להלן דוגמא של טופס הודעה לאחראי על הייצוג המשפטי של מטופל בכפיה הודעה לאחראי על הייצוג המשפטי על בקשתו/ה של מטופל/ת בכפיה לייצוג משפטי לפי סעיף 29א לחוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א-1991 לכבוד האחראי על הייצוג המשפטי*: ? לשכת הסיוע המשפטי (במקרה של מטופל/ת בכפיה על פי הוראת פסיכיאטר מחוזי) פקס': ? לשכת הסניגוריה הציבורית (במקרה של מטופל/ת בכפיה על פי צו בית משפט) פקס': אני מתכבד להודיעך כי: המטופל/ת בכפיה שפרטיו/ה רשומים מטה, ביקש/ה להיות מיוצג/ת לפני ועדה פסיכיאטרית מחוזית/בדיון בערעור על החלטות הוועדה הפסיכיאטרית המחוזית** על ידי עורך דין מטעמכם, על פי הוראות החוק. פרטי המטופל/ת: שם משפחה: בכפיה במסגרת טיפולית: קבלת המטופל/ת לטיפול פרטי המודיע: שם פרטי: תאריך: העתק: רשומה רפואית * נא לסמן ב- x ליד הגורם המייצג המתאים. ** מחק את המיותר. טפסים משפטייםמסמכיםאשפוז כפוי