להלן דוגמא של טופס כתב עתירה בבית המשפט המחוזי ב___ עתירה מינהלית מס' ___ בשבתו בבית משפט לענינים מינהליים בענין: נ ג ד כתב עתירה העתירה תפרט את הנדרש בתקנה 5(ב) או בתקנה 21ה(ב), לפי הענין, ויצורפו אליה העתקים צילומיים כנדרש לפי תקנה 5(ד) או 21ה(ד) בצירוף תצהיר, לפי הענין. חתימת העותר או בא כוחו תאריך טפסים משפטייםמסמכים