (P) DD Headacke: occipoton SOM. L. Initial!: (L) Porotidifis r/o ס"ד - א.מ.לד - ביקורת היום" על פי עדותו של ד"ר סקלי(עמ' 426, שורות 17-13), מדובר במכתב סיכום, בו הוא מיידע את הרופאה המטפלת החדש, ד"ר צבנג, בעיקרי מצבו של המטופל ביתר הרחבה מהרישום הרגיל בתיק, המיועד לו עצמו. אולם,כפי שניתן לראות, המכתב, אשר אינו נושא כל תאריך, מציין כי בעת כתיבתו התובע כבן 1/2 12 . כלומר, המכתב נכתב באמצע שנת 1999, יותר משנה לאחר שילדי המשפחה עברו , ככל הנראה, לטיפולה של ד"ר צבנג. לא זו אף זו, מקריאת המכתב, נדמה לעין הבלתי מקצועית, כי מדובר בסיכום בדיקה שלא מן המניין אצל ד"ר סקלי, לאחר שהטיפול בתובע עבר, ככל הנראה, בשל העדרה הזמני של ד"ר צבנג, מסיבה זו או אחרת. תימוכין למסקנה זו, ניתן למצוא בעדויות אודות הנוהל ששרר במרפאה האמורה בפסגת זאב, בו אעסוק בהמשך, על פיו ראה רופא אחד את החולים של הרופא האחר, תדיר. האמור לעיל עולה בקנה אחד אף עם תוכן המכתב עצמו. המכתב מורכב מתלונות המטופל בהתייחס למועד ספציפי (מהלילה כאבי עורף), מבדיקות מסוימות מאוד שנערכו ביחס לתלונות ולתוצאותיהם, מאבחנה מוצעת ומהצעות להמשך טיפול. על אף שהמכתב מציין כי המטופל בבירור נוירולוגי ואופטלמולוגי, הוא אינו מציין תוצאות בירור זה עד כה, כמצופה ממכתב הפנייה למטפל חדש, ובמיוחד לאור העובדה כי התחלת הבירור נעשתה, לכאורה, ביוזמתו של ד"ר סקלי עוד בשנת 1996. על כן, נדמה, כי בהתייחסו לעובדה שמתקיים בירור נוירולוגי ואופטלמולוגי, ציטט ד"ר סקלי את דברי המטופל או אימו, ולא ביקש לסכם את מעשיו הוא. אשר על כן, איני סבור כי ד"ר סקלי אכן כתב לד"ר צבנג מכתב הפניה מפורט ממנו יכלה ד"ר צבנג, או יכולים אנו, לשאוב מידע אודות מצבו של התובע בתקופה הארוכה שבין הביקורים. העדר התאריך במכתב זה, "משתלב" עם הפגמים הרישומיים האחרים שהוזכרו לעיל ויובאו גם בהמשך. 21. גם ברישום שנערך על ידי ד"ר צבנג באותם ביקורים מיום 21.7.98 ו- 98. 23.7, אין כל התייחסות לעברו של התובע, לתלונותיו או לבדיקות שנערכו לו, על ידי ד"ר צבנג עצמה או בעבר. הרישום מתייחס לאבחנה הרפואית המיידית ולטיפול שניתן בשלה. למען הסדר הטוב נציין, כי בביקור אחד מדובר היה בדלקת חלל הפה (Stomatitis) ולטיפול בה ניתנה המשחה אורקור (ראה הסבריה של ד"ר צבנג בעדותה בעמ' 479, שורות 8-6; עמ' 507 שורות 6-3), ובשני - מיום 23.7.98 - בשלשול (עמ' 507, שורות 9-8; עמ' 510, שורות 17-11), אשר טופל גם הוא בתרופה המתאימה. 22. הרישום הבא נערך כשנה מאוחר יותר ביום 23.6.99. רישום זה מפורט קמעא ביחס לרישומים הקודמים לו. וכך נכתב על ידי ד"ר צבנג: ”מתלונן על כאבי ראש במשך שבועיים, ללא הקאות, ללא בחילות, ללא הקאות. היום הופיע תשתוש [צ"ל: טשטוש] בראיה" כפי שנראה בהמשך, לביקור זה ולתסמינים המפורטים בו יש חשיבות רבה. 23. ככל הנראה, בשל תופעות אלו, כתבה ד"ר צבנג בתאריך זה (23.6.99) מכתב הפניה למיון ילדים (מצורף לבקשת התובע בבש"א 974/03) שזו לשונו: ”הנדון: י' א' בן 6/12 12 שלום רב, אני מפנה את הנ"ל לבירור בשל כאבי ראש חזקים במשך כשבועיים , ללא חום, ללא הקאות, קיבל טיפול ב acamol, migralev ללא שיפור. היום מצבו החמיר, הופיע תשתוש בראיה. בבדיקתו - ללא סימנים מנינגלאיים, החזרים תקינים, severe headache, Blared vision for eval." 24. לאור הפניה זו פנה התובע לבית החולים הדסה ביום 26.6.99 ונבדק על יד רופאי חדר המיון. מכתב השחרור שצורף אינו ברור (הצילום מטושטש), אולם ניתן להבין, כי התובע הגיע בשל כאבי ראש חזקים מזה כשבועיים ללא הקאות או תלונות אחרות. משלא נמצאו ממצאים חריגים בבדיקה שנערכה לו, הוזמן התובע לבדיקה על ידי נוירולוג ילדים ביום 30.6.99. 25. בצד השמאלי של התיק הרפואי, מצוי מכתב בחתימת ד"ר צוונג אל רופא עיניים, הנושא תאריך 27.6.99. תאריך הינו בין הבדיקה הראשונה של התובע בחדר המיון של בית החולים הדסה ביום 26.6.99 (ראה הפיסקה הקודמת) לבין הבדיקה במרפאה הנוירולוגית של בית החולים הדסה, שבוצעה ביום 30.6.99 (ראה הפיסקה הבאה). ניתן להביא מכתב זה, כלשונו, לאור אורכו הקצר: ”הנדון: י' א' שלום רב! נא לבצע בדיקת ראיה + בדיקת פונדוסים להנ"ל שסובל מכאבי ראש חזקים וממושכים Prob. Headache for eval. 26. התובע הגיע לבדיקה שנקבעה לו במרפאת בית החולים הדסה, ביום שנקבע לו, הוא יום 30.6.99, שם נבדק ע"י ד"ר בארי קיי, מומחה לרפואת ילדים, שהוא גם נוירולוג ילדים. וכך כתב נוירולוג הילדים ד"ר בארי קיי: ” בן 1/2 12 ש' סובל מכאבי ראש שנה. הריון ולידה תקינה התפתחות תקינה משפחה - אם - Migrania מרוקו/קורדי אב - בריא קורדי/פרסי עוד 3 ילדים - ?14 ? 51/2 ?3 - בדרך כלל בריא -כאבי ראש - התחיל פתאומי - יכול להיות Hemicrania או Occiput או... -נימי (כמו?) לחץ - -שינויים בראיה + סחרחורת - פעם אחד הקיא - בדרך כלל כאבים 1-2-4 /חודש סובל בשבועיים האחרונים כל הזמן והוא קם