להלן דוגמא של טופס הודעה על אישור להתייצבות מחוץ לישראל הודעה על אישור להתייצבות מחוץ לישראל של אדם המוגבל בצו לשם מתן עדות/זיהוי/עימות/פעולת חקירה אחרת אל: הרשות הממונה על ביצועו של צו מגביל מאת: הרשות המוסמכת לפי חוק עזרה משפטית בין מדינות, התשנ"ח-1998 הנדון: הודעה על אישור התייצבותו של אדם המוגבל בצו במדינה אחרת לשם מתן עדות/זיהוי/עימות/פעולת חקירה אחרת אני מודיע לך בזה שאושרה התייצבותו של ___ב בהתאם לאישור האמור רשאי המוזמן לצאת את הארץ לתקופה של ___ החל בתאריך ___ תאריך חתימה של הרשות המוסמכת טפסים משפטייםמסמכיםעזרה משפטית בין מדינות