להלן דוגמא של טופס פרטה אל האפוטרופוס הכללי ב בענין האפוטרופסות על החסוי(ה) פרטה 1. אני הח"מ המכהן על פי צו שניתן בבית המשפט המחוזי בתיק 1. נכסי החסוי (א) מיטלטלין (1) רהיטי בית וחפציו: (2) תכשיטים ודברי ערך אחרים: (ב) מקרקעין וזכויות במקרקעין: (1) (2) (3) (ג) כספי החסוי וחובות המגיעים לו: (1) יתרת כספים ונ"ע בבנקים: (2) חובות המגיעים לחסוי: (3) זכויות אחרות: 2. חובותיו של החסוי: (1) (2) (3) תצהיר הנני מצהיר כי פרטה זו משקפת את מלוא נכסיו וחובותיו של החסוי הידועים לי, לתאריך היום, וכי תוכן הצהרתי אמת. הנני מאשר בזה כי ביום במשרדי חותמת טפסים משפטייםמסמכיםאפוטרופסות