טופס ערר לפי חוק המדיניות הכלכלית

להלן דוגמא של טופס ערר לפי חוק המדיניות הכלכלית לפני ועדת ערר ב ערר מס' שבין נגד ערר לפי פרק ז' לחוק המדיניות הכלכלית לשנת הכספים 2004 (תיקוני חקיקה), התשס"ד-2004 (להלן - החוק) מוגש בזה ערר על החלטת מתכנן היעדים התעסוקתי מיום 1. פרטי העורר: שם פרטי ושם משפחה: מס' זהות: מען להמצאת מסמכי ערר: טלפון למסירת הודעות: טלפון נייד: 2. ציון מרכז התעסוקה: אזור: 3. תמצית ההחלטה שמוגש עליה הערר: 4. התאריך שבו נודעה ההחלטה לעורר: 5. תקופת ההארכה שניתנה בניסיון להגיע לידי הסכמה ליישוב המחלוקת נושא הערר, אם ניתנה: 6. העובדות שהעורר מסתמך עליהן ונימוקיו (כתוב כל נימוק בנפרד ובצורה תמציתית; במידת הצורך, צרף גיליון נוסף) 7. הסעד המבוקש: המסמכים המצורפים* לערר זה הם (יש לפרט): ידוע לי ואני מסכים לכך שאם הערר הוא בנושאים רפואיים רשאי מומחה רפואי כמשמעותו בתקנות המדיניות הכלכלית לשנת הכספים 2004 (תיקוני חקיקה) (שילוב מקבלי גמלאות בעבודה) (הוראת שעה) (סדרי דין בוועדת ערר), התשס"ה-2005, לדרוש ממני להתייצב לפניו לבדיקה רפואית במועדים שעליהם יודיע לי באמצעות הטלפון שאת מספרו ציינתי כטלפון למסירת הודעות וכן רשאי הוא לפנות לרופא המרכז או לרופא החתום על התעודה הרפואית לקבלת הבהרות ופרטים נוספים, בכל ענין הקשור לערר, והכל אם המידע דרוש לשם מתן חוות דעתו. ידוע לי כי אם אסרב להופיע לפניו או להמציא פרטים והבהרות שדרש במועדים שקבע, יראו אותי כמי שוויתר על עררו. אני מסכים כי חוות הדעת ומידע רפואי הנוגע אליה יימסרו לוועדת הערר ולמשיב. תאריך * יש לצרף העתק צילומי של המסמכים שעליהם מסתמך העורר; משתתף העורר על קביעה באישור השתתפות לפי סעיף 45 לחוק, יצרף את אישור ההשתתפות. לערר בנושאים רפואיים יש לצרף תעודות רפואיות שהוגשו לרופא המרכז והעתק החלטתו, אם ניתנה. משתתף הצפוי לשרת שירות מילואים בסמוך לאחר הגשת הערר יצרף את צו הזימון לשירות מילואים. אין לצרף מסמכים או תעודות רפואיות שטרם הוגשו למתכנן יעדים תעסוקתי או רופא המרכז.