ביטוח חיים ניתוח מעקפים

[כל ההדגשות במקור אלא אם צוין אחרת ] לפניי בקשה שבמיקודה,עותרים התובעים [להלן "המבקשים"] למחיקת סעיפים בכתב ההגנה שהוגש על ידי הנתבעים [להלן:"המשיבים"] ואשר לא בא זכרם במכתב המשיבה 2 מיום 31.3.2004 [להלן:"מכתב הדחייה"] . רקע עובדתי וזהות הצדדים כעולה מכתבי הטענות של הצדדים: בכתב התביעה נטען : 1. עדי ברגרן ואורי ברגרן [להלן:"המבקשים"] הינם בניו ויורשיו של המנוח פייר ברגרן ז"ל [ להלן "המנוח"]. 2. בין המנוח לבין בנק הבינלאומי הראשון למשכנתאות [ להלן:"המשיב 2"] נחתמו שני הסכמי הלוואה [להלן:"ההלוואה"] לרכישת דירה . 3. להבטחת החזר מלוא כספי ההלוואה לבנק , ערך המשיב 2 ביטוח חיים הקרוי "ביטוח חיים ריזיקו קבוצתי " [להלן "ביטוח החיים "] אצל הראל חברה לביטוח בע"מ [להלן:"המשיבה 1" ] . 4. ביום 27.6.2002 , נפטר המנוח בעת שהיה מאושפז בביה"ח תל השומר . 5. לטענת המבקשים , לאור היות המנוח מבוטח בביטוח חיים כמפורט לעיל , היה על המשיבה 1 לשאת בכל יתרת קרן ההלוואה , אלא מאי , המשיבה 1 שלחה מכתב דחייה ובו היא ציינה כי מסיכום מחלה של התובע אשר התקבל מביה"ח תל השומר , עולה כי המנוח עבר ניתוח מעקפים בשנת 1998 , ולא הצהיר על כך ומכאן היא דוחה את תשלום יתרת ההלוואות . 6. המשיבים הגישו כתב הגנה שבו טענו מס' טענות שבהI לדידם יש לדחות את התובענה . מכאן הבקשה שלפניי 7. לשיטתו של ב"כ המבקשים , הואיל שמכתב הדחייה של המשיבה 1 עולה בצורה ברורה כי הסיבה היחידה והבלעדית לדחיית דרישת התשלום של המבקשים, הינה אי דיווח המנוח על ניתוח המעקפים שעבר בשנת 1998 , כי אז , יש למחוק מכתב ההגנה שהוגש על ידי המשיבות , כל טענה ועניין אשר לא בא זכרם במכתב הדחייה של המשיבה 1 מיום 31.3.2004 . 8. בעמ' 3 לבקשה סע' 15 צוין מהם הסעיפים אותם מבוקש למחוק מכתב ההגנה : 8.1. טענת תרמית - [סעיף 13 לכתב ההגנה] . 8.2. טענה עובדתית - יתר לחץ דם [ סעיף 13 לכתב ההגנה ] . 8.3. טענה עובדתית - אי ספיקת כליות כרוניות - [ סעיף 13 לכתב ההגנה ] 8.4 . טענה כי אילו ידעה המשיבה 1 על מצבו הרפואי של המנוח, כי אז לא הייתה מתקשרת איתו בחוזה ביטוח [ סעיף 19 לכתב ההגנה ] . 8.5 . סעיף סל , ובו המשיבות שומרות לעצמן את זכותן להוסיף ולהעלות טענות נוספות לאחר קבלת כתב וויתור סודיות ואיסוף מלוא החומר הרפואי של המנוח . 9. זאת ועוד, ב"כ המבקשים אף עותר בבקשתו להוציא את חוות הדעת החיתומית של ד"ר חיים פרלוק [ להלן "חוות הדעת החיתומית"] שהוגשה מטעם המשיבות . 10. בבקשתו של ב"כ המבקשים הוא סומך את ידיו על הנחיות המפקח על הביטוח מיום 9.12.98 , ומיום 29.5.2002 [להלן "הנחיות המפקח על הביטוח"] , ולפיהן , ככל שנימוק הדחייה אשר מועלה בכתב ההגנה, או בכל מסמך מאוחר יותר אשר הוגש לבית המשפט , על ידי חברת הביטוח, לא צוין במכתב הדחייה מנועה חברת הביטוח מלהעלותו מאוחר יותר . 11. לדידו של ב"כ המבקשים יש להנחיות של המפקח על הביטוח , מעמד משפטי מחייב שכן למפקח על הביטוח יש סמכות משפטית, להתערב ביחסים החוזיים שבין חברת הביטוח למבוטח וזאת מכח סמכותו לפי חוק הפיקוח על עסקי ביטוח, התשמ"א 1981 [ להלן "חוק הפיקוח על הביטוח " ] . 12. עוד מציין ב"כ המבקשים כי, היתה למשיבים שעת כושר לבסס את נימוקיהם לדחיית הבקשה ,באופן מפורט ומלא, כבר במכתב הדחייה שהוציאה, וזאת נוכח העובדה כי הן החזיקו בכתב וויתור על סודיות רפואית [ להלן" טופס וס"ר "] מטעם המנוח עוד מחודש נובמבר 1999 . 13. ומשבחרה המשיבה 1 לציין כי סיבת דחיית התביעה הינה , אי דיווח המנוח על ניתוח המעקפים שעבר וזאת בלבד , כי אז נסתם בכך הגולל , ואין אפשרות בפני המשיבים על יסוד הנחיות המפקח על הביטוח להעלות טענות נוספות לדחיית התביעה בשלב מאוחר יותר משלא העלתה אותם במכתב הדחייה . 14. ובאשר להנחייתו השנייה של המפקח על הביטוח קרי הנחייה מיום 29.5.2002, לפיה נקבעו שני חריגים בהם תהא חברת הביטוח רשאית להעלות במועד מאוחר יותר נימוקים נוספים לדחיית התביעה מעבר לאלו שהבואו לידיעת המבוטח במכתב הדחייה , ב"כ המבקשים טוען , כי במקרה דנן לא מתקיימים אף לא אחד מהחריגים , באשר החריג הראשון : דן בעובדות ו/או נסיבות שנוצרו לאחר אותו מועד , וכפי שניתן לראות הן בכתב ההגנה וגם בחוות הדעת החיתומית מתייחסים כולם למועדים הקודמים למועד הוצאת מכתב הדחייה מטעם המשיבה 1; ובכל הקשור לחריג השני : הדן במקרה של אי יכולתה של חברת הביטוח לדעת על הנימוקים הנוספים חריג זה אינו מתקיים ,וזאת חרף העובדה כי המשיבה 1 החזיקה בטופס ויתור על סודיות רפואית עוד מחודש 11/99 ללמדך כי המשיבה 1 ידעה , יכולה הייתה לדעת והיה עליה לדעת . זאת ועוד, באשר לחריג השלישי כעולה מפסיקת בית המשפט העליון והוא מקרה בו " הצדק זועק " כנגד יישום ההנחיה - ראו ברע"א 10641/05 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ ואח' נ' חביב אסולין תק - על 2006[2] 1259 [ להלן "פרשת אסולין"] . במקרה שלנו ההפך הוא הנכון , הצדק זועק כנגד אי יישום הנחיות המפקח במקרה זה . 15. ולסיום טוען ב"כ המבקשים כי על המשיבה 1 בהיותה חברת ביטוח , חובת גילוי מוגברת כנגזרת של חובת תום הלב , ומשכך חובת ההנמקה המלאה והמוגברת החלה על חברת הביטוח הוכרה גם כנגזרת של חובת תום הלב החלה על החברה המבטחת מכוח חוק החוזים [חלק כללי] התשל"ג 1973 . המשיבים הגישו תגובה לבקשה והם טענו : 16. באשר לבקשה למחיקת קביעות מתוך חוות הדעת החיתומית , דינה להידחות , שכן המדובר בראייה באמצעותה מבקשים המשיבים להוכיח את הגנתם ולא ניתן למחוק חלקים מתוך הראייה . 17. זאת ועוד , הסתרת המידע על כך כי המנוח עבר בשנת 98 ניתוח מעקפים , בטרם הצטרף לביטוח החיים , עולה כדי אי גילוי בכוונת מרמה ובכך הפר המנוח את חובת הגילוי המוגברת המוטלת עליו . 18. ב"כ המשיבים אף הוא , ער לפסיקת בית המשפט בפרשת אסולין שאוזכרה לעיל , וברוחה הוא טוען כי, אכן המקרה דנן יש בו כדי להקים את החריג של נסיבות בהן " הצדק זועק" כנגד יישום ההנחיה של המפקח , שכן בפיהם של המשיבים טענת מרמה של המבוטח . 19. זאת ועוד , ב"כ המשיבים טוען כי במועד בו דחתה המשיבה 1 את התביעה לא הייתה יכולה לדעת על הנימוקים שהעלתה בכתב הגנתה ומשכך , ברי כי לא יכולה להעלות אותן בהזדמנות הראשונה . 20. עוד טוען ב"כ המשיבים כי אין בכתב ההגנה ובחוות הדעת החיתומית הוספת דברים מעבר לאמור במכתב הדחייה ,שכן מכתב הדחייה מפנה לסיכום המחלה מיום 11.6.2002 . 21. ב"כ המשיבים, אף מוסיף וטוען כי המנוח הפר את חובת הגילוי היזום , אשר חלה עליו בנוגע למצבו הרפואי טרם הצטרפותו לביטוח , והוא אף הסתיר בכוונת מרמה את דבר מצבו הרפואי והניתוח שעבר , עניין שהוא מהותי כמשמעותו בסעיף 6[א] לחוק חוזה הביטוח התשמ"א - 1981 [ להלן : " חוק הביטוח"] . 22. ובאשר לנטען על ידי ב"כ המבקשים כי למשיבים הייתה שעת כושר להשתמש בטופס וס"ר כדי לגבש את עמדתם הסופית לתביעה , הינה משוללת כל יסוד שכן טופס הוס"ר פקע עם מותו של המנוח וצו הירושה הומצא למשיבים רק עם הגשת התביעה . 23. עוד טוען ב"כ המשיבים , כי על המשיבה 1 לא מוטלת כל חובה לבדוק את תיקו הרפואי של המבקש להצטרף לביטוח וכי על המבקש להצטרף לביטוח , החובה לגלות את כל המידע הקשור למצבו הרפואי , ועל אחת כמה וכמה ביחס לשאלות ספציפיות שנשאל . 24. ולסיום ב"כ המשיבים טוען כי , אם יקבל בית המשפט הנכבד את טענות המבקשים יגרום הדבר בוודאות להארכה משמעותית של הליכי בדיקה של תביעות של יורשי עיזבונותיהם של לווים שחייהם בוטחו אצל המשיב 2 לצורך הכללת כל נימוקי הדחייה במכתבי הדחייה . סוגיה זו עמדה לא אחת במרכזן של בקשות והחלטות שונות בפני בתי המשפט , והנימוק של קביעות ההנחיות של המפקח על הביטוח הכריעו למעשה בשאלה האם יש לראות בנטען על ידי חברות הביטוח בכתב הגנתן כטענות נוספות שלא בה זכרן במכתב הדחייה . דיון 25. סמכויותיו של המפקח על הביטוח בית המשפט העליון נדרש לא אחת לדון בסוגיית סמכויותיו של המפקח על הביטוח , סוגיה זו לובנה בפרשת חביב אסולין שאוזכרה לעיל , כבוד השופט א. רובנשטיין קבע : " המפקח על הביטוח מתמנה ופועל על פי חוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א-1981 (להלן החוק). חוק זה מסמיך את המפקח להפעיל את סמכויותיו בשני תחומים מרכזיים: שמירה על יציבותן הכספית של חברות הביטוח והגנת המבוטחים (בג"ץ 7721/96 איגוד שמאי ביטוח בישראל נ' המפקחת על הביטוח, פ"ד נה(3) 625, 650- 651 (השופט זמיר)). בתחום השני, הרלבנטי לענייננו, ושעל חשיבותו אין צורך להכביר מלים, הוענקה למפקח, בסעיף 60(א) לחוק, הסמכות לברר תלונות הציבור בדבר פעולה של מבטח או של סוכן ביטוח. סעיף 62(א) לחוק מעניק למפקח את הסמכות "...להורות למי שהתלונה עליו לתקן ליקוי שהעלה הבירור, בין למקרה שעליו התלונה ובין בדרך כלל..." (ההדגשה הוספה). אמנם אין החוק קובע ספציפית את סמכויות המפקח באשר להנחיות ואת מעמדן של אלה, אך הסמכות בעניין התלונות פורשה וכך ראוי לה, בבג"ץ 7721/96 הנזכר; בית המשפט קבע, כי נוכח תכליתו של החוק בדבר הגנה על מבוטחים, יש לפרש את הסמכות על דרך ההרחבה, וכי היא כוללת את הסמכות להורות על תיקון ליקוי באופן כללי (שם, בעמ' 642- 643; כן ראו בג"ץ 5064/03 לשכת סוכני הביטוח בישראל נ' המפקח על הביטוח ואח' פ"ד נח(3) 217, 227 (השופטת ביניש)). הוראות החוק הנזכרות הן הוראות צרכנות מובהקות, שנקודת המוצא שלהן היא כי מערכת היחסים בין חברות הביטוח לבין המבוטחים מאופיינת בהיעדר שוויון מובנה, יחסי כוחות בלתי שקולים ופערי מידע לטובת חברות הביטוח (רע"א 3128/94 אגודה שיתופית בית הכנסת רמת חן נ' סהר חברה לביטוח בע"מ, פ"ד נד(3) 281, 303 (השופט, כתוארו אז, חשין); י' אליאס, תחולת המשפט הציבורי על חברות ביטוח, הפרקליט מה (תש"ס) 315, 317- 318). מגמתו הברורה של החוק היא לשמור על המבוטח מפני כוחו של המבטח ולאזן את חוסר השויון ביניהם (ע"א 391/89 וייסנר נ' אריה חברה לביטוח בע"מ, פ"ד מז(1) 837, 855 (השופטת נתניהו)).עוד נקבע ברע"א 10681/03 כלל חברה לביטוח בע"מ נ' מדינת ישראל : "כי בידי המפקח על הביטוח סמכות להנהיג נורמות משפטיות חדשות ביחסים שבין מבטח לבין מבוטח. כן נקבע באותו עניין כי "פירוש רחב של סמכות המפקחת מתבקש גם מתכלית החוק. התכלית של חוק הפיקוח היא, בראש ובראשונה, להגן על המבוטחים". 26. ב. מעמדן של ההנחיות של המפקח כבוד השופט א. רובנשטיין התייחס לשאלת מעמדן של ההנחיות בקובעו כי מדיניות משפטית ראויה היא כי יש לתת להנחיות את תוקפן הראוי , המדובר בהנחיות מנהליות היוצאות לא אל המינהל הציבורי פנימה אלא אל גופים חיצוניים, והן מוסד הקיים במשפט המינהלי (ראו זמיר, הסמכות המינהלית ב', 776-775; ברכה, המשפט המינהלי, 31-30). הנחיות אלה אמנם אינן בגדר דין, אך גם אם ניתן להתנות עליהן עדיין שיקולי המדיניות האמורים מכריעים את הכף, והם ביסוד התייחסותם של בתי המשפט. ראה רע"א 10681/03 הנ"ל וכן ע"ש (חיפה) 714/01 ירוסלבסקי נ' מדינת ישראל המפקח על הביטוח (טרם פורסם) (השופט וסרקרוג). 27. ג. ההנחיות מיום 9.12.98 ומיום 29.5.2002 בפרשת אסולין נקבע כי הנחיות אלה משקפות את המדיניות המשפטית שהוצגה לעיל בדבר ההגנה על המבוטחים וצמצום אי השויון בינם לבין המבטחות; הן אף עולות בקנה אחד עם עקרונות של יעילות משפטית, שכן מבוטח שבפניו תיפרש עמדה ברורה ומנומקת של המבטחת בנוגע לתביעתו, יוכל להעריך את כדאיותה של הגשת תביעה בבית משפט. לכך חשיבות מהיבטים שונים, של המבוטח ושל בתי המשפט כאחד. הנחיות אלה משתלבות היטב במגמה של הרחבת חובת הגילוי של המבטח כלפי המבוטח, כחלק מחובת תום הלב, המוטלת על המבטח (על חובת הגילוי המוטלת על מבטחים ראו ע"א 4819/92 אליהו חברה לביטוח בע"מ ואח' נ' ישר, פ"ד מט(2) 749, 767, 772 (הנשיא שמגר); ד' שוורץ, ר' שלינגר "חוזה הביטוח: חובות גילוי ופרשנות, קרית המשפט - שנתון הקריה האקדמית כרך ה (תשס"ה) 349, 353- 355; הנחיות המפקח לא קבעו חובה חדשה, כי אם העלו על הכתב אחד ההיבטים והנגזרות של חובת תום הלב. 28. מן הכלל אל הפרט , ב"כ המבקשים טוען כי ברוח הפסיקה של בתי המשפט לעניין מעמדן של הנחיות המפקח על הביטוח יש להיעתר לבקשתו ולהורות על מחיקת הסעיפים בכתב ההגנה שלא בא זכרם, בכתב הדחייה שקיבל מאת המשיבה 1 , ולעומתו ב"כ המשיבים טוען כי חל לעניין זה החריג שנקבע בפרשת אסולין, ולפיו בנסיבות בהן "הצדק זועק" כנגד יישום ההנחיה של המפקח, כגון שנטען למרמה של המבוטח - התובע כי אז הסנקציה שבהנחיה לא תחול , מכיוון שאין מטרתה של הסנקציה בהנחיות המפקח על הביטוח כדי להרחיב את הכיסוי הביטוחי גם על סיכונים שמלכתחילה לא היו מבוטחים על פי חוזה הביטוח . 29. אם כן , לאמור עד כה, ב"כ המשיבים טוען כי המדובר במעשה מרמה מצד המבוטח ,שכן התביעה נולדה עקב מרמה של המבוטח וזאת מאחר והמבוטח עצמו ידע את העובדות שנטענו על ידי המבטח ומשכך הוא לא יכול ליהנות ממה שאינו זכאי לו בדין . 30. על מהותה של התרמית עמד כבוד הנשיא ברק [כתוארו אז] בע"א 3441/01 - פלוני ואח' נ' פלונית ואח' . תק-על 2004(1), 452 ,עמ' 458: "עקרון יסוד של שיטת המשפט שלנו הינו כי אין אדם נהנה מפרי עוולתו (ראו ע"א 3798/94 פלוני נ' פלונית, פ"ד נ(3) 133). מעקרון יסוד זה נגזר הכלל המקובל בשיטות משפט רבות הוא לפיו fraus omnia corrumpit - המירמה מבטלת את הכול. כפי שציין השופט חשין: "כל מעשי ממשל ומינהל הניגעים במירמה - ובהם מעשי שפיטה - כמוהם כפרי שפשה בו הרקב; מתכלים ומתאכלים הם מתוכם ונדמים הם לעץ ששורשיו הרקיבו וצמרתו יבשה. מעשה הנגוע במירמה פגום ופסול הוא מיסודו ותולה הוא עצמו על בלימה... כך דין במעשי שפיטה וכך דין בכל מעשה ממשל ומינהל, ובעצם בכל מעשה בן-פועל בתחום המשפט. ההלכה הינה בת לציווי ראשוני, ודבר הציווי הוא שמעוול לא יימצא נשכר בעוולתו. הזורע כזב יקצור ריק. זה הציווי המוסרי-חברתי, ובדרכו נלך" (בג"ץ 706/94 רונן נ' שר החינוך והתרבות, פ"ד נג(5) 389, 415 - 416). 31. במכתב הדחייה מיום 31.3.2004 צוין : " ביום 30.3.04 התקבל בחברתנו סיכום מחלה של מר ברגרן פייר אופיר ז"ל מביה"ח תל - השומר מתוך עיון במסמך הנ"ל עולה כי הלווה עבר ניתוח מעקפים בשנת 1998 ולא הצהיר על כך . לאור האמור לעיל הננו נאלצים לדחות תשלום יתרת הלוואות ע"ש הנ"ל " . לשיטתו של ב"כ המבקשים כי מעבר לטענת אי גילוי ניתוח המעקפים נוספו מספר טענות עובדתיות ומשפטיות נוספות אשר לא בא זכרן במכתב הדחייה והן : טענת תרמית, טענה עובדתית - יתר לחץ דם , אי ספיקת כליות כרונית וטענה כ אילו ידעה המשיבה על מצבו הרפואי של המנוח הרי שהיא כלל לא הייתה מתקשרת עם המנוח בחוזה הביטוח . דין טענה זו להידחות . סבורני כי אין לראות בטענות הנ"ל כטענות נוספות, האומנם כי הטענות הנ"ל לא נטענו באופן מפורש אלא פרשנות סבירה למכתב הדחייה מעלה כי הנטען בכתב ההגנה אינן טענות נוספות אלא חזרה על מה שנטען במכתב הדחייה , אם כי בניסוח יותר מפורט ומשפטי . זאת ועוד , אין לראות בחוות הדעת החיתומית כהוספת דברים מעבר לאמור במכתב הדחייה, אלא כראייה להוכחת הנטען בכתב הגנה שהוא המשך למה שנטען במכתב הדחייה . יש לזכור כי בתי המשפט נתנו את הדעת כפי שהובהר לעיל כי יש לבחון את ההנחיות של המפקח באספקלרית המטרות אליהן נועדו , משמע, האומנם מטרותיהן של ההנחיות כמפורט לעיל היא להגן על ציבור המבוטחים וצמצום אי השוויון בין המבוטחים למבטחים , אך, צידו השני של המטבע, הינו כי מטרות חוק הפיקוח לצד ההגנה על המבוטחים היא שמירה על יציבותן הכספית של חברות הביטוח [ראה פרשת אסולין הנ"ל ] וברוח זו, אין משמעות הדבר כי , יש לצפות מחברות הביטוח כבר בשלב הדרישה לענות במכתב במתכונת של כתב הגנה , דרישה זו אינה סבירה ועולה משאבים רבים , ויש בה לטעמי כדי לעורר את יציבותן הכספית של חברות הביטוח , מה גם שלא לכך התכוונו ההנחיות של המפקח על הביטוח . 32. מעיון בטופס ההצטרפות לביטוח החיים שצורף לבקשה, עולה חד משמעית כי המנוח הצהיר כי לא חלה בעבר ולא היה בטיפול רפואי במשך 24 החודשים האחרונים באחת המחלות המפורטות בטופס . יש לציין כי סביר כי נוצר אצל חברת הביטוח אינטרס ההסתמכות כי אכן הצהרתו של המבוטח נכונה , ואין לדרוש מחברות הביטוח , לבדוק את הצהרותיו של המבוטח בשלב זה , גם כאן דרישה שכזאת תביא למעמסה והכבדה "שלא לצורך" ויש בה כדי להציב קשיים רבים על תפקוד חברות הביטוח, מה גם שאין באמור כדי לשחרר את המבוטח מחובת הגילוי המוטלת עליו . 33. העולה מכל המקובץ לעיל הוא כי, אין בנטען בכתב ההגנה משום סטייה או הוספה על הדברים שנטענו במכתב הדחייה , אלא פרשנות והבהרה וציון המשמעות של העובדה כי המנוח עבר ניתוח מעקפים בעבר ולא דיווח עליו . 34. לפיכך דין הבקשה להידחות . 35. להוצאות בקשה זו אתייחס בסוף ההליך . 36. קובע את התיק לקד"מ ליום 15.3.2007 שעה 11:30 . ניתוחביטוח חיים