להלן דוגמא של טופס בקשה להפסקה מנהלית של עבודת שירות מדינת ישראל הממונה על עבודת השירות תיק פלילי ערעור פלילי תיק עובד שירות ___ / אל: נציב בתי הסוהר בקשה להפסקה מנהלית של עבודת שירות מוגשת בזה בקשה להחליט על הפסקה מינהלית של עבודתו של עובד השירות. (שם המשפחה) (שם פרטי) (מס' תעודת זהות) מען על יסוד העילה הרשומה מטה: ¨נעדר מהעבודה ללא אישור הממונה או המפקח. ¨ התרשל בביצוע עבודתו או שמבחינה אחרת אין התנהגותו בעבודה מניחה את הדעת. ¨ הפר תנאי מתנאי עבודת השירות שקבע בית המשפט בתיק הנ"ל. ¨ לא ציית להוראה של הממונה או של המפקח או לא קיים חובה המוטלת עליו לפי סימן ב-1 בפרק ו' לחוק העונשין התשל"ז1977. ¨ נפתחה נגדו חקירה בחשד שעבר עבירה. להלן העובדות והנימוקים התומכים בבקשה: ___ ___ לתמיכה בבקשה מצורפים המסמכים האלה: ___ תאריך___חותמת הממונה ___חתימה החלטת נציב בתי הסוהר בתוקף סמכותי לפי סעיף 51ט(א) לחוק העונשין, התשל"ז-1977, ולאור נימוקי בקשת הממונה על עבודת שירות, ולאחר שהעובד: ¨ לא טען טענותיו בקשר לבקשת הממונה למרות שניתנה לו הזדמנות לכך. ¨ טען כי אני מחליט כי עובד השירות הנ"ל - ¨ימשיך לעבוד בעבודת השירות. ¨ יפסיק לעבוד בעבודת שירות וישא את יתרת עונשו בבית הסוהר לאחר שראיתי כי נתקיימה בעובד השירות אחת העילות המצדיקות לפי החוק הפסקה מינהלית של עבודתו (עילת ההפסקה) ___ תאריך___נציב בתי הסוהר טפסים משפטייםמשפט פלילימסמכיםעבודות שירות