להלן דוגמא של טופס התנגדות להתראת פשיטת רגל: ת.א. __________ בבית המשפט המחוזי ב __________ התנגדות להתראת פשיטת רגל בענין החייב __________ מהנימוקים הבאים: סילקתי את החוב לפי פסק הדין שהנושה תבע ממני__________ (תאר את אופן הסילוק) יש לי תביעה שכנגד או קיזוז או דרישה שכנגד בסכום של __________ ציין כל נימוק אחר חתימת החייב או בא-כוחו__________ *סמן X במשבצת המתאימה ת צ ה י ר אני הח"מ חתימת המצהיר אני הח"מ __________ חתימת מקבל התצהיר טפסים משפטייםמסמכיםפשיטת רגל