טופס דוח תרומות מועמד בבחירות

להלן דוגמא של טופס הזמנה לדין בבית דין לעבודה דוח מסכם על תרומות והוצאות של מועמד בבחירות מקדימות אל: המוסד לביקורת של מפלגת התאריך: מאת: (שם המועמד) (מענו) בהתאם לסעיף 28כא(א) לחוק המפלגות, התשנ"ב-1992 (להלן - החוק), אני מגיש בזה דוח על התרומות שקיבלתי בתקופת הבחירות, ההוצאות שהוצאתי למימון מערכת הבחירות בתקופת הבחירות לתפקיד שהתקיימו ביום חלק א: תרומות 1. תקרת התרומות וההוצאות החלה על בחירות אלה, על פי סעיפים 28ח ו-28ט לחוק, היא (הערה: במקרה שבו החליטה המפלגה, לפי סעיף 28ט לחוק, על תקרה גבוהה ממחצית הסכומים על פי סעיף 28ח, יש לציין את פרטי ההחלטה ותאריכה). 2. תרומות שנתקבלו בכסף, לרבות תרומות עקיפות - בשקלים חדשים (א) מתורמים שתרומתו הכוללת של כל אחד מהם עלתה על חמישית מהסכום המרבי שנקבע על-פי הסעיפים 128 ו-28טו לחוק נתקבלו בס"ה: (ב) מתורמים אחרים נתקבלו בס"ה: (ג) ס"ה תרומות שנתקבלו בכסף: 3. תרומות שנתקבלו בשווה כסף, לרבות תרומות חומריות עודפות - (א) מתורמים כאמור בסעיף 2(א) לעיל, ס"ה: (ב) מתורמים אחרים, ס"ה: (ג) ס"ה תרומות שנתקבלו בשווה כסף: 4. סכום התרומות הכולל (2(ג) + 3(ג)): 5. ס"ה תרומות שהוחזרו לתורמים: 6. ס"ה תרומות שהועברו לאוצר המדינה: 7. יתרת תרומות שמורה, לשימוש במערכת בחירות נוספת, בהתאם לסעיף 28יח(א) לחוק: חלק ב: 8. הוצאותי למימון מערכת הבחירות בתקופת הבחירות, בכסף או בשווה כסף, במישרין או בעקיפין, בארץ או בחוץ-לארץ, במזומנים או בהתחייבות מכל סוג, כאמור בסעיף 28ח(ג) לחוק, היו כדלקמן: מס' 1 2 3 4 5 6 7. ס"ה (*) לציין בנספח את מספר העובדים ומשך העסקתם. (**) יש לפרט בנספח את מיקום המושכרים ותיאורם. חלק ג: הערות (תאריך) תצהיר אני החתום מטה (שמו המלא של המועמד, מס' ת"ז ומענו) לאחר שהוזהרתי כי עלי לומר את האמת וכי אהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק אם לא אעשה כן, מצהיר בזה, בהתאם לסעיף 28כב לחוק המפלגות, התשנ"ב-1992, על נכונות האמור לעיל בדוח זה, ועל שלמותו. בעריכת החשבונות שביסוד דוח זה ובמילוי הדוח נעזרתי, תמורת תשלום, בסיועו(ה) של: (שם מלא של המסייע(ת)) (חתימת המועמד) אני מאשר בזה כי ביום במשרדי ב (חותמת)