טופס בקשה למתן צו אימוץ

להלן דוגמא של טופס בקשה למתן צו אימוץ בקשה למתן צו אימוץ בבית המשפט המחוזי ב ____ תיק אימוץ____ אני הח"מ מגיש בזה בקשה למתן צו אימוץ ומצהיר כדלקמן: ____האיש____האשה שם המבקש ומספר זהותו שמות קודמים תאריך הלידה מקום הלידה שנת העליה האזרחות הדת המושב הקבוע המען ההשכלה ההתעסקות ומקום העבודה המעמד האישי____ (רווק, נשוי, אלמן, גרוש) 13. תאריך הנישואין 14. שם בן הזוג (אם אין הבקשה משותפת) 15. מען בן הזוג (אם נפרד) 16. שמם וגילם של ילדי המבקש ושל ילדי בן זוגו ומענם 17. יחס הקרבה למאומץ 18. אימוצים קודמים 19. בקשות אימוץ קודמות 20. פרטים על אופן מסירת המאומץ לידי המבקש ועל האדם שמסר אותו 21. יום מתן ההודעה לפקיד הסעד, שהמבקש קיבל את המאומץ לביתו בכוונה לאמצו 22. שם המאומץ שקבע פקיד הסעד 23. מענו של המאומץ שקבע פקיד הסעד 24. שם המאומץ שיקבע המאמץ 25. נימוקי הבקשה____ ____ יום____1) ____2)____ ____חתימת המבקש אני הח"מ ____ מאשר בזה כי ביום____הופיע בפני חתימת מקבל התצהיר