טופס כתב הרשאה לפרוץ לביתו או לרשותו של חייב

להלן דוגמא של טופס כתב הרשאה לפרוץ לביתו או לרשותו של חייב בעניין החייב: שם: כתובת: מספר זהות/חברה: כתב הרשאה לפרוץ לביתו או לרשותו של חייב לפי סעיף 3 לחוק המרכז לגביית קנסות, אגרות והוצאות, התשנ"ו-1995 וסעיף 5(4) לפקודת המסים (גבייה) אל: בתוקף סמכותי לפי סעיף 3 לחוק המרכז לגביית קנסות, אגרות והוצאות התשנ"ה-1995 ולפי סעיף 5(4) לפקודת המסים (גביה), אני מרשה ומצווה אותך בזה להשתמש בכוח ולפרוץ למקום ולהוציא לפועל את כתב ההרשאה לתפוס ולמכור מיטלטלין, שהמציא לך סגן/מנהל המרכז ביום תאריך מנהל המרכז לגביית קנסות, אגרות והוצאות פעולות הגובה: א. ביקרתי ביום ב. ג. תאריך שם מלא חתימת הגובה