טופס דרישה לתשלום תכוף

להלן דוגמא של טופס דרישה לתשלום תכוף דרישה לתשלום תכוף לכבוד (החייב בפיצויים לפי החוק) אני הח"מ א) הוצאות שהוצאתי/שהוציא הנפגע* לצרכי ריפוי, לרבות הוצאות אישפוז בבית חולים; ב) תשלומים חדשיים שיהא בהם כדי לספק, עד להחלטה הסופית בענין הפיצויים - את צרכי ריפויי וסיעודי ואת צרכי מחייתי ומחיית בני משפחתי שפרנסתם עלי* (אם הדרישה מוגשת בידי הנפגע). את צרכי מחייתי ומחיית יתר התלויים בנפגע* (אם הדרישה מוגשת בידי מי שתלוי בנפגע). ואלה הפרטים הנוגעים לדרישתי האמורה: (א) פרטי הפונה: (1) שם הפונה ומספר זהותו (2) תאריך הלידה (3) המען והמיקוד (ב) פרטי בני משפחתו של הנפגע שפרנסתם עליו או פרטי התלויים בו, לפי הענין: שם משפחה ושם פרטי, מס' הזיהות, תאריך הלידה, המען, הקרבה לנפגע:* * (1) (2) (3) (ג) פרטי התאונה: (1) תאריך (2) מקום (3) תאור התאונה וכיצד נגרמה (4) פרטי הרכב המעורב (ד) פרטי הנפגע: (1) אם הנפגע הוא הפונה (כן/לא*) אם לא - (1) הפרטים שבסעיף (א) לעיל (2) יחס הקרבה בין הפונה לנפגע (2) האם נפגע בתוך רכב (כן/לא*) אם כן - (1) האם היה הנוהג ברכב בשעת התאונה (2) האם היה המחזיק ברכב בשעת התאונה (3) האם היה בעל הרכב בשעת התאונה (ה) פרטי נזק הגוף: (1) מהות הפגיעה (2) אם הוגשה עזרה רפואית ראשונה - יש לצרף תעודה רפואית על כך. (3) אם הנפגע אושפז - שם בית החולים, המחלקה ותקופת האשפוז (יש לצרף סיכום מחלה). (ו) פרטי העיסוק, ההכנסות וההוצאות* * * (א) לפני התאונה: (1) עיסוקו של הנפגע ומקום עבודתו (2) הכנסותיו של הנפגע בששת החדשים האחרונים שקדמו לתאונה, ברוטו ונטו, לפי מקורותיהן - כל חודש בנפרד (3) הוצאותיו של הנפגע לצרכי מחיה, מתוך ההכנסות האמרות בפריט (2), בששת החדשים האחרונים שקדמו לתאונה (4) אם הפונה אינו הנפגע - סכום התמיכה החדשית שקיבל הפונה מהנפגע בששת החודשים האחרונים שקדמו לתאונה (ב) ההכנסות לאחר התאונה: (1) ממעסיק/עסק/משלח יד* (2) מהמוסד לביטוח לאומי (3) מתגמול/גימלה/קיצבה/קרן פנסיה * (4) מכל מקור אחר (ציין את המקור) (ז) פרטי ההוצאות הנדרשות (יש לצרף קבלה/חשבונית מס): (1) פרטי ההוצאות לאשפוז וסכומן (2) פרטי ההוצאות הרפואיות האחרות וסכומן (מלבד אשפוז) (3) פרטי ההוצאות לסיעוד וסכומן (4) פרטי ההוצאות למחייה וסכומן (ח) לדרישה זו מצורפים מסמכים אלה: (1) (2) (3) אני מצהיר כי שמי הוא , חתימת המצהיר/הפונה אני הח"מ, תאריך חתימת התצהיר * מחק את המיותר * * בן משפחתו של הנפגע או תלוי בו הוא רק אחד מאלה: בן-זוג, הורה, ילד. * * * (א) שכיר יצרף תלושי משכורת של ששת החדשים שקדמו לתאונה, ואם אצל מעבידו לא נוהגים תלושים כאלה - יצרף אישור מפורט של המעביד לגבי המשכורות האמורות, לכל חודש בנפרד. (ב) עובד עצמאי יצרף העתק מהצהרתו למס הכנסה לשנה האחרונה שלגביה הגיש הצהרה ושקדמה לתאונה, ואם הגיש הצהרות למס הכנסה לתקופה שבין התאונה ועד להגשת הדרישה - יצרף גם העתק מהן. (ג) צרכי מחיה לענין זה הם צרכי מזון, לבוש, מגורים ולימודים. (ד) שירותי סיעוד לענין זה הם שירותים המיועדים לסייע לנפגע בפעולות יום-יום או בהשגחה עליו או בניהול משק הבית. תשלום תכוףמסמכיםטפסים משפטיים