להלן דוגמא של טופס בקשת מעסיק שהוא משרד ממשלתי או רשות מקומית לקבל אישור משטרה בקשת מעסיק שהוא משרד ממשלתי או רשות מקומית לקבל אישור משטרה לפי חוק למניעת העסקה של עברייני מין במוסד המכוון למתן שירות לקטינים, התשס"א-2001 (להלן - החוק) אני הח"מ שם פרטי אחראי ב___על קבלת אדם לעבודה במוסד שם משרד ממשלתי/שם רשות מקומית שם המוסד שהוא___ ___סוג המוסד א. אבקש לקבל את אישור המשטרה לכך שאין מניעה להעסיק במוסד___ ___שם המוסד את שם פרטי מס' זהות ב. אני מצהיר כי המוסד האמור הוא מוסד כהגדרתו בחוק. ג. מצ"ב ייפוי כוח מטעם הבגיר/ים וצילום תעודת זהות של הבגיר/ים. ד. אני מייפה את כוחו של להגיש בקשה זו בשמי. שם פרטי תאריך בקשת מעסיק לקבל אישור משטרה/רשימה מרוכזת שם המוסד מס'___ מס' זהות___שם פרטי___ שם משפחה ___ תאריך לידה___ מען תאריך טפסים משפטייםמשטרהמסמכיםמשרדים ממשלתייםרשויות מקומיות