להלן דוגמא של טופס הצעת מיזוג הצעת מיזוג אל: רשם החברות 1. שם החברה המגישה___, ציין אם היא חברת יעד קולטת ___ 2. ביום ___בישיבה שהתכנסה כדין קיבל דירקטוריון החברה החלטה לאשר את המפורט להלן, לאחר שקבע, בשים לב למצבן הכספי של החברות המתמזגות, שלא קיים, לדעתו, חשש סביר שעקב המיזוג לא יהיה ביכולתה של החברה הקולטת לקיים את התחייבויותיה של החברה לנושיה. 1 אם הסכום הכולל אינו ידוע במדויק מאחר שלא ידועה כמות המניות הכוללת, בדילול מלא, בחברת היעד, יש למלא את הסכום בקירוב. 3. פרטי המיזוג (יש למלא את הטופס לגבי כל אחת מהחברות המתמזגות.) שם החברה הקולטת___מס' החברה הקולטת שם חברת היעד ___מס' חברת היעד התמורה שתינתן לבעלי המניות בחברת היעד (יש לסמן ? במקומות המתאימים ולהשלים): (1) (א) ___ במניות בחברה הקולטת - ___כמות המניות הכוללת: ___; ___השיעור הכולל של זכויות ההצבעה שיקנו המניות שיוקצו לבעלי ___המניות בחברת היעד: ___ ובדילול מלא: ___ ___כמות המניות שיוקצו בשל כל מניה של חברת היעד___ ___(ב) ___ בניירות ערך אחרים של החברה הקולטת - ___סוג נייר הערך לרבות תנאיו (פרט) ___; ___כמות ניירות הערך שיוקצו בשל כל מניה של חברת היעד___ (2)___במזומן - ___בסכום כולל של ___(ציין את שם המטבע); ___בסכום שישולם בשל כל מניה בחברת היעד ___ (3) (א)___בתמורה אחרת שאינה במזומן או בניירות ערך (פרט):___ ___(ב) אם התמורה היא בניירות ערך של חברה אחרת, ציין את שם ___החברה___; ___סוג נייר הערך ___; ___כמות ניירות ערך לכל מניה בחברת היעד ___; אם ניירות הערך לא היו מוחזקים או לא יוחזקו ערב המיזוג בידי החברה הקולטת, פרט את התמורה שקיבלה החברה האחרת מן החברה הקולטת אם ניתנה ___. לבקשה זו מצורפים: (א) הסכם המיזוג או תנאיו העיקריים, בפירוט כפי שקבעו הדירקטוריונים של החברות המתמזגות. (ב) הנימוקים העיקריים שניתנו על ידי כל אחד מהדירקטוריונים; בפירוט, כפי שקבעו הדירקטוריונים של החברות המתמזגות. שם הדירקטור שדירקטוריון חברת היעד ___ מס' זהות ___ חתימה ___הסמיכו לחתום בשמו אני עו"ד שזיהה/תה עצמו/ה בפניי בתעודת זהות שמספרה תאריך שם: ___ מען: ___ מס' זהות: ___ מס' רשיון: ___ שם הדירקטור שדירקטוריון חברת היעד ___ מס' זהות ___ חתימה___ הסמיכו לחתום בשמו אני עו"ד ___ מאשר בזה כי ___המוכר/ת לי אישית/ שזיהה/תה עצמו/ה בפניי בתעודת זהות שמספרה תאריך שם: ___ מען: ___ מס' זהות: ___ מס' רשיון: טפסים משפטייםמסמכיםדיני חברותמיזוג חברות