להלן דוגמא של טופס דו"ח חובות ונכסים תיק לכבוד בית המשפט המחוזי ב דין וחשבון בדבר חובות ונכסים בענין בקשת החברה אני החתום מטה חובות לנושים (פסיב) סה"כ שקלים חדשים זכויות (אקטיב) סה"כ שקלים חדשים נושים מובטחים נושים בדין קדימה נושים רגילים ס"ה חובות לנושים עודף הזכויות על החובות סה"כ כללי חלק א': חובות פירוט החובות שעבודים קיימים להבטחת החוב (1) מב' (2) שר הנושה (3) המען (4) סכום החוב (5) תאריך יצירת החוב (6) ממה נובע החוב (7) פרטי הנכס המשועבד (8) תאריך יצירת השעבוד (9) שווי הבטחון בשקלים סך כל החובות הסכום הכולל של השעבודים יתרת החובות פירוט הרכוש מס' סידורי פירוט הרכוש מספר הפריטים מקום הימצאו של הרכוש השווי המוערך בש"ח תצהיר אני הח"מ (חתימת המצהיר) אני הח"מ (חתימת עוה"ד) טפסים משפטייםמסמכיםחוב