להלן דוגמא של טופס הודעת פקיד סעד לפי חוק טיפול במפגרים הודעת פקיד-סעד על אמצעי-חירום, לפי חוק הסעד (טיפול במפגרים), תשכ"ט-1969 בבית משפט השלום ב בענין המפגר: שם מספר זהות אני (תאריך) טפסים משפטייםמסמכיםפקידי סעדאנשים עם מוגבלות