להלן דוגמא של טופס דוח על תורמים בבחירות מקדימות דוח על התורמים בבחירות מקדימות אל: המוסד לביקורת של מפלגת התאריך: (שם המועמד) (מענו) בהתאם לסעיף 28כא(ב) לחוק המפלגות, התשנ"ב-1992, הריני מגיש בזה את רשימת התורמים שבתקופת הבחירות סייעו לי בתרומתם במערכת הבחירות המקדימות לתפקיד שנערכו ביום התרומה חלק א': התורמים בכסף ס"ה תרומות בכסף: חלק ב': התורמים בשווה כסף (תיקון: תשנ"ה) מס' ס"ה תרומות בשווה הכסף: סכום התרומות הכולל שקיבלתי: תצהיר אני החתום מטה (שמו המלא של המועמד, מס' ת"ז ומענו) לאחר שהוזהרתי כי עלי לומר את האמת וכי אהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק אם לא אעשה כן, מצהיר בזה, בהתאם לסעיף 28כב לחוק המפלגות, התשנ"ב-1992, על נכונות האמור לעיל בדוח זה, ועל שלמותו. בעריכת החשבונות שביסוד דוח זה ובמילוי הדוח נעזרתי, תמורת תשלום, בסיועו(ה) של: (שם מלא של המסייע(ת) (המועמד) אני מאשר בזה כי ביום (חותמת) טפסים משפטייםמסמכיםבחירות