להלן דוגמא של טופס הודעה בדבר זכותו של אסיר ישראלי הודעה בדבר זכותו של אסיר ישראלי לשאת את עונשו במדינת ישראל 1. אני מודיע לך בזה שלפי הוראות חוק העברת אסירים לארצותיהם, התשנ"ז1996 (להלן - החוק), הנך רשאי לפנות לשלטונות בית הסוהר/לגורם אחר כדי לבקש את העברתך למדינת ישראל לשם המשך ריצוי עונש המאסר שהוטל עליך ב שם המדינה 2. העברתך למדינת ישראל מותנית בהסכמתך לכך וכן בהסכמתם של שר המשפטים והשר לבטחון פנים בישראל ושל המדינה שבה הוטל עליך העונש. 3. העברתך למדינת ישראל מותנית גם בכך שקיים בענין זה הסכם בין מדינת ישראל לבין המדינה שבה הוטל העונש; אם לא קיים הסכם בין שתי המדינות, מותנית העברתך בכך ששתי המרינות יסכימו לכרות הסכם מיוחד לענין זה. 4. אלה תנאי ההעברה: (א) בעת שעברת את העבירה היית אזרח ישראלי ואתה מתגורר דרך קבע בישראל; (ב) מתן הסכמתך בכתב וכן הסכמתן של שתי המדינות הנוגעות בדבר; (ג) קיימות נסיבות המצדיקות את נשיאת המאסר במדינת ישראל; (ד) המעשה שבשלו הוטל עונש המאסר מהווה עבירה לפי דיני מדינת ישראל אילו נעשה שם. (ה) תשלום הוצאות ההעברה, לרבות הוצאות הליווי שלך, יהיו על חשבונך או על חשבון גורם אחר ולא על חשבון מדינת ישראל. (ו) לא תישמע בישראל טענה השוללת את כשרותו או את תוקפו של פסק הדין שלפיו הוטל עליך העונש. 5. שר המשפטים והשר לבטחון הפנים רשאים לפטור אותך מהתנאים המפורטים בסעיף 4(א) (ד) ו-(ה). 6. עליך לדעת שלאחר שתעבור למדינת ישראל תשא את יתרת העונש שהוטל עליך בהתאם לדין הקבוע לענין נשיאת עונש מאסר וקיצורו במדינת ישראל, לרבות לענין קיצורו של העונש. 7. עם זאת, עליך לדעת כי אם יבוטל או יקוצר העונש במדינה שבה הוא הוטל, והודעה על כך תימסר לשר המשפטים או לרשות המוסמכת, יבוטל או יקוצר עונשך בישראל בהתאם. 8. מצורף בזה עותק של החוק וכן עותק של האמנה שבין מדינת ישראל לבין המדינה שבה הוטל העונש (אם קיימת). תאריך שם וחתימת הנציג הישראלי אישור קבלת ההודעה אני הח"מ מאשר בזה שבתאריך נמסרה שם ופרטי הזיהוי של האסיר לי הודעה לענין חוק העברת אסירים לארצותיהם, התשנ"ז-1996 על ידי שם של מוסר ההודעה במעמד זה הודעתי לו שברצוני/שאין ברצוני לבקש את העברתי לישראל. תאריך חתימתו של האסיר טפסים משפטייםבית סוהר / כלאאסיריםמסמכים