להלן דוגמא של טופס הודעה בדבר אי ביצוע צו מאסר/צו הבאה משטרת ישראל אל: לשכת ההוצאה לפועל ב הודעה בדבר אי ביצוע צו מאסר/צו הבאה בהתאם להוראות סעיף 74יז'(ב) לחוק ההוצאה לפועל נמסרת בזאת הודעה על אי ביצוע צו הבאה/מאסר של החייב שם פרטי כתובתו נסיבות המשמשות סייגים לביצוע צו מאסר/הבאה. ()לא ניתן לבצע את צו המאסר מהטעמים כדלקמן: ()החייב משרת שירות סדיר או נמצא בשירות מילואים פעיל לפי חוק שרות ביטחון מ עד נמסר לי על ידי . ()ההבאה או המאסר עלולים להזיק לבריאות החייב. הוצגה בפני תעודה רפואית עותקה לוט. ()בבית החייב ישארו ללא השגחה קטין שטרם מלאו לו 14 שנה שם יליד שנת שבאחריות החייב. הקרבה לחייב , או אדם חסר ישע שם גיל פרוט העובדה שהוא חסר ישע קרבתו לחייב . ()החייב מרצה מאסר פלילי בתיק פלילי בבית סוהר הצפוי לשחרור . ()החייב נמצא במעצר ב על פי צו בית המשפט בתיק לתקופה של ימים/עד לתום ההליכים. ()לאחר התייעצות עם המפקד מספר אישי דרגה תפקיד מצאתי כי לחייב יש מוגבלות שבשלה לא ניתן לבצע את הצו. פרטי השוטר המדווח שם השוטר טפסים משפטייםמסמכיםמאסרצו הבאהצווים