להלן פסק דין בנושא אי אבחון פגם גנטי בבדיקות אולטרסאונד - תביעת רשלנות רפואית: עניינו של פסק דין חלקי זה הוא בשאלת אחריותם של הנתבעים ללידתה של התובעת עם תסמונת של פגם גנטי ופגמים וליקויים אחרים. רקע כללי - בדיקות במהלך ההריון 1. התובעת 1, (להלן - "הילדה") נולדה ביום 22.7.1993. אחרי לידתה התברר, כי היא סובלת מתסמונת על שם "נונאן", שהיא תסמונת של פגם גנטי, המתבטאת בילדה, בין השאר, במום לבבי מסוג "היפרטרופיק קרדיומיופתיה", פיגור שכלי, פיגור מוטורי, היפרטלוריזם (מרחק גדול יותר בין ארובות העיניים) וציסטות במוח. היא סובלת משלל קשיים, לרבות פיגור בהתפתחות, ממדי גוף קטנים, קשיי האכלה ועוד. 2. התובעת 2 (להלן - "האם") הרתה בשלהי שנת 1992 בהיותה כבת 30, לאחר שילדה ילד בריא בהריון נורמלי. ביום 27.12.1992 נבדקה על-ידי טכנאית (רשל) במרפאתו של נתבע 3 (ד"ר מנשה). בבדיקה אולטראסאונד (על-קול) זו נראה שק הריון שני ללא דופק עוברי, שאחר כך התברר כתאום נעלם (ONE MISSED TWIN). בבדיקה נתגלה ממצא ציסטי בשליה השמאלית של האם (ת/2). ביום 10.1.1993 נבדקה האם בדיקת על-קול שניה על-ידי טכנאית (דורית רענאי) במרפאתו של ד"ר מנשה. ממצאי הבדיקה היו כמו בקודמתה - ONE MISSED TWIN, וקיום מבנים ציסטיים (כנראה בשחלות), והפעם מימין ומשמאל (ת/3). בדיקת על-קול נוספת נעשתה במרפאתו של ד"ר מנשה על-ידי הטכנאית רענאי, ביום 20.1.1993, עשרה ימים בלבד אחרי הבדיקה הקודמת. בפעם זו לא צוין בטופס הבדיקה (ת/4) כל ממצא. ביום 3.6.1993 (בטרימסטר השלישי של ההריון) נבדקה האם על-ידי רענאי בדיקת על-קול. לא בוצעה סריקת מערכות, ולא צוין בטופס הבדיקה (ת/6) כל ממצא. אולם, לאם נמסרה ביום הבדיקה מכתב הפניה לנתבע 1 (ד"ר יגל) - במכון אקו בהדסה הר הצופים (ת/7), המכוונת לבדיקת אקו-לב של העובר. במכתב ההפניה האמור צוין כי האם עברה בחודש החמישי להריונה סריקת מערכות, וכי הקריוטייפ תקין. עוד צוין בהפניה, כי באולטרסאונד חוזר למעקב גדילה "יש ספק לגבי גודל החדר השמאלי ובמסתם המיטרלי". משמעות החשד הוא אפשרות של לב היפופלסטי של העובר, שהוא מום חמור שמסכן את העובר. ראוי לציין, כי עוד לפני הפניה זו לד"ר יגל נבדקה האם על-ידי ד"ר לוין בהדסה עין כרם בדיקת על-קול, ביום 9.3.1993 (בשבוע 19+ להריון); בבדיקה נמצא ממצא במוח העובר והומלץ לשקול ביצוע קריוטייפ (ת/5). 3. באף אחת מן הבדיקות שבוצעה במרפאתו של ד"ר מנשה לא צוין ממצא של שקיפות עורפית או צוואר מעובה של העובר. ההורים טוענים, כי ממצא של צוואר מעובה צויין על-ידי הבודקת רענאי, אך בענין זה קיימת מחלוקת. ההפניה לד"ר יגל לענין חשד לממצא בלב העובר היתה הפניה לגיניקולוג. ההורים טענו, כי לא נאמר להם כי ניתן לבצע את הבדיקה על-ידי קרדיולוג, אשר לטענתם היו לה יתרונות לגילוי התסמונת שנתגלתה בילדה - אחרי לידתה. 4. ביום 9.6.1993 (בשבוע ה- 33 + להריון) נתקבלה האם לבדיקה בהדסה הר הצופים, על-ידי ד"ר יגל. הבדיקה נמשכה גם למחרת - ביום 10.6.1993. על פרטי הבדיקה והפיצול של הבדיקה ליומיים קיימת מחלוקת בין גירסת ההורים לבין גרסת ד"ר יגל. ממצאי הבדיקה של ד"ר יגל היו שלילת מום בלב, ולא צוינו ממצאים אחרים. קיימת מחלוקת אם צולמו הבדיקות שביצע ד"ר יגל, ואם כן - מה גורל הקלטות. מן הבדיקות הוצאו מספר תמונות, שהודפסו במדפסת, אך לא ניתן ללמוד מהן על ממצאים. ד"ר יגל הודיע להורים, לאחר הבדיקות, כי לא נמצא כל ממצא. 5. הילדה נולדה בלידה רגילה ביום 22.7.1993. אחרי לידתה התברר כי היא סובלת, כאמור, ממום בלב מסוג היפרטרופיק קרדיומיופתי - התעבות שריר הלב ומחור בגודל 2 מ"מ באחד החדרים (VSD). הילדה נולדה עם עודפי עור בצוואר. רוב המומחים קבעו כי הילדה סובלת מתסמונת נונאן. 6. אחרי הלידה שוחח התובע 3 (להלן - "האב") עם ד"ר יגל בענין לידת הילדה עם מומים. לענין תוכן השיחות ולענין קיום קלטת שתיעדה את הבדיקות שערך ד"ר יגל - קיימת מחלוקת. "נונאן" 7. תסמונת מסוג "נונאן" (ע"ש ד"ר נונאן שגילתה את התסמונת בשנת 1992 - ראו מאמרה נ/8), היא תוצאה של פגם גנטי מולד. התסמונת מתגלה באחת ל-1000 עד 2500 לידות. בבסיס התסמונת פגם מבני, שאין ידועה סיבתו ולא נתגלה עד כה הפגם הגנטי שקובע את התסמונת. התסמונת יוצרת בעיות בריאות שונות - קבוצה של בעיות רפואיות אופייניות לתסמונת זו (עדות פרופ' שוחט וכן חוות דעתו מיום 28.9.1994 - ת/10). הלוקים בתסמונת מאופינים באלה: צוואר קצר שיש בו עודפי עור; מצח רחב; היפרטלוריזם (מרחק רב בין ארובות העיניים); נמיכות קומה; דפורמציה בחזה. מאפיינים חיצוניים אלה משתנים לפי הגיל, ויש קושי לאבחן את התסמונת אצל ילדים לפי תווי הפנים (מאמר פרופ' נונאן - נ/8). בשלב הזה ידוע, כי כמחצית מבעלי התסמונת סובלים ממומים בלב, וקיימת מחלוקת אם המום מסוג היפרטרופיק קרדיומיופתי הוא אופייני לתסמונת זו (חוות דעת ד"ר אחירון). התסמונת אינה מאובחנת, כיום, בדרך של בדיקת כרומוזומים (בדיקות גנטיות), אלא בסימנים קליניים (עדות פרופ' שוחט). מי שגילתה את התסמונת קבעה במאמרה (נ/8), כי "אבחון טרום לידה (של התסמונת) הוא בלתי אפשרי". גם פרופ' שוחט, מומחה לגנטיקה מטעם התובעים, אומר כי "קשה מאוד לאבחן נונאן במהלך ההריון - בתקופה העוברית, זה בלתי אפשרי". לפי ד"ר נונאן, דווח על תופעות צוואריות בעוברים, שאחר כך אובחנו כסובלים מ"נונאן". פרופ' שוחט אבחן את הילדה כסובלת מתסמונת נונאן כשנה אחרי לידתה. שאלות נוספות שהתבררו במהלך המשפט 8. (א) בדיקת אקו-לב של עובר מבוצעת על-ידי גניקולוגים ועל ידי קרדיולוגים. ישנם מרכזים רפואיים שהבדיקה נעשית בהם על-ידי קרדיולוגים ויש מרכזים אחרים שבהם נעשית הבדיקה האמורה על-ידי גניקולוגים. קיימת מחלוקת מי משניהם היה עדיף במקרה הקונקרטי, או שמא היה צורך בבדיקה משותפת, או למצער, התייעצות בין גניקולוג וקרדיולוג. במחלוקת שבין המומחים - בית-המשפט אינו צריך לקבוע מי צריך לבצע את הבדיקה - גניקולוג או קרדיולוג, הגם שניתן לקבוע כי יש יתרונות בבדיקה על-ידי קרדיולוג, כשם שיש יתרונות בבדיקה על-ידי גניקולוג. אולם, אין מחלוקת כי לא נאמר להורים כי ניתן לבצע את הבדיקה גם על-ידי קרדיולוג. הצדדים חולקים על כך אם יש באי מסירת מידע זה להורים, משום התרשלות או חסר של מידע חיוני; (ב) בדיעבד התברר, כי לעובר היה מום לבבי בעת שנבדק על-ידי ד"ר יגל. אולם, קיימת מחלוקת אם אי-גילויו על-ידי ד"ר יגל בבדיקות שערך לאם ולעובר, מהווה התרשלות. (ג) אם אמנם היה לעבור צוואר מעובה בתחילת ההריון, שנעלם בשלבים מתקדמים של ההריון בבדיקות על-קול - היעלמותו אינה מלמדת על אי קיומו בתחילה; היעלמות ממצא כאמור שכיחה גם במקרים פתולוגיים; (ד) אם היה לעובר צוואר מעובה בעת הפניית האם על-ידי ד"ר מנשה לד"ר יגל - היתה חובה לציין את הממצא ברישומי ד"ר מנשה ובמכתב ההפניה לד"ר יגל; (ה) התופעה של צוואר מעובה היתה ידועה בשנת 1992 ובשנת 1993 שבהן בוצעו בדיקות העובר, במקרה דנן. לממצא זה היתה חשיבות בענינה של הילדה, למצער לענין כריכת צוואר מעובה (או שקיפות עורף) למום לבבי, שלא ניתן לגלותם בבדיקת מי-שפיר. עיקרי המחלוקת 9. טענות התובעים: היה על ד"ר יגל ועל ד"ר מנשה לגלות בבדיקותיהם את המום הלבבי שממנו סובלת הילדה, אשר יחד עם היפרטלוריזם וציסטות במוח, היה צריך להביאם למסקנה כי הילדה תיוולד עם ליקויים ניכרים ועם "תסמונת כלשהי". משום כך אין חשיבות לכך אם זו תסמונת "נונאן" או תסמונת אחרת. התובעים טוענים כי אם היו מתגלים מכלול הסימנים והמומים, כי אז ניתן היה להפסיק את ההריון אף בשלב מאוחר. בנוסף על כך נגרם "נזק ראייתי" לתובעים בשל אי שמירה של רישומים ובדיקות, העדר רישומים והסתרת תיעוד רפואי. בשל כך, עובר הנטל לנתבעים - להראות ולשכנע כי הם לא התרשלו, על פי הכלל של "הדבר מדבר בעדו". כלפי ד"ר יגל מפרטים התובעים טענות על התרשלות באי-אבחון המום הלבבי של העובר ואי תיעוד או אי תיעוד מלא של ממצאי הבדיקה. בשל אי גילוי המום הלבבי שקיומו יחד עם מומים אחרים כאמור (צוואר מעובה או השתקפות עורפית וציסטות במוח), היה מאפשר הפסקת הריון. ועוד: לא הוצגה בפני ההורים חלופה של בדיקה על-ידי קרדיולוג, ולא נמסר להם על כך מידע. נוהל זה של עריכת הבדיקה על-ידי גניקולוגים ועל ידי קרדיולוגים מבלי לאפשר לאם לבחור מי מביניהם יערוך את בדיקתה - הוא נוהל בלתי תקין. גם אי שמירת סרטי וידאו של בדיקת אקו-לב עובר, הוא נוהל בלתי תקין. זאת, לבד מרישומים לקויים במחשב הדסה. לטענת התובעים, הוכח קשר סיבתי הן בסוגיית הצוואר המעובה והן בסוגיית אובדן החלופה להפלה מוקדמת של ההריון כדי שלא ללדת עובר פגום. 10. טענות נתבעים 2-1 (פרופ' יגל והדסה): ד"ר יגל הוא אחד המומחים הטובים ביותר בארץ בבדיקת אקו-לב עובר. הבדיקה שמבצעים גניקולוגים או קרדיולוגים בענין זה היא זהה, ואין כל התרשלות בעריכתה על-ידי גניקולוג ולא על-ידי קרדיולוג. ד"ר יגל ביצע בדיקה מקיפה ויסודית בשני ימים, זה אחרי זה, ואם הוא לא גילה ממצא של מום בלב - יש להסיק, בשל מומחיותו ונסיונו הרב, כי המום לא היה במועד הבדיקה. אין צורך ליתן לאם ברירה של בחירת הבודק - גניקולוג או קרדיולוג - כאשר הבדיקה היא זהה. גילוי המום בלב בעובר, בעתו, לא היה מביא להפסקת הריון בשלב כה מתקדם של ההריון ובמועד שבו בוצעה הבדיקה. ועוד: לא הוכח כי נצפה צוואר מעובה בעובר בשבוע ה-11 להריון; לא הוכח כי לילדה היפרטלוריזם; לא הוכח כי מום מסוג היפרטרופיק קרדיומיופתי התפתח בלב העובר בשבוע ה-33 להריון; אפילו כל המומים האלה היו בעובר - אין הם מהווים סימנים מספיקים לאבחון תסמונת נונאן בהריון; גם לא הוכחה כל תסמונת אחרת. שום ועדה להפסקת ההריון לא היתה נענית לבקשת האם להפסקת הריון בשלב כה מתקדם של ההריון. בנוסף על כל אלה, מומחי התובעים (פרופ' שינפלד, פרופ' שוחט, פרופ' בלידן וד"ר ריין), לא סייעו בהוכחת טענות התובעים, ובמהלך חקירותיהם - נפגעה אמינותם. בשל כל אלה - לא הוכחה רשלנות של פרופ' יגל או של "המרכז הרפואי הדסה". 11. טענות נתבע 3 (ד"ר מנשה): בבדיקה מיום 10.1.1993 לא נתגלה ממצא של שקיפות עורף, וזו לא היתה הסיבה לזימון האם לבדיקת על-קול נוספת ביום 20.1.1993. הסיבה לזימון האם לבדיקה נוספת היא, מעקב אחר התאום החי הנותר, לאחר שנתגלה ONE MISSED TWIN. סיבות משניות לבדיקה הנוספת: ציסטות בשתי השחלות של האם. שלוש הבדיקות העל-קוליות שערך ד"ר מנשה לא גילו צוואר מעובה. משום כך, לא ייתכן שהטכנאית רענאי אמרה לאם או או למי מההורים, כי הודגם צוואר מעובה. אם היה מתגלה ממצא זה או אחר - ד"ר מנשה הוא זה שהיה מוסר להורים את הממצאים. גם בבדיקת על-קול שביצע ד"ר לוין במרכז הרפואי הדסה עין כרם לא נצפה צוואר מעובה. אין בסיס בראיות לקיום צוואר מעובה בהריון, והדברים שאמר המומחה מטעם התובעים, מבוססים על עדויות שמיעה בלתי קבילות של ההורים, או של עדים אחרים. לא ניתן לאבחן תסמונת נונאן בבדיקה טרום-לידתית; עיבוי שריר הלב שממנו סובלת הילדה, הוא מום התפתחותי, שיכול להתפתח תוך ימים או שבועות, ובמהירות. הוא אופייני לנונאן - אך לא ניתן לאבחנו, כאמור, בהריון; לא הוכח קשר בין שקיפות עורף לבין נונאן בשנים 1993-1992. מאמרים לענין הקשר בין שקיפות עורף לסיכון גבוה למומי לב הופיעו אך בשנים 1996-1995. במקרה דנן, לא אובחנה בשליש הראשון של ההריון שקיפות עורף; גם אם היתה מתגלה שקיפות עורף בבדיקת ד"ר מנשה ביום 10.1.1993 - הדבר לא היה יכול להביא להפסקת הריון, בשל השלב המתקדם של ההריון. הממצאים שהתובעים טוענים כי ניתן היה לגלותם בבדיקות - לא היו מביאים להפסקת הריון. ד"ר מנשה לא התרשל לא בבדיקה ולא בשמירת מסמכים וניהולם, או במסירת מידע והסברים. ד"ר מנשה לא היה צריך להודיע להורים על ברירה בביצוע הבדיקה על-ידי גניקולוג או על-ידי קרדיולוג. בדיקה זו היא זהה ואין נפקות לביצועה על-ידי מי משני אלה. במקרה הקונקרטי - אין לקבל טענה כי הילדה נולדה בעוולה (‎.(WRONGFUL LIFE המום של הילדה אינו מצדיק קביעה כי "טוב המוות מן החיים" - אפילו חיים במום. חוות דעת המומחים 12. סיכום חוות הדעת של הצדדים ועיקרי העמדות הרפואיות הם כדלקמן: התובעים א. חוות דעת ד"ר שינפלד (ת/31) מיום 6.2.1997 (1) ניתן לסכם את עיקרי מסקנותיו של ד"ר שינפלד בחוות דעתו כדלקמן: ד"ר מנשה לא שוחח, מיד בסמוך לבדיקה, עם ההורים על משמעות הממצא בצוואר - לצורך פניה לייעוץ גנטי או לבדיקת כרומוזומים ולסריקת מערכות עם הדגשה לביצוע אקוקרדיוגרפיה; (2) ד"ר מנשה היה צריך להסביר להורים, כי גם אם ייעלם הממצא הצווארי - אין לשלול התפתחות מומים מבניים בהמשך התפתחות העובר והילד. הממצא מחייב השגחה קפדנית, כולל סריקות על-קול חוזרות עם הדגשה של אקוקרדיוגרפיה עוקבת, ובעיקר סריקת הפנים; (3) אם הרופאים היו נוקטים רפואה סבירה - ההורים עשויים היו לבחור בהפסקת הריון בשלב מוקדם של ההריון, או להיוועץ במומחים, אף מחוץ לישראל; (4) עולה חוסר תיעוד של ממצאים על-ידי ד"ר מנשה, ומתעורר חשד להתעלמות מן הממצא. הנסיון לתרץ את הזמנת האם לבדיקה חוזרת, כעבור עשרה ימים מן הבדיקה הראשונה, בבדיקת התאום הנעלם - הוא מגוחך. ידוע כי ספיגתו של תאום אחד ברחם בשבועות המוקדמים של ההריון - אינה מסכנת את התאום החי או את האישה; (5) גם עולה חוסר התייחסות לאבחנה מבדלת; קיימת אפשרות למומים מבניים; ההורים "נעזבו לנפשם" אחרי הבדיקה השניה, שנעשתה ביום 20.1.1993, והם פנו מיוזמתם לד"ר לוין בהדסה - עין כרם. אם ד"ר מנשה היה מפנה אותם לד"ר לוין (כמו שהפנה לד"ר יגל), תוך התמקדות בסימנים מחשידים לתסמונת נונאן (עיוותים בפנים, מרחק גדול בין ארובות העינים) והפניה לאקוקרדיוגרפיה עם אפשרות לבדיקות המשך; (6) ניתן לעקוב אחר התעבות שריר הלב, גם ברחם, תוך ביצוע בדיקות עוקבות והשוואתיות. היה על ד"ר מנשה לעקוב לפחות עד השבוע ה-18 להריון. ספיגת הממצא אינה מתרחשת, כאמור, בתוך עשרה ימים; (7) בהפניה לד"ר יגל אין אזכור לחשד של ממצא צווארי, אפילו קיימת אפשרות שנספג. (8) ד"ר שיינפלד משוכנע מתוך היכרות עם ד"ר יגל, כי העדר פרטים בסיסיים בהפניה גרמו להתייחסות לקיומו או לאי-קיומו של החדר ההיפופלסטי (המעובה). לפיכך, ד"ר יגל לא הרחיב את הבדיקה לאימות עיבוי השריר. אילו ידע על ההכוונה לכיוון תסמונת נונאן - היה ממשיך לעקוב; (9) לאור האמור, מסקנות ד"ר שינפלד הן, כי ד"ר מנשה חרג מהמסגרת של רפואה סבירה משלא נקט גישה מקובלת ורגילה לממצאים חשודים בצוואר העובר והטעה את ההורים משלא מסר להם פרטים רלבנטיים להמשך מעקב, ופניה ליועצים נוספים. כתוצאה מכך - נשללה האפשרות שעמדה בפני ההורים להחלטה מוקדמת על הפסקת ההריון או המשכתו. קיימת אפשרות כי ועדה להפסקת הריון תחליט על הפסקת הריון אף בשבוע ה-33 להריון, אם היו מונחים לפניה ממצאים מדויקים של המום הלבבי בתוספת עיוות הפנים והפרטים על השתקפות צווארית מוקדמת. ב. חוות דעת פרופ' בלידן (ת/18 מיום 19.6.1994) אלה מסקנותיו של פרופ' בלידן בחוות דעתו: (1) לשאלה אם היתה התעבות של חדרי הלב בשבוע ה-33 - אין אפשרות לתת תשובה חד משמעית. אפשרות אחת היא, כי הלב היה תקין בבדיקה שערך ד"ר יגל. אפשרות שניה היא, שהבדיקה נעשתה כשהלב לא היה תקין (חשד לצד שמאל היפופלסטי), והלב כולו קטן. אפשר שהטכנאית שערכה את הבדיקה פירשה את הממצא כחדד שמאלי קטן. אם הנחה זו נכונה, הרי הממצא של היפרטרופיה היה קיים בשבוע ה-33. לא ניתן לקבוע זאת בודאות, כי לא נמצא סרט הקלטה מבדיקה שנעשתה במהלך ההריון. יש לשמור, לדעתו, סרטים אלה, במיוחד אם יש ממצא פתולוגי, הגם שאין לקבוע את משך הזמן לשמירת הקלטת; (2) אם היה ממצא של קרדיומיופתיה בשבוע ה-33 - הסיכויים לגלותו בבדיקה סבירה היו טובים מאוד. בדיקת אקו/אולטראסאונד בהריון היא הבדיקה היחידה לגילוי מום או מחלה; (3) רצוי מאוד שבדיקה מסוג זה תתבצע על-ידי קרדיולוג שיש לו נסיון עם מומים או מחלות לב ילדים. אם טכנאית מבצעת את הבדיקה, יש צורך כי קרדיולוג יבדוק את הממצאים כדי לאששם; (4) חוסר תיעוד: לענין הבדיקות שבוצעו ביום 3.6.1993 על-ידי ד"ר מנשה וביום 9.3.1993 על-ידי ד"ר לוין, הרי אם היו תמונות ניתן לראות את הלב בבדיקות אלה, וייתכן שאפשר ללמוד מהן על קיום מום או על אי- קיומו; (5) בדו"חות הוזכר פגם במחיצה בין החדרים (של 2 מ"מ) ממצא זה אפשר שלא יתגלה באקו-לב עובר; (6) נתוני הבדיקות האחרונות (שנעשו באוקטובר 1994) של התינוקת הראו סימנים ברורים של היפרטרופיק קרדיומיופתיה. לפי ממצאים שבדק פרופ' שוחט - האבחנה הכוללנית היא תסמונת נונאן. (7) לענין השתלת לב - ניתוח מסוג זה מבצעים במספר מוגבל של מרכזים רפואיים בעולם. באופן תיאורטי, אפשר לבצע השתלת לב לילד גם בארץ, אך הסיכויים המעשיים הם קטנים (בשל חוסר בתורמים) עלות ניתוח כזה (נכון לשנת 1994) היא $100,000. ג. פרופ' שוחט (ת/10- 28.9.1994) חוות דעתו של פרופ' שוחט בתחום הגנטיקה היא כדלקמן: (1) בטרימסטר הראשון של ההריון נצפתה בצקת בעורף העובר, וזאת הוא למד אך מפי ההורים. אם אכן כך הדבר, הרי ממצא זה הוא בלתי תקין ומעיד על סיכון מוגבר למספר מצבים פתולוגיים (כמו: מום בלב, תסמונות כרומוזומלית, זיהום תוך רחמי ותסמונות אחרות, כמו נונאן) הממצא בכל המצבים נעלם בשבועות מתקדמים של ההריון, ולכן אי מציאתו בשבוע ה-12 אינו סותר קיום אחד מן המצבים האלה. הממצא מחייב הפניית האישה לייעוץ גנטי, הסבר לגבי הסיכונים הקשורים לממצא, תאום בדיקות כמו בדיקת כרומוזומים; אקו-לב עובר בטרימסטר השני (24-22 שבועות) ומעקב קפדני על הריון בסיכון מוגבר. גם אם הבדיקות תקינות - קיים סיכון מוגבר לתסמונת אחרת (נונאן) או בעיות לא גנטיות אחרות בהשוואה להריון תקין אחר; (2) מידע כאמור צריך להינתן בשלב שבו ניתן להפסיק הריון, בקלות יחסית; (3) על קיום בצקת עורף נמסר להורים בעל פה. ביצוע שלוש בדיקות על-קול תכופות בטרימסטר הראשון תומכות בקיום ממצא שדרש מעקב אולטראסוני. היעלמות הממצא עם הזמן לא ביטלה את הסיכונים בהופעתו לזמן קצר. (4) עיבוי שריר הלב בשבוע ה-32, היתה אינדיקציה לביצוע אקו-לב עובר, כבר בטרימסטר השני (24-22 שבועות) בשבועות אלה ניתן כבר להדגים את העיבוי (היפרטרופיה) של שריר הלב, כפי שתואר במאמרו של "סונסון", שהוגש לבית המשפט. לו נעשתה הבדיקה בטרימסטר השני, והיה מתגלה עיבוי שריר הלב, כי אז היה חשד סביר לבעיה רצינית כמו נונאן, ומומלצת הפסקת הריון, בנסיבות אלה. כיוון שבבדיקת אקו-לב נמצא חשד להיצרות החלל של החדר השמאל של הלב (ביטוי להיפרטרופיה) ועיבוי דופן החדר בשבוע ה-33, יש להניח שממצא זה הופיע קודם; (5) אבחון טרום לידתי של היפרטרופיה של שריר הלב מעידה על בעיה תיפקודית חמורה, ובמיוחד לתסמונת "נונאן", וכי יש חשש לבעיות ניכרות נוספות. אבחנה מדויקת ונכונה היא קריטית להחלטה - אם להמשיך הריון או להפסיקו; (6) יש הכרח בתיעוד ממצאי אולטרסאונד על-ידי תמונות (או על גבי סרט וידאו), במיוחד כשאין מדובר בבדיקה לא שגרתית, כי אם בחשד לבעיה לבבית או בצקת עורף. גם אם הבדיקה שוללת את החשד - יש חשיבות לתיעוד, אף יותר מזו הקיימת כשנמצא ממצא חשוב, ויש לשמור על התיעוד. ד. פרופ' שטיינברג (4/1997) פרופ' שטיינברג התייחס בחוות דעתו לתוחלת חייה של הילדה מן ההיבט הנוירולוגי, וקבע כי מבחינה זו תוחלת החיים חרף אי שליטה על הסוגרים, היא כממוצע האוכלוסיה הכללית; הבחינה לדעתו שצריכה לענין תוחלת החיים היא רק קרדיולוגית. הנתבעים א. חוות דעתו של ד"ר ראובן אחירון (נ/29 מיום 22.9.1995) עיקרי מסקנותיו של ד"ר אחירון בחוות דעתו מוצו בשאלות שהציב בתשובותיו על שאלות אלה: מה הם המאפיינים של נונאן בעובר ברחם אמו; מה מידת היכולת של בדיקה אולטראסונית לגלותם; מה הקשר בין ממצאים תוך-רחמיים, כגון בצקת עורף העובר ועיבוי שריר הלב, לבין נונאן; מה מידת היכולת של מתן ייעוץ למשפחה בעקבות ממצאים אולטראסוניים להפסקת הריון; מה מידת יכולתנו לפעול בהתאם לכך. ואלה תשובותיו של ד"ר אחירון לשאלות האמורות: (1) שכיחות תסמונת נונאן היא 1 ל- 1000 עד 1500 לידות; התסמונת מאופיינת במומי לב, הצרת המסתם הריאתי ופגם מחיצתי עילי (ASD); מבנה פנים מוזר, ובעיקר בצקות נרחבות על רקע הפרעות בהתפתחות המערכת הלימפתית, שעלולה להופיע בכל גיל - מן החיים התוך רחמיים עד לבגרות. ברוב המקרים הבצקת מופיעה בלידה, ואז ההבחנה קלה. עודף העור בצוואר יראה זמן רב, במקרים מסוימים, גם אחרי היעלמותה; (2) במקרה הקונקרטי - אין עדות אולטראסונית כי היתה "היגרומה צווארית" בהריון. אין עדות לכך שהיתה בצקת עוברית או עודף עור בעובר, בחיים התוך רחמיים, למרות חמש בדיקות אולטראסאונד שבוצעו במהלך ההריון. בהעדר סימנים קרדינליים הכרחיים, כגון בצקת לימפתית לאבחון נונאן - לא ניתן לאבחן את התסמונת אחרי הלידה בבדיקה ישירה, קל וחומר בבדיקת על-קול תוך רחמית. לפיכך, או שלילדה אין נונאן או שיש לה נונאן עם תסמינים מאוחרים, שרק בחלוף שנה אחרי הלידה ניתן לאבחנם ולהגדירם. אולם, כיוון שמומחיותו אינה בתחום הגנטיקה - אין המומחה יכול להתייחס לאפשרות הראשונה; תשובתו לענין האפשרות השניה - היא בחיוב. חולק על קביעת היועץ הגנטי של התובעים, כי במהלך ההריון של הילדה היו סימנים מוקדמים לתסמונת; (3) בצקת עורף העובר - NUCHAL EDEMA היא מספר כוללני של מצבים עובריים. לא כל השתקפות עורף של עובר היא בצקת עורף; קיים הבדל בין השתקפות עורף בטרימסטר הראשון (NUCHAL TRANSLUCANCY) לבין היגרומה צווארית (‎(NUCHAL CYSTIC HYGROMA שהיא ייחודית לטרימסטר השני של ההריון. 80% מהעוברים הנושאים הפרעות כרומוזומליות ידגימו נוזל עורפי המשתקף באולטרסאנד. רק ממצא בגודל של יותר מ- 3 מ"מ בעוביו - מחייב הוראה לבירור כרומוזומלי; = 9 =? (4) המומחה חולק על כך כי במקרה הקונקרטי היה חייב הרופא המטפל לשלוח את האישה לבירור גנטי, כדי להסביר את הסיכונים הנובעים מממצאי הבדיקה האולטראסונית. תחום זה שייך באופן ברור לגניקולוגים והם אחראים על העובר - עד צאתו לעולם. ד"ר אחירון סבור, כי קביעה לפיה ממצאים אלה יביאו להפסקת הריון משמעותה הפסקת 3000 הריונות (מתוך 100,000 הריונות לשנה בישראל), שיימצאו עם בצקת צווארית, ויכול שיהיו בריאים. קרדיומיופתיה בתסמונת נונאן מתפתחת מאוחר, יחסית. ברוב מקרי נונאן אין מתפתחת קרדיומיופתיה ואין זו מופיעה בעובר או בילד. גם SMITH בספרו (שהוא תנ"ך המומים המולדים, לדברי המומחה) אינו מזכיר קרדיומיופתיה בנונאן. לשון אחרת, היא מופיעה בחיים החוץ רחמיים, אך אין יסוד לגלותה בשליש השני להריון. אם לא נתגלתה בבדיקתו של ד"ר יגל, כי אז או שהממצא לא היה קיים או שזו חוסר מיומנות, כטענת התובעים, של הבודק (או שלפי טענתם הבדיקה צריכה להתבצע על-ידי קרדיולוג). לדעת המומחה, לד"ר יגל נסיון רב בהדמיה אינטנסיבית של הלב העוברי, ופרסומיו עולים על כל רשימת הפרסומים של הקרדיולוגים של הילדים. לפיכך, המומחה "אינו מקבל את טענות התובעים". (5) גם אם נניח כי בעת בדיקת שריר הלב היתה מאובחנת התעבות השריר (בשבוע ה-33), אין ד"ר אחירון מניח כי גניקולוג היה ממליץ על הפסקת הריון. עיבוי שריר הלב הוא תופעה חולפת ושכיחה ביותר, בעיקר בהריון של "נשים סוכרתיות". לדעת ד"ר אחירון, במקרה הקונקרטי לא הוכחו סימנים מוקדמים תוך רחמיים או חוץ רחמיים לתסמונת נונאן. על אף השכיחות הגבוהה של התסמונת - אין עדות בספרות (ועל פי נסיונו) לכך שניתן לאבחן נונאן בהריון בשלבים המוקדמים שבהם הפסקת הריון היא אפשרית. לפיכך, דוחה ד"ר אחירון, המומחה מטעם הנתבעים, את טענת התובעים כי במקרה זה היו רמזים מוקדמים לתסמונת: בצקת עור בעובר ושריר לב פגום, שאינם מיוחדים לתסמונת זו. מסקנתו היא, אפוא, שאין להטיל כל אשם על כל גורם רפואי. ב. חוות דעת ד"ר יוליוס הגש (נ/40 מיום 16.8.1995) כך מסכם ד"ר הגש את חוות דעתו, מטעם הנתבעים: (1) אין זה סביר שעצם הפנייתה של האם לבדיקת אקו-לב עובר בשבוע ה- 33 להריון, מצביעה על חשד כי חלל החדר השמאלי נראה קטן לבודק (ד"ר מנשה), וכי ההתעבות הוחמצה בבדיקת ד"ר יגל. במכתב ההפניה דובר אך על ספק לענין גודל החדר השמאלי והמסתם המיטרלי. מכאן, שההפניה באה כדי לשלול מום לב היפופלסטי. לא ניתן לייחס להפניה משמעות אבחנתית, אלא כאל הפניה שגרתית; (2) בדיקת על-קול היא כלי רב עוצמה לבדיקת העובר ברחם, אך יש לבדיקה זו מגבלות. כאשר הסטיה מהנורמה היא גדולה - קל יותר לזהות פתולוגיה, אך כשהסטיה היא קטנה אפשר שלא לזהותה; (3) בדיקת הילדה ניתנת לבחינה בשלושה היבטים: (א) האם התעבות חדרי הלב בשבוע ה-33 היתה בדרגה קלה מעבר לאפשרות טכנית לזיהויה, וזו התפתחה לדרגה חמורה בסמוך ללידה; (ב) האם בשעת הבדיקה בשבוע ה-33 לא היתה התעבות כלל, וזו הופיעה בשלב מאוחר יותר - אחרי הבדיקה וסמוך ללידה; (ג) אם היתה מתגלה התעבות בשבוע ה-33, כיצד היו נוהגים. לשאלה הראשונה: העובי התקין של דפנות החדר השמאלי בשבוע ה- 33 הוא 4-3 מ"מ ובשבוע ה-39 כאשר נערכה הבדיקה לילדה היה עובי הדפנות 7-6 מ"מ. לפיכך הסטיה היתה גבולית של 2-1 מ"מ בשבוע ה-33. סטיה כאמור אינה ניתנת לגילוי ולמדידה במכשירים של היום. גם לא ניתן לגלותה לפני השבוע ה-33. ישנן צורות שונות של התעבות, ובין היתר מסוג היפרטרופיק קרדיומיופתיה. התעבות סימטרית בין שני חדרי הלב והדפנות, כמו זו שנמצאה אצל הילדה - קשה לזיהוי. ניתן היה לזהותה אילו ההתעבות היתה קשה וסוטה בהרבה מהנורמה. לשאלה השניה: אכן, אפשר שעובי שריר הלב וחלל החדרים בשבוע ה- 33 היה תקין. קיימת תופעה של שינויים מהירים (אף תוך ימים ספורים) בעובי שריר הלב ממצב נורמלי למצב מאוד פתולוגי. לשאלה השלישית: אין נראה למומחה כי התופעות שמהן סבלה וסובלת הילדה - היו מביאים להפסקת ההריון בשבוע ה-33. המומחה התייחס בחוות דעתו לשאלות נוספות אלה: (4) אפשרות של השתלת לב: זו שאלה של "תינוק שטרם נולד". נוכח הפיגור הפסיכומטרי - "באופן מעשי הנושא לא יעלה לדיון". (5) פגם במחיצה הבין חדרית: פגם של נקב בגודל של 2 מ"מ במחיצה הבין חדרית הוא שכיח מאוד, ועשוי להימצא ב- 10% מהילודים הבריאים, וכמעט תמיד נסגר מעצמו. זיהוי מוקדם של הפגם לא היה מעלה חשד לתסמונת נונאן. (6) תעוד הבדיקה העל-קולית של לב העובר: ישנן מספר שיטות לתיעוד: (א) הקלטות על דיסק אופטי: זו שיטה יקרה ואינה מקובלת במערכת רפואית סטנדרטית; (ב) הקלטה על סרטי וידאו: חסרונה בכך שבהסרטה חוזרת התמונה פחות טובה מן המקורית. השיטה דורשת ארכיון וכוח אדם לטיפול במערכת; (ג) צילום סטטי של מסך סרט הצילום: גם זו שיטה יקרה המקובלת במכוני רנטגן. מצריכה ציוד לצילום ולפיתוח, שמירה ומעקב לאורך שנים; (ד) צילום המסך על-ידי מדפסת ליזר: התמונה מתקבלת על גבי נייר טרמי. זו שיטת תיעוד זמינה, זולה, טובה ומקובלת מאוד במערכות אבחון רבות. ד"ר יגל בחר בשיטה של צילום המסך באמצעות מדפסת ליזר - כדי לתעד את בדיקת המקרה של הילדה ומסר את הצילומים להורים. לא היה צורך בסרט הקלטה. המומחה אינו דן באיכות התמונות מאחר שלא ראה אותן, "אולם ברור שלא ניתן לטעון שקיימת התעבות שלא ניתנת לראיה בגלל האיכות הירודה של התיעוד". אין לדעתו ממש בטענה על רשלנות בתיעוד הבדיקה. (7) מבצע הבדיקה: באופן מעשי, אין זה משנה כלל אם הבדיקה מבוצעת על-ידי קרדיולוג או על-ידי גניקולוג, ובלבד שלשניהם נסיון עתיר בבדיקות מסוג זה. הגניקולוג צריך להיות בקיא, באופן שיהיה מסוגל להחליט אם הלב תקין ואין צורך בהפניה לקרדיולוג. רק אם הבדיקה אינה תקינה - יש להפנות לקרדיולוג. במקרה הקונקרטי לא נחשדה פתולוגיה על-ידי ד"ר יגל, ולכן לא היה מקום להפניית האם לקרדיולוג. ג. פרופ' שלמה משיח (נ/41 מיום 29.9.1995) ארבע שאלות עיקריות נדונו בחוות דעתו, ואלה הן: (1) האם ניתן לאבחן בכל שלב שהוא של ההריון תסמונת נונאן, או את המום הלבבי של הילדה; (2) אם הפגם היה מאובחן בשבוע ה-33, האם היה מוצדק להפסיק את ההריון, והאם ניתן לבצע זאת; (3) מי צריך לבצק בדיקת אקו-לב עובר ומומי לב במהלך ההריון; (4) מה הוא התיעוד הראוי לבדיקת על-קול בהריון, ולבדיקת אקו-לב עובר, במיוחד. לשאלה הראשונה: במקרה הקונקרטי לא אובחן, באף אחת מהסריקות העל-קוליות, מום האופייני לנונאן. בצקת עורף לא נצפתה, והדברים באו אך מפי ההורים, שלדבריהם נאמר להם כך על-ידי הטכנאית במרפאתו של ד"ר מנשה. אפשרות של מום בלב הועלתה לראשונה במרפאתו של ד"ר מנשה, אך "נראה לנו שהחשד של הטכנאית היה אסימטריה בין החדרים מסוג לב שמאלי היפופלסטי ולא היפרטרופיק קרדיומיופתיה". כמו ד"ר הגש, סבור פרופ' משיח, כי גם אם היתה התעבות מסוימת של הדופן, כבר בשבוע ה-33, יש להניח שעובי הדופן היה לא יותר מ- 5-4 מ"מ במקום 4-3 מ"מ. מצב שריר הלב עשוי להשתנות במהירות מנורמלי לפתולוגי - ימים עד שבועות (כפי שגם נכתב על-ידי פרופ' בלידן). מאוד לא מקובלת עליו דעתו של פרופ' שוחט (שאינו קרדיולוג או מומחה לבדיקות על-קול), כי ניתן להדגים עיבוי שריר הלב כפי שתואר במאמרו של "סונסון", שלפיו ניתן היה להסיק אינדיקציה לתסמונת נונאן. לדעת פרופ' משיח - זו טעות. אך במספר מקרים מועט תוארה קרדיומיופתיה בינקות, אך מעולם לא במשך החיים העובריים. תסמונת נונאן אינה ניתנת לאבחון טרום לידתי אף אם מופיעים סימנים אופייניים, כפי שסבר פרופ' שוחט. לשאלה השניה: גם אם ניתן היה לאבחן היפרטרופיק קרדיומיופתיה בשבוע ה- 33 להריון - לא ניתן להפסיק את ההריון על-ידי איזו ועדה שהיא, ולא יימצא בית חולים שיבצע הפסקת הריון. אין זה מתקבל על הדעת, כי ד"ר יגל הבטיח, כטענת התובעים, שההריון יופסק אם יימצא מום לב בעובר. החלטה זו אינה בתחום סמכותו של ד"ר יגל. לשאלה השלישית: לפרופ' משיח אין ספק, כי אם היתה קיימת התעבות קשה של שריר הלב בשבוע ה-33, הרי ד"ר יגל היה מאבחן אותה. לשאלה הרביעית: אין בארץ ובעולם סטנדרטים לתיעוד בדיקות על-קול בהריון. ברוב המקומות בארץ ובעולם אין משתמשים בסרטים, ובמיוחד לא במקרים נורמליים (ללא פתולוגיה). לפי קביעת החברה הישראלית לאולטרסאונד - תיעוד הבדיקה יהיה מילולי בלבד, ותמונות יידרשו אך במקרים פתולוגיים. ועדה מטעם מנדל משרד הבריאות קבעה, כי יש לצלם ממצאים פתולוגיים. הצילום אינו סטנדרט רצוי (כפי שקבעה הועדה) בשל ההיבט הכלכלי. לסיכום - פרופ' משיח אינו מוצא כל רשלנות בפעולות כל הרופאים: ד"ר מנשה, ד"ר לוין וד"ר יגל. מומחי הנתבע 3 א. ד"ר משה פרידמן (נ/50 מיום 11.11.1996) כך מסכם ד"ר פרידמן את חוות דעתו: (1) מעקב ההריון של האם היה ברמה גבוהה ביותר, נעשה במומחיות ועלה בהרבה על דרישות משרד הבריאות; (2) טענת התובעים כי בבדיקת על-קול שביצע ד"ר מנשה ביום 10.1.1993 נמצאה התעבות הצוואר - אינה נתמכת בעובדות; (3) גם אם טענת ההורים נכונה לענין הממצא של התעבות צוואר העובר - כל שנדרש היה לוודא כי הכרומוזומים של העובר תקינים, וכך אמנם נעשה; (4) כל בדיקות האם בהריון היו תקינות (למעט ממצא במקלעת הכורואידית). לא היה מקום לחשוד בתסמונת נונאן, או בתסמונת אחרת; (5) הממצאים המאפשרים אבחון נונאן בהריון שונים בתכלית מאלה שנמצאו בבדיקה. בהעדר סימנים אלה - אבחון התסמונת בהריון אינו אפשרי באמצעים הקיימים היום; (6) ממצאים שאינם מסכנים את היולדת אינם רלבנטיים מעבר לשבוע ה-30 להריון, ולכן השאלה אם ניתן לגלות את מום הלב היא חסרת חשיבות מעשית; (7) תוחלת חייהם של חולי נונאן או הלוקים בקרדיומיופתיה, במיוחד, היא קצרה באופן משמעותית מן הרגיל. נוכח חומרת מום הלב, כמשתקף מבדיקות הילדה ונוכח חומרת מצבה התפקודי, נראה כי תוחלת חייה קצרה, משמעותית. ב. חוות דעתו של ד"ר נתן ברנד (מיום 10.9.1996) חוות דעת זו מתייחסת לשאלת הנזק. חוות הדעת עדיין לא הוגשה פורמלית. אולם, ד"ר ברנד מתייחס במסגרת חוות דעתו זו גם לשאלת האבחון של נונאן, ומום בלב מסוג קרדיומיופתיה. כיוון שהאמור בחוות דעתו אינו שונה מחוות דעתם של המומחים האחרים, אציין גי גם ד"ר ברנד סבור, כי אין קיימת שיטה של אבחון מעבדתי אמין של נונאן, והאבחון מבוסס על הערכה קלינית. אבחון בשלב העוברי של תסמונת נונאן - אינו בנמצא, ובכלל, בדיקות על-קול לא נועדו מעצם טבעם לאבחון מומים מולדים. אף הוא סבור, כי אפילו היתה נקבעת אבחנה של תסמונת נונאן, הרי סיכויי החיות וההתפתחות לא היו מאפשרים הפסקת הריון מאוחרת. 13. חוות הדעת של ד"ר שיינפלד כללה התייחסות לחוות הדעת שהגישו הנתבעים -1 2 של ד"ר אחירון ושל פרופ' ש' משיח. חוות הדעת של ד"ר אחירון, של ד"ר הגש ושל פרופ' משיח התייחסו גם לחוות הדעת הרפואיות מטעם התובעים. כל המומחים נחקרו על חוות דעתם. חקירתיהם לא שינו באופן משמעותי את חוות דעתם. ממצאים לענין השאלות שבמחלוקת 14. ממסכת הראיות הארוכה מאד, שבה הוגשו חוות דעת רפואיות רבות שהמומחים נחקרו עליהן, עדויות ההורים, הרופאים הנתבעים ועדים אחרים וראיות אחרות למכביר, וניהול הליכי ביניים מרובים, בעיקר בעניין תיעוד וגילוי מסמכים; וכן מן הסיכומים שהשתרעו על פני יותר מ- 260 עמודים, עולה באופן ברור כי קיימות עובדות שאינן במחלוקת, אך עיקרי העובדות הנוגעות למעשי הרופאים הנתבעים והתנהגותם נותרו במחלוקת, וכך גם המסקנות והסוגיות המשפטיות, הגם שבחלוף ימים וחודשים שככה סערת המחלוקות וצומצמו פערי הסכסוך המשפטי. 15. ניתן לסכם את העובדות שאינן שנויות במחלוקת, כדלקמן: (א) האם הרתה בשלהי שנת 1992 הריון של תאומים. היא נבדקה במהלך ההריון במרפאה של ד"ר מנשה ארבע פעמים: ביום 27.12.1992 על ידי הטכנאית רשל (ת/2). ביום 10.1.1993 נבדקה האם על ידי טכנאית אחרת (דורית רענאי) (ת/3); ביום 20.1.1993, עשרה ימים אחרי הבדיקה הראשונה, האם נבדקה שוב על ידי הטכנאית רענאי (ת/4); ביום 3.6.1993 נעשתה לאם בדיקה נוספת, שבה עלה חשד של מום לבבי בעובר, אך חשד זה לא צוין בתיעוד הבדיקה (ת/6) בדיקה רביעית זו היא שהביאה להפניית האם על ידי ד"ר מנשה לבדיקתה על ידי ד"ר יגיל; במכתב ההפניה לא צויין כי לעובר צואר מעובה בתחילת ההריון (ת/7). עולה, אפוא, כי בטרימסטר הראשון של ההריון נבדקה האם בדיקת על-קול שלוש פעמים במשך תקופה של פחות מחודש. אחר כך נבדקה בפעם הרביעית, אך כעבור כחמישה חודשים; (ב) בהפניה האמורה, ד"ר מנשה לא ציין בפני האם כי ניתן לערוך את הבדיקה בידי קרדיולוג ולא רק גניקולוג. ההפניה לד"ר יגל נשאה אופי של הפניה דחופה (עמוד 54 לפרוטוקול); (ג) בדיקת אקו-לב של העובר במרפאת הדסה בהר הצופים נעשתה על ידי ד"ר יגל, בשני שלבים - יום אחרי יום. בתום הבדיקות ביום השני הודיע ד"ר יגל להורים כי לא מצא כל ממצא בבדיקת אקו-לב של העובר (ת/8); (ד) בעת ביצוע הבדיקות על ידי ד"ר יגל, ניתן היה להפיק הקלטה מצולמת של הבדיקה, שהיתה מסייעת לבחון את הבדיקה ואת תוצאותיה. זאת, גם אם לא היתה כל חובה לבצע הקלטת וידאו של הבדיקות. ד"ר יגל הפיק תמונות מודפסות במדפסת, אך לא ניתן בשל איכותן ללמוד מהן על הבדיקה; (ה) הילדה נולדה עם מום לבבי: התעבות שריר הלב, חור בלב (DSV) בגודל של 2 מ"מ, ועם לידתה עוד היו עודפי עור בצווארה. חלק מן המומחים, ובעיקר פרופ' שוחט, גילו בילדה סימנים ברורים של תסמונת "נונאן"; (ו) אחרי לידת הילדה, התקיימה שיחה בין האב לבין ד"ר יגל, בענין המום הלבבי של הילדה ואפשרות גילויו במהלך ההריון. חלק מתוכנן של שיחות אלה שנוי במחלוקת, אולם אין מחלוקת, כי ד"ר יגל חיפש אם נשמרה קלטת של הבדיקה, בשל אפשרות או סיכוי שהבדיקה הוקלטה, אך לא מצא כל קלטת; (ז) בדיקת אקו-לב של עובר מתבצעת על ידי קרדיולוגים כמו על ידי גניקולוגיים. במרכז הרפואי הדסה עצמו מתבצעת הבדיקה בעין כרם בידי קרדיולוגים ובהר הצופים, שבו אין קרדיולוג ילדים, מתבצעת הבדיקה על ידי גניקולוגים בלבד (עמוד 23 לפרוטוקול מיום 25.1.1998 ועדות ד"ר שינפלד בעמוד 55 לפרוטוקול מיום 8.11.1997 וכן עדות פרופ' בלידן בעמוד 24 לפרוטוקול מיום 12.2.1998); (ח) במועדי הבדיקה של האם בהריונה, וכבר בחודש אפריל 1992, היתה ידועה בעולם הרפואה בישראל המשמעות של צוואר מעובה של העובר (עדות ד"ר מנשה בעמוד 41 לפרוטוקול מיום 10.1.2000, לא כל שכן בינואר 1993; (ט) בבדיקת אקו-לב עובר ניתן היה, בעת ביצוע הבדיקה, לגלות חור בלב (‎(VSD בגודל של 2 מ"מ. הערכות על אחריות הצדדים 16. הערכת האחריות וחלוקתה בין הצדדים, נעשית לאחר סיום ההוכחות והגשת סיכומי הטענות. בפני בית-המשפט נפרשה קשת רחבה של טענות, ובעיקר העמדות השונות. בנושאים מסוימים אף טענות "קוטביות" בשונותם ובהבדלי הגישות והדעות שביניהם. בחלק מן הנושאים, אפשר לגשר על דעות המומחים ולהביא לפישור בין העמדות. בחלק אחר ההבדלים הם בולטים, כדי קיום "אסכולות" שונות או גישות שונות. בית המשפט הציע לצדדים הצעה להסדר, וקצב מועדים להודעות לבית המשפט אם הצדדים נכונים לקבל את ההצעה. בה בעת קבע בית המשפט מועד למתן פסק הדין, משלא באה תשובת הנתבעים עד היום - אין מנוס מליתן את פסק הדין הזה בשאלת האחריות. צוואר מעובה 17. האם היה צוואר מעובה לעובר בתחילת ההריון? זו אחת השאלות המרכזיות השנויות במחלוקת בענין דנן. אם אמנם היה לעובר צוואר מעובה בתחילת ההריון ולא התגלה בבדיקות שנעשו, או ש"נעלם" בבדיקות מאוחרות, כי אז ניתן לקבוע כי ההתעלמות ממנו או אי גילויו, הם התרשלות. צוואר מעובה הוא אחד הסימנים למום לבבי ולתסמונת נונאן, הגם שאין הוא הסימן היחידי. האם נבדקה במרפאתו של ד"ר מנשה ביום 10.1.1993, ולטענת התובעים בבדיקת על-קול זו, שנעשתה בטרימסטר הראשון של ההריון נתגלה צוואר מעובה. ההורים טענו בעקביות, כי נאמר לאם על ידי הטכנאית רענאי במרפאתו של ד"ר מנשה, במהלך הבדיקה השניה, שנערכה ביום 10.1.1993, כי היא רואה בבדיקת העל-קול צוואר מעובה של העובר. גב' רענאי בדקה את האם ביום 10.1.1993 "בדיקה בטנית" ואחר כך עברה ל"בדיקה נרתיקית" (שהיא יותר מדויקת) שבמהלכה נכח ד"ר מנשה (ת/13) לשאלת ההורים אמרה הטכנאית כי היא רואה צוואר מעובה בשתי צורות הבדיקה. ד"ר מנשה טען בכתב ההגנה, כי אין זה מתקבל על הדעת כי דברים אלה נאמרו על ידי גב' רענאי, כי בעת הבדיקה תופעת הצואר המעובה לא היתה ידועה. אולם, במהלך המשפט התברר כי התופעה היתה ידועה גם לד"ר מנשה עובר לבדיקה האמורה, והיתה ידועה גם לבודקת. האם סיפרה על כך לאב מיד לאחר הבדיקה, ועל כך העידו שניהם (עדות האם בעמוד 6 לפרוטוקול מיום 22.9.97 ועות האב בעמוד 61 לפרוטוקול מיום 25.11.97). האם סיפרה גם לאחרים את אשר נאמר לה במרפאתו של ד"ר מנשה, ואמנם היא היתה כמשיחה לפי תומה, מבלי לדעת מה המשמעות של ממצא זה (עדות גב' לקס בעמ' 4 לפרוטוקול מיום 18.11.1997, לאמור: = 15 =? "היא [האם] סיפרה לי שבמהלך ההריון שהטכנאי שעשה לה אולטראסאונד מצא בבדיקה כי לעובר יש צוואר מעובה, ואולם היא לא ייחסה כל חשיבות לממצא זה". עד נוסף שההורים סיפרו לו על הצוואר המעובה, עוד לפני שידעו מה משמעות התופעה הזו, הוא עו"ד אייל בוטון (עמוד 7 לפרוטוקול מיום 20.11.1997). האם גם העידה כי לילדה היו בעת לידתה עודפי עור בצווארה (עמוד 7 לפרוטוקול מיום 22.9.97) עודפים אלה מתיישבים עם האמור בחוות דעתו של ד"ר שיינפלד (ת/31) והאסמכתאות שהוא מביא בחוות דעתו. ההורים היו עקביים בענין לגבי הדברים שנאמרו לאם במהלך הבדיקה במרפאתו של ד"ר מנשה, עוד לפני שידעו מה המשמעות הרפואית של צוואר מעובה, או הקשר של תופעה זו למום בלב או לתסמונת נונאן. כך היה, כאשר נפגשו עם פרופ' שוחט, כדי לספר לו על המקרה ולשמוע את חוות דעתו. ההורים הם שסיפרו לפרופ' שוחט, בגדר האנמנזה, על התופעה של צוואר מעובה שהיה לה לילדה בתחילת ההריון (עדות פרופ' שוחט בעמוד 15 לפרוטוקול מיום 22.9.1997). פרופ' שוחט לא הכניס דברים בפי ההורים כדי להקל על "אבחנת המטרה" שקבע, כפי שנרמז על ידי הנתבעים, כי אם שמע לראשונה על כך מפי ההורים, ורק אחר כך בצרפו סימנים נוספים, הגיע למסקנה כי הילדה סובלת מתסמונת נונאן. ועוד זאת: האם נבדקה במרפאתו של ד"ר מנשה שלוש בדיקות תכופות זו אחר זו - ביום 27.12.1992, ביום 10.1.1993 וביום 20.1.1993. הצורך בבדיקות תכופות אלה, הוסבר על ידי ד"ר מנשה בסברות שונות: אחת, כי היה צורך לברר את ענין התאום הנעלם (MISSED TWIN); שניה - בירור בענין ציסטות בשחלות האם. מומחי הנתבעים אף העלו השערות שונות, ובין היתר, כדי להרגיע את ההורים מחרדתם (מעמוד 44 לפרוטוקול מיום 7.4.1998), או בירור חשד לתסמונת הקרום האמניוטי (חוות דעת ד"ר אחירון (ת/20) ועדותו בעמוד 84 לפרוטוקול מיום 7.4.1998) והשערות נוספות. הטכנאית רענאי שביצעה את הבדיקה לא הצליחה לומר מה היתה הסיבה להזמנה לבדיקה נוספת אך עשרה ימים אחרי הבדיקה מיום 10.1.1993. ד"ר אחירון אף העלה השערה כי ייתכן שהצוואר המעובה היה דווקא בתאום הנעלם. מכל מקום, חרף ההשערות והסברות האמורות, לא היתה כל אינדיקציה ברישומים לצורך בבדיקה הנוספת, ואם אמנם אחת מן ההשערות האלה היו נכונות, הרי שאי-קיום תיעוד לגביהן, מעלה חשש כבד לנזק ראייתי, מחמת רישום בלתי תקין של מהלך הבדיקות. ואם לא "כל חשד רושמים", האם גם "לא כל חשד מודיעים להורים"? ד"ר אחירון, המומחה מטעם הנתבעים ביקש לטעון כי אין אומרים כל חשד להורים (עמוד 46 לפרוטוקול מיום 7.4.1998). עמדה זו אינה מקובלת עלי, כלל ועיקר. חשד לתופעות ולסימנים באם ובעובר צריך שיהיו גלויים ומתועדים, אפילו קשתה בינתם של ההורים מהבינם, עם התקדמות הרפואה והתמורות שחלו בריפויו של אדם, אף "בתכנונו" הטרום- לידתי, עלתה לאין שיעור. גם המודעות של האנשים והלכה החקיקה בענין זה והתקדמה עם הרפואה, עקב בצד אגודל. דברים שהיו ידועים אך לרופאים, ואחר לא יבינם, נמצאים היום בידיעת הכל, ואפילו אין הם ידועים לכל - על הרופא להסבירם בלשון פשוטה ומובנת לחולה ולנבדק. חובת הרופא ליידע את החולה או את הנבדק משמעותו - גם לתעד את הדברים וגם להסבירם לחולה ולנבדק ולמי שהרופא חב כלפיו חובה של מסירת מידע, ולא להכמינם בלבו. משום כך, הטענה כי "לא כל דבר אומרים" אינה יכולה להתקבל כפרקטיקה רפואית סבירה. התברר במהלך משפט זה, כי החשיבות של צוואר מעובה בעובר בתחילת ההריון היא רבה. גילוי זה מחייב בדיקות נוספות ותכופות ומעקב - כדי לברר אם קיימים סימנים נוספים שיאשרו קיום תסמונות או ליקויים. ככל שיקדים הרופא למסור מידע זה, כך יוכלו ההורים להחליט על גורל ההריון. גילוי זה גם מחייב הסבר מדויק להורים, כי תופעה יכול שתהיה, כדעתו של ד"ר אחירון (חוות דעתו ת/20), בצקת צווארית בלבד, שקיימת בהריונות רבים ועשויה במרבית המקרים להיעלם. ההורים הם שצריכים להחליט, אחרי התיעצויות שיקיימו, אף עם אחרים, אם "יחיו עם הסיכון" עד הלידה וגם אחר כך, אם לאו. שאלה זו גם מעלה את האפשרות לקבל ייעוץ נוסף, ובין היתר ייעוץ גנטי, כדי להביא לאבחנה מבדלת - אם הסימנים האלה הם קריטיים, או אם הם תופעה ידועה "בלתי מזיקה" שאינה אלא בת-חלוף. 18. ד"ר מנשה העיד על הצורך בבדיקות התכופות ועל מספר הבדיקות שאינו רגיל להריון נורמלי. לטענתו היה צורך בכך בענין התאום הנעלם. אולם, ענין התאום הנעלם בורר בבדיקה שנערכה בחודש דצמבר 1992, ולא היה צורך בבירור נוסף. גבי הצורך בשתי הבדיקות התכופות בחודש ינואר 1993 אין קיים תיעוד מסביר, ואנו חיים בענין זה מפי ד"ר מנשה המסתמך על פרקטיקה הנהוגה על ידיו (סעיף ד(7) לסיכומיו), לאמור: "התובעת זומנה... כעבור זמן קצר ל- 10.1, לצורך מעקב אחר ה- MISSED TWIN, מאותה סיבה בדיוק, ובהתאם לפרקטיקה הנהוגה אצל ד"ר מנשה, כך גם זומנה בביקורה ב- 10.1 לבדיקת מעקב נוספת ל- 20.1 ובהפרש זמנים כמעט זהה לפרק הזמן שעבר מבדיקת המעקב הקודמת". פרופ' שינפלד ראה בכך משום דבר "מגוחך" כדי לתרץ ביצוע בדיקה חוזרת כעבור עשרה ימים: "כי הרי ידוע שספיגתו של תאום אחד ברחם בשבועות כה מוקדמים, אינה מסכנת לא את התאום ולא את האם" (ת/31- חוות דעתו של ד"ר שינפלד). גם פרקטיקה הנהוגה על ידי רופא מסוים, אפילו הוכח קיומה, מחייבת רישום ותיעוד. טענה של פרקטיקה לפיה "כך אני נוהג" בהעדר רישום, כאילו לא אמרת כלום, ולא הוכחת דבר. אולם, צריך שיהיה גם הגיון בפרקיטיקה. כך, דרך משל, אם רופא טוען כי הוא בודק בבדיקת על-קול את ענין התאום הנעלם שלוש פעמים בתכיפות, הרי נשאל אם יש צורך בכך ואם נוהג זה מקובל על רופא סביר. 19. כבר בשלב זה אומר, כי גירסת האם, לפיה נאמר לה על ידי הטכנאית רענאי, כי לעובר יש צוואר מעובה, היא בעיני אמינה ומהימנה. הדברים האלה נמסרו על ידיה לבעלה ולאחרים, לרבות לפרופ' שוחט, מבלי לדעת, כאמור, מה משמעות התופעה. הביטוי שנמסר לה הוא "צוואר מעובה" ולא "ציסטיק היגרומה" או "נוכל טרנסלוסנסי", שדרכם להיעלם בשלב מוקדם של ההריון. אם ביטויים אלה היו נאמרים לאם, מה לה להמציא מדמיונה "צוואר מעובה", שאין היא יודעת מה משמעותו. עדות האם ועדות האב, כמו עדויות העדים שתמכו בגירסתה (גב' לקס, עו"ד בוטון ופרופ' שוחט) בכל הנוגע לאשר נאמר לאם על צוואר מעובה שנצפה בבדיקת העל-קול, הן עדויות מהימנות, ולא התרשמתי כי הדברים הומצאו לצורך המשפט הזה. אני מעדיף בענין זה את גירסת התובעים על פני גרסת הנתבעים, כי לא נתגלה צוואר מעובה בתחילת ההריון, וזאת על פי חומר הראיות הרב שבא לפני. ועוד: בענין זה אני מעדיף את חוות הדעת של מומחי התובעים. קיומו של צוואר מעובה בתחילת ההריון מוצא לו אישור גם בשרידי העור בצואר שנותרו אחרי הלידה. לא הוכח כי עודפי העור שנותרו אחרי הלידה נוצרו אחרי הבדיקות שנערכו לאם על ידי ד"ר מנשה ועל ידי ד"ר יגל ועד לידת הילדה. 20. ד"ר מנשה טען בסיכומיו (סעיף ד(16)) כי אם היה מגלה בבדיקות ממצא חריג ומשמעותי, הוא היה מתעדו ברישומיו. בענין זה טוענים התובעים, כי אין זה אלא "לעג לרש", והרי אין מחלוקת כי בבדיקה שנערכה לאם ביום 3.6.1993 נתגלה חשד למום לבבי, שבעקבותיו הופנתה האם לד"ר יגל לבדיקה דחופה, וחרף זאת - לא נרשם גילוי זה ברישומי ד"ר מנשה. ניתן לטעון כי בעניין זה נעשתה הפניה, ומכתב ההפניה (ת/7) מבטא היטב את החשד, ולמה יש צורך ברישום נוסף. עם זאת, יש צורך כי "הכרטיס הרפואי" ישקף נכונה את כל השתלשלות העניינים, לרבות ההפניה לבדיקת חשד של מום לבבי. חשיבות התיעוד הרפואי, הבדיקות והמעקב היא בדיוק שברישום. זאת, גם אם אינני רואה בפגם זה לבדו משום התרשלות בענייננו. 21. לסיכום הנושא של גילוי הממצא של צוואר מעובה בתחילת ההריון, אני מקבל את טענות התובעים, כי דבר זה נתגלה בתחילת ההריון, נמסר לאם על קיומו, אך לא תועד ברישומים במרפאתו של ד"ר מנשה, ולא הוזכר כלל במכתב ההפניה של האם לד"ר יגל לבדיקת חשד למום לבבי. אוסיף לענין זה, כי אין מקובלת עלי טענתו של ד"ר יגל, לפיה ההורים שבאו אליו עם ההפניה של ד"ר מנשה, לא אמרו לו דבר בענין הממצא של צוואר מעובה. אינני נכנס למחלוקת העובדתית אם היתה שיחה מקדימה לבדיקה, אולם אם היתה כזו, מדוע לא נרשמה על ידי ד"ר יגל כאנמזה. האם היה על ההורים להביא לידיעתו של ד"ר יגל כי נתגלה ממצא (או חשד) של צוואר מעובה? מכל מקום, אפילו כך וההורים לא סיפרו דבר שאף לא ידעו מה משמעותו, אין ללמוד מכך , כי לא היה ממצא של צוואר מעובה, או כי ההורים המציאו אך עתה זה, לצורך המשפט, את הממצא האמור. הבדיקות על ידי ד"ר יגל 22. האם הופנתה בחודש ה- 33 להריונה לד"ר יגל על-ידי ד"ר מנשה במכתב הפניה שנמסר לידיה. ממכתב זה לא נותר עותק בידי ד"ר מנשה. במכתב צוין חשד לאי תקינות גודל החדר השמאלי של העובר והמסתם המיטרלי. משמעות ממצאים אלה היא מום מסוג לב היפופלסטי המהווה סיכון לעובר (עדות ד"ר הגש בעמוד 23 לפרוטוקול מיום 16.6.1998 וחוות דעתו של פרופ' משיח נ/41). גבי מכתב ההפניה נתגלעה מחלוקת. האם הפנית האם לבדיקה על ידי ד"ר יגל היתה בשל חשד ללב היפופלסטי של העובר או שמא ללב היפרטרופיק קרדיומיופתי. הטכנאית שבדקה את האם ביום 3.6.1993 לא ידעה למסור בעדותה אם מדובר בליקוי זה או זה (עמודים 30 ו- 35 לפרוטוקול מיום 19.7.1999). ד"ר מנשה העיד, כי הוא לא חשד בממצא של לב היפופלסטי (עמוד 57 לפרוטוקול מיום 10.1.2000). ד"ר הגש אמר בעדותו כי מדובר בלב היפופלסטי שכן שכיחות מום זה היא גבוהה יותר (אחד לשניים עשר עד חמישה עשר אלף) מן השכיחות של היפרטרופיה של הלב ותסמונת נונאן, שהיא אחד לעשרות אלפים (עמוד 20 לפרוטוקול מיום 16.6.1998) פרופ' משיח סבר, כי מדובר בהיפרטרופיק קרדיומיופתיה (עמוד 51 לפרוטוקול מיום 13.7.1998) ד"ר יגל אמר בעדותו כי ניתן היה להבין את מכתב ההפניה כי מדובר בחשד ללב היפרטרופי. קיימת חשיבות מרובה לציין במכתב הפניה לרופא בודק את כל המידע הרלבנטי לבדיקה. ברור שיש לציין את כל הידוע, את הממצאים ואת החשדות, כמו את מטרת הבדיקה. ד"ר מנשה אף ידע שיש לרשום את כל המידע הדרוש כאמור במכתבי ההפניה. לשאלה מדוע הוא לא רשם את שהיה צריך לרשום למרות שידע כי היה צריך לרשום, הוא השיב: "אינני יודע למה לא רשמתי את זה" (עמודים 69 ו- 70 לפרוטוקול מיום 10.1.2000). ד"ר יגל טען תחילה, כי חרף הרישום במכתב ההפניה, ממילא הוא מבצע בדיקה מקיפה (מלאה). אולם, מן הראיות מתברר, כי ההפניה אליו היתה לביצוע אקו-לב של העובר, בשל חשד שניתן להבינו כהיפרטרופיה או כאל לב היפופלסטי. עובדה היא שהבדיקה לא התרחבה לבדיקת היפרטלוריזם, שלא ניתן לומר עליו, כי התפתחותו באה בשלב מאוחר של ההריון, או שהוא מתגלה אך לאחר הלידה. מכאן שמכתב ההפניה, שלא נותר ממנו עותק בידי ד"ר מנשה ופרטיו לא נרשמו בכרטיס המעקב של הריון האם - לא היה תקין ולא היה מושלם. מבלי משים לא נרשם החשד במדויק ולא ניתן להבין את החשד לאמיתו, ומה הוא "סימן השאלה" או השאלות, שהבדיקה מתבקשת ליתן להם תשובה. מקובל עלי, כי הרישום של החשדות בכרטיס מעקב, כמו הרישום במכתב הפניה לבדיקות שיאשרו או ישללו חשד זה או אחר, אינו מצביע, לבדו, על התרשלות באי גילוי של מום בנבדק או בעובר, כמו במקרה דנן. אם הרופא הבודק שאליו מופנה הנבדק חייב להצטמצם בבדיקת החשד שצוין במכתב ההפניה ותו-לא, כי אז היינו אומרים כי ההתרשלות מתרכזת באי תקינותו של מכתב ההפניה שלא פירט כל חשד אפשרי. אולם, לא כך יש לראות את תפקידו של הבודק. מכתב ההפניה אינו אלא אינדיקציה לחשדות של מום, ליקוי או מחלה. מומים "שכנים" ודומים לאלה, גם הם צריכים להיבדק, ואין להסתפק בהתוויה שהתווה הרופא שהפנה לבדיקה. מכאן, גם החשיבות לפירוט החשדות במכתב ההפניה, גם אם על הבודק לעשות בדיקה מלאה ומקפת, כפי שגם ד"ר יגל טען בתחילה. הבדיקה שביצע ד"ר יגל 23. אין מחלוקת בענין מומחיותו של ד"ר יגל; המומחים גמרו עליו את ההלל כמומחה וכחוקר בעל שם טוב. אולם, אין שאלת המומחיות של ד"ר יגל עומדת להכרעה במשפט זה, כשם שאין מומחיותו של ד"ר מנשה, בתחומו, מוטלת בספק. השאלה שעומדת להכרעה היא, אם מעשים ומחדלים של רופא עומדים באמות המידה והמבחנים של רופא סביר בתחום שבו הוא פעל. איש אינו מייחס ואינו יכול לייחס למי מן הנתבעים פעולה זדונית, וספק אם ניתן לייחס להם רשלנות רבתי עד כדי פזיזות או אי זהירות בדרגה חמורה. גם אין מייחסים לד"ר יגל גילוי של מום בבדיקות שערך, ובה בעת התעלמות מן המום, בבחינת ענין שאינו ראוי לציון. ענין לנו באי גילוי של מום וסימנים אחרים שניתן היה לגלותם בבדיקה סבירה וזהירה. משום כך חוזרת השאלה לראשיתה: האם מומחה לבדיקת על-קול היה יכול לגלות בשקידה סבירה את המום שהיה לילדה בשלב הטרום-לידתי, ואם יש בהתנהגותם של הרופאים משום התרשלות. בענין זה די לנו במאזן ההסתברות הדרוש להוכחת התרשלות בנזיקין. 24. לפני שאשיב על שאלות אלה, אנסה לסלק טענה שהתובעים הכבירו עליה הרבה מלים: מי צריך לבצע את הבדיקה שביצע ד"ר יגל - גניקולוג או קרדיולוג ילדים? ועוד זאת, אם הבדיקה יכול שתתבצע על ידי גניקולוג או קרדיולוג, בלא הבדל או הבחנה - האם היה על ד"ר מנשה או ד"ר יגל להסביר להורים, ולמצער לאם, כי ניתן לבחור בין גניקולוג לבין קרדיולוג לביצוע הבדיקה. מעדויות המומחים בבית המשפט ומחוות דעתם, התברר ללא צל של ספק, כי בדיקה זו מבוצעת הן על ידי גניקולוגים והן על ידי קרדיולוגים של ילדים מבלי שיהיה יתרון לזה על פני זה. שניהם מומחים לדבר ושניהם כשרים לבצע את הבדיקה. צריך להיות ברור, כי לעולם קיימת אפשרות של התייעצות בין שני סוגי הרופאים, במיוחד במרכזים רפואיים שבהם מצויים שני הסוגים, ושמענו במשפט זה כי אמנם התייעצויות כאמור אינן נדירות, ובמקרים של "למען הסר ספק" הן שגרתיות. אחרי שבית המשפט שמע את מלוא הראיות, לא עמדה שאלה זו, בסיכומי הצדדים, כדבר הטעון הכרעה בענייננו. השאלה שנותרה בסוגיה זו היא, אם היה על מי מן הרופאים ליתן הסבר לאם או להורים על האפשרות, כאמור, שניתן לבצע את הבדיקה על ידי מומחה לגניקולוגיה שאליו הופנתה האם, אך גם על ידי קרדיולוג ילדים, כפי שהדבר נעשה במרכז הרפואי הדסה בעין כרם. בדרך כלל, כאשר אין הבדל של ממש בבדיקה של אקו-לב עובר או כל בדיקה של מום בעובר, אם היא מבוצעת על ידי מומחים בתחומי רפואה שונים - אין בית המשפט מכניס את עצמו בין המומחים ומכריע מי משניהם עדיף לביצוע הבדיקה. על כגון דא נאמר: "לאו בר הכי אנא" (שבן כך אינו בקיא ומוכשר להכריע בדבר כזה). בית המשפט גם לא ינסה לקבוע הלכות, מקום שהדבר אינו בתחום המומחיות המשפטיות, או כאשר המומחים שהעידו בבית המשפט לא קבעו עדיפות של זה על פני זה. גם אין מקובל עלי להפוך ענין זה למשחק "כוחות" בין סוגי הרופאים, או לעשותו מאבק ל"חופש העיסוק", כפי שאחד המומחים ניסה לטעון. פשיטא, שטענות אלה אינן מקובלות ואינן צריכות לעניין. איפכא מסתברא, המומחים טענו כי זה וגם זה כשירים וטובים לביצוע הבדיקות. התובעים העלו גם בסיכומיהם, הגם בשפה רפה, את טענת העדיפות של קרדיולוג ילדים לביצוע הבדיקות, אך הם המשיכו לאחוז בטענה, כי בכל מקרה יש ליתן הסבר לאם או להורים על האפשרות לבצע את הבדיקה בידי קרדיולוג ילדים, ולא רק בידי גניקולוג, ובפועל ההפניה של ד"ר מנשה היתה אך לד"ר יגל מבלי לציין את האפשרות האחרת. למעשה, האם הופנתה לד"ר יגל, כמי שהוא מכירו וסומך מומחיותיו ועל בקיאותו. לאם לא ניתן כל הסבר, ובענין זה אין כל מחלוקת (עדות האם בעמודים 9-8 לפרוטוקול מיום 22.9.1997 ועדות האב בעמוד 63 לפרוטוקול מיום 25.1.1998) אפשרות זו של בדיקה על ידי קרדיולוג ילדים היתה ידועה. היום אין יכולה להיות מחלוקת כי יש ליתן לאישה בהריון לפני בדיקתה באולטראסאונד מידע על הבדיקה, ואם יש שני סוגי בדיקות צריך ליתן לה הסבר על כך. אם ניתן לבחור חלופות של בדיקות יש ליתן לה מידע על "הבדיקה האחרת". אם הבדיקה האחרת אינה במסגרת הבדיקות הניתנות בתחום הרפואה הציבורית, כי אז האשה היא שתבחר אם לבצע את הבדיקה האחרת בתשלום. כל זאת, אם אמנם מדובר "בבדיקה אחרת". בכל מקרה יש ליתן לה את המידע הדרוש, כדי שהיא תחליט או איזה מסלול של בדיקה שתבחר בו, או אם תעדיף לעשות את הבדיקה האחרת, כבדיקה נוספת. בפסיקה נדונה שאלת המידע שיש ליתן לאשה בהריון, וסוג המידע שיש ליתן לה: "ראוי למסור למטופל מה כוללת הבדיקה אליה הופנה ואף אני סבורה, כי על הרופא מוטלת חובה לעשות כן. השאלה הראויה לליבון מעמיק יותר היא השאלה אם חייב הרופא להעמיד את המטופל על כך שישנם סיכונים חבויים נוספים, שניתן לערוך ביחס אליהם בדיקות נוספות, שעה שאין המטופל שייך לקבוצת סיכון ואין אינדיקציה כי סיכון כזה רלוונטי לגביו... ראויות הקביעות לענין זה לדיון נכבד בנפרד..." (רע"א 434/94 ברמן ואח' נ' מור המכון למידע רפואי בע"מ, פ"ד נא(4) 205); ההדגשות אינן במקור). הנה כי כן, בעוד שכבוד השופטת דורנר היתה החלטית בענין המידע שיש למסור למטופל, מגבלות הבדיקה וקיום אפשרות של בדיקה אחרת בתשלום, ראתה כבוד השופטת ביניש להותיר שאלה זו בצריך עיון. הנשיא לרון בת"א (ב"ש) 92/93 ירקוני נ' ד"ר רוזן, תקדין מחוזי 98(1), 1090, הביע דעה שיש למסור מידע על "הבדיקה האחרת". נטענה במהלך הדיון טענה, לפיה ביצוע בדיקה על ידי סוג זה של מומחים או סוג אחר היא כמו שתי אסכולות (בא-כוח הנתבעים 2-1 בעמוד 54 לפרוטוקול מיום 25.11.1998). התובעים אומרים לענין זה, כי אפילו באסכולות עסקינן, הרי שיש להסביר לאם, כי ניתן לבחור באסכולה זו או אחרת. אולם, סבורני כי לא באסכולות אנו עוסקים, כי אם באותה שיטת בדיקה המבוצעת על ידי גניקולוג או קרדיולוג (ראו ע"א 4384/90 ואתורי ואח' נ' בית החולים לניאדו, פ"ד נא(2), 176). אמת נכון הדבר, שאם האינדיקציה לחשד מכוונת למום לבבי, עדיף שגם גניקולוג וגם קרדיולוג יאמרו את דברם. אולם, זו שאלה של עלות ושל יעילות. בין כך ובין כך, נראה לי נכון וראוי - להביא לידיעת האשה את משמעות הבדיקה, את היתרונות, אם בכלל, לביצועה על ידי קרדיולוג ילדים או על ידי גניקולוג, או שמא בדיקה כפולה, ולפחות "מתואמת", לפי הענין. בא-כוח התובעים מביא בסיכומיו הנרחבים פסיקה מחוזית נוספת בענין החובה למסור מידע לאשה בהריון בענין סוג הבדיקה והאפשרויות השונות לביצועה לרבות קיום חלופות של בדיקה אחרות. רב לנו בפסיקה זו כדי להסיק את המסקנה המתבקשת, כי היה צורך בעניננו למסור מידע לאם על האפשרות האחרת ובעיקר לענין בדיקת החשד למום לבבי בעובר, שאפשר שגילויו יחד עם סימנים אחרים היה מביא גם לגילוי התסמונת נושא הדיון בענין דנן. 25. מי מבין הרופאים הנתבעים היה צריך ליתן את ההסבר, ומי אחראי לתוצאות אם לא נמסר מידע חיוני שהיה צורך למוסרו לאם? ככל שענין ברמן הנ"ל מתאים לעניננו. לשון אחרת, ככל שמדובר בבדיקת קרדיולוגית של אקו-לב עובר כבדיקה אחרת מזו שביצע ד"ר יגל, הרי האחריות למסירת המידע מוטלת על ד"ר מנשה. אין נפקא מינה שהבדיקה שעל בסיסה נעשתה ההפניה לד"ר יגל נעשתה על-ידי טכנאית במרפאה שבה פועל ד"ר מנשה. גם אם הבדיקה במרפאה זו בוצעה על ידי הטכנאית - האחריות לבדיקה ולתוצאותיה מוטלת על ד"ר מנשה. אולם, השאלה היא אם גם ד"ר יגל היה חייב להסביר לאם שהופנתה אליו דווקא, כי קיימת אפשרות אחרת לבדיקה. וגם זאת, האם בהנחה שהרופא המפנה הסביר לאם את שתי אפשרויות הבדיקה - על-ידי גניקולוג וגם על-ידי קרדיולוג ילדים - היה חייב ד"ר יגל להסביר, שוב, את האפשרויות האמורות - לפני ביצוע הבדיקה. בהנחה שהרופא המפנה הסביר לאם את אפשרויות הבדיקה על ידי גניקולוג וגם על ידי קרדיולוג ילדים היה חייב ד"ר יגל להסביר, שוב, את האפשרויות האמורות לפני ביצוע הבדיקה. התובעים סבורים כי ד"ר יגל אינו פטור, בכל מקרה, ואין לראותו כטכנאי שהפנו אליו נבדק והוא מבצע את הבדיקה על פי ההפניה. מעדותו של ד"ר יגל למדנו כי הוא ביצע אלפי בדיקות של אקו-לב עובר. במקרים מסוימים הוא הפנה את הנשים שבהריון לבדיקת קרדיולוג, לפי שיקול דעתו אם גילה מום, ואם לפי בקשת ההורים (עדותו בעמוד 158 לפרוטוקול מיום 21.1.1999, וכן עדות ד"ר ריין, קרדיולוג מהדסה בעין כרם, בעמוד 29 לפרוטוקול מיום 25.1.1998). לסיכום שאלה זו, חובת ההסבר על אפשרויות הבדיקות היתה מוטלת בראש ובראשונה על ד"ר מנשה. אין ספק, כי אם ד"ר יגל היה מגלה מום לבבי - היה עליו כבודק סביר להפנות את האם לקרדיולוג, או למצער לקיים התייעצות עם קרדיולוג ילדים. אם היתה התרשלות באי גילוי מום שניתן היה לגלותו, הרי שאין חשיבות לשאלה אם היה עליו ליתן הסבר לאפשרויות הבדיקה - אם לפני ביצוע הבדיקה ואם אחריה. שאלת ההסבר על אפשרויות הבדיקה ועל קיום אפשרות אחרת או נוספת לבדיקה על ידי קרדיולוג - נטמעת במחדל של אי גילוי המום. מטעם זה, ראוי להותיר שאלה זו של חובת הרופא, שאליו מפנים נבדק, ליתן הסברים בענין זה - בין שניתנו על ידי הרופא המפנה ובין אם לא - בצריך עיון למקרה מתאים יותר. 26. בדיקת האם על ידי ד"ר יגל בוצעה יום אחרי יום. לפי עדות ההורים ד"ר יגל אמר ביום הראשון של הבדיקה, כי אין הוא יכול לבצעה בשל תנוחת העובר, והזמין את האם לביצוע הבדיקה למחרת היום הראשון של הבדיקה. ד"ר יגל טען כי ביום הראשון של הבדיקה, ביצע בדיקה ומצא שהכל תקין, אך ראה להזמין את האם לבדיקה נוספת לאישור ממצאיו בבדיקה הראשונה. אין ספק, כי גירסה זו סותרת את גירסת ההורים, לפיה לא התבצעה בדיקה ביום הראשון בשל תנוחת העובר. אם אמנם בוצעה בדיקה ביום הראשון וממצאיה היו עובר תקין, מדוע לא נאמר להורים כי "הכל תקין" אך יש לחזור על הבדיקה כדי לאשר את ממצאיה. ואם תוצאות הבדיקה הראשונה היו תקינות - למה היה צורך בבדיקת אישוש או אישור, והאם בדיקה כפולה או חוזרת היא פרקטיקה מקובלת ונוהגת בידי ד"ר יגל מימים ימימה. ד"ר יגל העיד כי הוא מבצע בדיקה כפולה באחוזים בודדים של בדיקות (עמוד 104 לפרוטוקול מיום 21.2.1999). אין לשלול בדיקות חוזרות וכפולות במקרים מתאימים. ניתן לאמר כי במקרה מתאים - בדיקה כפולה היא חיונית ונחוצה. אולם, אם נקבל את דבריו של ד"ר יגל בדבר בדיקה כפולה במקרה דנן, עולה השאלה אם הצורך בבדיקה כפולה או חוזרת, לא נבע מממצא פתולוגי או מחשד שהיה צורך באישושו, ולא מן הטעם של אישור תקינות הבדיקה הראשונה. אם נקבל את דברי ההורים כאמת לאמיתה, כי היתה אך בדיקה אחת ביום השני, בשל אי ביצוע הבדיקה ביום הראשון הנובע מתנוחת העובר, השאלה שעולה במלוא חריפותה היא, למה לא גילה ד"ר יגל מום לבבי בעובר שאפשר שהיה מצביע על סימנים נוספים לגילוי תסמונת נונאן, כפי שלכאורה התברר כי הילדה סובלת ממנה. על כך אפרט להלן, ובין היתר, אם ניתן היה לאתר תסמונת נונאן בשלב הטרום לידתי. התובעים סבורים, כי האפשרות שהבדיקה הראשונה שביצע ד"ר יגל לא גילתה תקינות, אך הוא לא רצה "להדאיג" את ההורים, ולכן הוזמנה האם לבדיקה נוספת למחרת, הגם שלא אמר להורים מה הסיבה האמיתית לבדיקה הנוספת. אולם, ביום השני "נעלם המום מעיניו" של ד"ר יגל, ורק אז נאמר להורים כי ממצאי הבדיקה תקינים. סברה זו לומדים התובעים מדברי פרופ' בלידן, בעדותו בבית- המשפט, לפיה אם הוא רואה בדיקה תקינה, אין ספק לגבי התוצאה, ואז הוא יבקש לעקוב כדי לוודא אם חלה התפתחות במצב או בממצא החשוד שגילה בבדיקה הראשונה (דברי פרופ' בלידן בעמוד 28 לפרוטוקול מיום 22.2.1998, וגם דברי ד"ר אחירון מעמוד 125 לפרוטוקול מיום 7.4.1998, וכן ד"ר הגש עמוד 31 לפרוטוקול מיום 16.6.1998). מכל מקום, ההסברים הסותרים לענין מטרת הבדיקה השניה, והעדר רישום שיניח את הדעת בענין מטרת הבדיקה הכפולה - אם תנוחת העובר ואם חשד הטעון אישור למום לבבי - מעלים ספקות לענין גירסת "התנוחה של העובר", ומאפשרים לקבל את הגירסה שלפיה עלה חשד למום לבבי שנשלל בבדיקה השניה. על כל פנים, לא ניתן להפריך אפשרות זו כאפשרות בלתי סבירה. אינני מקבל, אפוא, את טענות בא-כוח הנתבעים 2-1, כי בענין זה, ההורים לא אמרו אמת על שנאמר להם על-ידי ד"ר יגל במהלך הבדיקות שבוצעו יום אחרי יום, ביוני 1993. 27. ד"ר יגל טען, כי כאשר בדק את האם לא מצא כל ממצא של מום לבבי בעובר. לעומתו, טוענים התובעים כי היה גם היה מום לבבי בעובר, אך ד"ר יגל, ברשלנותו, לא גילה אותו. נזכור, כי ההפניה לד"ר יגל לבדיקת אקו-לב עובר באה בעקבות הבדיקה שביצעה הטכנאית רענאי במרפאתו של ד"ר מנשה ביום 3.6.1993, ובה ממצא שהעלה חשד למום לבבי. במחברת שניהלו במרפאתו של ד"ר מנשה ונהגו לרשום בה חשדות והערות (ת/12), צוין כי המום שגילתה גב' רענאי - אושר אחרי הלידה. עוד נזכור כי הילדה נבדקה אחרי הלידה, ביום 22.7.1993, וצוין כי היא סבלה מתופעות שונות: כחלון; ובהאזנה לאזור הלב נשמעה איוושה סיסטולית (שלא נשמעה מקודם). קרדיולוג ילדים בדק אותה למחרת, ובבדיקת אקוקרדיוגרפיה נמצא עיבוי דפנות חדרי הלב, פגם קטן במחיצה שבין שני החדרים וליקוי של הפרעות בזרימת דם דו צדדית. ממצאים אלה מאששים את הממצא הראשוני שהצביע, בבירור, על מום של לב היפרטרופי. הילדה סובלת ממום לבבי, כפי שזיהתה אותו גב' רעאני בבדיקה ביום 3.6.1993 במהלך ההריון (עדות רענאי בעמוד 80 לפרוטוקול מיום 25.1.1998). המום תואר היטב על-ידי רענאי, כמו שתואר, לדברי פרופ' בלידן, במקרים אחרים (עדות פרופ' בלידן מעמוד 18 לפרוטוקול מיום 12.2.2000 וכן המאמר ת/19). פרופ' בלידן הביא מקרה דומה שתואר בספרות של עובר עם תסמונת נונאן שאובחן כסובל מהיפרטרופיק קרדיומיופתיה. גם במקרה ההוא וגם בעניננו מדובר "בחדר שמאלי של הלב שבו חלל שני החדרים קטן, שריר הלב מאוד מעובה, חלל או חללים של שני חדרים מאוד קטנים. ופה יש לי תמונה של הדבר הזה ואני חושב שזה מאוד רלבנטי". ד"ר ריין, כמו פרופ' בלידן, סבורים כי המום וסוג הפגיעה בשריר הלב, היה קיים בעת הבדיקה שביצע ד"ר יגל, כי אין זה מום שמתפתח בסמוך ללידה, הגם שסוג זה של מום מתפתח במהירות, לאמור: פשינויים בשריר הלב יכולים להתרחש תוך זמן מאוד קצר, אבל זה בדרך כלל שריר תקין, עכשיו מכיוון שפה יש פתולוגיה מסוימת, צריך לנבא או לחשוב, התחושה שלי ואני אומר שזה תחושה, כי אין לנו הוכחה, זה שזה לוקח הרבה יותר זמן לשינוי שהתרחש... מהנסיון שלי במחלה הזאת... הייתי אומר קרוב לודאי שכן... מכיוון שזה מצב פתולוגי, אני טוען, אני נוטה לחשוב שכן, שהיה צריך להיות אז ולא להיפך" (ההדגשה אינה במקור). "אז ולא להיפך", משמע שהמום היה קיים בעת הבדיקה שביצע ד"ר יגל ולא התפתח אך בסמוך לפני הלידה. היפרטרופיה בלב העובר, כמו במקרה של הילדה, שונה מהיפרטרופיה דו-צדדית רגילה במקרה של הילדה, שונה מהיפרטרופיה דו-צדדית רגילה במקרה של "אם סוכרתית" (ראו עדות יגל בעמוד 40 לפרוטוקול מיום 13.7.1999). ד"ר הגש אומר דברים בצורה שאינה משתמעת לפירושים שונים: "אין לנו ספק שהמחלה אצל אותה ילדה היתה טבועה בה מרגע ההפריה", הגם שהוא דיבר על "התעבות נסתרת או חבויה", או "שיכול להיות כך ויכול להיות אחרת" (עמודים 55 ו-56 לפרוטוקול מיום 16.6.1998). פרופ' משיח אמר, כי קל לגלות מום מסוג זה. בהמשך עדותו אמר בעדותו כי "זה לא שחור ולבן... לא יום חול ויום שבת". לשאלת בית-המשפט השיב, כי אי הגילוי יכול, למרב, להיות "טעות" אך לא "רשלנות" (עמודים 47-43 לפרוטוקול מיום 13.7.1998). ד"ר הגש מוסיף טיעון-סברה נוסף כי "הצורות הקלות [קרי: הקלות לגילוי] הם תמיד בעייתיות" (עמוד 68 לפרוטוקול מיום 16.6.1998). פרופ' משיח וד"ר הגש מתקשים להסכים, כי ד"ר יגל לא היה יכול לגלות מום כזה שקל לגלותו, בשל נסיונו הרב ובשל מומחיותו ושמו הטוב. אולם, לא בכך נעוץ המשקל שעל בית-המשפט לייחס למעשה או למחדל פלוני - אם הוא התרשלות אם לאו. נרמז, אף נאמר, על-ידי המומחים מטעם הנתבעים, כי אם ד"ר יגל לא מצא את המום בבדיקה שביצע - יכול שהמום לא היה בעת הבדיקה, ואפשר שהתפתח אחר כך. על כך אומר בא-כוח התובעים, כי האומרים כך מתעלמים מכלל בדיני הראיות, לפיו עצם העובדה שד"ר יגל לא ראה את המום - אין זו ראיה שלא היה מום. אמת הדבר כלל הוא בדין העברי, שנאמצו גם במשפטנו, לפיו "לא ראינוה - אינה ראיה" (עדות ב', ב; וכן כתובות כג', א). משמעות הדבר, שעדים המעידים שלא ראו דבר מה, אין מתחשבים בעדותם, כי אין בה כדי לשלול את האפשרות שמה שהם מעידים שלא ראו - התרחש, שהרי יתכן שהדבר התרחש, אלא שהם לא ראוהו (פרופ' נחום רקובר "ניבי תלמוד", ספרית המשפט העברי, תשנ"א-1990). משום כך, איני יכול לקבוע כי אך בשל מומחיותו של ד"ר יגל לא ייתכן שהוא לא גילה מום שהיה לה לילדה בהיותה בבטן אמה. בענין זה אני מעדיף את עמדתם של מומחי התובעים בחוות דעתם ובדבריהם שנאמרו בעדותם בבית-המשפט. 28. אולם, שני סוגי מומים היו בלבה של הילדה, שהיה צריך לגלותם: הלב ההיפרטרופי וחור בלב בגודל של 2 מ"מ. כעולה מעדויות המומחים, דרכם של חורים בלב, גם בין המחיצות ומסוג VSD, להיסגר ולהצטמצם מאליהם (עדות ד"ר הגש, מומחה הנתבעים, בעמוד 77, שם). על כך אומרים התובעים, כי אפשר על בסיס דברים אלה לאמר, כי החור שעם לידת הילדה היה בגודל של 2 מ"מ היה עוד יותר גדול בשבוע ה-32 להריון, בעת הבדיקה של ד"ר יגל, ולכן היה צורך לגלותו ואם לא נתגלה, הרי זו התרשלות נוספת של ד"ר יגל. ענין "החור שבלב" היה נושא לשיחה בין האב לבין ד"ר יגל אחרי שנולדה הילדה, כך לפי עדות האב. האב טען כי במהלך השיחה אמר לו ד"ר יגל, כי אם החור היה בגודל של יותר ממילימטר אחד, כי אז היה צריך לגלותו. במהלך השיחה גם דובר על אפשרות של הימצאות קלטת שבה הוקלטה הבדיקה שביצע ד"ר יגל (עדות האב בעמוד 74 לפרוטוקול מיום 25.1.1998). אין לצפות מד"ר יגל שיזכור כל שיחה עם הורה של ילוד בקשר עם בדיקה שביצע, אלא אם הוא מנהל רישומים גם של שיחות כאלה. לעומת זאת, הורה חרד לגורל בתו ומשתאה על ביצוע בדיקה שלא גילתה מום שהבודק וגם מומחים אחרים, סבורים כי ניתן היה לגלותו - עשוי לזכור היטב את תוכן שיחתו עם ד"ר יגל. לא התרשמתי מעדות האב, כי הוא המציא תוכן שיחה עם ד"ר יגל כדי שהדברים יתמכו בגרסתו בתביעה לרשלנות רפואית שהוא מתכנן להגיש בעתיד. אולם, גם אם אני מאמין לעדות האב כי בשיחה שבינו לבין ד"ר יגל עלה הנושא של אפשרות הגילוי של "חור בלב" בגודל של יותר ממילימטר אחד, וכן האפשרות של הקלטת הבדיקה - אינני מקבל, על-פי הראיות שבאו לפני, כי אמנם היתה הקלטה של הבדיקה, וזו "הועלמה" על-ידי ד"ר יגל או על-ידי אחר. מאוד מתקבל על הדעת כי ד"ר יגל ביקש לבדוק אם הבדיקה הוקלטה, שלא מתוך בטחון הדברים, אלא כאפשרות תיאורטית, כי במקרים מסוימים, נעשו הקלטות כאלה, כרשות ולא כחובה. אפשר שד"ר יגל חיפש ולא מצא קלטת כאמור, אך אין ללמוד מכל אלה, כי היתה הקלטה, ומסיבות מובנות "הועלמה" כלא היתה. בענין זה, בין שמדובר ברמז ובין שמדובר בטענה מפורשת, אינני מקבל את עמדת התובעים. 29. לסיכום סוגית הבדיקה שביצע ד"ר יגל, מקובלת עלי עמדת התובעים, כי ד"ר יגל לא גילה בבדיקות שביצע את המום הלבבי שהיה בעובר בעת הבדיקה, לא גילה את החור בלב, לא גילה את הלב ההיפרטרופי ולא גילה סימנים אחרים שיכלו להצביע על הצורך בבירור מקיף, אשר עם צירוף סימנים נוספים, כמו היפרטלוריזם, היה מאפשר להגיע למסקנה כי מדובר בתסמונת נונאן, חרף הקושי לגילוי תסמונת זו במהלך ההריון, ולמצער לעריכת בירור מקיף. המומים האמורים היו בילדה בבטן אמה, ניתן היה לגלותם בעת ביצוע הבדיקה על-ידי ד"ר יגל, ובכך יש לייחס התרשלות לד"ר יגל, למרבה הצער, חרף מומחיותו ונסיונו הרב. הפניה לגניטיקאי 30. לסימנים של צוואר מעובה ולהיפרטלוריזם, שהוא, כאמור, מרחק לא רגיל בין ארובות העיניים, השלכות לתסמונת דאון (לענין צוואר מעובה) ולתסמונת נונאן. לממצא של המום הלבבי השלכות לסימנים האמורים, כשם שלסימנים אלה השלכות גנטיות. אם המום הלבבי היה מתגלה, ואם היתה ניתנת תשומת לב מספקת לענין הצוואר המעובה, הרי שהיה צורך בהפניה לבירור גנטי. בירור כזה מומלץ בספרות הרפואית (עדות ד"ר אחירון בעמוד 29 לפרוטוקול מיום 24.5.1998, שמפנה למאמרו של ניקולאידיס בענין זה). אולם, כאמור, משלא גילו שני רופאי הנתבעים את הסימנים המחייבים יעוץ גנטי האם ניתן לאמר כי היה עליהם להפנות את האם לייעוץ גנטיי גם אם הם לא גילו את הסימנים ואת המומים. התשובה על כך - בשלילה. אלא, שאם לא גילו, וזו התרשלות, הרי בהתרשלות הזו נטמע גם המחדל של אי הפניה לייעוץ גנטי. ראיות וסוגיות הנזק הראייתי 31. התובעים הרחיבו הן במהלך המשפט והן בסיכומיהם בענין הרישומים הרפואיים של הדסה ורופאיה, ושל ד"ר מנשה, והנתבעים הלכו אחריהם - מי לחובה ומי לזכות - בסוגיית הנזק הראייתי. בשלב מסוים, אף עשינו אתנחתא במשפט, כדי לאפשר לבא-כוח התובעים, לפי בקשתו, לחפש לחקור ולדרוש ברישומי הדסה - כל רישום של בדיקות שביצע ד"ר יגל, ומה אחוז אי הגילוי של מומים בבדיקות, שהתברר אחר כך שהם קיימים. "חגיגת" המסמכים, הרישומים, הסטטיסטיקה והמסקנות היתה נושא לטיעונים רבים ואף נערך "מחקר" על-ידי ד"ר גופין, שנתמנתה לבדוק מטעם "הדסה" את החומר ולהודיע את תוצאת בדיקתה ומחקרה. התרתי בדיקות אלה, ומשנחשף ריכוז החומר ותוצאותיו, התברר כי חלק הארי שבו, אינו צריך לענין. הבהרתי עוד, מתחילה, כי בחינת התנהגותו ובדיקותיו של ד"ר יגל תיעשה לגוף המקרה דנן ולא על-פי התוצאות של בדיקות אחרות שלו במקרים אחרים. אפילו תמצי לאמר, כי מתוך מאות בדיקות שנתיות שהוא מבצע יתברר כי כשל במספר מקרים בגילוי מום, האם נאמר אך בשל כך כי גם במקרה דנן הוא כשל. התשובה לכך - בשלילה. אולם, התובעים עמדו על דעתם במפגיע. התוצאה היתה התארכות הדיונים שלא לצורך. התובעים טענו, כי זאת משום הליקויים במירשם בהדסה. ברור כי שאלת "הנזק הראייתי" תיבחן בנסיבות כל מקרה - אם גבי העדר מסמך או רישום חיוניים ואם בשל רישום לקוי, שאם היה מתבצע כיאות - ניתן ללמוד ממנו על התנהגותם ועל התנהלותם של הרופאים. 32. התובעים טוענים, אך כדוגמה, כי לא נעשה תיעוד של הסרטת הבדיקה שביצע ד"ר יגל, למרות שהאמצעים הטכניים היו בהישג ידו של ד"ר יגל. בכך רואים התובעים נזק ראייתי שמנע מהם אפשרות להוכיח על נקלה קיומו של מום וקיומה של התרשלות באי-גילויו. אכן, הסרטת הבדיקה באמצעות קלטת וידאו, היא אמצעי רב חשיבות להנצחת הבדיקה וממצאיה. המומחים מטעם הנתבעים 2-1 מסכימים כי נוהל של הסרטה הוא רצוי, גם אם חלקם סבר כי לתיעוד זה אין חשיבות, אף אם הטכנולוגיה קיימת והיא בהישג יד. ד"ר יגל אמר בעדותו כי איכות הצילום בוידאו היא טובה מצילום של תמונות מבדיקת העל-קול הנעשית באמצעות מדפסת. אין מקום לחלוק על דעתם של המומחים הסבורים כי גם אם אמצעי זה של הסרטת הבדיקה וממצאיה בוידאו יעיל וטוב, הרי שהתקציב שיידרש לשימוש בטכנולוגיה זו הוא משמעותי, גם אם לא באו ראיות לענין זה. אולם, נזכור כי הנצחת הבדיקה בסרט הוידאו אינה דרושה לייעול הבדיקה ואינה תורמת לגילוי המום. כל תפקידה לשמש מכשיר בקרה, או מכשיר עזר נוסף לתיעוד הבדיקה. לעתים, ניתן באמצעות סרט הוידאו להכריע - באמצעות מומחים נוספים - אם התוצאות שקבע הבודק הן נכונות אם לאו. למה הדבר דומה? לפרוטוקול הדיון בבית-המשפט: רישום ידני של פרוטוקול או הקלדת פרוטוקול אינה דומה להקלטתו. הדין מסתפק ברישום הפרוטוקול ואינו מחייב הקלטתו. אם נוסיף לרישום או להקלדה גם הקלטה - נוכל להשתמש בה במקרה של מחלוקת בענין הרישום, אך אין היא צריכה לכל מקרה, ועלותה רבה לאין שיעור. בדרך כלל, אנו סומכים על מיומנותו של מומחה לבדיקת על-קול. על-פי נסיונו, הוא מגלה מתוך צפיה במכשיר את שרואות עיניו. במקרה של חשד או ספק הוא חוזר על הבדיקה ו"ממקד" אותה, ולעתים הוא נעזר בהתייעצות עם מומחה נוסף. כך הביאה הרפואה המודרנית לעזרתה את המכשירים המודרניים, שהתפתחותם והתקדמותם תורמת אף היא לגילוי מחלות ומומים. האם נאמר כי בשל מקרה זה או אחר, יש לנהוג בכל מקרה בשימוש באמצעי נוסף כדי לבקר את הרופא-הבודק, שמא טעה בקביעת הממצא, בגילויו או בפתולוגיות שלו. התשובה לכך, בדרך כלל, בשלילה. אם המכשיר נועד להשבחת הבדיקה, כדי שנפיק ממנו בדיקה טובה יותר, והמכשיר מצוי בהישג יד, כי אז השימוש בו לא רק רצוי כי אם צריך להנהיגו וטובה שעה אחת קודם. אולם, אם הדבר בא אך לתיעוד טוב יותר, אין זה הכרחי גם אם הוא רצוי. אין ספק, כי אם בעניננו היתה קלטת שהנציחה את הבדיקה - אפשר היה להשתמש בה כדי לאשר את טענת ד"ר יגל שלא היה מום בשעת הבדיקה שביצע או לשלול עמדה זו, ככל שניתן לראות בקלטת קיומו של מום כאמור. ברור כי חיוב לבצע בדיקה מוסרטת מעלה את שאלת האחסון של קלטות, שגם אם היא אינה ענין של מה בכך אינה צריכה להוות בעיה. תיעוד רב כמו צילומי רנטגן נשמרים ולמה שלא ישמרו גם אלה. אולם, שוב אנו מצויים בשאלת התיעוד ולא בהשבחת הבדיקה - בתחום הרצוי והמצוי. לפיכך, כששוקלים כל אלה, ובין היתר, כי גם הסוגים האחרים של תיעוד, הרי שלא היה הכרח וחובה להסריט את הבדיקה. אולם, יש לשקול היטב, חרף הדברים שאמרתי, את המצב הרצוי, של הסרטת בדיקות בקלטות וידיאו, ולמצער להודיע לאישה כי קיימת אפשרות כאמור, ואם תרצה בכך - ניתן להביא עמה קלטת כדי להקליטה. אינני רואה בכך כל פגם. ואמנם שמענו מפי ד"ר יגל כי כיום אמנם הוא נוהג כך (עמודים 114 ו-118 לפרוטוקול מיום 21.2.1999). אמת נכון, שהחובה לשמור ראיות רפואיות אינו מוטל בספק, ואינו יכול להיות שנוי במחלוקת. זו מדיניות משפטית ראויה לקבוע חובה לשמור ראיות רפואיות, אפילו ישמשו במשפט עתידי, ודווקא משום כך. זו גם צריכה להיות הפרקטיקה הרפואית, שהיום מצאה את ביטויה בחוק זכויות החולה. (כך גם מצינו בפסיקת בתי המשפט כדי להשתית הסדר של שמירת ראיות ותיעוד נכון על-ידי רופאים ומרכזים רפואיים, שמעייניהם לא היו נתונים לרישומים ולשמירת ראיות דווקא, אלא לטיפול בחולה ולריפויו (ראו ע"א 206/96 בנגר נ' בית החולים הלל יפה,, תקדין עליון 98(1), 249). 33. התובעים מפנים להעדר רישום ולליקוים ברישומים של ד"ר יגל ושל בית החולים הדסה בכלל: האחד, העדר תיעוד של בדיקת האקו-לב של העובר שביצע ד"ר יגל, ואם תועדה היעלמות הסרט של ההקלטה. לכך התייחסנו בהרחבה. ענין שני הוא, הסדר תיעוד בכתב של אנמנזה, למרות שהתברר כי ד"ר יגל מתעד אנמנזות (עמוד 34 לפרוטוקול מיום 13.7.1999); העדר רישום של הבדיקה המפוצלת או הבדיקה הכפולה והסיבה לכך. זאת, למרות שנהלי "הדסה" (נ/43) מחייבים לציין סיבות מעין אלה: אי ביצוע מדידות, ולצער אי ציון מידות או מידות מדויקות של הבדיקה בטופס שנועד לכך. גם אצל ד"ר מנשה, מציינים התובעים רישומים לקויים: רישום לא תקין של בדיקות העל-קול, הגם שקיימים רישומים שנעשו על-ידי הטכנאית, אך לא על-ידי ד"ר מנשה כרופא אחראי ומומחה לביצוע הבדיקות, שעליו לבקר ולאשר את הרישומים. לא נרשם ענין הצוואר המעובה, שלפי עדות הטכנאית לא הובא לידיעתה אלא בשנת 1995 (עמוד 23 לפרוטוקול מיום 19.7.1999). נוכח הטענות הסותרות של התובעים ושל ד"ר מנשה ורענאי בענין ציון צוואר מעובה בבדיקת העל-קול שביצעה הטכנאית רענאי, עולה במלוא חריפותה שאלת הרישום והציון של הרישום בכרטיס המעקב של האם במרפאה של ד"ר מנשה. ועוד זאת: האם חשד לממצא צריך שיצוין על-ידי הטכנאי או על-ידי הרופא. בענין זה נחלקו הדעות ואף בפי הנתבעים היו דעות שונות: אם הטכנאית שבדקה היא שצריכה לרשום חשדות, ועוד נאמר (פרופ' משיח בעמוד 35 לפרוטוקול מיום 13.7.1998), כי אם הרופא ראה כי אז אין צורך לרשום, ורק אם לא ראה (את הצילום או את הבדיקה) - צריך לרשום. מעדותה של רענאי מתברר, כי אין היא רושמת את החשדות (עמוד 8 לפרוטוקול מיום 19.7.1999). ממילא, לא נותרו במרפאה של ד"ר מנשה תמונות שינציחו את בדיקות העל-קול שבוצעו, וגם בכך רואים התובעים תיעוד בלתי תקין, אף רשלני. ד"ר מנשה העיד (עמוד 34 לפרוטוקול מיום 10.1.2000), כי הוא לא הנחה את הטכנאית באיזה מקרה לצלם את הבדיקה ובאיזה - אין לצלם. ואף זאת: ברישומי הבדיקה מיום 3.6.1993, שבגינה הופנתה האם לד"ר יגל לבדיקה, לא צוינה בדיקת הלב, הגם שכפי שנראה להלן, צויין חשד למום לבבי ב"מחברת החשדות" שנערכה במרפאה של ד"ר מנשה. גם מידת היקף הראש לא צוינה בבדיקה, ולא הוכח שהיה קושי לבצע מדידה זו. ליקוי אחר מוצאים התובעים במכתב ההפניה לד"ר יגל. ממכתב זה לא נותר עותק בידי ד"ר מנשה. ממילא לא נרשמו פרטיו בכרטיס המעקב של האם. אלא שהרישום של מכתב ההפניה הוא בעייתי, לטענת התובעים, כי ניתן, כאמור, להבינו באופנים שונים ואף סותרים, כפי שפירטנו לעיל - אם מום בשל לב היפופלסטי או בשל לב היפרטרופי קרדיומיופתי. גם לא נמצא רישום אצל ד"ר מנשה למה היה צורך בבדיקות על-קול תכופות, ולא פורט מה הוא החשד שבגינו נעשתה בדיקה נוספת או חוזרת. ההסבר כי "לא כותבים כדי שלא לגרום חרדה להורים" אינו יכול להתקבל על הדעת (עדות ד"ר הגש מעמוד 14 ואילך לפרוטוקול מיום 16.6.1998). גם שמענו עדות אחרת מפי פרופ' פרידמן מטעם ד"ר מנשה, כי קיים דווקא אינטרס "להפחיד את האישה" (ואומרים לה הכל). ד"ר מנשה טען, וסבורני בצדק, כי עצם ההפניה לבדיקה של רופא מומחה עלולה לגרום חרדה להורים, אך הוא אינו נמנע מלכתוב, אך מחמת חשש מלגרום חרדה להורים (עמודים 53 ו-69 לפרוטוקול מיום 10.1.200). מכל מקום, ד"ר מנשה מודע לכך שלא רשם את כל המידע בהפניה לד"ר יגל, וכי היה מודע לכך שיש לרשום את כל המידע הרלבנטי, אך אין הוא יודע למה לא רשם (עמוד 69, שם). מכאן למחברת שבה נרשמו חשדות למומחים בבדיקות שנערכו במרפאה של ד"ר מנשה. במחברת זו גם נרשמו תוצאות, ככל שנודעו אחר. לשון אחרת, אם החשדות אומתו או נשללו (עדות רענאי בעמודים 11 ו-28 לפרוטוקול מיום 19.7.1999). לא הוברר לאיזה צורך נעשה הרישום האמור, אולם בעדותו, לא הבין איזה צורך יש ברישום זה. לדעתו הרישום "לא טוב, הוא מיותר, הוא נעשה לאחר מעשה, הוא סיכום קצר מדי, אני לא יכול להבין כלום ואני לא מקבל אותו" (עמוד 38 לפרוטוקול מיום 13.7.1998). מכל מקום, הרישום במחברת אינו יכול לשקף תיעוד מדויק של הבדיקה וממצאיה, וממילא לא ניתן להסתמך עליו. 34. עוד טוענים התובעים, כי העובדה שד"ר גופין לא הצליחה לערוך "מחקר סטטיסטי השוואתי" בעקבות דרישת התובעים, בשל רישומים לקויים במחשב המרכז הרפואי הדסה - הוא, לעצמו, ליקוי ויש בו נזק ראייתי. וכל כך למה? כי אם בבית החולים היו שומרים ומשמרים את הרישומים כיאות, כי אז ניתן להגיע למסקנות השוואתיות לענין איכות הבדיקות המבוצעות על-ידי גניקולוגים לעומת קרדיולוגים. סבורני כי אין בכך ממש. פירטתי לעיל את המסקנה שאין נחיתות בבדיקת גניקולוג של אקו-לב עובר לעומת קרדיולוג ילדים, וכן פירטתי כי "מחקר השוואתי" כאמור אינו יכול לתרום למסקנה כי במקרה דנן התרשל ד"ר יגל, אך מחמת "שיטה" או כשלון בבדיקות קודמות. התובעים גם מציינים את דרך הרישום הלקויה בהדסה בענין הקונקרטי, ובאופן כללי, גם לאחר לידת הילדה. כך, דרך משל, מציינים התובעים, כי זמן קצר לאחר הלידה צוין כי "העיניים תקינות" (נ/12). בפועל, אין יכול להיות היום חולק על כך כי הילדה סבלה וסובלת מהיפרטלוריזם. ד"ר ריין, קרדיולוג מהדסה, העיד כי "באופן כללי לגבי רוב מומחי הלב שאנחנו מוצאים, אנחנו לא רושמים את מה שהיה, רושמים בזכרון, אבל לא רשומים בתרשומת, בתיק הרפואי. מה שהיה". ומה הסיבות לכך? ד"ר ריין מציין שתיים: "א. בגלל הסיבות של תביעות משפטיות שאני חושב שמבחינת טיפול בילד זה לא רלבנטי, ודבר שני שבמקרה הספציפי הזה כמובן שלא יכולנו לרשום ולא רצינו לרשום כי אני עובד המוסד, עובד הדסה...". גם פרופ' משיח ציין, כי קיימת תופעה של חוסר רישום (מטעמים משפטיים) שהוא עצמו נאבק בה. ד"ר אחירון אף סבר בעדותו כי "התיעוד הרפואי הוא לא בהכרח חשוב" (עמוד 63 לפרוטוקול מיום 7.4.1998). דומה כי "הרפואה" נאבקת בהלכות המשפטיות, ויש להצטער על כך (רע"א 1412/94 הדסה נ' גלעד, פ"ד מט(2), 526, בענין דוחו"ת של ועדות פנימיות). אין כאן ענין של מאבק על חינוך הרופאים כיצד עליהם לנהוג בביצוע תפקידם כרופאים או התערבות בתורת הרפואה שהיא משנתם, עיסוקם ומלאכתם. בית-המשפט מתווה דרכים לתיעוד רפואי חיוני שיש לעשותו כדי להבין את דרכי הטיפול והניהול של המקרה הספציפי וכדי לקבוע פרקטיקה נכונה ויעילה. יש חשיבות מרובה לתיעוד, בענין אנמנזה, דיאגנוזה ופרוגנוזה, כדי שנדע מה המידע שקיבל הרופא מפי המטופל, או בדרך של הפניה מרופא אחר, מה דעתו בענין הממצא, ובענין זה אפילו הרהורי מחשבה על דעתו זו חשובים לאין ערוך, כדי שנדע אם צדק או טעה בקביעת הפרוגנוזה והטיפול המיידי או העתידי. ענינים שברפואה עוסקים בחיי אדם. הרופא שנשבע אמונים להצלת חיי אדם, עושה מלאכה קדושה, וחזקה שהוא עושה אותה בנאמנות ובמסירות ללא גבול וללא סייגים. ממה יש לו לחשוש אם אמת בפיו ואם תוכו כברו. משוך כך, אין הוא צריך לנהוג כחושש שתוגש תובענה על רשלנות רפואית, והרי אין אנו עוסקים בהתנהגות זדונית, חלילה, או בכוונה להרע, כי אם בטעות, וכל אדם מועד לטעויות. יש רק להצטער אם מי מן הרופאים במרכזים הרפואיים או כל רופא אחר, עלול להבין כי בשל אפשרות של תובענה על רשלנות רפואית יש לקמץ במידע או בתיעוד רפואי ולעשותם לקויים במכוון, או להימנע מרישומים ולהותיר את מחשבותיו ומסקנותיו הרפואיות לעצמו, ולהכמינם בתוכו. 35. בחינת הרישומים, הגם שאיני מקבל את כל טענות התובעים בענין דנן, מעלה כי נעדר תיעוד על הטיפול הרפואי ועל הממצאים - על-ידי הנתבעים. יש בכך משום נזק ראייתי שנגרם לנתבעים. אולם, גם אם איני רואה צורך להגיע למסקנה שלפיה יש להעביר, בשל כך, את נטל ההוכחה על כתפי הנתבעים, לפי סעיף 41 לפקודת הנזיקין, יש בנזק ראייתי זה חיזוק למסקנה כי הנתבעים התרשלו במקרה דנן. גילוי תסמונת נונאן בהריון 36. מחוות דעת המומחים ומעדויותיהם עולה בבירור כי תסמונת נונאן אינה קלה לאבחון. שלא כמו תסמונת דאון שניתן לאבחנה באופן ודאי בבדיקת כרומוזומים, הרי אבחנה של תסמונת נונאן מבוססת על סימנים קליניים בלבד (פרופ' שוחט, מ טעם התובעים, בעמודים 15/16 לפרוטוקול. עדותו וכן עדות ד"ר אחירון בעמוד 42 לפרוטוקול מיום 24.5.1998). לרוב מאובחנת תסמונת נונאן מספר שנים אחרי הלידה (פרופ' שוחט, שם). ד"ר נונאן שגילתה את התסמונת כתבה במאמרה (נ/8), כי אבחון טרם לידתי של התסמונת הוא בלתי אפשרי, ובלשונה: "RELIABLE PRENATAL OF NOONAN SYNDROME IS NOT POSSIBLE". אולם, המחברת גם אומרת כי דווח על "תופעות צוואריות" חמורות בעוברים, שאחרי הלידה הסתברו כסובלים מן התסמונת האמורה. גם פרופ' שוחט מסכים, כי קשה מאוד לאבחן את תסמונת נונאן בשלב העוברי: "זה בלתי אפשרי" (עדותו בעמוד 26 לפרוטוקול מיום 22.9.1997). עם זאת, על-פי העדויות ומחוות דעת המומחים ניתן להסיק כי ישנם סימנים שהיו צריכים להעלות חשדות, ולמצער להביא למסקנה כי הסימנים מחייבים בירור מקיף ו"מעקב צמוד". מכל מקום, גילוי תסמונת נונאן בשלב העוברי הוא קשה וכמעט בלתי אפשרי. בענין זה אני מקבל את עמדת הנתבעים. עם זאת, אין לשלול את הקשר הסיבתי בין המומים שניתן לגלותם בעובר: צוואר מעובה ומומים בלב לבין האפשרויות להפסיק את ההריון, אף בשלב מאוחר של ההריון (סוגיית ההפלה), והקשר הסיבתי למצבה של הילדה ולנזקים שנגרמו לה ולהוריה עקב לידתה וחייה במצב הזה. אדון, אפוא, בסוגיות אלה. הקשר הסיבתי 37. האם גילוי המומים על-ידי ד"ר מנשה ועל ידי ד"ר יגל, ואפילו גילוי מחלותיה של הילדה, בשלבי ההריון השונים, היו מאפשרים הפסקת ההריון, גם אם הגילוי היה בטרימסטר השלישי של ההריון? זו שאלה שבה חלוקים הצדדים והמומחים מטעמם. ההורים העידו כי הם מיהרו לד"ר יגל כדי לבצע את הבדיקה בדחיפות, ודרך שירותי רפואה פרטית (שר"פ), על-פי הפנייתו של ד"ר מנשה. האב העיד על הרהוריו ערב הבדיקה, שאם העובר "אינו בסדר" הרי שאין הם חפצים בו, ולמה יש צורך בבדיקה, ואין הם חפצים בילוד שימות וגם יהרוס את חייהם (עמוד 67 לפרוטוקול מיום 25.4.1998). על כוונות ההורים שלא להביא לעולם ילד פגום, אף הוסיף האב, הגם שבדיעבד, כי הם היו עושים כל לאל ידם כדי שלא יבוא לעולם ילד עם מום בלב (שם, עמוד 87). אולם, גם אלמלא תחושות ומחשבות סובייקטיביות של ההורים עולה, כי לו נתגלה המום של צוואר מעובה, אפשר היה לשקול את הפסקת ההריון בסבירות של ממש, וגם ביצועה היה אפשרי. המומחים מטעם התובעים - פרופ' שוחט ופרופ' בלידן - טענו כי גם בשלב ההריון בשבוע ה-32 שבו נתגלה מום לבבי בעובר, במרפאת ד"ר מנשה, ולא נתגלה בבדיקתו של ד"ר יגל, קיימת סבירות של ממש להפסקת ההריון. זאת חרף הקושי להשיג בנקל אישור להפסקת הריון מועדה זו או אחרת. פרופ' שוחט, שהוא גם חבר בועדת-על להפסקת הריון, שדנה בהפסקת הריון בשלב מתקדם אמר, כי אין מניעה לקבל היתר להפסקת הריון, גם אם ועדה אחרת לא נתנה לה היתר כאמור, וכי יש להניח כי אישה הנחושה בדעתה להפסיק הריון תעבור מועדה סרבנית לאחרת, עד שתמצא מענה חיובי למשאלתה (עמוד 27 לפרוטוקול מיום 22.9.1997; ועדות ד"ר מנשה בעמוד 65 לפרוטוקול מיום 10.1.2000). לא כך עמדתו של פרופ' משיח, שמתנגד להפסקת הריון בשלבים מתקדמים של ההריון (עדות פרופ' פרידמן מעמוד 87 לפרוטוקול מיום 19.7.1999). לעומת זאת, אומר פרופ' שיינפלד בעדותו לענין מקרה של הריון בשבוע ה-32 עם שתי ציסטות במוח (כפי שמצא פרופ' לוין), עם היפרטלוריזם ועם עיבוי מוכח של המחיצה הבין חדרית והדפנות של הלב, הרי הועדה בבית החולים בילינסון היתה ממליצה על הפסקת הריון (וראו חוות דעתו ת/13, בעמוד 9). אכן, עמדתו של ד"ר אחירון לפיה הפסקת הריון בשל צוואר מעובה בלבד עלולה להביא להפסקת הריון של כ-3,000 מתוך 100,000 הריונות בישראל לשנה, היא משמעותית ומסוכנת. אולם, אין מדובר בכל מקרה של צוואר מעובה, כי אם בסימן זה שאליו נלווים ומשולבים סימנים מדאיגים נוספים כגון מום לבבי מסובך, ציסטות במוח והיפרטלוריזם, שהם המקרים הנדירים, וראוי לשקול בהם הפסקת הריון. מכל מקום ליתן את החרות להורים להחליט אם יפנו לועדה להפסקת הריון אף בשלב מתקדם של ההריון. רוב המומחים, אף אלה של הנתבעים, לא שללו את האפשרות להפניה לועדה להפסקת הריון - אם המומים האלה היו מתגלים בשלב של השבוע ה-32 להריון. הפסקת ההריון אינה ענין של ניחוש או הימור על-ידי המומחים. אם אמנם יש הצדקה להפסקת הריון, ואם זה רצון ההורים שהם אוטונומיים להחליט בענין זה - תיעשה הפניה לועדה להפסקת הריון, אף בשלב מתקדם של ההריון, וזו תחליט אשר תחליט. נזכור, כי ועדות להפסקת הריון אינן קיימות בבתי חולים ציבוריים בלבד, אלא גם בבתי חולים פרטיים. ולמה שלא נאזין ברוב קשב לדברי ד"ר אחירון, לפיהם "ישנם בתי חולים פרטיים, האישה... יכולה ללכת לכל בית חולים פרטי... שמטרתו היחידה היא ענין כספי... [אם] היא בתוך הקריטריונים, הוא [הועדה] מאשר לה הפסקת הריון" (עדות ד"ר אחירון, בעמוד 8 לפרוטוקול מיום 24.5.1998). ד"ר הגש, אף הוא מומחה מטעם הנתבעים, סבור כי עצם הציון של חשד ללב היפופלסטי שמאלי, כל אחד יברר ורופא יאמר לו מה זה, "ואז ההריון נגמר". לסברתו, בשל כך לא ציין ד"ר מנשה ממצא זה (עמוד 28 לפרוטוקול מיום 16.6.1998). בענין זה מקובלת עלי עמדת התובעים, כי נטל הראיה שלא היתה מתבצעת הפסקת הריון בשלב ההריון של השבוע ה-32 רובץ על הנתבעים ולא על התובעים. כשקיימת ועדה להפסקת הריון בשלבים מתקדמים, ניתן להניח, וזו חזקה הניתנת לסתירה, כי המקרה היה נשקל לגופו, ובשים לב למומים המשולבים - היה ניתן היתר להפסקת הריון. אם הנתבעים טוענים אחרת עליהם הראיה (ראו ע"א 2694/90 הדסה נ' אסי מימון ואח', פ"ד מו(5), 630). 38. אין צריך לאמר, כי גילוי צוואר מעובה "תוך ראיית הנולד", דהיינו ייחוס משקל לצוואר המעובה עם אפשרויות אחרות, בשלב מוקדם של ההריון, היה מביא להפסקת ההריון. ראוי לציין, כי במקרה דנן נערכו שלוש בדיקות בחודשים דצמבר 1992 - ינואר 1993, במשך תקופה של פחות מחודש, בעוד שהבדיקה הרביעית נעשתה כחמישה חודשים אחרי הבדיקה השלישית. אם היו מתבצעות בדיקות לפני כן, ניתן להניח, כי אפשר היה לגלות את המום הלבבי קודם גילויו בפועל, ואפשר היה להביא להספקת הריון בשלב מוקדם. בדיקות שהיו נערכות אחרי 20.1.1993 בתכיפות, אפשר שהיו מתייחסות לצוואר המעובה, ולא כאל בדיקות שגרתיות. אפשר היה גם לבצע בדיקות אחרות ונוספות. לדוגמא, הבדיקה שביצע פרופ' לוין בהדסה לפי יוזמת ההורים ובדיקת M-MODE, כפי שטען פרופ' שיינפלד, שאמנם בוצעה לילדה, אך אחרי לידתה. אפשר שפגמים שהיו מתגלים בנוסף לצוואר המעובה היו מביאים להפסקת ההריון בשלב מוקדם. ד"ר יגל טען, כי הבדיקה שערך לא היתה שונה מבדיקה שהיה עורך אילו ידע על הצוואר המעובה. אמת נכון שבשעה שהאם הופנתה לד"ר יגל לבדיקה לא ניתן היה לגלות את הצוואר המעובה שנתגלה קודם לכן, אך בכל זאת היה צורך למסור לד"ר יגל על כך. עם זאת וחרף עמדה זו של ד"ר יגל - ניתן היה לצרף את התופעה של צוואר מעובה עם המום בלב, ולעשות לקיום בירור מקוף ולא שגרתי, בנסיבות הענין. אם המידע היה נמסר להורים באופן מוסמך, והלא הם אינם נדרשים להיות מומחים רפואיים כדי שהם יפרשו את השילוב האמור, כי אז היו שוקלים בעצמם בירור נוסף, חוות דעת אחרת, ואף פניה להפסקת הריון, בעודו באיבו. הנתבעים טענו, במידה של צדק, כי ידיעה על צוואר מעובה בעתה, היתה מביאה, לכל היותר, לבדיקת קריוטייפ, שאמנם נעשתה בשלב מאוחר. אולם, אין זה פשוט כגרסת הנתבעים. הנתבעים יודעים והיו צריכים לדעת על הקשר בין צוואר מעובה למומים בלב, וצירוף השניים אפשר היה להביא למסקנה של יותר משני אלה. הנתבעים לא היו צריכים למסור למי מן ההורים כי צירוף או שילוב המומים והתופעות משמעותו תסמונת נונאן. כל שהיה עליהם לעשות הוא למסור מידע גם להורים על הממצאים והם בעצמם היו מחליטים אם די להם באלה, מבלי להזכיר את התסמונת כדי להחליט על בקשה להפסקת הריון. בדיקת קריוטייפ אינה מגלה זאת. מתברר כי גם אם הקריוטייפ תקין, הרי צוואר מעובה משליך על מצבים גרועים יותר, וכך א נו מוצאים בתשובתו של ד"ר הגש: "ש. נוחל טרנסלוסנסי בטרימסטר הראשון, הוא קשור או לא קשור למומי לב אחרי כן? ת. הוא קשור באופן די גבוה, אחוז מומי הלב במקרים אלה הוא גבוה" (עמוד 35 לפרוטוקול מיום 16.6.1998). הנה כי כן, יש ליתן לאם את החרות להחליט אם תפנה לועדה להפסקת הריון, לאחר שיימסר לה מלוא המידע מפי הרופאים, ואפילו קיימות אסכולות שונות בענין הפסקת ההריון. כך גם נקבע בענין ואתורי הנ"ל (פ"ד נא(2), 176, בעמוד 183). עמדה זו מקובלת על ד"ר הגש המומחה מטעם הנתבעים, לאמור שיש להביא בפני האם את העובדות, הסיכויים והסיכונים ולהותיר בידיה את ההחלטה, שלא להביא את הרופא "להתנהג כאלוהים". זאת, גם אם הוא, אישית, אינו ממליץ על הפסקת הריונות (עמוד 22 לפרוטוקול מיום 16.6.1998). בעניננו, לא נהגו הנתבעים כך ולא הפעילו שיקול דעת נכון, לא מסרו מידע מפורט לאם ולא נתנו לה את הברירה לבחור בדרך שתלך בה. הם גם לא גילו את המומים בעובר, ואלה שגילו לא מסרו עליהם מידע מדויק ומפורט. בכך נשללה מן האם ומן ההורים עצמאות הרצון לבחור בהמשך ההריון או בהפסקתו. בכך נפגעה האוטונומיה שלהם להחליט, ונפגע רצונם החופשי. הולדה בעוולה 39. עו"ד ארגוב המלומד, בא-כוחו של ד"ר מנשה, הרחיב את הדיבור בסיכומיו בסוגיית ה"הולדה בעוולה", ובא-כוח התובעים הגיב בסיכומי תשובה לטענות אלה. אמת הדבר, כי סוגיה זו עולה ובאה בתביעת הילדה העשויה לאמר, או שאנו אומרים בשמה, כי "טוב מותה מחייה". זו הסוגיה שבה מזכים ילד בפיצויים מקום שההתרשלות של רופא גרמה ללידתו עם מום מולד, בנסיבות שלולא ההתרשלות לא היה נולד כלל. כידוע, פסק הדין העקרוני בסוגיית ההולדה בעוולה הוא ע"א 518/82, 540 זייצוב נ' כץ, פ"ד מ(2), 85, שבו נדונה לידה עם מחלה תורשתית (הנטר) שקדם לה ייעוץ גנטי, שתוצאתו התרשלות. בין כך ובין כך זכאים הילד שנולד עם מום וגם הוריו זכאים לפיצוי על נזקיהם. בעניננו התביעה היא של הילדה ושל הוריה, ואין מקום להרחיב את הדיבור על כך (וראו גם ת"א (י - ם) 697/94 רחל רזון ואח' נ' הסתדרות מדיצנית הדסה ואח', לא פורסם). אף אני סבור, בכל הכבוד (והשווא ת"א (חיפה) 790/90 מדינת ישראל נ' שרית אזולאי, פס"מ התשנ"א (ב), 29, וראו ע"א 913/91 בית המשפט העליון באותו ענין שרית אזולאי נ' מדינת ישראל, תקדין עליון כרך 93(1), 241), כי גם במום שאינו מגיע כדי "טוב מותו מחייו" - זכאי גם הילוד לתביעה, וכמו שקבעתי בענין רזון הנ"ל, הזכות לפיצוי קיימת גם לילוד, והדיון סב סביב מידת הנזק שיזכה לפיצוי (וראו גם 434/94 ברמן ואח' נ' מור המכון למידע רפואי בע"מ, פ"ד נא (4), 205). סיכום 40. לאור האמור וכעולה מן המקובץ, היתה התרשלות באי גילוי מומים בבדיקות שביצעו ד"ר מנשה וד"ר יגל; היתה התרשלות ברישום של המידע הרפואי ושל הממצאים הצריכים לענין כדי נזק ראייתי; היתה התרשלות באי מסירת מידע או אי מסירת מידע מפורט להורים ובמועד מתאים, כדי לאפשר להם להחליט אם לפנות לועדה להפסקת הריון - אם בשלב המוקדם של ההריון ואם בשלב מתקדם של ההריון. ועוד זאת: (א) בשנת 1993 היתה מוכרת התופעה של צוואר מעובה. לכאורה, היו סימנים לצוואר מעובה (או ממצא צווארי אחר) בטרימסטר הראשון של ההריון. היה חשד לקיום מום לבבי, שנבדק ולא אומת בבדיקת ד"ר יגל, בטרימסטר השלישי. גם אם לא ניתן לאבחן תסמונת נונאן בחיים התוך רחמיים, צירוף נתונים, כמו מום לבבי, ממצא צווארי ואפשר גם מבנה ארובות העיניים - חייב מתן משקל לנתונים אלה. אין מקום לקבל את הטענה כי אי-רישום ממצא בתיעוד על-ידי רופא-בודק (או טכנאי), משמעו שהממצא לא היה בשעת הבדיקה או אינו קיים אחרי הבדיקה; (ב) גם אם לא ניתן לקבל אישור של ועדה על הפסקת הריון בשלבים מאוחרים (בשבוע ה-33) - היה צורך להסביר את הדברים להורים כהוויתם. מתן הסבר להורים הוא צורך חיוני שאין להימנע ממנו, אך משום שהרופא סבור כי ממילא "אין מה לעשות". זאת, בהיבט העקרוני. במקרה הקונקרטי - אם לא נתגלו מומים (והתובעים אינם מייחסים לרופאים זדון בהעלמת מידע) - הרי ממילא לא היה בידם מידע שיש למסור להורים; (ג) אין ספק, כי אם נצפה ממצא פתולוגי, הרי שדרוש מעקב בתכיפות ראויה. אולם, גם במקרה של ספק רצוי, כי תתקיים התייעצות בין גניקולוג לבין קרדיולוג. בכל מקרה ראוי שההורים ידעו על אפשרות הבדיקה, כדי שגם בידם תהיה החלטה. גם לא נמסר להורים מידע מספיק לגבי אפשרות של בירור כרומוזומלי וייעוץ גנטי; (ד) התעוד במקרה הקונקרטי אינו מושלם, חסר ולעתים מעורר תמיהות. זאת, גם אם לא ניתן לקבוע כי היתה חובה לצלם בדרך של קלטת וידאו את הבדיקה העל-קולית שביצע ד"ר יגל; (ה) ניתן לאמר כי היו ממצאים שהצטרפותם יחד היתה צריכה לעורר חשדות. אולם, היתה התייחסות של שוויון נפש לנתונים; (ו) אינני רואה לקבוע ממצא לגבי הדעות השונות שהביעו המומחים, זה כלפי זה, בכל הנוגע לתחום האישי - אם מומחה זה אכן ראוי וכשיר להביע דעה בנושא זה או אחר, או אם הוא "מעודכן" ברפואה המודרנית ובספרות, אם לאו; (ז) לא הוכח שינוי חזית בתביעת התובעים, ואני דוחה את טענת הנתבעים בענין זה; (ח) אני גם דוחה את טענת הנתבע 3 בדבר הסכמה מדעת בענין הפניית האם לבדיקה על-ידי ד"ר יגל כגניקולוג, הגם שבדיקתו אינה נחותה מבדיקה המבוצעת על-ידי קרדיולוג. עם זאת, האם זכאית שיובאו בפניה שתי האפשרויות. לבסוף, לא אוכל שלא לציין כי המומחים הרבים של שני הצדדים היו חלוקים ונותרו חלוקים בדעותיהם בחוות דעתם, בעדויותיהם בבית-המשפט. שינוי עמדה אם היה, הרי נעשה בהזזת צעד אחד קדימה וצעד אחד אחורה, כך שנותרו במקומם ועל עומדם. לא אוכל לאמר כי המומחים הסירו ערפל מהבנת הענין לאשורו, ובית המשפט היה צריך להכריע בין שלל הדעות והגישות. 41. לפיכך, ונוכח הערכת האחריות של שתי קבוצות הנתבעים, נראה לי לקבוע אחריות של 70% לנזקי התובעים בגין התרשלות הנתבעים. בחלוקה שבין אחריות הנתבעים 1 ו-2 באופן הדדי, לבין הנתבע 3, הרי שלא ניתן לקבוע במדויק את חלקו של כל אחד מן הרופאים, לפי מדידה במשקל צורפים ובמבחנה של מעבדה. משום כך נראה לי על-פי מכלול הראיות שבאו לפני במקרה זה לקבוע כי בין שתי הקבוצות של הנתבעים ישאו הנתבעים 1 ו-2 ביחד ולחוד ב- 35% והנתבע 3 ב- 35%. תביעות רשלנות רפואיתרשלנות רפואית (בהריון)