להלן דוגמא של טופס יפוי כוח למעסיק או למוסד: יפוי כוח למעסיק או למוסד לפי חוק למניעת העסקה של עברייני מין במוסד המכוון למתן שירות לקטינים, התשס"א-2001 אני הח"מ ___ בעל תעודת זהות המתגורר ב___ מייפה את כוחו/ה של ___ שם פרטי___שם משפחה מנהל המוסד/התאגיד האחראי על קבלת אדם לעבודה במשרד ממשלתי___/ברשות מקומית___(מחק את המיותר) או מי מטעמו, לבקש ולקבל בשמי ובמקומי את אישור המשטרה בהתאם לחוק למניעת העסקה של עברייני מין במוסד המכוון למתן שירות לקטינים, התשס"א-2001, לצורך העסקתי במוסד2 אצל המעסיק___ שם המוסד אני מצרף לייפוי כוח זה צילום של תעודת הזהות שלי. ניתן היום הזה___ בחודש___שנת___ חתימה אני הח"מ שם פרטי מנהל המוסד/התאגיד האחראי על קבלת אדם לעבודה במשרד ממשלתי___/ברשות מקומית___(מחק את המיותר) מצהיר כי ידוע לי שעלי לשמור טופס זה לתקופה של שנתיים מיום הגשת הבקשה. חתימה טפסים משפטייםמסמכיםייפוי כוח