להלן דוגמא של טופס התראה לפני ביצוע צו בבית משפט השלום/בית משפט לענינים מקומיים/בית הדין האזורי לעבודה* ב תיק מינהלי נגד התראה לפני ביצוע צו אל: שם משפחה והתעודה ממנה נרשם שם התאגיד (ימולא במקרה שהמשיב הוא תאגיד) שמענו: הרחוב מס' הבית הישוב המיקוד ביום להטיל עליך מאסר לתקופה של למחוק רישומך מפנקס* לשלול רשיונך/היתרך* לא לחדש/להאריך* תוקף רשיונך/היתרך* לתקופה של שנה או עד שתשלם את הקנס המינהלי במלואו, לרבות הפרשי הצמדה ותוספת פיגור, לפי המוקדם. הצו האמור, שהעתק ממנו מצ"ב, יבוצע אם לא תשלם את הקנס במלואו תוך שלושים ימים מיום קבלת התראה זו. תאריך אישור מסירה מסירה ביד*: קיבלתי את ההתראה תאריך מסירה בדואר*: מסרתי את ההתראה למשלוח בדואר רשום. תאריך * מחק את המיותר סמן את המתאים טפסים משפטייםמסמכיםצווים