טופס גזזת

להלן דוגמא של טופס גזזת תביעה לפיצוי חד-פעמי, לקיצבה חודשית או למענק במקום קיצבה, לפי חוק לפיצוי נפגעי גזזת, התשנ"ד-1994 חלק א 1. פרטי התובע: שם משפחה שם פרטי שם האב מס' תעודת זהות 2. מען התובע: שם היישוב: מס' דירה: 3. פרטים על חשבון הבנק של התובע: שם הבנק: מס' חשבון בנק: חלק ב 1. פרטים על עילת התביעה: א. בתקופה מ (הגוף המטפל) ב. המחלה שקיבלתי אובחנה בידי בתאריך ג. מצ"ב מסמכים ואישורים להוכחת התביעה כמפורט להלן: (1) (2) (3) ד. אני מצהיר כי אין לי כל תביעה אחרת בשל העילות המנויות בחוק וכי לא הגשתי תביעה לבית משפט בשל העילות המנויות בחוק. 2. תביעות אחרות: בשל המחלה שבה חליתי כאמור לעיל כתוצאה מהטיפול בהקרנות שניתנו לי: א. הגשתי תביעה בבית המשפט מס' תיק בבית-משפט פסק הדין בתיק ניתן ביום ב. לא הגשתי תביעה. תצהיר התובע אני הח"מ לאחר שהוזהרתי כי עלי להצהיר את האמת וכי אהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק אם לא אעשה כן, מאשר בזה כי כל שנאמר בכתב תביעה זה הוא אמת. תאריך אישור אני, עורך-דין בפני תאריך החלטת ועדת המומחים לאחר שבדקנו את המסמכים הרפואיים והראיות* שהגשו לנו בענינו, אנו מחליטים: לתובע ניתן טיפול בהקרנות כמשמעותו בחוק לפיצוי נפגעי גזזת, התשנ"ד-1994, לצורך טיפול במחלת הגזזת או לשם מניעתה. הטיפול ניתן על-ידי במקום לתובע לא ניתן טיפול בהקרנות לצורך טיפול במחלת הגזזת או לשם מניעתה. נימוקי ההחלטה השופט שם יו"ר הועדה * מחק את המיותר. החלטת הועדה הרפואית לאחר שבדקנו את המסמכים הרפואיים* מצאנו כי בתובע מתקיימים אלה: Iהתובע אינו לוקה במחלה המנויה בתוספת לחוק לפיצוי נפגעי גזזת, התשנ"ד-1994. I התובע לוקה במחלה המנויה בתוספת לחוק האמור, כלהלן: אחוזי נכות של התובע בשל המחלה הם כדלקמן: הליקויים סעיף הליקוי אחוז מתאריך עד תאריך נימוקי ההחלטה: תאריך * מחק את המיותר. החלטת הועדה הרפואית לעררים לאחר שדנו בערר על החלטת ועדה רפואית מיום שקבעה אחוזי נכות של התובע, בשל המחלה, הם כדלקמן: הליקוייםסעיף הליקויאחוזמתאריךעד תאריך ואלה נימוקינו: תאריך שם חבר הועדה חתימה * מחק את המיותר.