טופס בקשה להחזר הוצאות בשל התייצבות במדינה אחרת

להלן דוגמא של טופס בקשה להחזר הוצאות בשל התייצבות במדינה אחרת בקשה להחזר הוצאות בשל התייצבות במדינה אחרת לכבוד הרשות המוסמכת לפי חוק עזרה משפטית בין מדינות, התשנ"ח-1998 משרד המשפטים/משטרת ישראל מאת:___ ___שם המבקש, מספר תעודה מזהה, כתובת, לרבות מיקוד הנדון: החזר הוצאות בשל התייצבות במדינה אחרת לפי חוק עזרה משפטית בין מדינות, התשנ"ח1998 בין התאריכים המדינה האמורה לא שילמה לי את ההוצאות שהיו לי כמתחייב לפי סעיף 26(א) לחוק האמור. סמן לפי הענין 3. לפיכך אני פונה בבקשה להחזר הוצאותי בתקופת התייצבותי מחוץ לישראל לפי בקשה של עזרה משפטית לפי הפירוט הבא: הוצאות נסיעה: ___למדינה המבקשת וחזרה לישראל ___ הוצאות שהיה: ___לינה ___ ___אכילה ושתיה ___ ___אחרות (פרט)___ סך הכל מצורפים בזה: · העתק של אישור הרשות המוסמכת בישראל להתייצבותי · העתק של קבלות על ההוצאות שבשלן אני מבקש שיפוי מאוצר המדינה תאריך חתימת המבקש מסמכיםטפסים משפטיים