מימון תרופה אונקולוגית סגנית הנשיא נילי ארד פתח דבר תרופת הטרסיבה (TARCEVA) כלולה בסל הבריאות ומותווית כקו טיפול שני למחלת סרטן הריאה מסוג תאים לא קטנים. במחלה זו לוקה המערערת, אלמנה שגילה 90 שנה, אשר מפאת בריאותה הרעועה וגילה המתקדם, מנועה מלקבל טיפול כימותרפי המותווה כטיפול קו ראשון במחלתה. לפי המלצת הרופאה המטפלת, עליה אין חולק, הטיפול היחיד האפשרי במחלתה של המערערת, בנסיבותיה, הינו בתרופת הטרסיבה אשר אף היטיבה את מצבה. על רקע זה, ונוכח המניעות הרפואית ממתן טיפולי קו ראשון מפאת חשש לחייה, עולה שאלת זכאותה של המערערת לקבלת התרופה כקו טיפול שני במחלתה, במימון קופת החולים - מושא דיוננו בערעור זה. קודם שנבוא לגופם של דברים נידרש בתמצית, להשתלשלות העניינים שהביאונו עד הלום. המחלה והתרופה לה למעלה משנות דור מבוטחת המערערת ועמיתה במשיבה - בשירותי בריאות כללית (להלן: קופת החולים או הקופה). במהלך 2008 לקתה המערערת בסרטן ריאה של התאים הלא קטנים (Non-small cell lung cancer [NSCLC] ) (להלן: המחלה) ועברה ניתוח במהלכו נכרתו שתי אונות הריאה החולה. לאחר הכריתה הוברר כי הפרשות הריאה נושאות את נגיפי המחלה, וחלה התדרדרות במצב בריאותה. המערערת סבלה מקוצר נשימה בכל מאמץ גופני קל, הונשמה כל שעות היממה בחנקן מלאכותי והייתה מרותקת לכסא גלגלים. בנוסף על כך, לוקה המערערת בבעיות קרדיולוגיות ובלבה הושתלו מסתם וקוצב לב, ותעלת עמוד השדרה שלה נסתמה בשל עודף סיד. הרופאה האונקולוגית המטפלת במערערת, ד"ר מיה גוטפריד (להלן: הרופאה המטפלת), בחנה את מגוון האפשרויות הטיפוליות במחלתה של המערערת ובמכתבה אל הרופא המחוזי של הקופה מיום 8.3.2009 ציינה כי מצבה הכללי של המערערת "ירוד ביותר" וכי היא "זקוקה לעזרה באופן קבוע". על כן, ולאור מצבה הכללי התפקודי (ps3), מחלות הרקע וגילה "לא ניתן לתת טיפול כימי העלול לסכן אותה. האופציה הטיפולית היחידה הינה נסיון טיפולי ע"י כדורי טרסיבה במינון מופחת של 100mg ליום". בנסיבות אלה, קבעה הרופאה כי יש לתת למערערת "אישור חריג לפנים משורת הדין לאשר טיפול זה כקו ראשון". נדחתה בקשת המערערת למימון תרופת הטרסיבה בהסתמך על מכתבה של הרופאה המטפלת, פנתה המערערת, באמצעות באי-כוחה, אל מנהל מחוז תל אביב של הקופה בבקשה למימון תרופת הטרסיבה (להלן: התרופה). מבוקשה של המערערת נדחה בשל כך שאינה עונה על ההתוויה לתרופה כפי שהיא מופיעה בסל הבריאות. תלונה שהגישה המערערת נגד הקופה בנוגע לקבלת התרופה, נדחתה על ידי נציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי (להלן: נציבות הקבילות). זאת, בשל כך שהתרופה ניתנת "לאחר כשל בטיפול קודם בתרופה אחרת המיועדת להתוויה זו, לקו טיפול שני או שלישי" ומן המסמכים הרפואיים עולה כי המערערת "אינה עונה על הקריטריון האמור". בנסיבות אלה המליצה נציבות הקבילות למערערת כי תפנה לוועדת החריגים בקופה, באמצעות הרופא המטפל "אשר יפרט מצבה המדויק, הטיפולים אותם עברה, ויצרף ספרות מקצועית רלוונטית". 6. המערערת פעלה בהתאם להמלצתה של נציבות הקבילות ופנתה ביום 21.7.09 לוועדת החריגים של הקופה. לפנייתה צירפה את מכתבה של הרופאה המטפלת מיום 29.9.2009, במסגרתו חזרה הרופאה וקבעה כי מצבה הכללי של המערערת ירוד ביותר, היא מרותקת לכסא גלגלים וזקוקה לחמצן 24 שעות ביממה. אי לכך, ומחמת גילה המתקדם "לא ניתן לתת טיפול כימי אפילו לא מונוטרפיה" ועל כן קיבלה טיפול בטרסיבה. הוסיפה הרופאה המטפלת והטעימה כי לאחר טיפול בתרופה משך כשישה חודשים, חל שיפור במצבה הכללי של המערערת והיא "זקוקה פחות לחמצן ומעט יותר ניידת". 7. בהחלטה מיום 5.10.2009 דחתה ועדת החריגים את בקשתה של המערערת למימון הטיפול כשעיקרי טעמיה היו אלה: "הטיפול המומלץ אינו כלול בסל לטיפול בקו ראשון"; "המקרה אינו חריג במחלה שכיחה ואמנם לא ניתן היה לתת לחולה טיפול כימותרפי בעת התחלת הטיפול בהיותה בדרגה תפקודית שלוש, אך במצבה ישנם עשרות חולים ואין הקופה יכולה לממן טיפולים אלו לכולם"; "בשל אי חריגות המקרה - אישור הטיפול יגרום לפריצת הסל ומימון הטיפול לחולים רבים בקו ראשון, מבלי שהמדינה תקבל על עצמה מימון ההחרגה על ידי הכללת החולים הללו והתוויה זו בסל כדין". התובענה בבית הדין האזורי 8. בכתב התביעה ביקשה המערערת כי בית הדין האזורי יורה לקופה לאשר לה מימון התרופה "מאחר ועל-פי חוות הדעת של הרופאה האונקולוגית, המטפלת בה, היא אינה יכולה לעבור כימותרפיה, יש לראות בכך הכשל הטיפולי הנדרש, המכונן את זכותה של התובעת לקבל את תרופת הטרסיבה בתנאי הסל כטיפול בקו שני". בנוסף, טענה כי ועדת החריגים לא שקלה את כלל השיקולים הרלבנטיים בשים לב למצבה. 9. הקופה טענה כי דין התביעה להידחות. עם זאת, הודיעה כי אינה "מתערבת בהחלטות הרפואיות אשר מתקבלות על ידי הרופא המטפל, ובכלל זה הרופאה המטפלת שלא להמליץ על הטיפולים הכימותרפיים". פסק דינו של בית הדין האזורי - מושא הערעור בית הדין האזורי לעבודה בתל אביב (השופטת יהלום הדס; עב' 10722/09) דחה את תביעתה המהותית של המערערת למימון התרופה, תוך שהתקבלו טיעוני הקופה בדבר המדיניות המחייבת הנוהגת אצלה, אותה אימצה ועדת החריגים בדחיית מבוקשה של המערערת. בית הדין קבע, כי נקודת המוצא לבחינת זכאותה של המערערת לקבלת התרופה במימון הקופה, נעוצה בעובדה, עליה לא הייתה מחלוקת, כי לאור מצב בריאותה של המערערת, אין היא יכולה לעבור טיפול קו ראשון המותווה לתרופה, שהוא טיפול כימותרפי. עם זאת, קיבל בית הדין את טיעוני הקופה וקבע, כי הזכאות לטיפול מסוג קו שני קמה רק לאחר כשלון טיפול כימותראפי המותווה למחלה כקו ראשון; כי מניעות רפואית לקבלת טיפולים כימיים אינה נחשבת לכשל טיפול קו ראשון; וכי מצבה של המערערת אינו שונה ממצב של חולי סרטן בכל גיל, שאינם יכולים לעבור טיפולים כימיים. על כן נמצא, כי חולים אלה והמערערת בכללם נכנסים "לקטגוריה אחת אשר על הוועדה לבחון את חריגותה והאם מצדיקה אישור התרופה שלא בהתאם לסל". בית הדין הוסיף ובחן את החלטתה של ועדת החריגים. במסגרת זו, צוין כי החלטת הוועדה לפיה "אישור הטיפול יגרום לפריצת הסל, ללא שהכללית תקבל על כך מימון מהמדינה" סבירה בנסיבות העניין. אולם, השיקול התקציבי אינו חזות הכל, וועדת החריגים לא התייחסה לשיקולים רלבנטיים למערערת והם: השיפור שחל במצבה בעקבות הטיפול בתרופת הטרסיבה ומהותו של הטיפול כמציל חיים. על כן הורה בית הדין על החזרת עניינה של המערערת לוועדת החריגים לבחינה נוספת. משהתקבלה התביעה בחלקה, חויבה הקופה בתשלום הוצאותיה של המערערת בסך 2,500 ש"ח בצירוף מע"מ (להלן: פסק דינו של בית הדין האזורי). החלטתה השנייה של ועדת החריגים 11. במהלך הדיון בערעור ביקשה המערערת לצרף לטיעוניה את החלטת ועדת החריגים מיום 22.4.2010 אשר חזרה ודחתה את מבוקשה למימון התרופה. זאת, לאחר דיון נוסף שקיימה הוועדה בעניינה בהתאם להנחיותיו של בית הדין האזורי בפסיקתו מושא הערעור (להלן: החלטתה השנייה של ועדת החריגים). בנדון זה מקובלת עלינו התנגדותה של הקופה להגשת החלטתה השנייה של הוועדה, ולוּ מן הטעם שהחלטה זו אינה מעילות התביעה המקורית ובאה לעולם לאחר שניתן פסק הדין מושא הערעור. אף לגופם של דברים, אין נדרשת התייחסותנו להחלטתה השנייה של ועדת החריגים, כפי שיבואר להלן. הערעור טענות הצדדים 12. ערעורה של המערערת מכוון נגד דחיית תביעתה למימון התרופה. המערערת חזרה וטענה, כי אין להבחין בינה לבין מטופל שעבר טיפולי קו ראשון בכימותרפיה והטיפול בו נכשל, משהוּכָח ללא עוררין, כי "אינה יכולה לקבל כימותרפיה כטיפול ראשון". לטענתה, במצבה "מדובר בכשל הטיפולי הנדרש" לכינון זכותה מכוח הוראות סל הבריאות לקבל טרסיבה "המצילה ומאריכה את חייה". בנוסף טענה, כי בפגמים שנפלו בשיקוליה של ועדת החריגים הראשונה, היה די כדי להורות לקופה לממן את התרופה, וכי טעה בית הדין האזורי בכך שהורה על החזרת עניינה לדיון נוסף בוועדת החריגים. מה גם שהוכיחה חריגותה מש"התרופה האריכה חייה מעבר לממוצע בספרות הקיימת". המערערת הוסיפה והטעימה כי כל העת הזו קיבלה את התרופה, תוך הסתייעות בתרומות, ועקב כך הוטב בהרבה מצב בריאותה. 13. נקודת המוצא של הקופה בטיעוניה בערעור הייתה כי בעילת התביעה של המערערת סבה על מצבה החריג בלבד ולא על זכאותה לתרופה מכוח סל הבריאות. ראיה לכך, ניתן למצוא בפנייתה של המערערת לוועדת החריגים ומשנדחתה, כוונה תביעתה נגד "כישלון ועדת החריגים". בהתייחס לעילת תביעה זו, טענה הקופה, כי החלטת ועדת החריגים בדין יסודה. הקופה הסכימה כי אכן אין ולא הייתה מחלוקת על כך שהמערערת מנועה מטעמי בריאות מלקבל טיפולי כימותרפיה והודיעה כי "לא חיוותה דעתה לגבי הטיפולים מאחר ומכבדת הרופא המטפל ומקבל [צ.ל.: "ומקבלת" - נ.א.] דעתו". עם זאת, טענה, כי "רק מי שקיבל טיפול כימותרפי במסגרת קו טיפול ראשון זכאי לקבלת התרופה". לשיטתה של הקופה, בפועל "התווית סל הבריאות בכל הנוגע לתרופה, משמעה שכ - 25% מהחולים - מחלת סרטן ריאה, אשר אינם יכולים לקבל טיפולי קו ראשון עקב גילם ו/או מצבם הבריאותי תפקודי - לא יהיו זכאים לקבל התרופה" ו"אותו גזר דין חל על כולם" - אלה הם החולים שאינם יכולים לקבל טיפולי קו ראשון, והמערערת בתוכם. הוסיפה הקופה וטענה כי "המערערת אינה חריגה והיא נמנית על קבוצת 25%" המבוטחים שאינם מסוגלים לקבל טיפולי כימותרפיה כטיפול קו ראשון, וכי אין ביכולתה הכלכלית של הקופה לממן את התרופה, כקו טיפול שני, לכלל חברי אותה קבוצה לרבות המערערת. דיון והכרעה 14. לאחר שנתנו דעתנו לכלל החומר שהובא לפנינו, לפסק דינו של בית הדין האזורי ולטיעוני הצדדים לפנינו, הגענו למסקנה כי דין הערעור להתקבל, באופן שעל הקופה לממן למערערת את הטיפול בתרופת הטרסיבה המצויה בסל הבריאות. טעמינו למסקנה זו נבאר להלן. המחלוקת בהיבט הנורמטיבי פרשנות ההתוויה של תכשיר רפואי כקו טיפול שני 15. סל שירותי הבריאות, הניתן על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשנ"ד - 1994 (להלן: חוק ביטוח בריאות ממלכתי) ובמסגרתו, כולל את רשימת התרופות המפורטת בצו ביטוח בריאות ממלכתי (תרופות בסל שירותי הבריאות), תשנ"ה - 1995 (להלן: צו התרופות או הצו), שהוא "בגדר חקיקת משנה". ההתוויות לתרופות הכלולות בצו, מצביעות על היקף השימוש הצפוי בתרופות ועלותן הצפויה, כתוצאה מכך. על פי הוראות הדין ומכוחן, קמה למבוטח זכאות סטטוטורית לקבלת תכשיר וטיפול רפואי המותווה למחלתו, בהתאם לסל הבריאות ולצו התרופות. על פי אותן הוראות ומכוחן, על קופת החולים לספק למבוטח תרופות הכלולות בצו "על פי התוויתן בלבד". בהתאם, אין הקופה חייבת במימון תכשיר רפואי הכלול בצו, למטרה אחרת מזו הרשומה בהתוויה. "התוויה" של תרופה מוגדרת כ"מטרה רפואית מאושרת" לתכשיר רפואי, כפי שנרשמה בפנקס התכשירים הרשומים מכוח פקודת הרוקחים [נוסח חדש], התשמ"א - 1981 ותקנות הרוקחות (תכשירים), התשמ"ו - 1986. ההתוויה כוללת את ייעוד התרופה לטיפול במחלה מסוימת, והתוויות משנה של קו ראשון וקו שני או שלישי לטיפול באותה מחלה. ודוק. תכשיר רפואי שנקבע בצו התרופות כטיפול קו שני, הינו טיפול המצוי בסל והמותווה למחלה, והטיפול באמצעותו הוא ה"טיפול הרגיל בארץ, שניתן על ידי רוב הרופאים המומחים בעניין המחלה ממנה סובל החולה". משכך הוא, תכשיר רפואי לטיפול בקו שני או שלישי, אשר ניתן לאחר כשלון הקו הטיפולי הראשון, אינו בבחינת "טיפול חריג" הנתון לשיקול דעתה של הקופה במסגרת ועדת חריגים אלא טיפול מקובל המצוי בסל הבריאות. 16. בענייננו, אין חולק כי תרופת הטרסיבה כלולה בסל הבריאות החל מיום 1.1.2009 ו"תינתן לטיפול בסרטן ריאה מסוג Non small cell לאחר כשל בטיפול קודם בתרופה אחרת המיועדת להתוויה זו, לקו טיפול שני או שלישי". לאור הוראת הצו, ובהיבט הנורמטיבי, חלוקים הצדדים בשאלה איזו פרשנות תינתן להוראה שבצו. האם כטענת הקופה, תהא זו פרשנות דווקנית ומצמצמת, לפיה רק לאחר כשלון הטיפול שקיבל החולה בפועל בקו ראשון, תקום זכאותו לטיפול קו שני או שלישי? או האם כטענת המערערת, מניעות רפואית משימוש בטיפול קו ראשון - תחשב אף היא "כשל בטיפול קודם" ותקים למבוטח זכאות לטיפול קו שני ושלישי. במחלוקת פרשנית זו, מקובלת עלינו שיטתה של המערערת מזו של הקופה. לשיטתנו, ככלל, מניעוּת רפואית מוּכָחָת מקבלת טיפול קו ראשון, באה בגדר ה"כשל" הטיפולי הנדרש לגיבוש זכאותו הסטטוטורית של המבוטח, לטיפול קו שני כהגדרתו בסל הבריאות. זאת, לאור הפרשנות הלשונית של התוויית התרופה בצו התרופות ומטרתה, ותכליתו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי. ונבאר. 17. חזקה היא כי נקודת האחיזה הפרשנית הראשונית נטועה בלשון הכתוב ו"תכליתה של הנורמה מבוטאת בלשונה הטבעית והרגילה". בענייננו, לשון הכתוב בצו מורה, כי טיפול קו שני ושלישי יינתנו "לאחר כשל בטיפול קודם בתרופה אחרת המיועדת להתוויה זו". "כשל בטיפול" יכול ויהא פשוטו כמשמעו. לאמור - טיפול קו ראשון שניתן בפועל למבוטח הוכח כ"כשל בטיפול", בהעדר תגובה חיובית המטיבה עם המחלה, או עם מצבו הקליני של החולה. 18. אולם, קיימת אפשרות פרשנית סבירה נוספת להוראת הצו כי טיפול קו שני ושלישי יינתנו "לאחר כשל בטיפול קודם בתרופה אחרת המיועדת להתוויה זו". לפי שיטה זו, מכילה לשונה של ההוראה אפשרות פרשנית, לפיה ייחשב כ"כשל בטיפול קודם" מיצוי אפשרויות הטיפול הרפואי בקו טיפול ראשון, גם אם לא ניתנו בפועל. זאת במקרה בו הוּכָחָה מניעות רפואית ליישום טיפולי קו ראשון מחשש לסיכון חיים, נוכח מצבו של החולה המסוים, בנסיבותיו, גילו המתקדם, סוג המחלה ומאפייניה, מחלות הרקע מהן הוא סובל, וכיוצ"ב. שכן, ברי הוא, כי מניעה רפואית משימוש בתכשיר רפואי של קו טיפול ראשון, מחשש לסיכון חיים - משמעה הלכה למעשה "כשל בטיפול קודם", המצדיק ואף מחייב נתינת קו טיפול שני לחולה המבוטח, על פי הקבוע בסל. פרשנות לפיה מניעוּת רפואית מקבלת טיפול קו ראשון, מפאת חשש לחייו של המבוטח - כמוה כתגובה שלילית של החולה לטיפול קו ראשון שקיבל בפועל - ראויה ונכונה, לאור תכלית התווייתה של התרופה ומהותה כמאריכה חיים, ומתיישבת עם "לשונה הטבעית" של הוראת הצו. פרשנות זו אף עונה על התכלית האובייקטיבית של חוק ביטוח בריאות ממלכתי ה"מבקשת להשיג דברים שבהיגיון" ו"להשיג תוצאות סבירות", מידתיות והוגנות. זאת ועוד. הכרה בזכאות המבוטח לקבל טיפול קו שני מפאת מניעותו הרפואית מקבלת טיפול קו ראשון, בדומה לזכאותו של מבוטח שטיפול קו ראשון שקיבל נכשל ולא היטיב עם מחלתו - הולמת גם את עקרון השוויון המהותי ואת תכליתו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, לאפשר "מתן טיפול שוויוני בהתאם למשאבים המוגבלים וסל הבריאות". שאם לא כן, ולפי גישתה של הקופה, מבוטחים המנוּעים מבחינה רפואית מִקַבָּלָת טיפולֵי קו ראשון, לא יהיו זכאים אי פעם לטיפולי הקו השני, ובכך נדונים הם שלא לקבל טיפול כלשהו למחלתם. פרשנות מעין זו של החוק אינה מתיישבת עם תכליתו ודינה להדחות. 19. תימוכין לשיטתנו הפרשנית ניתן למצוא בפסיקתו של בית דין זה בה הותוו אמות המידה לבחינת מיצוי תנאי הסף של טיפול קו ראשון טרם מימוש הזכאות לטיפול קו שני, בפרשות שלהלן: בעניין רימה ברם תבעה המבוטחת מן הקופה מימון תרופה ההרצפטין המותווית לטיפול בסרטן שד גרורתי כ"קו טיפול שני", לאחר שקיבלה את התרופה קודם לכן באופן פרטי ומתוך שהעדיפה שלא לעבור את "קו הטיפול הראשון". ערעור הקופה על החלטת בית הדין האזורי התקבל ובית דין זה פסק, כי בנסיבות המקרה כפי שהובררו אין לקבל את טענת המבוטחת לזכאותה לטיפול בתרופת ההרצפטין כטיפול קו ראשון. זאת, בהעדר אישור רפואי המעיד על כך שאינה מסוגלת לקבל את טיפול הקו הראשון, על כך שהטיפול המיידי בהרצפטין נחוץ להצלת חייה וש"הטיפול של הקו הראשון כיום לא יועיל לה", ומשלא נמצא כי עניינה חורג ומצדיק טיפול שונה מהמקובל. אף בעניין עדה בן צבי נדון ערעורה של קופת חולים מכבי על החלטת בית הדין האזורי לחייבה במימון תרופת ההרצפטין כ"קו טיפול ראשון" למרות שהמבוטחת לא מיצתה קו טיפול ראשון כנדרש. באותה פרשה ניתן משקל ניכר לחוות דעתה של הרופאה המטפלת אשר "ציינה שאין שום מניעה רפואית לטפל בחולה זו לפי הוראות סל הבריאות ולפי המקובל בתחום האונקולוגיה, אלא שהיא אישית מעדיפה להתחיל ב- Herceptin, טיפול אשר אינו רשום בארץ כקו ראשון". בעניין אקסקלוב נדונה תביעתו של מבוטח מן הקופה למימון תרופת הטמודל כטיפול "קו ראשון". תרופה זו ניתנת לחולים בגידולי מוח כטיפול של ה"קו השני" לאחר מיצוי הטיפול המקובל. באותו מקרה לא הייתה מניעות רפואית מקבלת טיפול מסוג קו ראשון. בית דין זה בחן את יעילות התרופה המבוקשת שהמבוטח נטל לעומת הטיפול המקובל PVC וקבע כי "לפי הראיות הרפואיות שתי התרופות, טמודל ו- PCV, יעילות באותה מידה". על כן נפסק כי אין לחייב את הקופה לשאת במימון התרופה כטיפול של הקו הראשון. בדו"ח נציב קבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי מתייחס הנציב לתרופה Femera הכלולה בסל הבריאות והמותווית לסרטן שד מתקדם עם גרורות לעצמות, כטיפול קו שני לאחר כשלון טיפול קו ראשון ונאמר שם: "ככלל, הקביעה כי על תרופה להינתן כקו טיפול שני נעשית היכן שברור כי ניתן להשתמש בתרופת הקו הראשון באופן סביר, אך אין לחייבה כאשר ברור כי הדבר מסכן חיים". בנסיבות המקרה הספציפי, הוברר כי החולה לא קיבלה טיפול המותווה כקו ראשון לסרטן שד גרורתי מחמת "סיכון מוגבר" לחייה. אי לכך, נמצאה הצדקה להעברת החולה לטיפול בתרופה Femera אשר, בתקופה הרלבנטית לתלונה, הוגדרה כטיפול קו שני למחלה בה לקתה החולה. 20. משכך הוא, אין לקבל את שיטתה הפרשנית של קופת החולים, המייחסת למחוקק התווית תרופת הטרסיבה ל-75% בלבד מהמבוטחים שלקו בסרטן הריאות, ועברו טיפולי קו ראשון בפועל והטיפול נכשל. לשיטתה של הקופה, שולל המחוקק במוּדָע טיפול בתרופת הטרסיבה מכ-25% מהחולים לגביהם קיימת מניעות רפואית מוכחת מקבלת טיפולים כימותרפיים כקו ראשון, כתוצאה ממצבם הבריאותי תפקודי, מגילם, או מהצטברות גורמים אלה ושכמותם. פרשנות זו אינה מקובלת עלינו כלל ועיקר. אין להניח כי תכלית הנורמה המשפטית הינה להשיג תוצאה שאין הדעת סובלת. במיוחד כן, משאינה סבירה, אינה מידתית וסותרת את עקרונות חוק ביטוח בריאות ממלכתי ותכליתו. לסיכום פרק זה 21. הפרשנות הראויה, המתיישבת עם לשון הנורמה שבצו התרופות ותכליתה ועם תכליתו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, הינה איפוא זו: במסגרת מתחם הסבירות, אין לשלול הענקת הטיפול המותווה למחלתו של המבוטח כקו שני, גם אם לא קיבל בפועל טיפול קו ראשון. זאת בהתקיים שני תנאים מצטברים: הוּכָחָה מניעוּת רפואית מקבלה בפועל של טיפול קו ראשון המותווה למחלתו של המבוטח, נוכח חשש של סיכון לחיים, והוכח כי טיפול קו שני הוא האמצעי הטיפולי היחיד האפשרי במחלתו של המבוטח במצבו הבריאותי ונסיבותיו במסגרת סל הבריאות וצו התרופות . מן הכלל אל הפרט 22. בטיעוניה לפנינו, התבססה באת-כוח הקופה במידה רבה על הטענה כי עילת תביעתה של המערערת, כוונה נגד החלטתה של ועדת החריגים. וכי במסגרת זו מצטמצמת אף בחינתו של בית דין שלערעור את פסיקתו של בית הדין האזורי. ולא היא. לפי העולה מכתב התביעה ומטיעוני המערערת בהליך שהתברר בבית הדין קמא, טענה המערערת בראש וראשונה לזכאותה למימון הטיפול בתרופת הטרסיבה בהתאם להתוויית הטיפול במחלתה כקו שני על פי סל הבריאות וצו התרופות; בכתב התביעה ציינה המערערת מפורשות כי מש"אינה יכולה לעבור כימותרפיה, יש לראות בכך הכשל הטיפולי הנדרש, המכונן את זכותה של התובעת לקבל את תרופת הטרסיבה בתנאי הסל כטיפול בקו שני". בסיכומיה הוסיפה המערערת והטעימה כי "בהתייחס לזכות לקבל התרופה על פי סל הבריאות אין כל הבדל בין חולה, שניסה כימותרפיה בקו ראשון וטיפול זה נכשל, ובין חולה שהטיפול בכימותרפיה אסור עליו ומסכן את חייו. הן במקרה זה והן במקרה זה קמה לחולה הזכות לקבל את הטרסיבה בהתאם לסל הבריאות". לפיכך, מש"אין חולק על קביעת הרופאה האונקולוגית המטפלת בתובעת, לפיה אין כל אפשרות להעמיד את התובעת תחת ההשפעות השליליות של הכימותרפיה, וכי מתן כימותרפיה יסכן את חייה של התובעת בצורה ממשית, הרי שאין כל הבדל בין עניינה של התובעת, כמי שהוכרז לגביה מראש שכימותרפיה כקו ראשון תהיה הרת-אסון מבחינתה ובין עניינו של חולה אחר, שהטיפול הכימותרפי בו כשל ועתה מאושרת לו הטרסיבה כקו טיפול שני". על כן, טענה, יש לקבוע כי "התובעת, אשר עברה את המשוכה" של קו טיפול ראשון, זכאית לקבלת התרופה. ו"מאחר והטרסיבה כלולה בסל הבריאות, כל שנדרש בית הדין הנכבד הוא לשאלה, האם התובעת ממלאת אחרי ההתוויה הרפואית של הטרסיבה". על כל אלה הוסיפה וטענה נגד הפגמים שנפלו בוועדת החריגים הראשונה. 23. הנה כי כן, יריעת המחלוקת כפי שהתבררה בבית הדין האזורי וכפי שהובאה לפתחנו בערעור זה, כוללת את בחינת זכאות המערערת לטיפול בטרסיבה מכוח סל הבריאות, ואת זכאותה במסגרת ועדת החריגים על שיקוליה. ולגופה של הכרעה 24. הלכה פסוקה היא, כי בית הדין לעבודה לא ישים שיקול דעתו תחת שיקול הדעת של הרשות או הגוף להם ניתנה הסמכות בדין. במיוחד כן, עת המדובר בקופת החולים המופקדת על ביצוע חוק ביטוח בריאות ממלכתי, שהיא בעלת מומחיות רפואית והנתונה לביקורתו המנהלית של נציב הקבילות לביטוח בריאות ממלכתי . ואולם, ענייננו בא בגדר המקרים היוצאים מן הכלל, משנמצא טעם משפטי להתערבותנו בהחלטת הקופה, בשל חוסר סבירות קיצונית. ונפרט. 25. ככלל, הפנייה לוועדת חריגים של הקופה, נפתחת בפני המבוטח לאחר שהוברר כי אינו עונה על אמות המידה של התווית התרופה למחלתו בצו התרופות וסל הבריאות במסגרת קו טיפול ראשון או שני. או אז בידיו לפנות לוועדה, כמפלט אחרון כדי להתגבר על השלכות הכבילה לסד המגבלות שבדין. שונה המצב במקרה שלפנינו. מדובר בתרופה הכלולה בסל הבריאות והמותווית למחלתה של המערערת, והקופה לא חלקה על קביעתה של הרופאה המטפלת כי במצבה של המערערת קיימת מניעות רפואית מקבלת כימותרפיה במסגרת קו טיפול ראשון, בשל חשש ממשי לחייה. במצב דברים זה זכאית המערערת לתרופה כקו טיפול שני, במסגרת סל הבריאות וצו התרופות. נוכח זכאותה הסטטוטורית של המערערת, לא היה עליה לבקש סעד ומזור בוועדת החריגים. פנייתה לוועדה נעשתה נוכח המלצתה של נציבת התלונות, אולם בכך בלבד אין די כדי לכבול אותה למתחם החלטותיה של ועדת החריגים, או להקים בפניה מחסום מפני קבלת הסעד המגיע לה מכוח הדין ובמסגרתו. מסקנת הדברים לאור כלל האמור לעיל, נחה דעתנו כי התגבשה זכאותה הסטטוטורית של המערערת לקבלת תרופת הטרסיבה המותווית למחלתה כקו טיפול שני, על פי צו התרופות וסל הבריאות. זאת, לאור חוות דעתה של הרופאה המטפלת, עליה אין חולק, ממנה עולה כי מתקיימים שני התנאים המצטברים הנדרשים: הוּכָחָה מניעוּתה הרפואית של המערערת מקבלה בפועל של הטיפולים המותווים כטיפול קו ראשון למחלתה, נוכח חשש של סיכון לחיים; מנגד, הוכח כי טיפול קו שני באמצעות תרופת הטרסיבה, הוא האמצעי הטיפולי היחיד האפשרי במחלתה של המערערת, בשים לב למצבה הבריאותי ובהתחשב בגילה המתקדם. אשר על כן, דין הערעור להתקבל, באופן שעל הקופה לממן למערערת את הטיפול בתרופת הטרסיבה. הערה טרם חתימה לאור התוצאה אליה הגענו, אין אנו רואים להידרש לטענות הצדדים באשר לפגמים בהתנהלות ועדת החריגים הראשונה ושיקוליה. אף מתייתר הדיון בבקשות המערערת והתנגדות הקופה להן, לצירוף שני מכתבים שנשלחו מטעמה לוועדת החריגים השנייה, ולצירוף חוות דעת הרופאה המטפלת מיום 21.7.09 ומיום 16.6.2010 בהן עמדה על השיפור הניכר במצבה של המערערת כתוצאה מהשימוש בתרופה. 28. סוף דבר - מתקבל ערעורה של גב' חוה אליאב. בהתאם, מבוטל פסק דינו של בית הדין האזורי. על שירותי בריאות כללית לממן לגב' אליאב טיפול בתרופת הטרסיבה, בהתאם להנחיית הרופאה המטפלת. בתוך 30 יום מהיום תשלם הקופה לגב' אליאב שכר טרחת עו"ד בסכום כולל של 10,000 ש"ח בצירוף מע"מ. לא ישולם הסכום במועדו ישא הפרשי הצמדה וריבית כחוק מהיום ועד התשלום המלא בפועל. ניתן בהעדר הצדדים היום, ‏א' באב, תש"ע (12 ביולי 2010) ויישלח אליהם. נציג עובדים מר חיים צוויג נציג מעבידים מר מיכאל הילב מימון תרופות / טיפוליםמימון