טופס בקשה להארכת תוקפו של צו הגנה

להלן דוגמא של טופס בקשה להארכת תוקפו של צו הגנה בקשה להארכת תוקפו של צו הגנה (סעיף 5 לחוק למניעת אלימות במשפחה, התשנ"א-1991) בבית משפט לעניני משפחה/השלום*___תיק מס'___ ב נ ג ד אני הח"מ מבקש בזה מבית המשפט להאריך תוקפו של צו הגנה שניתן ביום___ כמפורט להלן:** א. לאסור על המשיב - ¨___(1) להיכנס לבית מס'___דירה מס' ___ברחוב___ עיר ¨___(2) להימצא בתחום של ___מהבית/הדירה/העיר*; ¨___(3) להטריד את___ (פרטי הזיהוי של המוגן) ___בכל דרך לרבות___ (פירוט דרכי ההטרדה) ___ובכל מקום לרבות___ ¨___(4) למנוע שימוש ב___ ¨___(5) למכור הנכסים___ ¨___(6) לשאת או להחזיק נשק. ב. לצוות על המשיב לקיים קשר עם גורם טיפולי או לתת כל הוראה אחרת להבטחת שלומו ובטחונו של המוגן. נימוקי הבקשה מפורטים בתצהיר של___, המהווה חלק בלתי נפרד מבקשה זו; מצ"ב רשימת נכסים לענין פסקאות (3) ו-(4) שבסעיף א. כמו כן יתבקש כב' בית המשפט לחייב את המשיב בהוצאות בבקשה זו. תאריך * מחק את המיותר ** פרט אל האיסור/האיסורים המבוקש/ים.