טופס עמדת נפגע עבירה בעניין חנינה

להלן דוגמא של טופס עמדת נפגע עבירה בעניין חנינה עמדת נפגע/ת עבירה לענין חנינה לפי סעיף 20 לחוק זכויות נפגעי עבירה, התשס"א-2001 לכבוד מחלקת חנינות, משרד המשפטים רח' צלאח א-דין 29, ירושלים 91490 או - באמצעות פקס' 02-6466813. פרטי הנידון: שם מלא: ___ מס' זהות (אם ידוע לך): ___ פרטים נוספים שיאפשרו זיהוי, כגון מספר התיק בבית המשפט (אם ידועים): ___ פרטי נפגע/ת העבירה: [נא צרפ/י צילום תעודת הזהות שלך, ומלא/י את הפרטים להלן לצורך יצירת קשר עמך בענין זה במידת הצורך; פרטים אלה לא יימסרו לנידון או לסניגורו] כתובת: ___ רחוב ___מס' בית / דירה ___עיר/יישוב ___מיקוד___ מספר/י טלפון: מספר פקסימילה/כתובת דואר אלקטרוני (אם יש):___ עמדת נפגע/ת העבירה: אני, החתום/החתומה מטה___ ___ (שם פרטי ושם משפחה) מס' זהות ___ נפגע/ת עבירת מין / אלימות, מבקש/ת להביא את עמדתי בענין בקשת הנידון, שפרטיו לעיל, מנשיא המדינה, בהתאם לזכותי לפי סעיף 20 לחוק זכויות נפגעי עבירה, התשס"א-2001. ? עמדה זו היא הראשונה שאני מגיש/ה בתיק זה. ? עמדה זו מעדכנת עמדה קודמת שהגשתי בתיק זה, בתאריך___ [נא סמנ/י את המתאים]. [נא פרט/י את עמדתך] [ניתן לצרף מסמכים התומכים בעמדתך] ___ ___ ___ אני מצהיר כי פרטי הצהרתי זו הם אמת. שם פרטי ושם משפחה___ תאריך___ חתימה___ במקרה שבו הנפגע קטין או חסר ישע (במקרים שבהם אדם אחר מילא את הפרטים לעיל, לפי תקנה 18): אני מצהיר כי פרטי הצהרתי זו הם אמת למיטב ידיעתי. שם האפוטרופוס/אדם אחר ___ תאריך___ חתימה___