להלן דוגמא של טופס הודעה על ביצוע פעולה בכוח לכבוד: שם: כתובת: מספר זהות: הודעה על ביצוע פעולה בכוח לפי סעיף 3 לחוק המרכז לגביית קנסות, אגרות והוצאות, התשנ"ה-1995 ביום מצאתי שחצריך סגורים נתקלתי בהתנגדות לפעולה חוקית הזהרתיך הנני להודיעך, כי אם לא תשלם מיד את חובך בסך צו הפריצה יופעל נגדך ללא כל הודעות נוספות. אם שילמת את חובך, הנך מתבקש לגשת למשרדנו לשם ביטול הפעולות כנגדך. תאריך הגובה טפסים משפטייםמסמכים