טופס הסדרים להחזקה או נשיאת נשק

להלן דוגמא של טופס הסדרים להחזקה או נשיאת נשק בקשת מחויב בצו לביטול תנאים / הסדרים להחזקה או נשיאת נשק לפי סעיף 5(ג) לחוק [מחק את המיותר, סמן ומלא את הפרטים לפי הענין] בבית המשפט לעניני משפחה / השלום ב___ מס' תיק ___ המחויב בצו אני הח"מ מבקש בזה מבית המשפט לבטל את התנאים / ההסדרים הבאים שבכפוף להם הותר המשך ההחזקה או הנשיאה של נשק על ידי, למרות צו ההגנה שניתן בתאריך___. ___ ___ ___ ___ נימוקי הבקשה מפורטים בתצהיר חתום בידי, המהווה חלק בלתי נפרד מבקשה זו. שם וחתימת המבקש___ תאריך תצהיר אני___הח"מ מצהיר כי הפרטים שאמסור להלן הם נכונים/נכונים למיטב ידיעתי ואמונתי: 1. פרטים על המבקש (המחויב בצו): א. שם משפחה___ שם פרטי___ ב. מס' זהות___ ג. מען קבוע___ מס' טלפון___ ה. תאריך לידה___ ו. המעמד האישי: רווק/נשוי/אלמן/גרוש ז. תאריך נישואין___ ח. שם בן/ת הזוג___ ט קרבת משפחה למוגן ___ י. מקום עבודה/שירות ___ מס' טלפון ___ תפקיד ___ 2. פרטים על המוגן/ת: א. שם משפחה___ שם פרטי___ ב. מס' זהות ___ ג. מען קבוע___ מס' טלפון ___ ד. תאריך לידה___ ה. מקום עבודה___; מס' טלפון___ 3. נסיבות הגשת הבקשה: [ ] ביום___ ניתן צו הגנה שהעתקו מצ"ב בבית המשפט___ב___ [ ] ביום___התיר בית המשפט, בהחלטה שהעתקה מצ"ב, המשך החזקה או נשיאה של נשק בידי___כפוף לתנאים / להסדרים אלה: ___ ___ [ ] בהחלטה המתירה המשך החזקת/נשיאת נשק נקבע גם כי___, הממונה על המחויב בצו, יהיה אחראי על עמידה בתנאים / בהסדרים האמורים. [ ] ביום___הוגשה בקשה, שהעתקה מצ"ב, לביטול התנאים / ההסדרים האמורים כולם / חלקם. [ ] תוקפו של צו ההגנה הסתיים / יסתיים ביום___ . [ ] מועד סיום תוקפו של צו ההגנה נקבע בעת מתן הצו / הוארך___ פעמים [מחק את המיותר והשלם לפי הענין]. 4. נימוקי הבקשה: ___ ___ ___ ___ הצעות לתנאים / הסדרים חלופיים: ___ ___ ___ ___ ___ חתימת המצהיר אני הח"מ___ מאשר כי ביום___הופיע לפני ___ (פרטי הזיהוי של המצהיר) המוכר לי אישית/שזיהיתי לפי תעודת זהות מס'___ ולאחר שהזהרתיו כי עליו לומר את האמת בלבד ואת האמת כולה וכי יהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה כן, אישר נכונות הצהרתו לעיל וחתם עליה בפני. חתימת מקבל התצהיר