ביטוח בריאות ממלכתי סמכות עניינית

1. בפנינו בקשה לסילוק על הסף ,בטענה של העדר סמכות עניינית, בתביעה לפיצוי כספי בגין נזק שנגרם לתובע כטענתו, בשל התנהלות הנתבעת (להלן- המבקשת) כלפיו, הנגועה בחוסר תם לב המגיעה עד כדי רשלנות עקב סירוב המבקשת להכיר בהחמרת מצבו הרפואי של התובע (להלן-המשיב) ואיחור בתשלום תוספת לגמלת נכות . להלן השתלשלות העניינים בקצרה, כפי שעולה מכתב התביעה: 2. התובע- הוכר על ידי המוסד לביטוח לאומי כנפגע תאונת עבודה בשיעור של 28% נכות נפשית. 3. התובע הגיש בקשה למוסד לביטוח לאומי, להכרה בהחמרת מצב בשל פגיעה בפוטנציה. ועדה רפואית לעררים שלחה את התובע לבדיקה שבוצעה ביום 24.11.09, אשר על פי ממצאיה, נתגלה באקראי שהתובע סובל מדום נשימה בשינה-בינוני פלוס. 4. ביום 21.3.10 ,בקשת התובע להחמרת מצב בעניין הפגיעה בפוטנציה, נדחתה על ידי הוועדה הרפואית לעררים , יחד עם זאת לטענת התובע, הוועדה לא דנה בליקוי שנתגלה באקראי בבדיקה ,לפיו התובע סובל מדום נשימה בשינה. 5. התובע פנה במכתבים לנתבעת ולמוסד לביטוח לאומי, וביקש שהמוסד לביטוח לאומי יאשר את בקשתו להחמרת מצב ויפעיל את תקנה 36 ,ואף צירף חוו"ד רפואית של ד"ר גולדשר, אולם בקשתו נדחתה ,בנימוק, שטרם חלפו 6 חודשים ממועד ישיבת הוועדה הרפואית האחרונה.בחלוף 6 חודשים ,פנה שוב התובע וביקש לאשר את ההחמרה במצבו הרפואי בהתאם לתקנה 36, אולם פניותיו נדחו על ידי המוסד לביטוח לאומי, וקופת חולים כללית. 6. לאור דחיית בקשתו, התובע הגיש תביעה בבית הדין לעבודה, כנגד שירותי בריאות כללית (תיק מס' 45330-03-11), ובמסגרת דיון שהתקיים ביום 4.4.2011, ניתן תוקף של פסק דין להסכמת הצדדים, לכך שהתובע ימציא לנתבעת מסמך רפואי מתוקן מטעם ד"ר גולדשר ו/או רופא אחר הקושר בין דום הנשימה לבין הפגיעה של סרטן בגרון אשר הוכרו/או בגין טיפולי ההקרנות שעבר התובע - והנתבע יתן את האישור בהתאם לתקנה 36 , כפי שביקש התובע, על מנת לפנות לביטוח הלאומי בתביעה בגין החמרה. 7. במהלך חודש 5/11, התובע הגיש בקשה להחמרת מצב בצירוף חוו"ד מתוקנת של ד'ר גולדשר, ובקשתו התקבלה כך שנקבע לו 43% נכות החל מחודש 5/11 (עד למועד זה הוכרו לו 28% נכות). 8. התובע פנה במכתב לנתבעת, וטען כנגדה, כי נגרמו לו "נזקים בגין מחדל במילוי תפקיד" של הרופא מטעמה- ד"ר אנה אנטול, אשר התעכבה במתן אישור להחמרה במצבו, רק בשל "סירוב שרירותי", ולמעשה הבקשה להחמרת מצב שהגיש, הייתה אמורה להתקבל כבר בחודש 9/10, ומשלא אושרה הבקשה בזמן, נגרם לו נזק של לכל הפחות 7 חודשי קצבה ששווים בסך 31,815 ₪ . הנתבעת מצדה דחתה את כל טענות התובע כנגדה תוך פירוט נימוקים להחלטתה. 9. ביום 26.12.11, הגיש התובע תביעה כספית כנגד הנתבעת, שעניינה זכאות לפיצוי כספי בגין נזק אשר נגרם לו בעקבות התנהלות הנתבעת בחוסר תם לב ושלא כדין כלפיו, היות ומועד קבלת התביעה להחמרת מצב, הייתה אמורה להתקבל לטענתו כ-7 חודשים קודם לכן , מועד מאוחר של קבלת ההחלטה, גרמה לו לנזק כספי שהנתבעת אחראית לו באופן מוחלט ולכן יש לחייב את הנתבעת במלוא סכום הנזקים שנגרמו לו המגיע לכדי 54,540 ₪ . 10. בתגובה, הגישה הנתבעת (שירותי בריאות כללית), בקשה לסילוק התביעה על הסף, ובמסגרת בקשה זו, טענה כי, בית הדין לעבודה נעדר סמכות עניינית לדון בתביעה דנן, ולכן יש להורות על דחייה ו/או מחיקת התביעה כנגדה, ובהתאמה לדחות את מועד הגשת כתב ההגנה מטעמה-בכפוף להכרעה בבקשה לסילוק. להלן עיקר טענות הצדדים בבקשה לסילוק על הסף 11. הנתבעת (להלן - המבקשת), טענה בבקשה לסילוק על הסף, כי בנסיבות בהן עוסק כתב התביעה בעילת תביעה נזיקית, כפי שנוסח כתב התביעה על ידי התובע, בית הדין לעבודה נעדר סמכות עניינית לדון בתובענה, וזאת בהתאם להוראות סעיף 54(ב) לחוק בריאות ממלכתי, הקובע, כי לבית הדין לעבודה אין סמכות לדון בתביעות נזיקין. לפיכך, טוענת המבקשת כי יש לדחות התביעה על הסף מחמת העדר סמכות עניינית לבית הדין לעבודה. 12. התובע (להלן- המשיב) הגיש תגובה לבקשה לסילוק על הסף, במסגרתה טען כי תקנה 36 לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה ) התשט"ז-1956 העוסקת בהחמרת מצב , מטילה חיוב על המבקשת- שהינה הזרוע הארוכה של המוסד לביטוח לאומי, כאשר מדובר בבקשה להחמרת מצב. לטענתו האלמנט הנזיקי הינו שולי על כן ביה"ד לעבודה מוסמך לדון גם מכוח חוק בתי המשפט וחוק בית הדין לעבודה,שכן המדובר בסמכות מקבילה. חוק בתי המשפט וחוק בית הדין לעבודה,שכן המדובר בסמכות מקבילה. דיון והכרעה 13. לאחר שנתנו דעתנו, לטיעוני הצדדים ולכלל החומר שהובא לפנינו, הגענו למסקנה כי דין הבקשה דנן להתקבל, באופן שתסולק על הסף תביעת המשיב מחוסר סמכות עניינית,מן הטעם שתביעתו של מבוטח על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, בכל הנוגע לתביעות נזיקין, אינה בגדר סמכותו הייחודית העניינית של בית הדין לעבודה, ולהלן נסביר; 14. מעיון בכתב התביעה עולה, כי הסעד המבוקש של המשיב הינו: חיוב "הנתבע במלוא סכום הנזקים שנגרמו" (ס' 24 לכ.התביעה), עקב "התנהלות הנתבע חסרה תם לב ... ושימוש לרעה בסמכות" (ס' 17 לכ. התביעה), קרי, המדובר בתביעה לפיצוי כספי בגין נזק אשר נגרם לתובע לטענתו מהתנהלות לקויה של המבקשת, כמו כן יש לתת את הדעת גם לצדדים לסכסוך . 15. לטענת המשיב (התובע), המדובר בתביעה שהרוב המכריע של זיקותיה ,הינו בתחום דיני העבודה, ודי בכך שלבית הדין לעבודה תהא הסמכות העניינית (אפילו מקבילה), לדון בתובענה שעניינה העיקרי- יחסי עובד מעביד. טענה זו, דינה להידחות, לאור הוראות סעיף 24(1ב) לחוק בית הדין לעבודה,התשכ"ט-1969, (להל- חוק בית הדין לעבודה) הקובע : "לבית הדין האזורי תהא סמכות ייחודית לדון ... (ב1) תובענה שעילתה בסעיפים 29,31,62,או 63 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש] בקשר לסכסוך עבודה" סעיף זה קובע מפורשות אלו סעיפים ספציפיים בפקודת הנזיקין, בהם יכול בית הדין לעבודה לדון. קרי, בכל יתר הסעיפים בפקודת הנזיקין- בית הדין לעבודה נעדר סמכות לדון. 16 זאת ועוד, סעיף 24 (5) לחוק בית הדין לעבודה, קובע בין היתר כי : "לבית הדין האזורי תהא סמכות ייחודית לדון ... (5) בכל עניין שמוענקת לבית הדין האזורי סמכות בו על פי התיקונים לחוק הביטוח הלאומי,...ולחוקים אחרים,כמפורט בתוספת הראשונה, או בכל חוק אחר." 17. סמכותו של בית הדין לעבודה, נקבעת בעיקר על פי העילה והמהות (ראה:ס"ק 5/03 הסתדרות העובדים הכללית החדשה נ' התאחדות התעשיינים בישראל-לא פורסם; עס"ק 57/05 הסתדרות העובדים הכללית החדשה נ' מדינת ישראל ומטרודן בע"מ-לא פורסם), המשיב הגיש תביעה כנגד - שירותי בריאות כללית , ובנסיבות הללו , כאשר צד לסכסוך היא קופת חולים, יש הוראת חוק ספציפית אשר קבועה בסעיף 54(ב) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד -1994, הקובעת, כי : "לבית הדין לעבודה תהיה סמכות ייחודית לדון בכל תובענה למעט תביעת נזיקין, שבין מבוטח או מי שהוא טוען שהוא מבוטח לבין שר הבריאות, המנהל, המוסד קופת חולים, נותן שירותים לפי חוק זה או הועדה שהוקמה לפי סעיף 3א, או שבין המוסד לבין קופת חולים או לבין מי שחייב בתשלום דמי ביטוח בריאות " 18. ללמדנו, כי מקור סמכותו הייחודית של בית הדין לעבודה לדון בתביעת מבוטח כנגד קופת החולים בה הוא חבר, מצויה בסעיף 54 לחוק בריאות ממלכתי שעניינו -פניה לערכאות.יחד עם זאת, התובע מבסס את תביעתו לפיצוי בגין נזק אשר נגרם לו עקב התנהלות שלא כדין וחוסר תם לב של המבקשת, קרי תביעה נזיקית, כאשר סעיף 54(ב) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי,מעניק לבית הדין את הסמכות הייחודית,לדון בתביעות שבין מבוטח לבין קופת החולים, למעט תביעות נזיקין. סמכות השיפוט של בית הדין מוגבלת לבחינת זכאותם של מבוטחים לקבל את המגיע להם לפי החוק ומכוחו (ראה: דב"ע 7-4/97 לילי כרמל נ' קופת חולים כללית פד"ע לג 415; עע 1091/00 אלעד שטרית נ' קופת חולים מאוחדת פד"ע לה 5 ), ודי בכך בכדי לדחות את התביעה על הסף, בשל חוסר סמכות עניינית של בית הדין לדון בתביעת התובע . 19. בעב"ל 617/09 המוסד לביטוח לאומי נ' יהודה מימון (ניתן ביום 29.7.10), בית הדין הארצי חזר על ההלכה המתבססת על הוראות החוק השונות לפיהן, בית הדין לעבודה, אינו מוסמך לדון בעוולות לפי פקודת הנזיקין, בין בקשר לסכסוך עבודה ובין בכלל "...לבית הדין נתונה הסמכות "לדון בתובענה שעילתה בסעיפים 29, 31, 62 או 63 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש] בקשר לסכסוך עבודה", וכן בסעיף 24(א)(1ד) כפי שתוקן לאחרונה, ולפיו נתונה לבית הדין סמכות לדון בתביעה שעילתה בעוולת לשון הרע (תיקון מס' 38, סח' תשס"ט 2203 מיום 23.7.09, וראו גם הוראת סעיף 54 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד -1994, בדבר העדר סמכות עניינית לבית הדין בקשר לעילות מכוח פקודת הנזיקין) . נמצאנו למדים אפוא, כי אין בדין הסמכה כללית לבית הדין לדון בעוולות לפי פקודת הנזיקין, בין בקשר לסכסוך עבודה ובין בכלל" 20. לא נעלמה מעניינו טענת המשיב (התובע), כי במקרה של תביעה עם אלמנט של נזיקי גוף, יש לביה"ד סמכות מקבילה לדון בתובענה- כפי שנפסק להלכה בעע 687/05 אלי גור נ' מכתשים בע"מ. ברם, פסה"ד זה, עליו מתבסס התובע בטענתו זו, איננו רלוונטי בעניינו, 1- היות ושם הצדדים לסכסוך היו עובד ומעביד, ולא קופת חולים עליה חלה הוראת סעיף 54 לחוק בריאות ממלכתי, 2- דעת הרוב הגיעה למסקנה כי, מדובר בהפרת חוזה עבודה, ומשבחר התובע לנסח את כתב תביעתו בעילה זו, ולא בעילת הנזיקין, יש לביה"ד לעבודה סמכות לדון בתביעה. "יהיה מי שיסבור שעדיף למערער להשתית את תביעתו על עילה נזיקית, ואפשר שגם יצדק, אך משלא הלך בדרך זו, וביסס את תביעתו על עילה חוזית - הפרת חוזה העבודה, לא אנו צריכים להוביל את המערער (התובע) בדרך בה לא חפץ, ואם בחר לתבוע בגין עילה המקנה סמכות לבית הדין לעבודה, לא לנו לחסום את דרכו. ... (כב' הנשיא סטיב אדלר-כתוארו אז) הוסיף, : ככל שקיימת למערער עילה נזיקית, שערי בתי המשפט האזרחיים (בית משפט השלום או בית המשפט המחוזי, לפי סכום התביעה) פתוחים בפניו,ובמילים אחרות, לו היה התובע מנסח את כתב תביעתו בעילה נזיקית- לביה"ד לעבודה לא הייתה סמכות לדון, ובוודאי שאין ללמוד מכך על סמכות מקבילה של בית הדין לעבודה לדון בתביעות מתחום הנזיקין. 21. לאור האמור לעיל, ובנסיבות שפורטו לעיל, מאחר והתביעה נסמכת על חוק ביטוח בריאות ממלכתי בשים לב לצדדים לסכסוך, בעילה נזיקית, בית הדין לעבודה נעדר סמכות עניינית לדון בתביעה . על כן, אנו מורים על סילוק התביעה על הסף. 22. בנסיבות העניין, אין צו להוצאות . סמכות ענייניתרפואהביטוח בריאותביטוח בריאות ממלכתי