להלן דוגמא של טופס בקשה לביצוע מכירת מקרקעין בעניין החייב: שם: כתובת: מספר זהות/חברה: כתב הרשאה למכור נכסי מקרקעין לפי סעיף 3 לחוק המרכז לגביית קנסות, אגרות והוצאות, התשנ"ו-1995 וסעיף 8 לפקודת המסים (גבייה) אל: כב' ראש ההוצאה לפועל ב בקשה לביצוע מכירת מקרקעין בתוקף סמכותי על-פי סעיף 3 לחוק המרכז לגביית קנסות, אגרות והוצאות, התשנ"ה-1995 וסעיף 8 לפקודת המסים (גביה), לאחר שנוכחתי כי החייב אשר פרטיו נקובים לעיל, חייב סך של פרטי המקרקעין: מספר גוש חלקה תל-חלקה חלקו בנכס תאור הנכס  למימוש שעבוד שהוטל על-פי סעיף 11א(2) לפקודת המסים (גבייה) ונרשם בפנקס המקרקעין ביום  למימוש חוב של החייב. תאריך מנהל המרכז לגביית קנסות, אגרות והוצאות טפסים משפטייםמסמכיםמקרקעין