להלן דוגמא של טופס בקשת נפגע סחר בבני אדם לקבל תשלום פיצוי בקשת נפגע לקבל תשלום פיצוי שנקבע בפסק דין מהקרן הייעודית לטיפול ברכוש שחולט ובקנסות שהוטלו בתיקי סחר בבני אדם והחזקה בתנאי עבדות שם מס' זהות (ת"ז, דרכון או תעודת מעבר) דרכי יצירת קשר . אם אינך יודע עברית וברצונך להופיע לפני הוועדה אנא פרט את השפות שאותן אתה דובר הסכום המבוקש הליך משפטי (שמות צדדים, מס' הליך, בית משפט) 7. תאריך פסיקת הפיצוי 8. ציין את הצעדים שנקטת כדי לגבות את הפיצוי ואת הסיבה לכישלונם. נקוב בתאריכים מדויקים ככל שניתן; צרף מסמכים לפי הצורך 9. ציין אם הצגת את פסק הדין לפני גורם שקבע שר המשפטים לפי סעיף 377ה(ג) לחוק העונשין, התשל"ז-1977 , והראית כי אין באפשרותך הסבירה לממש את פסק הדין, כולו או חלקו, כמו כן ציין אם התקבלה עמדתו, ואם כן - מהי עליך לצרף לבקשה זו מסמכים אלה: עותק מפסק הדין המורה על הפיצוי; אישור רשמי מהנהלת בתי המשפט שמדובר בפסק דין חלוט. עותק של עמדת הגורם שקבע שר המשפטים לפי סעיף 377 ה(ג) לחוק העונשין, התשל"ז-1977 , כאמור בסעיף 9 לעיל, אם אותו גורם כבר הביע עמדה בעניין. אם אתה שוהה בחוץ לארץ, עליך לצרף מסמך המאמת את זהותך - ייפוי כוח נוטריוני או מסמך מטעם קונסוליה של מדינת ישראל במדינה שבה אתה שוהה; אם אינך מסוגל, במאמצים סבירים, לאמת את זהותך בדרכים אלה, צרף ראיה אחרת, לרבות תצהירך וכן תצהירים של אנשים אחרים. הצהרות: אני אני מתחייב בזה שאם הוועדה תקצה לי כסף מהקרן ואותו כסף ישוחרר לידי בלי שהייתי זכאי לקבלו, אחזיר אותו אחרי הדרישה הראשונה. אני מתחייב שאם לאחר שהקרן תשלם לי את הפיצוי, כולו או חלקו, אקבל את הפיצוי, כולו או חלקו מגורם אחר, אודיע לקרן בדבר קבלת הפיצוי, סכומו ומועד קבלתו ואנהג כלהלן: (א) אם אקבל את מלוא סכום הפיצויים מגורם אחר, אחזיר לקרן את הסכום שקיבלתי ממנה, בלא דיחוי; (ב) אם אקבל חלק מסכום הפיצויים מגורם אחר, ואסבור שיש יסוד להשאיר בידי את הסכום שהוקצה לי על ידי הקרן, כולו או חלקו, אגיש בקשה לוועדה ואפרט את נימוקי; אם לא אגיש בקשה כאמור, אחזיר לקרן את הסכום שקיבלתי ממנה, בלא דיחוי. תאריך ומקום חתימה טפסים משפטייםמסמכיםסחר בבני אדם